Как возникает ишемическая кардиомиопатия и можно ли ее вылечить

Определенный комплекс симптомов, развивающийся у женщин в период климакса, называется в медицинской практике дисгормональной климактерической кардиомиопатией.

Волокна миокарда испытывают на себе негативное влияние гормональных «бурь», происходящих в женском организме после 45 лет. В большинстве случаев патология выявляется спустя 3-4 года после наступления менопаузы.

Женщину достаточно долго могут беспокоить очень неприятные ощущения в районе грудины, но она, в силу своей занятости или по другим причинам, не обращает на них внимания. Между тем, негативные изменения в сердечной мышце могут давать весьма серьезные осложнения.

У кого развивается болезнь

ИКМП развивается примерно у 5-8% людей, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). Ей заболевают люди в возрасте 45-55 лет. Примечательно, что 90% всех пациентов составляют мужчины.
Ранее считалось, что ишемическая кардиомиопатия возникает только у тех, кто перенес инфаркт миокарда. Многочисленные научные исследования, изучение состояния миокарда с помощью современных методов диагностики позволили опровергнуть этот факт. Оказалось, что ИКМП имеется и у людей, страдающих ишемической болезнью сердца в виде стенокардии (давящих/сжимающих/жгучих болей за грудиной при физической нагрузке), но которые никогда не переносили инфаркт. Причем подобных пациентов оказалось подавляющее большинство.

Третий этап «Амбулаторная реабилитация II». Профиль «Кардиология и кардиохирургия (взрослые)»

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

МКБ-10: Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (I13), Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек (I12), Гипертензивная болезнь сердца (I11), Дефект межжелудочковой перегородки (Q21.0), Дефект предсердной перегородки (Q21.1), Дилатационная кардиомиопатия (I42.0), Другая гипертрофическая кардиомиопатия (I42.2), Другая рестриктивная кардиомиопатия (I42.5), Другие врожденные аномалии крупных артерий (Q25.8), Другие множественные болезни клапанов (I08.8), Другие формы стенокардии (I20.8), Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов (I42.7), Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках (I41*), Множественное поражение клапанов неуточненное (I08.9), Наличие сердечных и сосудистых имплантатов и трансплантатов (Z95), Нестабильная стенокардия (I20.0), Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (I42.1), Острый инфаркт миокарда (I21), Открытый артериальный проток (Q25.0), Первичная легочная гипертензия (I27.0), Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках (I32*), Повторный инфаркт миокарда (I22), Ревматические болезни аортального клапана (I06), Ревматические болезни митрального клапана (I05), Ревматические болезни трехстворчатого клапана (I07), Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов (I08.0), Сочетанные поражения аортального и трехстворчатого клапанов (I08.2), Сочетанные поражения митрального и трехстворчатого клапанов (I08.1), Стенокардия с документально подтвержденным спазмом (I20.1), Эндокардиальный фиброэластоз (I42.4), Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь (I42.3), Эссенциальная гипертензия (I10)

Раздел медицины: Медицинская реабилитация

Изменения в сердечной мышце

Что происходит в сердце при ишемической кардиопатии? Орган постепенно увеличивается в размерах из-за расширения левого желудочка (ЛЖ), его стенки истончаются, а способность перекачивать кровь падает. Клетки миокарда повреждены, а на месте погибших кардиомиоцитов (в случае перенесенного инфаркта) появляется рубцовая соединительная ткань, что создает условия для возникновения аритмий. В результате возникает хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

В основе патофизиологического механизма развития ИКМП лежит процесс, который называется гибернация — переключение работы сердечной мышцы на энергосберегающий режим. Из-за атеросклеротического сужения коронарных артерий миокард получает недостаточно кислорода. В условиях ишемии орган умышленно снижает силу сокращений, чтобы снизить потребность в питании. Это своеобразный защитный механизм — так сердце защищает себя от инфаркта.

Причины

Иногда дисгормональная кардиомиопатия развивается в результате продолжительного приема гормональных препаратов
Основной причиной поражения миокарда при дисгормональной кардиомиопатии является значительное и продолжительное нарушение гормонального фона. Чаще такие колебания в половых гормонах происходят во время климакса или в подростковом периоде. Однако в некоторых случаях гормональный дисбаланс провоцируется другими факторами и заболеваниями:

• продолжительный прием гормональных препаратов для лечения гормонозависимых болезней почек и других органов, заболеваний соединительной ткани – в таких случаях прием гормонов проводится годами или пожизненно, и их поступление негативно отражается на выработке собственных половых гормонов;
• заболевания яичников и яичек – поражение этих органов приводит к снижению уровня половых гормонов;
• заболевания с избыточной функцией щитовидной железы и патологии надпочечников – нарушения в выработке этих гормонов приводит к гормональному дисбалансу;
• ожирение у мужчин – при избыточном накоплении жира в организме повышается уровень эстрогенов, нарушающий работу сердца;
• новообразование простаты – эти опухоли нарушают выработку тестостерона и приводят к гормональному дисбалансу.

