Старческая агрессия: почему возникает, что с ней делать?

1. Главная
2. Полезная информация
3. Психические заболевания
4. Старческая агрессия: почему возникает, что с ней делать?

Агрессия в пожилом возрасте может быть одним из признаков нарушения эмоционального контроля и социального поведения. Эти симптомы часто могут указывать на развитие деменции. Агрессия может быть вызвана и другими причинами: возрастными изменениями характера, приемом некоторых препаратов, личными проблемами. Такое состояние можно и нужно корректировать: предупреждать, устранять, однако для этого важно установить какими причинами вызвано агрессивное поведения.

Записаться на консультацию

Что является причиной такого поведения у пациентов

К такому осложнению приводит комплекс различных причин:

• Хроническое стрессовое состояние, развивающееся как ответная реакция на полную потерю или ограничение способности к движениям, разговору, другим утерянным функциям.
• Депрессия – частый спутник постинсультного состояния. На фоне замкнутости, потери интересов к жизни, состояния безысходности, агрессия может стать своеобразным психическим ответом организма, защитной реакцией.
• Эмоциональная неустойчивость – этот вид психических отклонений характерен для большинства пациентов, получивших ограничение физического и психического здоровья после любого вида инсульта. Периодические состояния апатии и угнетения меняются аффективными вспышками злобы. К ним присоединяются капризность, требовательность, непереносимость, эгоизм.

Механизм развития этой эмоционально-волевой проблемы кроется в нарушении питания отдельных отделов мозга, приводящей к дисбалансу метаболизма жизненно важных ферментов и гормонов. Чаще всего развивается недостаточность серотонина, норадреналина, а они, в свою очередь, приводят к возникновению неподконтрольных больному человеку психических реакций.

Медицинская справка

Инсульт имеет неврологическую природу. Причиной этой грозной болезни является острое нарушение церебрального кровообращения. Оно нарушается из-за закупорки сосудов тромбами или вследствие эмболии церебральных артерий. Инсульт наиболее распространен среди жителей развитых стран. Считается, что малоподвижный образ жизни повышает риск возникновения инсульта. Мозг плохо снабжается кислородом, что приводит к острой гипоксии мозга и к последующему отмиранию нервных клеток.

Нервная ткань — наиболее нежная и чувствительная. Она совершенно не выносит нарушения кровообращения: это приводит к быстрому возникновению ишемии и нарушению нормальной работы нейронов. Всего через полчаса после нарушения кровотока происходят необратимые изменения, что и формирует картину заболевания. Таким образом, при инсульте важно как можно скорее оказать помощь человеку, пока изменения не стали необратимыми.

В медицине принято делить инсульт на две категории:

• ишемический, когда имеет место полное перекрытие просвета сосудов;
• геморрагический, когда сосуд разрывается и происходит кровоизлияние в окружающие ткани. При этом наблюдается гематома мозга.

Механизмы развития заболевания примерно одинаковы, но последствия могут быть различными. Статистика говорит, что в 80 % случаев имеет место именно ишемическая форма инсульта. Обе формы инсульта связаны с атеросклеротическими изменениями в сосудистой системе. Важно: геморрагический инсульт более опасен, так как при развитии гематомы иногда может произойти сдвиг головного мозга.

Особенности проявления агрессии после инсульта

Подобное поведение может развиться непосредственно после острой мозговой недостаточности, но чаще признаки этой проблемы возникают постепенно.

Приступу агрессии после инсульта предшествуют:

• угнетение общего психического состояния, пониженный фон настроения, апатия, безразличие, «уход» в себя;
• расстройства сна, потеря аппетита и массы тела;
• суицидальные мысли;
• в более позднем периоде развиваются выраженные колебания настроения, сопровождающиеся эмоциональным и умственным уплощением.

На этом фоне начинают проявляться первые вспышки злобы. Она может быть направлена как на людей или на себя, так и абстрактно – на какие-то происходящие события. Постепенно приступы становятся более продолжительными и яркими.

Во время пароксизма агрессии после инсульта больной начинает кричать, усиленно жестикулировать, осыпать других проклятиями, обвинять в несуществующих действиях. В разгаре пациент может устраивать рукоприкладство, бросаться предметами, попадающими ему под руку. Дыхание у него шумное и учащённое, лицо перекошено от злобы, на губах часто выступает пена. В этом состоянии он может нанести себе и другим тяжёлые травмы. Если больной ограничен в движениях, он может упасть с кровати или с кресла, биться головой об пол, рвать руками одеяла и простыни.

