Как правильно делать массаж сердца и искусственное дыхание?

Искусственное дыхание (ИД)— это неотложная мера экстренной помощи в том случае, если собственное дыхание у человека отсутствует или нарушено до такой степени, что представляет угрозу для жизни. Необходимость в проведении искусственного дыхания может возникнуть при оказании помощи получившим солнечный удар, утонувшим, пораженным электрическим током, а также при отравлениях некоторыми веществами.

Цель процедуры — обеспечить процесс газообмена в организме человека, иначе говоря, гарантировать достаточное насыщение крови пострадавшего кислородом и удаление из нее углекислого газа. Помимо этого искусственная вентиляция легких оказывает рефлекторное воздействие на дыхательный центр, расположенный в головном мозге, вследствие чего восстанавливается самостоятельное дыхание.

Механизм и способы искусственного дыхания

Содержание:

• Механизм и способы искусственного дыхания
• Показания и противопоказания
• Подготовка к проведению искусственного дыхания
• Искусственное дыхание изо рта в рот
• Искусственное дыхание изо рта в нос
• Как долго проводят искусственное дыхание
• Особенности процедуры у детей
• Ручные способы искусственного дыхания
• Аппаратные методы искусственного дыхания
• Осложнения искусственного дыхания

Только за счет процесса дыхания кровь человека насыщается кислородом и из нее выводится углекислый газ. После того, как воздух попадает в легкие, он заполняет легочные пузырьки, именуемые альвеолами. Альвеолы пронизывает невероятное множество мелких кровеносных сосудов. Именно в легочных пузырьках осуществляется газообмен — кислород из воздуха поступает в кровь, а из крови отводится углекислый газ.

В том случае, если снабжение организма кислородом прерывается, жизнедеятельность находится под угрозой, поскольку кислород играет «первую скрипку» во всех окислительных процессах, которые происходят в организме. Именно поэтому при остановке дыхание начинать искусственно вентилировать легкие следует мгновенно.

Воздух, поступающий в организм человека при искусственном дыхании, заполняет собой легкие и раздражает находящиеся в них нервные окончания. В итоге в дыхательный центр головного мозга поступают нервные импульсы, которые являются стимулом для выработки ответных электрических импульсов. Последние стимулируют сокращение и расслабление мышц диафрагмы, в результате чего происходит стимуляция дыхательного процесса.

Искусственное обеспечение организма человека кислородом во многих случаях позволяет полностью восстановить самостоятельный дыхательный процесс. В том случае, если при отсутствии дыхания наблюдается также остановка сердца, надо проводить его закрытый массаж.

Обратите внимание, что отсутствие дыхания запускает в организме необратимые процессы уже через пять-шесть минут. Поэтому вовремя проведенная искусственная вентиляция легких может спасти человеку жизнь.

Все способы выполнения ИД подразделяются на экспираторные (рот-в-рот и рот-в-нос), ручные и аппаратные. Ручные и экспираторные способы по сравнению с аппаратными считаются более трудозатратными и менее эффективными. Однако они обладают одним, весьма существенным, преимуществом. Выполнять их можно без промедления, справиться с этой задачей может практически любой человек, а самое главное, отсутствует необходимость в каких-либо дополнительных приспособлениях и приборах, которые далеко не всегда есть под рукой.

Техника реанимации: поддержание дыхания и кровообращения искусственным путем

Снабжение легких кислородом

Осуществить поступление кислорода в легкие можно различными путями, но в любом случае должно быть соблюдено два условия. Дыхательные пути должны быть свободными. Причиной смерти очень многих людей было западение языка назад, закупорка дыхательных путей аспирированным секретом из желудка. Вторым условием является то, что кислород должен вводиться в дыхательные пути под соответствующим давлением. Вдуваемый через рот или глотку кислород не всегда попадает в альвеолы, а ведь газовый обмен происходит только там.
В Венгрии ежегодно погибает во время аварий около 1500 человек, причем большой процент их не из-за тяжести травм, которые были бы несовместимы с жизнью, а просто от удушья, в результате того, что дыхательные пути оказываются закрытыми запавшим назад языком, кровью, секретом, содержимым желудка.

