Существует ли таблетка для ума? Поговорим о ноотропах

Ноотропы — это нейрометаболические стимуляторы, которые оказывают положительное действие на сложноорганизованные психофизиологические процессы. Механизм их действия связан с восстановлением биоэнергетических и метаболических функций нейрона, а также нейромедиаторных систем головного мозга. Принцип работы ноотропных препаратов, как следует из их названия, направлен на улучшение работы отделов головного мозга, которые отвечают за обучение, память, внимание и иные когнитивные функции.

Ноотропные препараты — это лекарства, содержащие органические или синтетические действующие вещества, а также их производные, стимулирующие работу нейромедиаторов. Они объединены в фармакотерапевтическую группу с ATX-кодом N06BX («Другие психостимуляторы и ноотропные препараты»).

Термин ноотропы был введен в 1972 году румынским химиком, психологом и доктором философии, Corneliu E. Giurgea, который впервые синтезировал пирацетам в 1964 году. Его терапевтический эффект оказался обратным ожиданиям химика — свойственным психостимуляторам, без возникновения непрофильных действий. Этот эффект до сих пор остается загадкой для ученых.

Применяемые на сегодняшний день в медицине ноотропы представлены в международной системе классификации лекарственных средств (Anatomical Therapeutic Chemical, ATC), принятой Минздравом РФ в 2002 году. Иные ноотропные препараты создаются для использования в пределах конкретных стран и не выводятся на международный рынок.

Клиническое применение ноотропов

Психиатры и психотерапевты могут назначать ноотропные препараты как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими психотропными средствами. Например, ноотропы назначают при лечении неврозов, синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), депрессивных расстройств и иных расстройств настроения, шизофрении.

Целью назначения ноотропных средств является восстановление когнитивных функций головного мозга, отвечающих за процессы взаимодействия с принимаемой информацией, в частности:

• восприятия (информации, — прим., и далее);
• обработки;
• анализа;
• запоминания;
• хранения;
• соотнесения;
• выводов.

Ноотропные средства применяют и в других областях клинической медицины. Например — в педиатрии, где ноотропы помогают восстановить дефицит аминокислот, нарушающий биосинтез белка в организме и метаболические процессы в целом. В частности, врач может назначать ноотропы для детей с признаками задержки речевого и психического развития, умственной отсталости, последствий перинатального поражения центральной нервной системы. Врачи иных специализаций (логопеды, неврологи, эндокринологи, гинекологи, урологи, офтальмологи) могут назначать ноотропы в зависимости от симптомов, в том числе в комплексной терапии, при различных заболеваниях и состояниях:

• нейролептическом синдроме;
• заикании, логоневрозе;
• гиперкинезах, дискинезии;
• расстройствах мочеиспускания;
• бессонницы и иных нарушений сна;
• головных болях различной этиологии;
• головокружениях;
• морской болезни;
• открытоугольной глаукоме;
• сосудистых заболеваниях сетчатки;
• заболеваниях желтого пятна;
• диабетической ретинопатии;
• болезни Альцгеймера;
• болезни Паркинсона;
• болезни Хантингтона;
• при последствиях ЧМТ.

Иными словами, спектр применения ноотропных препаратов широк и не ограничивается только лишь психическими расстройствами. Щадящий терапевтический механизм препаратов данной группы позволяет назначать ноотропы новорожденным и детям грудного возраста, а также пожилым людям. Немаловажным является и тот факт, что ноотропные препараты внесены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Какие ноотропы (список препаратов и их характеристика) широко используются в педиатрии?

Прежде всего, хочу напомнить, что ноотропы в педиатрии имеют довольно четкие показания для назначения. Это прежде всего, такие состояния: • Профилактика и лечение отставания ребенка в психическом, моторном и речевом (после 3-х лет) развитии. • Стимуляция функций ЦНС, связанных с процессами обучения, концентрации внимания, запоминания и воспроизведения информации. • Органические поражения ЦНС в результате нейроинфекций, черепно-мозговых травм, генетических заболеваний. • ДЦП. • Расстройства мочеиспускания нейрогенной природы. • Заикание. • Комплексная терапия эпилепсии. • Невротические состояния и астения (синдром навязчивых состояний) • СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивности. Чаще всего детям назначаются ноотропы из списка так называемых истинных ноотропов, влияющих в первую очередь на мнестические (память) и когнитивные (познавательные) способности человека любого возраста. Это такие ноотропные препараты, как: • Рацетамы. • Нейропептиды. • Холинергические ноотропы. • Нейропротекторы. • Активаторы аминокислот и ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты). • Антиоксиданты. Из Рацетамов наиболее значимым и распространенным является Пирацетам – препарат, используемый врачами уже почти 50 лет и являющийся родоначальником ноотропных препаратов, список которых постоянно расширяется и обновляется. Известен под коммерческим названием ноотропил. У детей особенно эффективен, как стимулятор развития речи, а также хорошо помогает при ДЦП и олигофрении, при реабилитации после ЧМТ и интоксикаций ГМ, способствует повышению способности к обучению. Выпускается в самых разнообразных фармакологических формах – таблетки, гранулы, капсулы, сиропы, растворы для парентерального введения. Особенность применения – не рекомендуется для приема во второй половине дня.