Состояние это очень опасное, поэтому окружающим болящего следует знать правила поведения, которые, по сути, являются оказанием первой помощи при приступе.

Человек стал агрессивным — что делать?

Ученые до сих пор еще не сформировали надежную методику полного восстановления людей после инсульта. Большое значение имеет внимание со стороны родных и близких. Перенесший инсульт человек очень сильно нуждается в поддержке со стороны родственников. Лучшее решение — не доводить до развития постинсультного психоза и депрессии. В ряде случаев может потребоваться психотерапия. Важно, чтобы сам пострадавший осознавал необходимость борьбы с проявлениями агрессивности. Тогда появляется шанс на исцеление. При мягких формах нарушения психоэмоционального состояния вполне достаточно будет любви и заботы со стороны близких. Хороший эффект приносит назначение антидепрессантов. В целом лечение после инсульта включает прием:

• ангиопротекторов — препаратов, укрепляющих стенки сосудов;
• ноотропов — препаратов, улучшающих мозговое кровообращение;
• тромболитиков — средств, способствующих разжижению крови.

Чем быстрее пройдут восстановительные процессы в головном мозге, тем скорее человек избавится от депрессии и психоза.

Несколько советов окружающим

Если вы стали свидетелем приступа неадекватного поведения, старайтесь следовать следующим рекомендациям:

• Ведите себя спокойно.
• Уберите в квартире (доме) все раздражающие пациента звуки (музыку, телевизор), излишнее освещение и опасные предметы.
• Разговаривайте с больным спокойно, ласково, говорите успокаивающие фразы. Не ругайтесь, не повышайте на него голос;
• Не оставляйте пациента одного.
• При сильно выраженном приступе немедленно вызовите специализированную бригаду помощи, и обязательно проконсультируйтесь со специалистом, если даже агрессивное поведение имело непродолжительный характер.

Как предупредить приступ агрессии?

Первым шагом для предупреждения приступов агрессии у пожилых людей должен стать анализ ситуации:

• когда появляется агрессия;
• что ей предшествует;
• причины такого поведения старика.

Только после того, как вы поймете, по какой причине ваш пожилой родственник начинает нервничать, вы сможете исправить ситуацию к лучшему. Придется меняться самим и менять свое отношение к старикам:

1. Смириться с тем, что пожилой человек уже никогда не будет прежним, что он будет все больше и все чаще забывать, что-то портить, делать неправильно, не так быстро, как хотелось бы. Здесь главное – самому не раздражаться, не ругать старика за медлительность или забывчивость, не проявлять агрессии, чтобы не спровоцировать ее в ответ.
2. Постоянно учитывать состояние его здоровья, к старости мало у кого оно бывает отменным: мучают боли, падает зрение, снижается слух, все это не придает старикам уверенности, они все более негативно реагируют на любые раздражители.
3. Постараться не создавать таких ситуаций, когда пожилой человек может допустить ошибку, а уж если это произошло – не критиковать его понапрасну: что сделано, то уже сделано.
4. В тех ситуациях, когда старик уже не может самостоятельно ухаживать за собой, проводите гигиенические процедуры очень деликатно, не причиняя ему лишнего дискомфорта, он и так неловко себя чувствует.

Лечение агрессии после инсульта в клинике «Веримед»

Для купирования подобных проявлений и стабилизации психического состояния пациента специалисты стараются применять целый комплекс мер воздействия.