Именно поэтому непреложным правилом служит то, что реанимация должна в любом случае начинаться с освобождения дыхательных путей. Для этого «умершего» помещают на спину и становятся на колени справа от него. Голова больного резко запрокидывается назад, левой рукой мы открываем его рот и поддерживаем в открытом состоянии. Если рот наполнен слюной или содержимым желудка, его следует освободить от этого содержимого, вытерев слюну или удалив содержимое пальцами. Второй и третий пальцы правой руки просовывают ко входу в гортань, чтобы установить, нет ли там какого-либо чужеродного тела. Если реанимация начата в условиях стационара, в нашем распоряжении, конечно, имеется ларингоскоп и отсасывающий насос. Если же их нет, то указанные выше движения сами по себе часто уже могут спасти больному жизнь.

Самым простым методом вдувания кислорода является дыхание рот в рот или в нос больного. Все мы постоянно носим при себе прекрасный баллон с кислородом под большим давлением — это наши наполненные воздухом легкие. При форсированном выдохе можно легко достигнуть превышения обычного давления на 50—100 мм рт. ст., чего вполне достаточно для раздувания легких недышащего человека. Для этого голова лежащего на спине больного резко запрокидывается назад, левой рукой зажимают больному нос, чтобы вдуваемый воздух не смог выйти через нос, затем, прикладываясь ртом ко рту пострадавшего на возможно более широком его участке, ритмично вдувают в его легкие воздух, совершая 16—20 выдохов в минуту. Между двумя вдуваниями на мгновение отнимают рот ото рта больного, чтобы дать возможность вдутому воздуху выйти из его легких. Многие предпочитают метод вдувания воздуха в нос больному, при этом его губы сжимаются рукой проводящего реанимацию.

Описанный метод далеко не гигиеничен и очень неприятен, но тем более эффективен. Если есть возможность и время, на рот реанимируемого накладывают носовой платок, кусочек марли, бинта и пр., вдувая воздух через них. От всех неприятностей, связанных с вдуванием воздуха рот в рот, освобождает применение тубуса Safar. Его можно легко изготовить самим, соединяя в противоположном направлении две трубки Мауо. Один конец трубки проводящий реанимацию берет в рот, второй ее конец вводится в рот «мертвого». С помощью тубуса можно вдувать воздух в легкие реанимируемого под большим давлением. Это инструмент, которым легко могут пользоваться и те, кто не разбирается в анестезиологии, а потому целесообразно повсюду (в операционной, в приемной, там где проводится бронхоскопия, ректоскопия и т. д.) хранить много таких трубок.

Конечно, легче всего вводить воздух (кислород) в легкие больного («мертвого») через трахеальную трубку. Однако там, где есть такая трубка, как правило, есть и аппарат для наркоза, из которого гораздо проще давать чистый кислород. А потому в крайнем случае трахеальная трубка может использоваться для того, чтобы через нее сделать несколько вдуваний до тех пор, пока не будет подключен аппарат для наркоза и не начнется искусственная вентиляция кислородом.

Несколько эффективнее, чем дыхание методом рот в рот, использование баллона и маски Ambu, с их помощью можно вдувать в легкие реанимируемого чистый или обогащенный кислородом комнатный воздух. Если дыхательные пути свободны, можно в течение длительного времени проводить искусственное дыхание через маску.

Транспорт обогащенной кислородом крови из легких к клеткам головного мозга

Сердце человека, собственно говоря, не что иное как насос, активное сокращение и пассивное расслабление которого поддерживает кровообращение. Если сердце останавливается в состоянии диастолы или из-за мерцания желудочков, то его способность к расслаблению сохраняется неизменной, активное же сокращение может быть вызвано давлением извне. Это давление извне и называют массажем сердца. С его помощью в течение длительного времени, на протяжении многих часов может вызываться активное сокращение сердца. Ниже описываются различные методы массажа сердца.