В детском возрасте также часто назначаются такие препараты как: • Кортексин, который считается лучшим для детей 1-го года жизни. Его можно применять начиная с первого дня рождения. Позитивно влияет на нервную систему, в том числе и периферическую, противодействует токсическим воздействиям, улучшает кровообращение, используется в комплексном лечении эпилепсии. Кроме того, кортексин улучшает память, увеличивает устойчивость к стрессам и эффективен при приеме детьми с задержкой развития (психомоторного и речевого). Довольно популярен у студентов, особенно во время сессий, для улучшения памяти и усвоения больших объемов информации. Кортексин также имеет положительные отзывы у родителей и педиатров, достаточно безопасен, но довольно дорогой. Выпускается в виде лиофилизата (высушенного при минусовой температуре порошка). • Семакс 0,1% раствор – самый безопасный и выпускаемый в удобной для применения у детей форме назальных капель. Практически не имеет побочных эффектов, кроме редкого и незначительного раздражения слизистой. Относится к ноотропам пептидного ряда, позитивно влияет на внимание, обучаемость и восприятие. Кроме того, он помогает восстановлению и адаптации нервной системы после наркоза. В педиатрии хорошо зарекомендовал себя при терапии мозговых дисфункции у детей старше 5 лет. К плюсам семакса относится высокая безопасность и комфортная для использования форма выпуска. Относительным минусом является необходимость хранения препарата в холодильнике при температуре не выше 8 градусов.

• Церебролизин, представляющий собой нейропептид животного происхождения (концентрат пептидов из головного мозга свиньи или крупного рогатого скота. Активно используется, как активатор нейронного метаболизма, способствует увеличению концентрации внимания и снижению гиперактивности. Недостатком его является то, что это относительно дорогой препарат и выпускается только в виде инъекционных растворов, а плюсом то, что это один из самых эффективных ноотропов при задержке развития у детей. Побочные действия редкие и сводятся к индивидуальным аллергическим реакциям на компоненты препарата, бессоннице и крайне редко к аритмиям.

При задержке речевого развития (ЗРР) также эффективны такие ноотропы: • Аналоги и производные ГАМК (Пикамилон, Пантогам), нормализующие проведение нервных импульсов и улучшающих утилизацию глюкозы и потребление кислорода в нейронах. Являясь тормозными медиаторами они эффективны при гиперактивности и повышенной возбудимости ЦНС. • Препараты пиритинолового ряда (Энцефабол, Церебол), оказывающие нейропротекторное (стабилизация мембран и ингибирование продукции разрушающих структуру клеток свободных радикалов) и антигипоксическое действие. • Цераксон – стимулятор деятельности ЦНС, содержащий цитиколин, отвечающий за восстановление мембран нейронов и их энергообеспечение, а также уменьшающий количество межклеточной жидкости в ГМ и оказывая таким образом противоотечное действие. Рекомендуется не только при ЗРР с явлениями заторможенности, но и при аутизме. Подытоживая ответ на данный вопрос, хочу сказать, что выбор ноотропных препаратов, список которых с учетом препаратов нового поколения, включает более сотни наименований, остается за педиатром. Самостоятельно назначать ноотропы ни в коем случае нельзя, даже ориентируясь на показания, указанные в инструкции. Конечно, ноотропы являются довольно безопасными и положительно влияющими на нервную систему препаратами, но каждый из них имеет свое преимущественное действие и направлено на различные процессы в нервной ткани. Назначив самостоятельно активаторы ЦНС маленькому пациенту с гиперактивностью, родители могут получить усиление активности и повышение возбудимости у своего ребенка, доведя его до нервного срыва и лечения уже у детского психиатра. Предотвращением таких эксцессов является отпуск в аптеках подавляющего большинства ноотропов только по рецепту врача. Некоторые из них можно приобрести и без рецепта, но их список довольно ограничен. На них я остановлюсь более подробно в конце интервью.

Механизм действия ноотропных препаратов

Механизм действия ноотропов на сегодняшний день до конца не изучен. Однако принцип, лежащий в основе терапевтического эффекта, неоднократно подтвержденный in vivo, по сей день вызывает интерес у исследователей в области биохимии, цитологии и фармакологии. В частности, исследователи знают, что эффективность ноотропов в клинической медицине связана с несколькими механизмами, наблюдаемыми на клеточном уровне в ЦНС:

• усиливают синтез АТФ и его производных;
• усиливают процесс синаптической передачи в ЦНС;
• усиливают пластический процесс в ЦНС за счет повышения синтеза РНК и белков;
• усиливают процесс утилизации глюкозы;
• оказывают мамбраностабилизирующий и антиоксидантный эффект.

Таким образом, механизм действия ноотропных препаратов связан с восстановлением метаболических и биоэнергетических процессов в головном мозге, отражающихся на настроении, работоспособности и самочувствии человека. Правильно подобранный ноотроп будет обладать необходимыми для лечения эффектами, которые проявляются на длительной дистанции при условии соблюдения рекомендаций лечащего врача (например, относительно рационального и здорового образа жизни, посещения сеансов психотерапии, приема лекарственных препаратов первой линии).

Рис. 1. Нейрон

Эффективность ноотропов

Эффективность ноотропов, в частности, объясняется терапевтическим действием на нейромедиаторные системы головного мозга — моноаминергическую, холинергическую и глутаматергическую. Ноотропы помогают восстановить регуляцию синтеза фосфолипидов и белков в нейронах, нормализовать структуры клеточных мембран; снизить потребность нейронов в кислороде; подавить образование свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран; повысить защиту нейронов к неблагоприятным факторам, влияющим на их правильное функционирование.

Визуализировать эффективность ноотропов позволяют результаты биохимического анализа крови и ЭЭГ, а также лабораторные эксперименты с применением современных микроскопов. Например, на результатах электроэнцефалограммы можно отчетливо увидеть эффект от применения ноотропов — увеличенные амплитуды транскаллозальных вызванных потенциалов, усиленный спектр мощности ЭЭГ коры и гиппокампа, увеличенный доминирующий пик, сглаженную межполушарную асимметрию.