Лечение агрессии при инсульте включает:

• Назначение транквилизаторов. Каждому больному подбирается определённый препарат. Его выбор основан на специфических проявлениях патологии и опыте врача. Для более быстрого развития эффекта лекарство вводится в виде инъекции внутримышечно или внутривенно;
• Использование нейролептиков. Оно оправдано в более тяжёлых ситуациях. Такие препараты обладают более мощным действием, за счёт присоединения к транквилизирующему (успокаивающему) эффекту – антипсихотического.
• Назначение антидепрессантов, если в жалобах больного обнаруживаются элементы угнетённого состояния, депрессии. Подбор этих медикаментов сопряжён с определёнными трудностями. Не всегда сразу удаётся добиться необходимого результата. Осложняет выбор антидепрессанта тот факт, что эффект от их применения заметен лишь спустя месяц применения.
• Иглотерапию, обладающую очень мягким терапевтическим свойством. К ней прибегают в межприступный период.
• Массаж и лечебную физкультуру (как пассивную, так и активную), оздоровительно-профилактический результат которых весьма велик.
• Методы психотерапии. Работа с пациентом психологов, психотерапевтов, позволяет устранить основные причинные компоненты агрессии после инсульта, помочь правильно осознать своё положение, найти и поставить цели предстоящей жизни.

Больным рекомендуется санаторно-курортное лечение. Благоприятный климат, смена обстановки, реабилитационные мероприятия способны значительно смягчить или даже полностью устранить признаки агрессивных реакций.

Лечение агрессии у женщин отличается длительностью и необходимости применения особых усиленных вариантов психотерапевтических методов. Условия клиники «Веримед», квалификация и личностные особенности врачей позволяют помочь всем обратившимся пациентам. Вы столкнулись с такой проблемой? Не ждите завтра – звоните нам просто сейчас!

Причины инсульта

Инсульт относится к так называемым мультифакторным заболеваниям. Считается, что у инсульта много разных причин, каждая из которых вносит определенный вклад:

• нездоровый образ жизни, который может включать переедание и гиподинамию;
• большое психоэмоциональное напряжение;
• вредные привычки, особенно курение;
• гипертоническая болезнь;
• некоторые другие факторы, в том числе наследственность.

Эти факторы могут действовать совместно или по отдельности.

Каковы же причины агрессивного поведения у людей, перенесших инсульт? Они таковы:

• поражение областей коры больших полушарий мозга, отвечающих за эмоции, поведение и интеллект;
• обширное поражение мозга. Это — наиболее частая причина развития агрессии.

Одним из частых последствий инсульта является парез лицевой мускулатуры. У человека перекашивается лицо. Важно: агрессия у людей, перенесших инсульт, может развиваться не вследствие поражений областей мозга, а уже в реабилитационном периоде, когда человек не может примириться с утратой некоторых функций своего тела.

Какие бывают гематомы при геморрагическом инсульте?

Виды гематом при мозговом кровоизлиянии или геморрагическом инсульте:

1. Паренхиматозные с распределением крови прямо внутри или под оболочкой головного мозга, с образованием гематом и с пропитыванием нервных мозговых тканей. При таком геморрагическом инсульте может сформироваться тяжёлый неврологический дефицит.
2. Внутрижелудочковые с излиянием крови в желудочки мозга, с пропитыванием тканей и образованием гематомы. При таком виде особенно часто летальный исход наступает на 3-5 сутки.
3. Субарахноидальные кровоизлияния в зону между паутинной и мягкой оболочкой мозга.
4. Смешанные виды инсультов, при которых появляются очаговые кровоизлияния в разные участки головного мозга.

Также существует классификация по объёму крови, образующей гематомы: небольшого размера — до 20 мл, средние — в пределах 20-50 мл, объемные — от 50 и выше.

Мания представляет собой синдром, который наряду с депрессией является основным проявлением биполярного аффективного расстройства. Мания характеризуется триадой симптомов: повышенным настроением (гипертимией), идеаторным и психическим возбуждением в виде ускорения мышления и речи, двигательным возбуждением. Для нее также характерны усиление инстинктивной деятельности, повышенная отвлекаемость, переоценка собственной личности [1].

Аффективные расстройства широко распространены при различных органических поражениях головного мозга [1, 2]. Например, частота депрессии после инсульта составляет около 30% [2]. Частота мании после инсульта точно не известна, но, по мнению некоторых авторов, составляет около 1% [3]. Случаи развития мании описаны и при других неврологических заболеваниях: рассеянном склерозе, посттравматической энцефалопатии, эпилепсии, болезни Паркинсона и др. [4]. C. Krauthammer и G. Klerman [5] предложили в 1978 г. концепцию вторичной мании, связанной с органическим поражением головного мозга, и ее диагностические критерии.