Наружный (непрямой, трансстернальный) массаж сердца

Этот метод был описан разработавшим его Коn-wenhoven в 1960 году, с тех пор его широко применяют во всем мире. Метод очень прост. На нижнюю часть грудины реанимируемого, лежащего на спине, накладывается ладонь одной руки, а на тыльную сторону ее почти под прямым углом помещается вторая рука. Обеими руками, резкими, внезапными движениями надавливают на грудину 60—70 раз в мин. При этом грудина должна опуститься на 3—5 см. Руки должны двигаться только в локтевом суставе, чтобы можно было использовать давление веса тела производящего реанимацию.

Давление должно выполняться с такой силой, чтобы сердце, зажатое между грудиной и позвоночником, могло вытолкнуть кровь, но ни грудина, ни ребра при этом не должны быть повреждены, не должна повреждаться и печень. У детей, костно-хрящевая грудная стенка которых очень эластична, эффективный сердечный массаж может быть проведен и без приложения большой силы. У пожилых же больных с эмфиземой и негибкой грудной стенкой часто приходится прикладывать такую силу, что избежать перелома одного-двух ребер почти не удается.

Эффективность наружного массажа сердца может быть повышена различными путями. Проще всего достигнуть этого, положив больного на твердую основу, например, подложив под него доску, положить его на пол. Если сдавливание грудной стенки осуществляется на твердой основе, как бы с двух сторон, эффективность массажа повышается.

Повысить эффективность можно и постоянным надавливанием одной рукой на живот больного, это может выполнить ассистент. Этим простым путем оказывается разносторонняя помощь в реанимации:

• прежде всего: надавливая на живот больного, сдавливают нижнюю полую вену и тем самым препятствуют току крови из правого предсердия в сторону брюшной полости во время сдавливания грудной клетки;
• диафрагма фиксируется в высоком ее стоянии, что препятствует расходованию части оказываемого на грудную клетку давления на смещение диафрагмы вниз, повышающем внутри-брюшное давление;
• сдавливая желудок, мы препятствуем тому, чтобы часть воздуха, вдуваемого в рот пострадавшего, уходя в желудок, раздувала его.

Кроме этого сдавливание брюшной части аорты способствует более эффективной циркуляции крови в голове и туловище.

Можно осуществить постоянное давление на живот пострадавшего — особенно, если это ребенок — и без помощи ассистента. При этом одновременно одной рукой сдавливают грудину, а другой постоянно надавливают на живот. Лучше же, однако, — особенно у взрослых, когда требуется приложение большой силы, — чтобы массаж сердца проводился двумя руками, а давление на живот пострадавшего оказывал другой человек.

Внутренний (прямой, трансторакальный) массаж сердца

В случаях, когда закрытым массажем сердца не удается поддержать или восстановить кровообращение, может быть показан открытый массаж сердца.

Грудная полость вскрывается в IV, V или VI межреберье на левой стороне. Одним разрезом рассекается кожа и мышцы, покрывающие костную грудную стенку, вторым — открывается грудная полость в межреберье. В это время кровяного давления нет, а потому нет и кровотечения, пережатия сосудов, наложения лигатур не требуется. Вмешательство проводится в нестерильных условиях, без положенного предварительного мытья рук и соблюдения обязательных правил асептики.

Когда вскрыта левая часть грудной полости, начинают массаж сердца через закрытый перикард. Несколькими быстрыми сдавливающими движениями способствуют поступлению крови в головной мозг, затем перед и параллельно ходу диафрагмального нерва вскрывают перикард и продолжают массаж, непосредственно взяв сердце в руки.

Известны и используются несколько методов прямого массажа сердца. Если сердце небольших размеров, его можно взять в одну руку, совершая оппонирующие движения большим пальцем, противопоставленным остальным четырем, опорожняют желудочки. Можно ритмическими движениями прижимать сердце и к задней поверхности грудины.

Массаж сердца обеими руками проводят, помещая правую руку позади сердца, а левую — на переднюю его поверхность и ритмично надавливая двумя ладонями в направлении их друг к другу. Это наиболее щадящий метод.