Рис. 2. Визуализация действия ноотропов на электроэнцефалограмме

Моноаминовые нейромедиаторы

К классическим моноаминам относятся: гистамин, адреналин, дофамин, норадреналин, серотонин, мелатонин. Моноаминовые нейромедиаторы и нейромодуляторы выполняют роль нейротрансмиттеров в моноаминергических системах ЦНС, которые регулируют разнообразные процессы в организме, в том числе:

• эмоциональное состояние;
• познавательную деятельность;
• концентрацию внимания;
• способность запоминать информацию;
• процессы возбуждения.

Холинергические нейромедиаторы

Холинергические нейромедиаторы в ЦНС отвечают за процессы возбуждения и торможения в организме. Нейротрансмиттеры данной системы ЦНС поддерживают автономную работу внутренних органов и жизненноважные процессы, связанные с работой иннервируемых органов, участвуют в передаче импульсов двигательной активности. Холинергический дефицит напрямую влияет на дисбаланс связанных с ней структур ЦНС и может стать причиной развития:

• неврологической симптоматики;
• эмоционально-волевой патологии.

Глутаматергические нейромедиаторы

Глутаматергические нейромедиаторы включены в процессы ЦНС, связанные с когнитивной функцией — помогают обрабатывать и хранить информацию. Помимо этого данные нейротрансмиттеры отвечают за моторную координацию, реакцию на болевые ощущения, иммунную реакцию организма; отвечают за качество передачи нервных импульсов и состояние нервной системы в целом.

Рис. 3. Центральная нервная система

Глицин

Глицин — это простейшая аминокислота, имеющая структуру NH2‑CH2‑COOH. Помимо того, что глицин входит в состав белков, эта молекула выполняет функции тормозного нейромедиатора в центральной нервной системе. Описывают регулирующее действие глицина на активность глутаматных NMDA-рецепторов, ГАМК-эргическое, альфа-адреноблокирующее, антиоксидантное и антитоксическое действие, а также способность к торможению мотонейронов спинного мозга. В связи с этим производитель описывает такие эффекты, как:

• уменьшение психоэмоционального напряжения и конфликтности;
• улучшение настроения;
• нормализация сна;
• повышение умственной работоспособности;
• улучшение социальной адаптации.

Утверждается, что глицин уменьшает выраженность вегетососудистых нарушений, снижает токсическое действие этанола и ряда препаратов на ЦНС, способен уменьшать выраженность общемозговых расстройств и снижать повышенный мышечный тонус.

В связи с этим для глицина указан целый ряд показаний (см. таблицу 3). Этот ноотроп согласно инструкции по применению назначают для приема гиперактивным детям, детям с «вегетативной дистонией», включают в протоколы «метаболической терапии» пациентов с дисплазией соединительной ткани, пациентов с острым ишемическим инсультом. Очень часто пациенты сами решают «попить глицинчик» для улучшения памяти или чтобы пережить стресс. Вы удивитесь, узнав показания к приему глицина, которые предлагает доказательная медицина. Так, согласно материалам Кокрейновской библиотеки, прием глицина:

• может частично улучшать симптоматику шизофрении при добавлении к базисной терапии;
• может оказывать положительный эффект при ишемическом инсульте, но это предположение требует подтверждения;
• в сочетании с другими аминокислотами, наносимый местно, может улучшать заживление трофических язв при сахарном диабете 2‑го типа;
• не может быть использован как препарат для улучшения памяти, защиты печени, профилактики рака и других состояний.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США зарегистрировало глицин в виде 1,5 %-ного раствора для урологического орошения при проведении трансуретральных хирургических вмешательств.

Ноотропы для детей, взрослых и пожилых людей

В настоящее время в США и Европе проводят клинические исследования ноотропов с целью выявления терапевтических эффектов, которые можно применять для лечения заболеваний в различных областях медицины. Следует подчеркнуть, что говорить о ноотропах с доказанной эффективностью можно лишь в ключе положительного механизма их действия, фиксируемого как исследователями, так и врачами в клинической практике.

Например, 12 февраля 2010 года в США были опубликованы данные клинического исследования о применении ноотропов при лечении патологии ЦНС (Malykh А., Sadaie R. «Piracetam and piracetam-like drugs: from basic science to novel clinical applications to CNS disorders»). Исследование продемонстрировало нейропротекторный эффект вещества, эффективность при лечении когнитивных расстройств цереброваскулярной и травматической этиологии, а также связанных с ними депрессивных состояний. В частности в исследовании отмечается эффективность ноотропов в составе комплексной терапии при лечении эпилепсии.

Подобные и другие положительные эффекты применения ноотропов отмечаются во многих современных клинических исследованиях, результаты которых опубликованы в научных журналах и находятся в открытом доступе в сети Интернет. Иными словами, ноотропы с доказанной эффективностью существую, они представлены на фармрынке, активно назначаются врачами в различных областях медицины, однако окончательную расшифровку терапевтического механизма препаратов данной группы еще только предстоит узнать.

Ноотропы для детей

Ноотропы применяются при лечении различных заболеваний, связанных с патологией ЦНС у детей. В первые годы жизни ребенка они могут назначаться для профилактики и лечения задержки психо-рече-моторного развития; в более позднем возрасте — для стимуляции деятельности систем ЦНС, отвечающих за концентрацию внимания, процесс обучения, память, способность к воспроизведению информации.

К ноотропам для детей относятся препараты с доминирующими или преимущественными мнестическими эффектами («истинные» ноотропы):

• рацетамы;
• холинэстеразные препараты;
• нейропептиды и их аналоги;
• активаторы аминокислот;
• нейропротекторы;
• активаторы метаболизма мозга;
• церебральные вазодилататоры;
• антагонисты кальция;
• антиоксиданты;
• активаторы ГАМК.