Диагностические критерии вторичной мании по C. Krauthammer и G. Klerman: а) длительность симптомов минимум 1 нед; b) приподнятое и раздражительное настроение; c) присутствуют 2 из перечисленных симптомов: d) гиперактивность, повышенная говорливость, ускорение течения мысли, идеи величия, снижение потребности во сне, отвлекаемость, безрассудное поведение; отсутствие в анамнезе маниакальных, депрессивных и других аффективных расстройств, а также симптомов спутанности сознания (например, делирия), сопутствующих мании.

D. Steffens и K. Krishnan [6] предложили определение постинсультной или сосудистой мании. Это мания, которая развивается в присутствии клинических (инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе и/или симптомы очагового поражения головного мозга), нейровизуализационных (измененный сигнал от белого вещества головного мозга, корковые или подкорковые инфаркты) или нейропсихологических (когнитивный дефицит в форме снижения регуляторных функций, памяти и скорости мыслительных операций) симптомов. Дополнительными критериями считаются начало в возрасте 50 лет и старше, отсутствие аффективных нарушений в семейном анамнезе и наличие выраженной инвалидизации [6]. Позже C. Wijeratne и G. Malhi [7] пересмотрели это определение. Сосудистая мания — это форма мании, которая начинается у пациентов 50 лет или старше, после острого нарушения мозгового кровообращения (ТИА или инсульт) или с не менее чем двумя сосудистыми факторами риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), а также с дополнительными критериями, включающими изменения по данным нейровизуализации и нейропсихологического исследования, выходящими за пределы возрастной нормы [7].

Мания является крайне редким проявлением церебрального инсульта. По данным метаанализа C. Santos и соавт. [8], включавшего 49 исследований, за последние 50 лет в мировой литературе было описано лишь 74 случая. R. Robinson и соавт. [9] целенаправленно обследовали 700 пациентов после инсульта и выявили лишь 3 случая мании, такое же число пациентов отметили J. Dunne и соавт. [10], обследовав 661 пациента, и L. Caeiro и соавт. [11] — 188 пациентов. Другими словами, в приведенных исследованиях частота мании после инсульта колебалась от 0,4 до 1,6%. В некоторых случаях имела место мания в рамках постинсультного биполярного аффективного расстройства [12]. По времени мания развивалась в различные периоды инсульта: от острейшего до 2 лет после него [8].

Мания чаще развивается вследствие правополушарных инсультов. Многие авторы объясняют эту связь поражением лобно-подкорковых петель, в частности правой орбитофронтальной и лимбической корково-стриато-таламокорковой петель, которые отвечают за контроль аффективной сферы и поведения в обществе, а также мотивацию, спонтанность [8]. Эта находка согласуется с данными о высокой частоте постинсультной депрессии, состояния, противоположного мании, при левополушарных поражениях [8]. Однако в литературе имеются сообщения о случаях развития мании после инсультов различных локализаций [8]. Вероятно, иногда значительная роль в развитии мании принадлежит феномену диашиза — нарушению функций отделов головного мозга, непосредственно не поврежденных, но связанных с участком поражения системой проводящих путей [13].

Некоторые авторы сообщали о связи между развитием мании и подкорковой атрофией по данным нейровизуализации [14—17], генетическими факторами [15—17] и наличием психических заболеваний в анамнезе [16, 17]. Однако, метаанализ С. Santos и соавт. [8] не подтвердил этих данных.

Методы функциональной нейровизуализации позволили получить дополнительные данные по механизмам развития мании после инсульта. В литературе имеются два описания случаев мании после правополушарных инсультов с данными обследования методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [18, 19]. В обоих случаях были продемонстрированы гипоперфузия в правом полушарии и гиперперфузия в левом полушарии, что указывает на важную роль межполушарного дисбаланса в ее развитии. В частности, A. Koreki и соавт. [19] было показано, что у пациента с кровоизлиянием в правую скорлупу явления мании отмечались на фоне гипоперфузии в правой височной и лобной областях и гиперперфузии в нижне-латеральной, префронтальной областях, височной доле, а также в медиальной и латеральной областях теменной доли левого полушария. Исследование, проведенное после разрешения симптомов мании, выявило уменьшение гипоперфузии в правой лобно-височной области и разрешение гиперперфузии в структурах левого полушария. Авторы предположили, что в основе развития постинсультной мании у описанного пациента лежал феномен контралатерального растормаживания [19]. В данном случае он проявлялся повышением активности структур левого полушария вследствие повреждения правого, в результате нарушения межполушарного торможения. В свою очередь повышение активности коры левой лобной доли относительно правой лобной доли было связано с развитием позитивного аффекта и повышением побудительной и двигательной активности и, как следствие, симптомов мании. Поражение коры левого островка может приводить к развитию повышенного настроения, тем самым внося свой вклад в развитие мании. В другом исследовании у 3 пациентов с манией после инсультов в правой подкорковой области с помощью метода позитронно-эмиссионной томографии было выявлено снижение уровня метаболизма в базальных отделах височных долей, вероятно, за счет явления диашиза. Эти данные подчеркивают роль нарушений лимбической системы в развитии мании [20].