Какой бы метод массажа нами ни применялся, нужно следить за тем, чтобы

• систола замещалась короткими, уверенными сдавливаниями,
• по возможности полнее опорожнялись желудочки,
• полная диастола обеспечивалась — активным разжатием ладони в нужный момент,
• систола занимала приблизительно одну треть, а диастола две трети всего времени сердечного цикла,
• чтобы не прорвать стенку сердца, нужно сдавливать его не кончиками пальцев, а всей их ладонной поверхностью,
• с первого момента сердечного массажа следует контролировать его эффективность ибо в случае его недействительности нужно немедленно сменить применяемый метод.

Какой бы вид массажа сердца ни проводился — наружный или внутренний, убедиться в его эффективности можно, если другое лицо в это время прощупывает пульс над сонной или бедренной артерией пострадавшего. Если оказываемое нами сжатие сердца достаточно сильное, то пульс будет отчетливо прощупываться на вышеуказанных артериях, одновременно будет отмечаться и сужение зрачков.

В ходе эффективного массажа сердца рана внезапно начинает кровоточить, и, если при торакотомии была перерезана и внутренняя грудная артерия, кровь из нее начнет бить толчками. Продолжая массаж, необходимо зажать и перевязать кровоточащие сосуды. Теперь мы уже располагаем временем и для того, чтобы обмыть и изолировать кожу вокруг торакотомического отверстия, чтобы помогающий нам второй врач как следует вымыл руки, надел стерильный халат, стерильные резиновые перчатки и взял на себя проведение дальнейшего массажа сердца уже в стерильных условиях. Лучше всего, если каждые 4—5 мин врача, массирующего сердце, меняют, поэтому неплохо, если массаж проводят два, а то и три врача. Тем самым достигается не только большая эффективность вмешательства, но снижается и возможность побочных повреждений.

После успешной реанимации грудная полость промывается антисептиком или антибиотиками, в нее помещается отсасывающий дренаж, рана закрывается послойно.

Часто задают вопрос: когда проводящий реанимацию врач должен прибегнуть к торакотомии? Многолетний опыт показывает, что наружный и внутренний массаж сердца приблизительно одинаково способствуют восстановлению кровотока. Однако при наружном массаже чаще отмечаются повреждения грудной стенки (переломы грудины, ребер), при внутреннем же — чаще страдает само сердце, следовательно, после эффективного наружного массажа работа сердца будет лучше, чем после эффективного внутреннего массажа.

Поэтому нам думается, что в любом случае внезапной остановки сердца, лучше начинать с наружного сердечного массажа. Это правило имеет всего лишь несколько исключений, когда необходимо немедленно прибегнуть к внутреннему массажу сердца:

• это прежде всего те случаи, когда для про ведения наружного массажа нет необходимых условий, так как грудная клетка неэластична или повреждена,
• когда сердце останавливается во время начатой операции на грудной клетке, и грудная полость была уже вскрыта, — и когда повреждено само сердце. И, наконец, немедленный переход к внутреннему массажу сердца необходим, если по какой-либо причине наружным массажем не удается достигнуть соответствующего повышения кровяного давления.

Восстановление спонтанной сердечной деятельности

Если реанимация начата немедленно после обнаружения остановки сердца, причин для спешки больше нет. Можно спокойно обдумать дальнейшие действия. Ближайшей задачей является восстановление спонтанной сердечной деятельности. Метод выбирается в соответствии с тем, в каком состоянии находится сердце.

Возможно, что сердце остановилось в состоянии диастолы, возможно, что отмечается мерцание желудочков. Эти два состояния могут без труда быть дифференцированы друг от друга с помощью электрокардиографии или — в случае вскрытой грудной клетки и перикарда — осмотра сердца. При остановке сердца в состоянии диастолы на ЭКГ не видно комплексов, сердце лежит неподвижно. При мерцании желудочков на ЭКГ отмечаются так называемые мерцательные волны, а на поверхности сердца соответствующие им вибрирующие движения с частотой 180— 250/мин. Интересно, что во время массажа сердца каждое отдельное сжатие вызывает на ЭКГ большое отклонение.