Показаниями к назначению ноотропов для детей являются:

• задержка речевого развития;
• задержка психического развития;
• когнитивные нарушения при органическом поражении головного мозга (последствия нейроинфекций, ЧМТ, генетическая патология);
• умственная отсталость;
• СДВГ;
• болезнь Паркинсона;
• нейрогенные расстройства мочеиспускания;
• неврозоподобные состояния;
• заикание, преимущественно клонической формы;
• астенические и тревожно-невротические состояния;
• эпилепсия (в комплексной терапии).

Ноотропы для взрослых

Биологическая терапия легких, пограничных и тяжелых расстройств психики может включать ноотропные препараты. Их назначают при возникновении патологических состояний, связанных с когнитивными функциями, настроением и сном. Например, они оказывают положительное влияние на психоэмоциональное состояние и личную эффективность в качестве дополнения к психотерапевтическому лечению, форсируют достижение желаемого результата.

Ноотропы для взрослых, применяемые в моно- и комплексной терапии психических расстройств:

• производные пирролидона (Ноотропил — прим., например, и далее);
• циклические производные, ГАМК (Пантогам, Фенибут, Аминалон);
• предшественники ацетилхолина (Деанол);
• производные пиридоксина (Пиритинол);
• производные девинкана (Винкамин, Винпоцетин);
• нейропептиды (Вазопрессин, Окситоцин, Тиролиберин, Холецистокинин);
• антиоксиданты (Ионол, Мексидол, Токоферол).

Приведенные выше ноотропы назначают при психических расстройствах, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга (F00-F09, «Органические, включая симптоматические, психические расстройства»):

• экзогенно-органических психических расстройствах;
• преходящих психотических нарушениях;
• стойких психических нарушениях;
• психоорганических расстройствах;
• сосудистой деменции.

Ноотропы для пожилых людей

Нейропротективная терапия ноотропами для пожилых людей назначается при болезни Альцгеймера, болезни Пика, а также синдромах, включающих спутанность сознания, неустойчивость внимания, растерянность, дезориентацию в пространстве и времени, проблемы с памятью, фрагментарность мышления, эмоциональную неуравновешенность, страх, тревогу, двигательное возбуждение или заторможенность, обманы восприятия, нарушения сна.

Рис. 4. Строение нервной системы

Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (497) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 12-16

Одним из важнейших направлений реформирования отечественной медицины, приближения ее к европейским стандартам, совершенствования системы взаимоотношений «врач — больной» на уровне первичной медико-санитарной помощи в настоящее время является развитие института семейных врачей. Перспективы организации и внедрения системы семейной медицины основаны прежде всего на ее базовых, концептуальных принципах [7, 9]:

— ориентация на семью;

— обеспечение постоянной медицинской помощи;

— профилактическая направленность;

— выявление и учет влияния на здоровье конкретного пациента социально-экономических, экологических, наследственных, психологических и других факторов.

Отмеченные принципы определяют специфику деятельности семейного врача, ее фундаментальное отличие от работы «классического» участкового терапевта или педиатра. Основу данной деятельности составляет тесный контакт с пациентами на уровне семьи, перманентный контроль за состоянием здоровья ее членов, профилактика и максимально раннее выявление различных форм патологии и, наконец, обеспечение адекватного первичного лечения.

Одно из ведущих мест в структуре современной заболеваемости занимает нервная и психическая патология. Особенно стремительными темпами в течение последних лет прогрессируют различные психические расстройства, из которых в Украине 71,3 % приходится на непсихотические формы, в значительной степени формирующие контингент пациентов неврологов и терапевтов, — невротическую и психосоматическую патологию. Учитывая тот факт, что терапевты в целом выявляют до 80 % всех заболеваний [6], отмеченное обстоятельство возлагает особую ответственность на семейных врачей в плане ранней диагностики и своевременного лечения таких больных. Эта категория пациентов зачастую вообще не считает себя больными либо предпочитает лечиться самостоятельно, что во многих случаях способствует или прогрессированию заболевания до клинически выраженной формы, или постепенной хронизации процесса, что в итоге приводит к снижению или даже утрате трудоспособности, проблемам в социальной и психологической адаптации и т.д. Особенно характерна подобная ситуация для широкого круга лиц различных профессий, вынужденных значительное время работать в условиях хронического психоэмоционального стресса, что приводит к развитию своеобразного симптомокомплекса, получившего условное название «синдром менеджера» и характеризующегося повышенной слабостью, утомляемостью, ослаблением памяти и внимания, способности к концентрации, раздражительностью, инсомнией, а также обширным спектром нейровегетативных нарушений. Поэтому именно семейный врач является основным звеном в системе раннего выявления отмеченной категории лиц и профилактики развития у них на этой почве таких грозных осложнений, как ишемическая болезнь сердца, инсульт, гипертоническая и язвенная болезни, депрессии и т.д.

Еще одной важнейшей составной частью контингента больных в практике семейного врача являются лица пожилого и старческого возраста. По числу людей в возрасте старше 65 лет (13,9 %) Украина существенно опережает не только все другие государства СНГ, но и страны Восточной Европы в целом, являясь, таким образом, одной из наиболее «старых» стран в Европе [18].

Среди различных систем организма особое место в процессах старения принадлежит возрастным изменениям мозга, служащим в значительной степени пусковыми механизмами для широкого спектра нарушений нейрогуморальной регуляции и развития разнообразных форм возрастзависимой патологии [16]. При этом чрезвычайно актуальным для семейного врача является умение дифференцировать собственно возрастные изменения регуляторных процессов и высшей нервной деятельности и начальные проявления таких распространенных и значимых в плане инвалидизации населения заболеваний, как старческие деменции, болезнь Паркинсона, депрессии, цереброваскулярная патология. В данном случае своевременная диагностика и адекватное лечение служат краеугольным камнем успешного предотвращения или торможения дальнейшего прогрессирования конкретного заболевания.