Мания может развиваться после инсультов в вертебрально-базилярной системе, имеются сообщения о развитии мании после мозжечковых инсультов [21—25]. Повреждение мозжечка наряду с типичными моторными нарушениями может приводить к развитию когнитивно-аффективного синдрома, проявляющегося расстройствами регуляторных функций, зрительно-пространственных навыков, речи, настроения, поведения [25]. Мания может быть редким проявлением мозжечкового когнитивно-аффективного синдрома. В основе развития мании после мозжечковых инсультов, вероятно, лежит разобщение связей между задней долей мозжечка и ассоциативной корой и между задней частью червя и структурами лимбической системы [26]. Эти данные подтверждаются результатами исследований, которые выявили атрофию мозжечка у пациентов с манией в рамках биполярного аффективного расстройства [27].

В литературе имеются сообщения [28, 29] о развитии симптомов мании после субарахноидального кровоизлияния (САК). В частности, L. Caiero и соавт. [29] провели нейропсихологическое обследование 108 пациентов в остром периоде САК и у 2 из них выявили признаки мании. Авторы не обнаружили связи между развитием симптомов мании и нейроанатомическими характеристиками САК.

Мания может развиваться в рамках поведенческих нарушений при редком наследственном цереброваскулярном заболевании — церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL). Симптомы мании могут быть даже первым симптомом этого заболевания [30].

С клинической точки зрения симптомы первичной мании в рамках биполярного расстройства и вторичной мании после инсульта принципиально не отличаются [8, 17]. По данным метаанализа [8], самыми частыми симптомами постинсультной мании были повышенное настроение (91%), патологическая говорливость (71%), сниженная потребность во сне (69%), ажитация (63%). Описан случай изменения стиля рисования у художника с симптомами мании после инсульта в системе средней мозговой артерии [31]. Метаанализ позволил выявить наиболее характерные особенности пациентов с постинсультной манией. Типичным пациентом оказался мужчина без психических нарушений в прошлом и в семейном анамнезе, по крайней мере с одним сосудистым фактором риска, без явлений подкорковой атрофии и с правополушарным инсультом (в этот анализ включались пациенты с манией, которая развивалась до 2 лет после инсульта). Отдельный анализ пациентов с манией, которая развилась непосредственно после инсульта, дал сходный результат [8].

Манию после инсульта необходимо дифференцировать с синдромом растормаживания вследствие поражения орбитофронтальной коры и ее связей, для которого кроме повышенного настроения характерны дисфория, а также выраженные нарушения регуляторных когнитивных функций. Поведенческие нарушения в рамках постинсультной эпилепсии могут иметь черты мании. Для исключения эпилепсии как причины симптомов мании важен детальный сбор анамнеза, а также проведение электроэнцефалографического исследования. Симптомы, напоминающие манию, могут наблюдаться в рамках положительной психологической реакции на восстановление неврологического дефицита. Однако в таких случаях выраженность их значительно меньше, а продолжительность — короче.

Симптомы гиперактивного делирия могут напоминать манию, однако в отличие от последней они развиваются более остро, имеют флюктуирующий характер и сопровождаются глобальными когнитивными и поведенческими нарушениями. Симптомы мании и делирия могут сочетаться. В таких случаях речь идет о делириозной мании или мании Бэлла [32]. Некоторые авторы рассматривают делириозную манию как форму кататонического синдрома [33]. В литературе [34, 35] имеются описания делириозной мании после ишемического инсульта в области правого таламуса, области ствола и мозжечка.