При мерцании желудочков хорошим прогностическим признаком служит величина мерцательных волн. Чем грубее волны и ниже частота фибрилляции желудочков, тем лучше прогноз, и чем тоньше волны и выше частота мерцаний, тем хуже прогноз. Часто под влиянием уже кратковременного массажа сердце переходит из состояния крупноволновой фибрилляции желудочков к нормальному синусовому ритму. Нужно обращать внимание на цвет сердца, ибо оживить можно только хорошо оксигенизированное сердце розового цвета.

При остановке сердца в состоянии диастолы оно может под влиянием хорошего массажа начать работать само, соответственными сокращениями возобновив кровообращение. Но может случиться, что диастолическая остановка сердца через некоторое время перейдет в мерцание желудочков. В таком случае нужно поступить так же, как и при первичной фибрилляции желудочков, т. е. провести электрическую дефибрилляцию. Суть электрической дефибрилляции состоит в кратковременном пропускании через сердце электрического тока. Удар током обычно бывает различной силы в зависимости от размеров сердца. Современными аппаратами являются дефибрилляторы постоянного тока, с помощью которых через сердце пропускается при внутренней дефибрилляции доза в 40—60, а при наружной дефибрилляции — 200—400 Вт/ceк.

В случае внутренней дефибрилляции два металлических электрода, как правило, имеют изогнутую форму, что позволяет им лучше прилегать к сердцу. Если электрод соприкасается с сердцем лишь на небольшой поверхности, то вместо дефибрилляции произойдет ожог сердечной мышцы, словно мы коснулись ее диатермическим ножом.

При открытой грудной клетке, если электроды дефибриллятора накладываются на сердце непосредственно, нужно обязательно следить за тем, чтобы они прикасались к нему всей своей поверхностью и чтобы при этом сердце было как можно меньше сдвинуто со своего места. При наружной дефибрилляции используются электроды с прямой поверхностью.

Под действием удара тока сердце делает «скачок», в скелетной мускулатуре возникают клонические судороги. Эти судороги могут быть предупреждены введением сукцинилхолина.

Большие дозы медикамента во время реанимации скорее вредят, чем помогают. Путем медикаментозного воздействия можно достигнуть двоякой цели:

• тонизировать сердечную мускулатуру вялого сердца и
• снизить патологическую возбудимость сердечной мышцы.

Поскольку эти два состояния исключают друг друга, при выборе медикаментозного лечения также следует избрать тот или иной путь. Наиболее эффективным средством тонизации сердечной мускулатуры является тоноген (адреналин). Его можно вводить внутривенно, а при открытой грудной клетке в любую полость сердца в дозе 0,5—1,0 мг. Введение таких доз повторяется каждые 10 мин вплоть до введения общей дозы в 10 мг. Тоноген помогает парализованным артериолам вернуть свой прежний тонус. Тем самым поднимается диастолическое кровяное давление, что, в свою очередь, повышает среднее артериальное давление, определяющее степень кровотока в органах и тканях. Кроме этого адреналин оказывает и положительное инотропное действие, способствует восстановлению спонтанной сократительной способности сердечной мышцы и, если сердце возобновило деятельность, повышает его силу.

В последнее время вместо тоногена или вперемежку с ним тонизируют сердце препаратом изо-протеренола — изупрелом, ибо это менее грубое средство, которое может повторно вводиться в течение продолжительного времени. Доза его в разведении составляет 0,2 мг внутривенно или 0,02 мг интракардиально.

Благоприятное тонизирующее воздействие на атоническое сердце оказывают и ионы кальция (Са++): они тотчас же и в значительной мере повышают силу сердечных сокращений. Поэтому следует как можно раньше вводить кальций. При наружном массаже он вводится внутривенно или через грудную стенку длинной иглой в полость сердца, при внутреннем — прямо в полость левого желудочка. Однократная доза 10% раствора хлористого кальция составляет до 20 мл, причем она может вводиться повторно через короткие промежутки времени.