Особого упоминания заслуживает роль семейного врача в раннем выявлении и лечении начальных проявлений цереброваскулярной недостаточности. В связи с этим необходимо отметить то обстоятельство, что хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) являются одним из наиболее характерных проявлений возрастзависимой патологии мозга, к которой относятся такие нозологические формы, как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) и сосудистые деменции, т.е. заболевания, преимущественно встречающиеся в пожилом и старческом возрасте [8]. Сегодня своевременное и эффективное лечение и профилактика цереброваскулярной патологии является одной из приоритетных задач отечественной медицины, и в первую очередь неврологии и гериатрии, но также и системы семейной медицины.

Особая роль в развитии дистрофически-деструктивных процессов в головном мозге отводится церебральному атеросклерозу и артериальной гипертензии (АГ) как основе развития ДЭ — наиболее распространенной формы ХНМК.

ДЭ, согласно современной классификации, представляет собой медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения в результате мультиочагового или диффузного поражения головного мозга [10, 12]. В ее основе лежат проявления атеросклероза и гипертонической болезни на уровне церебральной гемодинамики, выражающиеся в хронической недостаточности мозгового кровообращения и, в результате, в развитии гипоксии мозга с последующей деструкцией и дегенерацией нейронов мозга, что проявляется в форме психоорганического синдрома и очаговых неврологических изменений.

Таким образом, прогрессирование ДЭ проявляется не только нарастанием выраженности того или иного неврологического синдрома, но и комплексностью развития нескольких синдромов, в первую очередь когнитивных, психоэмоциональных и двигательных расстройств.

Возраст и артериальное давление являются наиболее важными факторами риска возникновения структурных и функциональных церебральных изменений, приводящих к упомянутым изменениям при ДЭ. Пациенты с АГ имеют большие распространенность и площадь поражения белого вещества головного мозга по сравнению с нормотензивными лицами. К тому же наличие в белом веществе очагов является важным прогностическим признаком развития инсульта, когнитивных нарушений и деменции [17]. Эти изменения связаны с дегенеративными изменениями в артериолах и ассоциируются с артериолосклерозом. Кроме того, длительное существование АГ запускает в ткани головного мозга основные механизмы нейродегенеративного процесса — хроническое воспаление, изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера, аутоиммунизацию организма к собственным нейроспецифическим белкам с последующим вторичным аутоиммунным повреждением вещества мозга, митохондриальную дисфункцию, оксидативный стресс, приводит к дефициту трофических факторов и программированной клеточной смерти (апоптозу) [15, 17].

В лечении ДЭ, особенно на ранних стадиях патологического процесса, ведущее место занимает фармакотерапия. Она должна быть направлена: 1) на лечение основных этиологических факторов развития данной патологии — атеросклероза и гипертонической болезни; 2) улучшение мозгового кровообращения; 3) улучшение метаболизма мозга и реализацию нейропротекторного и нейротрофического действия [10, 11]. С целью обеспечения первого из упомянутых направлений фармакотерапии широко применяются различные препараты и схемы антигипертензивной, антикоагулянтной и антитромботической терапии, липидоснижающие средства. Методология их применения при ДЭ достаточно хорошо разработана. В то же время принципы и методы нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии и фармакопрофилактики ДЭ и ХНМК в целом разработаны явно недостаточно. Во многом это связано: а) со сложностью формирования патогенетического комплекса нейрогенных и вазогенных факторов развития ДЭ; б) отсутствием четкого представления у практических врачей о целесообразности применения с данной целью тех или иных лекарственных средств, их дозовых и курсовых режимах и т.д. В итоге даже обоснованная системная антигипертензивная и антиатеросклеротическая терапия может оказаться недостаточно эффективной именно вследствие неадекватности воздействия непосредственно на центральные механизмы патогенеза ХНМК.

В клиническом смысле это означает применение стратегии, направленной на ослабление, устранение или, в идеале, на профилактику когнитивных, неврологических и психопатологических синдромов. Учитывая, что большая часть пациентов с ДЭ представляет собой лиц пожилого и старческого возраста, необходимо проводить также адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, течение которых оказывает существенное влияние на нервно-психический статус больных.

В результате роль семейного врача в профилактике и лечении начальных форм цереброваскулярной патологии в сочетании с АГ и церебральным атеросклерозом у своих пациентов трудно переоценить. Однако, к сожалению, далеко не все семейные врачи владеют в достаточном объеме информацией о современных препаратах нейротропного типа действия, эффективных именно при отмеченных состояниях и заболеваниях, об особенностях действия этих средств, целесообразности их применения у конкретных больных и т.д. Поэтому не вызывает сомнений необходимость знакомства данной категории врачей со всем спектром нейрофармакологических препаратов, использующихся сегодня в медицине, с целью обоснования выбора оптимального средства для амбулаторного применения, т.е., по сути, компонента домашней аптечки, ибо ситуации периодического или постоянного стресса, состояние «предболезни», а также наличие лиц преклонного возраста актуальны почти для каждой семьи.

Одной из наиболее важных и перспективных групп нейротропных средств для применения в семейной медицине являются ноотропы.

Ноотропы — единственные в современной медицине нейрофармакологические средства, обладающие реальным фармакопрофилактическим эффектом. Согласно одному из наиболее приемлемых для клинической практики определений, «фармакопрофилактика — это целенаправленный долговременный прием лекарственного препарата с целью защиты от постоянно действующего патологического воздействия (физической, химической, биологической или социальной природы) или предупреждения возрастных изменений организма, способных привести к развитию конкретных заболеваний» [3]. Именно такое понимание фармакопрофилактики открывает перспективы максимально широкого применения этой стратегии в практической медицине, и в частности в практике семейного врача.