При нарушениях гормонального фона изменяется метаболизм жиров, белков и углеводов. В результате миокард недополучает необходимые для его нормальной работы вещества (жирные кислоты, глюкозу, микроэлементы), истощается и перестает правильно функционировать.

Важные симптомы

При развитии ИКМП пациенты с сильными болями в сердце начинают отмечать ослабление их интенсивности. Между тем появляются новые признаки:

• одышка, усугубляющаяся с течением времени;
• слабость после привычного объема работ;
• отеки лодыжек и нижней части голеней;
• ощущение тяжести или тянущей боли в правом подреберье из-за увеличения печени по причине застоя.

Нередко у людей с ИКМП возникают нарушения ритма сердца, которые проявляются чувством учащенного сердцебиения, ощущением «замирания» сердца. Они могут быть постоянными либо приступообразными. Во время приступов может снизиться артериальное давление, в связи с чем появляются головокружение, потемнение в глазах, а иногда и кратковременная потеря сознания. Эти симптомы обусловлены снижением кровоснабжения головного мозга.

Самая частая причина смерти при ишемической кардиомиопатии — прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность. Реже к летальному исходу приводят инсульт и нарушения ритма сердца.

Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ

Çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå òàêèõ ïðè÷èí:

• Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà.
• Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
• Ãèïîòèðåîç, àóòîèììóííûé òèðåîèäèò, äèôôóçíûé òîêñè÷åñêèé çîá, óçëîâîé çîá.
• Ãèïåðïëàçèÿ è îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ.
• Àíîìàëèè ðàçâèòèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé.
• Àíåâðèçìà ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Îñíîâíûì ôàêòîðîì (90% ñëó÷àåâ) ÿâëÿåòñÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà è ñîïóòñòâóþùèé åé àòåðîñêëåðîç. Äèôôóçíîå îòëîæåíèå õîëåñòåðèíà íà âíóòðåííåì ñëîå âåíå÷íûõ àðòåðèé ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ñêîðîñòè êðîâîòîêà è õðîíè÷åñêîé êèñëîðîäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íà ýòè ïðîöåññû ñåðäöå ðåàãèðóåò, âûäåëÿÿ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà. Îíè ïðèâîäÿò ê ðàçðàñòàíèþ êëåòîê ñåðäöà – êàðäèîìèîöèòîâ, çàìåùåíèþ èõ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ (ïðîöåññ ôèáðîçà). Êîíå÷íûì ðåçóëüòàòîì ÿâëÿåòñÿ ãèïåðòðîôèÿ è äèñôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Как подтвердить диагноз

• биохимический анализ крови – обязательное исследование. Практически у всех людей с ИКМП обнаруживается высокий уровень холестерина в крови. Также необходимо определение концентрации глюкозы для выявления сахарного диабета;
• электрокардиография (ЭКГ) – специфическим признаком считается снижение сегмента ST ниже изолинии, свидетельствующее о наличии ишемии миокарда. Однако зачастую мне не удается зафиксировать это изменение на обычной ЭКГ, поэтому я записываю пленку человека во время физической нагрузки (езда на велотренажере, ходьба или бег на беговой дорожке). Это повышает потребность миокарда в кислороде, что и отражается на кардиограмме. Также во время регистрации стресс-кардиограммы могут появиться аритмии (тахикардии, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярные или внутрижелудочковые блокады и т.д.);
• эхокардиография – на УЗИ сердца очень хорошо видно степень расширения полости ЛЖ, «неработающие» участки миокарда (признак перенесенного инфаркта). Особое внимание уделяется сократительной функции сердца, т.е. способности перекачивать кровь. Для этого оценивается такой показатель, как фракция выброса ЛЖ. У пациентов с ИКМП она ниже 55%. Еще один специфический признак – отсутствие утолщения стенки ЛЖ в момент систолы;
• коронарная ангиография позволяет оценить проходимость сосудов, питающих миокард (коронарные артерии). Именно благодаря этому тесту можно точно подтвердить, что развитие ИКМП вызвано ишемией сердца. Главным критерием является сужение просвета одной из артерий более, чем на 50%.

Диагностика ишемической кардиомиопатии

Дилатационная кардиомиопатия у детей

Первичное диагностирование начинается ещё на приёме у кардиолога. Врач собирает семейный анамнез и анализирует симптомы пациента. После этого он прослушивает сердце, проводит простукивание и физикальный осмотр, что помогает дифференцировать ИКМП от других патологий. Чтобы подтвердить диагноз необходимо пройти:

• Общие анализы крови и мочи для оценки состояния организма.
• Биохимический ан-з крови для оценки содержания холестерина, триглицеридов и других соединений, объём которых повышен при патологии.
• ЭКГ. При этом исследовании часто выявляют изменения в миокарде рубцового характера, что бывает после инфарктов, а также горизонтальное смещение вниз от изолинии ин-ла ST (признак ишемии). Характерным показателем является гипертрофия миокарда, аритмия и нарушение проводимости.
• Суточный мониторинг ЭКГ. Помогает выявить малосимптомную ишемию миокарда.
• ЭхоКГ, обнаруживающая гипертрофию миокарда, далатацию полости сердечной мышцы,гипокинезию стенки левого желудочка диффузного характера, а также другие признаки патологии.
• Рентген грудной клетки. Позволяет определить размер сердца, камеры которого увеличены при ИКМП, а также обнаружить сопутствующие патологии.
• Радиоизотопную сцинтиграфию, которая проводится редко. Исследование показывает локализацию нарушений накопления таллия-201, а это является показателем ишемии и фиброза.
• Коронарографию, выявляющую поражение коронарных артерий атеросклеротического характера. Примечательно, что артерия может суживаться до 50%.

В редких случаях пациенту могут назначать другие исследования. Если в его населённом пункте есть аппарат МРТ, то ИКМП можно диагностировать по нему, поскольку исследование визуализирует сердечную мышцу. Если предыдущие исследования не дали своих результатов, пациенту могут провести биопсию, то есть часть мышцы возьмут на лабораторный анализ.

Об эхокардиограмме, как действенном методе диагностики ишемической кардиомиопатии, расскажет специалист в следующем видео:

Отличия ИКМП от ДКМП

По клинической картине ишемическая кардиомиопатия очень похожа на дилатационную кардиомиопатию. Для более наглядного представления отличий этих болезней приведу информацию ниже.

Таблица: отличительные признаки ИКМП от ДКМП

Медикаментозное лечение

Для лечения ишемической кардиомиопатии я применяю:

• бета-адреноблокаторы — Атенолол, Бисопролол;
• ингибиторы АПФ – Периндоприл, Рамиприл;
• сартаны – Кандесартан, Телмисартан (при непереносимости ингибиторов АПФ);
• антагонисты альдостерона – Спиронолактон;
• диуретики – Индапамид, Торасемид (при выраженных застойных явлениях);
• нитраты – Изосорбида Динитрат (только при наличии приступов боли).

Советы врача: какие лекарства нужно пить постоянно и зачем

Помимо вышеперечисленных медикаментов, пациенту в любом случае постоянно нужно принимать следующие лекарственные препараты:

• антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота) – предотвращают тромбообразование, тем самым снижая риск инфаркта миокарда;
• статины (Аторвастатин, Розувастатин) – средства, снижающие уровень холестерина в крови;
• антикоагулянты (Варфарин, Дабигатран) – разжижжающие кровь препараты, они необходимы для профилактики инсульта пациентам, у кого развилась фибрилляция предсердий;
• сахароснижающие средства (Метформин, Глибенкламид) – если в биохимическом анализе крови было выявлено высокое содержание глюкозы в крови я направляю пациента к эндокринологу для подтверждения сахарного диабета, назначения лекарств и специальной диеты;

Профилактические меры

Лучше предупредить заболевание, нежели его лечить. Поэтому раз в год, при наличии одной из вышеперечисленных причин заболевания, необходимо проходить обследование у кардиолога. Это даст возможность выявить генетическую предрасположенность к сердечным заболеваниям, и своевременно начать лечение. На ранних стадиях лечение более эффективно, имеет благоприятный исход для человека. Немаловажную роль в профилактике кардиомиопатии играет здоровый образ жизни, систематическое лечение хронических заболеваний, избавление от лишнего веса, если таковой имеется.

• Тяжелая ишемическая кардиомиопатия: шансов на спасение не так много без помощи

Делают ли операцию

Хирургические операции по реваскуляризации, т.е. восстановление кровоснабжения миокарда – это наиболее эффективный способ лечения ИКМП. Благодаря им можно не только предотвратить прогрессирование заболевания, но и добиться улучшения сократительной функции левого желудочка.

Существует 2 основных способа оперативного вмешательства при ИКМП:

• стентирование — установка в месте стеноза металлического цилиндра (стента), который расширяет просвет артерии;
• аорто-коронарное шунтирование – создание искусственного сообщения (соустья) между аортой и коронарной артерией, благодаря чему кровь идет в обход суженных участков сосудов.

Прогноз при кардиомиопатиях

В отношении кардиомиопатии прогноз является неблагоприятным: неуклонное прогрессирование сердечной недостаточности становится причиной высокой вероятности аритмических, тромбоэмболических осложнений, а также внезапной смерти пациента. Согласно статистике, при дилатационной кардиомиопатии 5-летняя выживаемость составляет 30 %. Планомерное лечение способно стабилизировать состояние больного на неопределенный срок. Известны также случаи превышения 10-летней выживаемости после проведения операции по трансплантации сердца. Хирургическое лечение, например, при гипертрофической кардиомиопатии, дает положительный результат, однако связано с высоким риском гибели пациента во время либо после операции. Женщинам, у которых проведенная диагностика выявила наличие кардиомиопатии, не рекомендуется беременеть, поскольку вынашивание и роды связаны с высокой вероятностью материнской смерти.