В целях прекращения ацидоза кроме тонизирующих средств необходимо и введение буфера. При низкой рН проводить реанимацию значительно труднее, чем при нормальной величине рН (ок. 7,4). Чаще всего с этой целью вводят гидрокарбонат натрия, но можно вводить и лактат и ТГАМ (три-гидрометиламинометан). Как правило, на 1 кг веса вводится 1 мэкв буфера, что является минимальной начальной дозой.

В случае повышенной возбудимости мышцы сердца, если мерцание желудочков не удается прекратить даже повторными ударами тока, нужно предполагать возможность гипокалиемии. В таких случаях, даже при отсутствии анализа содержания калия в сыворотке, можно спокойно вводить 1,0 — даже 2,0 г хлорида калия внутривенно или в полость сердца. Наряду с этим повышенная возбудимость может быть снижена и с помощью таких препаратов, как лидокаин, прокаинамид, индерал.

Применяя антиаритмические средства, нельзя забывать о том, что все они снижают сократительную способность сердца (функцию «насоса») и, естественно, кровяное давление у больного.>

Показания и противопоказания

Показанием для применения ИД являются все случаи, когда объем спонтанной вентиляции легких является слишком низким для того, чтобы обеспечить нормальный газообмен. Такое может произойти при многих как срочных, так и плановых ситуациях:

1. При расстройствах центральной регуляции дыхания, вызванных нарушением мозгового кровообращения, опухолевыми процессами мозга или его травмой.
2. При медикаментозных и других видах интоксикаций.
3. В случае поражения нервных путей и нервно-мышечного синапса, который могут спровоцировать травма шейного отдела позвоночника, вирусные инфекции, токсический эффект некоторых лекарственных средств, отравление.
4. При заболеваниях и повреждениях дыхательных мышц и грудной стенки.
5. В случаях поражений легких как обструктивного, так и рестриктивного характера.

О необходимости использовать искусственное дыхание судят, исходя из сочетания клинических симптомов и внешних данных. Изменение величины зрачков, гиповентиляция, тахи- и брадисистолия являются состояниями, при которых необходима искусственная вентиляция легких. Помимо этого, искусственное дыхание требуется в тех случаях, когда спонтанную вентиляцию легких «выключают» с помощью введенных с медицинской целью миорелаксантов (например, во время наркоза при оперативном вмешательстве или во время интенсивной терапии судорожного синдрома).

Что касается случаев, когда ИД проводить не рекомендуется, то абсолютных противопоказаний не существует. Есть лишь запреты на использование определенных методов искусственного дыхания в том или ином случае. Так, например, если затруднен венозный возврат крови, противопоказаны режимы искусственного дыхания, которые провоцируют еще большее его нарушение. При травме легких под запретом находятся методы вентиляции легких, основанные на вдувании воздуха с высоким давлением и т. д.

Первая доврачебная помощь при различных видах повреждения организма

Ранение.

Оказывая первую доврачебную помощь при ранении, необходимо строго соблюдать следующие правила.

Нельзя:

• промывать рану водой или каким-либо лекарственным веществом, засыпать ее порошком и смазывать мазями, так как это препятствует заживлению раны, вызывает нагноение и способствует занесению в нее грязи с поверхности кожи;
• удалять из раны песок, землю и т. п., так как убрать самим все, что загрязняет рану, невозможно;
• удалять из раны сгустки крови, остатки одежды и т. п., так как это может вызвать сильное кровотечение;
• заматывать раны изоляционной лентой или накладывать на них паутину во избежание заражения столбняком.

Нужно:

• оказывающему помощь вымыть руки или смазать пальцы йодом;
• осторожно снять грязь с кожи вокруг раны, очищенный участок кожи нужно смазать йодом;
• вскрыть имеющийся в аптечке перевязочный пакет в соответствии с указанием, напечатанным на его обертке.

При наложении перевязочного материала не следует касаться руками той его части, которая должна быть наложена непосредственно на рану.