Наиболее важным в фармакопрофилактическом плане механизмом действия ноотропов является их влияние: 1) на биосинтетические процессы в мозге, т.е. стимуляция процессов биосинтеза белковых структур в различных регионах мозга; 2) энергетические процессы в мозге, т.е. улучшение под их воздействием процессов энергообеспечения, тканевого дыхания, накопления макроэргических соединений; 3) нейромедиаторные процессы в мозге, т.е. нормализация нарушенного при различных отрицательных воздействиях баланса нейромедиаторов; 4) кровоснабжение мозга путем реализации защитного влияния на сосудистую стенку, торможения реакции тромбообразования, нормализации вязкости крови и т. д. [3, 14, 21].

Нетрудно заметить, что эффекты ноотропов направлены в первую очередь на нормализацию процессов, лежащих в основе старения мозга и развития хронического стресса, а также возрастзависимой патологии. Их уникальность основана на комплексном воздействии на различные звенья функционально-метаболических процессов в центральной нервной системе (ЦНС) и, вместе с тем, на регулируемые этими процессами психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения, а также, естественно, на все разнообразие высших психических функций.

Таким образом, в действии ноотропов тесно переплетаются и, более того, являются сутью их влияния на организм собственно профилактический и лечебный эффекты, что особенно важно при применении их на этапе «предболезни» (при начальных проявлениях церебрального атеросклероза) либо в пожилом и старческом возрасте. Ноотропные препараты улучшают функции памяти, восприятия, внимания, мышления, ориентации, стимулируют повседневную активность, т.е. воздействуют именно на те функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным или стресс–индуцированным изменениям на этапе «предболезни» и нарушение которых может служить своеобразным индикатором начала патологического процесса в ЦНС.

Однако нельзя недооценивать и собственно терапевтическое действие этих средств. Ноотропы давно и с успехом применяются в лечении старческих деменций (болезни Альцгеймера, сосудистых и смешанных форм), хронических форм нарушений мозгового кровообращения и связанных с этим энцефалопатий, состояний после перенесенных травм и инфекций нервной системы, при нарушениях психического развития у детей и т.д. [21, 22].

Здесь следует также уточнить взаимосвязь ноотропных и вазотропных эффектов, играющих определяющую роль при выборе конкретного препарата.

В основе эффектов вазотропных препаратов лежит прямое влияние на сосудистую стенку. Ряд лекарственных средств данной группы обладает направленным действием в отношении сосудов головного мозга. Под влиянием вазотропов наблюдается либо просто вазодилатация, либо реализуется комплексное вазорегулирующее действие, устраняющее явления сосудистого спазма; нормализуется вязкость крови, кислородтранспортная функция эритроцитов, улучшается метаболизм в сосудистой стенке. В результате вазотропы, в свою очередь, обладают в определенной степени и ноотропным эффектом, улучшая обменные процессы в нейронах и оказывая фармакопрофилактическое действие [2].

Как известно, большинство ноотропов обладают в той или иной степени вазотропными эффектами, а многие вазотропы имеют в своем клинико-фармакологическом спектре ноотропный компонент [3, 22]. Вместе с тем в практической медицине существует давняя и далеко не решенная проблема: какой препарат — вазотроп или ноотроп — целесообразнее назначить конкретному больному, особенно при достаточно выраженной полисимптоматичности клинической картины или наличии сочетанной патологии?

Главной проблемой, особенно для семейного врача, не располагающего детальными данными инструментального исследования (далеко не всегда доступного), является проблема дифференциальной диагностики патологических состояний преимущественно нейрометаболического или сосудистого генеза, особенно на ранних этапах их развития, учитывая во многом сходную симптоматику, неопределенность жалоб, зачастую неясный анамнез и т.д. Вместе с тем именно на этапе «предболезни» и при самых ранних клинических проявлениях своевременное, целенаправленное фармакотерапевтическое воздействие способно предотвратить или существенно затормозить дальнейшее развитие отмеченных нарушений и манифестацию их в виде конкретной патологии.

Таким образом, проблема эффективного сочетания ноотропного и вазотропного действия в клинической практике, обоснования необходимости и целесообразности совместного либо раздельного их применения, по существу, остается нерешенной не только в сфере компетенции семейного врача, но часто даже в условиях оказания специализированной неврологической помощи. Поиск ответа на три кардинальных вопроса, решаемых в этой связи семейным врачом при выборе инструмента фармакотерапии и фармакопрофилактики, — что, когда и зачем — по-прежнему остается актуальным.

В то же время существенно облегчить ответы на них может признание следующего положения: «Оптимальным вариантом решения рассматриваемой проблемы является применение лекарственного средства, обладающего комплексным, сбалансированным и равноэффективным ноотропным и вазотропным действием».

Одним из «классических» и наиболее характерных инструментов оптимальной реализации упомянутой стратегии являются препараты гинкго билоба.

Препараты гинкго билоба известны в народной восточной медицине с древнейших времен, но в качестве официально утвержденных лекарственных средств стали применяться только с 1960-х гг. За сравнительно небольшой отрезок времени в результате многочисленных экспериментальных исследований были выявлены многие стороны их уникального, комплексного механизма действия и доказана их клиническая эффективность при широком круге патологических процессов [1, 4, 5, 13, 19, 20]. Следует подчеркнуть, что это касается только эталонных препаратов гинкго с максимальной степенью очистки растительного сырья и оптимально сочетающих эффективность и безопасность при их применении.

Основные фармакологические эффекты упомянутых препаратов связаны с наличием в составе сухого экстракта листьев гинкго — основы упомянутых средств — разнообразных биологически активных веществ: флавоновых гликозидов, терпенлактонов (гинкголиды, билобалиды), проантоцианидов и биологических кислот. Эти препараты сочетают в себе нейро-, геро- и стресспротекторный потенциал, обладая уникальной способностью воздействовать практически на все звенья развития возраст– и стрессзависимой сосудистой и нейродегенеративной патологии мозга. Они предохраняют нейроны прежде всего от патологических изменений, вызванных гипоксией, блокируют образование свободных радикалов, образующихся в условиях гипоксии или в процессе старения и разрушающе действующих на клеточную мембрану нейронов, а также активируют ферменты физиологической антиоксидантной системы организма. В итоге препараты гинкго билоба обладают и антигипоксическим эффектом, повышая устойчивость нейронов к недостатку кислорода.