Пациенты с манией после инсульта не могут проходить полноценную реабилитацию в связи с низкой приверженностью восстановительному лечению. Поэтому очень важно своевременное лечение мании после инсульта. В плане терапии, во-первых, необходимо исключить ятрогенные причины мании: отменить психостимулирующие препараты (например, стимулирующие антидепрессанты, назначенные в связи с депрессией), нормализовать цикл сон—бодрствование. В-вторых, подобрать психофармакотерапию. При постинсультной мании более предпочтительным является применение противоэпилептических препаратов, в то время как препараты лития назначать нежелательно в связи с потенциальными побочными эффектами и узким терапевтическим индексом [36]. Данные по лечению мании после инсульта были доложены в 47 из 74 (64%) случаев, включенных в систематический обзор С. Santos и соавт. [8]. В 62% случаев использовались препараты нормотимического действия (препараты лития, карбамазепин, вальпроаты), в 32% типичные нейролептики (галоперидол), в 19% атипичные нейролептики (оланзапин, рисперидон), в 13% бензодиазепиновые транквилизаторы (лоразепам, диазепам) [8].

Таким образом, мания представляет собой редкое нейропсихическое проявление инсульта. Его своевременная диагностика и коррекция важны для успешной реабилитации и требуют мультидисциплинарного подхода с привлечением психиатра/психотерапевта. Дальнейшее изучение случаев постинсультной мании может помочь выяснить нейроанатомический субстрат развития данного синдрома при биполярном расстройстве и других психических заболеваниях.

Реабилитационная программа и ее особенности

Восстановлению после инсульта способствует выполнение целого комплекса разных мероприятий:

• профессиональный массаж и специальная физкультура;
• работа по восстановлению памяти, речи;
• помощь психологического и социального плана;
• профилактика возможных осложнений, которые бывают после инсульта.

Согласно рекомендациям врачей, с больным нужно заниматься 1-2 раза в день при условии хорошего самочувствия. Для выполнения определенных физических упражнений и упражнений, направленных на восстановление памяти, речи, достаточно занятий по 35-40 минут. Что делать, если человек чувствует слабость, у него одышка, головокружение, повышенное давление? Не стоит вовсе отказываться от занятий. Достаточно сократить их до 10-15 минут.

Старайтесь чаще вносить разнообразие в свои тренировки. Если больной уже встаёт и передвигается, предложите ему походить по траве, песку, камням и прочим неровным поверхностям. Спустя время можно будет перейти к подъему на пригорок или даже к покорению лестницы. Главное, не торопите события. Для прогулки следует выбирать ортопедическую обувь или высокие ботинки, в которых стопа хорошо фиксируется.

Каждый день обучайте близкого человека чему-то новому: держать ложку, застегивать молнию, обуваться, включать и выключать кран, отвечать на телефонный звонок и так далее. Очень важно помогать ему. Но не стоит пытаться выполнять работу за него, если вы не хотите помешать восстановительному процессу.

Важный момент! Реабилитационный период должен проходить в спокойной атмосфере. Поэтому наберитесь терпения и не нервничайте, когда человек пытается что-то сделать самостоятельно. Разлил воду? Разбил тарелку? Ничего страшного, с улыбкой решите проблему и продолжайте обучение. Людям, которые перенесли инсульт, жизненно необходимо чувствовать себя нужными. Поэтому смело можете привлекать их к выполнению несложной работы по дому.

Особенности восстановления двигательной функции после инсульта

Двигательные нарушения по праву считаются одним из страшных последствий инсульта. Выражаются они в частичном или полном обездвиживании ног, рук.

Среди основных методов, используемых для восстановления двигательных функций, следует назвать:

• электростимуляцию — физиотерапевтический метод, в основе которого лежит воздействие импульсным электрическим током на организм;
• лечебную физическую культуру (ЛФК);
• массаж;
• биологическую обратную связь — метод, суть которого заключается в «возврате» больным значений физиологических показателей (информация выводится на экран компьютера).

Идеальное решение — совмещать несколько методов. При любом подходе не нужно утомлять больного продолжительными процедурами, интенсивными тренировками. Нагрузку стоит увеличивать постепенно.

Не помешает легкая перепланировка квартиры. Специально оборудованные поручни, как и стульчики для опоры, облегчат жизнь больному.