Если перевязочного пакета почему-либо не оказалось, для перевязки можно использовать чистый платок, ткань и т. п.). Накладывать вату непосредственно на рану нельзя. На то место ткани, которое накладывается непосредственно на рану, накапать йод, чтобы получить пятно размером больше раны, а затем положить ткань на рану;

• по возможности быстрее обратиться в медицинскую организацию, особенно если рана загрязнена землей.

Кровотечение.

Внутреннее кровотечение.

Внутреннее кровотечение распознается по внешнему виду пострадавшего (он бледнеет; на коже выступает липкий пот; дыхание частое, прерывистое, пульс частый слабого наполнения).

Нужно:

• уложить пострадавшего или придать ему полусидячее положение;
• обеспечить полный покой;
• приложить к предполагаемому месту кровотечения «холод»;
• срочно вызвать врача или медицинского работника.

Нельзя:

• давать пострадавшему пить, если есть подозрение на повреждение органов брюшной полости.

Подготовка к проведению искусственного дыхания

Перед тем, как проводить экспираторное искусственное дыхание, следует осмотреть больного. Подобные реанимационные меры противопоказаны при травмах лица, туберкулезе, полиомелите и отравлении трихлорэтиленом. В первом случае причина очевидна, а в последних трех проведение экспираторного искусственного дыхания подвергает опасности того, кто проводит реанимацию.

Прежде чем приступить к выполнению экспираторного искусственного дыхания, пострадавшего быстро освобождают от сдавливающей горло и грудь одежды. Воротник расстегивают, галстук развязывают, можно расстегнуть брючный ремень. Пострадавшего укладывают навзничь на спину на горизонтальную поверхность. Голову максимально запрокидывают назад, под затылок подкладывают ладонь одной руки, а второй ладонью давят на лоб, пока подбородок не будет находиться на одной линии с шеей. Это условие является необходимым для успешной реанимации, поскольку при таком положении головы рот раскрывается, а язык отходит от входа в гортань, в результате чего в легкие начинает свободно поступать воздух. Для того, чтобы голова оставалась в этом положении, под лопатки подкладывают валик из свернутой одежды.

После этого необходимо пальцами обследовать полость рта пострадавшего, удалить кровь, слизь, грязь и любые инородные предметы.

Именно гигиенический аспект выполнения экспираторного искусственного дыхания является наиболее щекотливым, поскольку спасателю придется касаться своими губами кожи пострадавшего. Можно использовать следующий прием: проделать небольшое отверстие в середине носового платка или марли. Его диаметр должен составлять два-три сантиметра. Ткань накладывается отверстием на рот или нос пострадавшего, в зависимости от того, какой именно способ искусственного дыхания будет использоваться. Таким образом, вдувание воздуха будет происходить через отверстие в ткани.

Инвазивная вентиляция легких

Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ

При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.

Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?

Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.

Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.

Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:

• отсутствие эффекта или непереносимость НИВЛ у пациента;
• повышенное слюнотечение или образование чрезмерного количества мокроты;
• экстренная госпитализация и необходимость немедленной интубации;
• состояние комы или нарушение сознания;
• вероятность остановки дыхания;
• наличие травмы и/или ожогов лица.

Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?

Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.

• Для краткосрочной ИВЛ эндотрахеальная трубка вводится в трахею больного через рот или нос. Для долгосрочной ИВЛ на шее пациента делается разрез, рассекается передняя стенка трахеи и непосредственно в ее просвет помещается трахеостомическая трубка.
• Через трубку в легкие подается дыхательная смесь. Риск утечки воздуха сведен к минимуму, поэтому больной гарантированно получает нужное количество кислорода.
• Состояние больного можно контролировать с помощью мониторов, на которых отображаются параметры дыхания, объем подаваемой воздушной смеси, сатурация, сердечная деятельность и др. данные.

Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.

• Полностью берет на себя функцию дыхания, т.е. фактически дышит вместо пациента.
• Нуждается в регулярной проверке исправности всех клапанов, т.к. от работоспособности системы зависит жизнь больного.
• Процедура должна контролироваться врачом. Отлучение пациента от аппарата ИВЛ также предполагает участие специалиста.
• Используется с дополнительными аксессуарами – увлажнителями, откашливателями, запасными контурами, отсосами и т. д.