Кроме того, упомянутые средства стимулируют активность основных нейромедиаторных систем мозга — холинергической и катехоламинергических, играющих ведущую роль соответственно в обеспечении когнитивных функций и психоэмоционального баланса.

Наконец, важнейшим компонентом фармакологических эффектов препаратов гинкго является их вазотропное действие, включающее вазорегулирующий и реологический эффекты.

Главной особенностью регуляции сосудистого тонуса под влиянием препаратов гинкго является нормализация процессов микроциркуляции, т.е. звена мозговой гемодинамики, наиболее тесно сопряженного с нейрометаболическими процессами и одновременно наиболее подверженного процессам старения, уменьшение капиллярной проницаемости, а значит, и периваскулярного отека. Уникальной особенностью экстракта гинкго следует считать его способность повышать венозный тонус, что нехарактерно для подавляющего большинства вазотропных средств. В результате активируются и приток, и отток крови в тканях головного мозга, уменьшаются проявления гипоксии, улучшается питание нервных клеток.

Препараты гинкго билоба также способствуют нормализации реологических свойств крови за счет стабилизирующего влияния на мембраны эритроцитов и угнетения фактора агрегации тромбоцитов, что выражается в наличии антитромботического эффекта. В итоге их вазотропное действие по широте и разнообразию превосходит таковое у многих препаратов аналогичного типа действия химической природы.

Описанные механизмы действия препаратов гинкго определяют широту и разнообразие их клинических эффектов.

В результате проведенного комплекса клинических испытаний, выполненных в различных форматах, было выявлено прежде всего уникальное фармакопрофилактическое действие экстракта гинкго билоба у лиц с легкими и умеренно выраженными когнитивными нарушениями на почве возрастных изменений и/или хронического стресса или на фоне АГ и церебрального атеросклероза. Упомянутые средства улучшают все компоненты когнитивной сферы (ориентацию, внимание, обработку информации, логическое мышление, память). Эти эффекты сочетаются с улучшением психоэмоционального статуса, устранением немотивированных колебаний настроения, улучшением общего самочувствия, повышением самооценки и качества жизни [1, 4, 5, 13, 19, 20].

Важно подчеркнуть, что все отмеченные эффекты проявляются и у пациентов с различными формами нарушений мозгового кровообращения — как при начальных проявлениях, так и при наличии ДЭ I–II степени, когда особенно актуально сочетание ноотропного и вазотропного действия. При этом экстракт гинкго билоба не просто улучшает психическое и физическое состояние, но и препятствует дальнейшему прогрессированию упомянутых изменений ЦНС при ХНМК, т.е. обладает выраженным фармакопрофилактическим потенциалом, чем выгодно отличается от многих других средств ноотропного и вазотропного типа действия.

Проведенные исследования подтвердили оптимальность суточной дозы экстракта гинкго билоба 160–240 мг. Именно при применении упомянутых доз обеспечивается максимальная клиническая эффективность данных препаратов в сочетании с высоким уровнем безопасности, который в отличие от подавляющего большинства препаратов химической природы для экстракта гинкго в минимальной степени зависит от дозы, а определяется главным образом степенью очистки лекарственного сырья, о чем будет подробнее сказано ниже.

В ходе клинического изучения препаратов гинкго также было выявлено, что наилучшие результаты достигались при приеме упомянутых препаратов курсами не менее 3–6 месяцев. Именно указанная длительность приема обеспечивает не только максимальную выраженность положительных клинических эффектов, но и длительность их сохранения после окончания курса лечения, т.е. в конечном итоге определяет результативность фармакотерапии.

Особо необходимо отметить исключительно высокую степень безопасности данных средств. Эталонные препараты гинкго существенно превосходят по данному критерию практически все аналогичные средства. Побочные эффекты отмечаются крайне редко (менее 1 на 30 млн доз) и выражаются только в виде незначительных диспептических расстройств, головной боли и кожных аллергических реакций, что практически сопоставимо с приемом плацебо. Кроме того, эти препараты практически лишены противопоказаний к применению (за исключением случаев индивидуальной непереносимости), а также риска передозировки и потенциала межлекарственного взаимодействия, что позволяет безопасно сочетать их назначение с приемом других лекарственных средств нейро– и соматотропного типа действия. В то же время следует особо подчеркнуть, что при применении ряда препаратов гинкго с недостаточной степенью очистки лекарственного сырья может проявиться потенциально опасный клинически значимый геморрагический эффект (особенно при сопутствующих оперативных или диагностических вмешательствах), связанный с наличием нежелательных компонентов-примесей этих препаратов — гинкгокислот. Поэтому необходимый уровень безопасности при назначении препаратов гинкго может быть обеспечен только при приеме эталонных препаратов гинкго билоба, из которых на фармацевтическом рынке Украины особого упоминания заслуживает препарат Билобил, содержащий эталонный стандартизированный высокоочищенный экстракт гинкго. Следует особо отметить, что Билобил является единственным препаратом гинкго билоба в Украине, представленным в трех дозовых формах в виде капсул по 40 мг (Билобил), 80 мг (Билобил Форте) и 120 мг (Билобил Интенс). Это позволяет максимально индивидуализировать терапию, обеспечивать гибкое регулирование курсовых схем и доз и в итоге гарантировать достижение комплайенса в процессе лечения.

Сегодня препараты Билобил позволяют максимально эффективно одномоментно воздействовать на нейрометаболические и сосудистые механизмы развития патологического процесса при различных формах возраст- и стрессзависимой патологии ЦНС; минимизировать негативное влияние фактора полипрагмазии; повысить экономическую доступность фармакотерапии при сохранении высоких стандартов ее эффективности и безопасности.

Список ноотропных препаратов

Ноотропные препараты для головного мозга можно найти в международной Анатомо-терапевтической-химической классификации лекарственных средств. Список ноотропов в подразделе «Другие психостимуляторы и ноотропные препараты» (N06BX), который включен в раздел «Психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты» (N06B), содержит:

• Меклофеноксат;
• Пиритинол;
• Пирацетам;
• Деанол;
• Фипексид;
• Цитиколин;
• Оксирацетам;
• Пирисуданол;
• Линопирдин;
• Низофенон;
• Анирацетам;
• Ацетилкарнитин;
• Идебенон;
• Пролинтан;
• Пипрадрол;
• Прамирацетам;
• Адрафинил;
• Винпоцетин;
• Мебикар;
• Фенибут.

На приведенных выше наименованиях список ноотропов не заканчивается. На внутренних фармрынках существую другие производные, синтетические аналоги и препараты, обладающие свойствами ноотропов, но таковыми не являющиеся. Следует отметить, что в последнее время наблюдается мода именно на такие «ноотропы последнего поколения» — БАДы, которые можно приобрести без рецепта. Как правило, они представляют из себя комплексы из витаминов и веществ растительного происхождения.

В строгом смысле слова говорить о ноотропах последнего поколения не представляется возможным. Здесь следует понимать, что первым ноотропом по определению был пирацетам. Рацетамы, имеющие вариации по формуле и терапевтическому эффекту, и препараты со свойствами ноотропов разрабатываются фармкомпаниями до сих пор. Некоторые из них запрещены в США и, в частности, относятся к новым психоактивным веществам (NPS) в ряде европейских стран.

Ассортимент

Большая часть ноотропных препаратов отпускается по рецепту. Однако некоторые препараты из списка ноотропов доступны для отпуска без рецепта. В зависимости от химической структуры и свойств выделяют следующие группы препаратов OTC:

Таблица 1. Группы препаратов с ноотропной активностью (указаны препараты, разрешенные для безрецептурного отпуска)

Группа препаратов	МНН	Торговое наименование
Производные пиридоксина	Пиридоксин + треонин	Биотредин
Цереброваскулярные средства	Гинкго двулопастного листьев экстракт (зарегистрирован как ангиопротекторное средство)	Гинкоум, Гинкго билоба, Билобил, Танакан, Гинос
Аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот	Глицин (зарегистрирован как метаболическое средство)	Глицин Канон, Глицин Озон, Глицин форте Фармаплант, Глицин форте, Глицин, Глицин-био Фармаплант, Глицин-био, Глицин-МХФП
	Этиловый эфир N-фенилацетил-L-пропилглицина	Ноопепт
	Треонин+пиридоксин	Биотредин
Вещества других фармакологических групп с ноотропным действием
Общетонизирующие средства и адаптогены	Женьшеня настоящего корней экстракт	Гербион женьшень
	Мелатонин	Какспал Нео, Мелаксен баланс, Меларена, Меларитм, Мелатонин-СЗ, Соннован
Прочие препараты	Глутаминовая кислота,	Глутаминовая кислота,
	Левокарнитин (зарегистрирован как метаболическое средство)	Л-Карнитин Ромфарм, Элькар, Левокарнил, Нефрокарнит, Карнитен

Кроме того, существуют и комбинированные препараты, включающие ноотропы из разных групп или ноотропы в сочетании с препаратами других категорий.

Таблица 2. Комбинированные препараты, содержащие компоненты с ноотропной активностью (указаны препараты, разрешенные для безрецептурного отпуска)

Тип комбинации	Состав	Торговое название
Комбинации ноотропных препаратов с препаратами других групп	Глицин+глутаминовая кислота+цистин (антиоксидантное средство)	Элтацин
	Гинкго двулопастного листьев экстракт+гептаминол+троксерутин (ангиопротекторное средство)	Гинкор форт

Поговорим о действии этих ноотропов (краткие описания приведены в таблице 3).

Список использованной литературы

1. Клиточенко Г.В., Малюжинская Н.В. «Применение ноотропных препаратов в педиатрии».

2. Пичиков А.А., Попов Ю.В. «Нервная анорексия у девушек-подростков: варианты течения, факторы рецидива и суицидальный риск на ранних этапах терапии».

3. Давыдова О.Н., Болдырев А.А. «Глутаматные рецепторы в клетках нервной и иммунной систем».

4. Востриков В.В. «Место пирацетама в современной практической медицине».

5. Шабалов Н.П., Скоромец А.А., Шумилина А.П. «Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике».

6. Malykh А., Sadaie R. «Piracetam and piracetam-like drugs: from basic science to novel clinical applications to CNS disorders».

7. Calliauw L., Marchau M. «Clinical trial of piracetam in disorders of consciousness due to head injury».

8. Рыбак В.А., Матохина Н.В. «Ноотропные средства в клинической практике невролога».

Поделиться

Поделиться

Стоимость лечения в нашей клинике

Услуга	Цена
Амбулаторное лечение
Консультация психиатра	4 500 ₽
Консультация психотерапевта	4 500 ₽
Психодиагностика расширенная	7 000 ₽
Консультация психиатра на дому	6 000 ₽
Лечение в стационаре
Доставка в стационар	Бесплатно
Стандартная палата	7 700 ₽
3-х местная палата повышенной комфортности	10 600 ₽
2-х местная палата повышенной комфортности	13 700 ₽
1 местная VIP палата	19 000 ₽
Прием врача через 2 недели после выписки	Бесплатно