Искусственное дыхание изо рта в рот

Для проведения искусственного дыхания методом изо рта в рот тот, кто будет оказывать помощь, должен находиться сбоку от головы пострадавшего (лучше с левой стороны). В ситуации, если больной лежит на полу, спасатель опускается на колени. В том случае, если челюсти пострадавшего стиснуты, их с силой раздвигают.

После этого одну руку кладут на лоб пострадавшего, а другую помещают под затылок, максимально откидывая голову пациента назад. Сделав глубокий вдох, спасатель задерживает выдох и, наклонившись над пострадавшим, накрывает губами область его рта, создавая своеобразный «купол» над ротовым отверстием больного. Ноздри пострадавшего при этом зажимают большим и указательным пальцем руки, расположенной на его лбу. Обеспечение герметичности — одно из обязательных условий при искусственном дыхании, поскольку утечка воздуха через нос или рот пострадавшего способна свести все усилия на нет.

После герметизации спасатель стремительно, с силой выдыхает, вдувая воздух в дыхательные пути и легкие. Продолжительность выдоха должна составлять около секунды, а его объем — как минимум литр, чтобы произошла эффективная стимуляция дыхательного центра. При этом грудная клетка того, кому оказывают помощь, должна подняться. В том случае, если амплитуда ее подъема мала, это является свидетельством того, что объем воздуха поступает недостаточный.

Выдохнув, спасатель разгибается, освобождая рот пострадавшего, но при этом удерживая его голову в запрокинутом состоянии. Выдох больного должен продолжаться около двух секунд. За это время, перед тем, как делать следующий вдох, спасатель должен сделать как минимум один обычный вдох «для себя».

Обратите внимание, что если большое количество воздуха попадает не в легкие, а в желудок пациента, это существенно затруднит его спасение. Поэтому периодически следует надавливать на подложечную (эпигастральную) область, чтобы освободить желудок от воздуха.

Казенное учреждение Республики Калмыкия

Освободив руку из-под шеи, переносят ее на подбородок пострадавшего, помогая зафиксировать запрокинутую голову, и большим пальцем этой руки приоткрывают ему рот. Нижнюю челюсть пострадавшего подтягивают вперед и вверх за подбородок, ликвидируя, таким образом, западение языка. При проведении данной процедуры необходимо быть предельно осторожными, так как резкое и чрезмерное запрокидывание головы может привести к повреждению шейного отдела позвоночника. Пальцами, обернув их предварительно марлей, платком или другой тканью, необходимо очистить ротовую полость от слизи, слюны, рвотной массы или мокроты. Реаниматор зажимает крылья носа пострадавшего двумя пальцами руки, расположенной на лбу пострадавшего, делает глубокий вдох, обхватывает своими губами плотно губы пострадавшего и выдыхает воздух ему в рот (для обеспечения гигиены на губы пострадавшего можно положить марлевую салфетку или платок) (рис. 134). Выдох у пострадавшего происходит самостоятельно. Во время пассивного выдоха пострадавшего, оказывающий помощь делает глубокий вдох. Если пострадавшему не удалось разомкнуть челюсти и открыть рот, можно проводить искусственное дыхание способом «изо рта в нос» (рис. 135). При этом рука, удерживающая нижнюю челюсть, плотно прижимает ее, чтобы губы пострадавшего были плотно сомкнуты. Вся остальная последовательность действий остается такой же, как и при проведении искусственного дыхания способом «изо рта в рот». Частота вдувания не должна превышать 16—20 в минуту, оптимально — 15—17. Через каждую минуту необходимо останавливаться и проверять пульс, чтобы убедиться в его наличии. Показателем адекватно проводимого искусственного дыхания является расправление грудной клетки пострадавшего и постепенное изменение окраски его кожи с серой на розовую.

Для восстановления деятельности остановившегося сердца проводится непрямой массаж сердца. Таким способом осуществляется искусственное поддержание насосной функции сердца. При ритмичном сжатии грудной клетки в переднезаднем на-правлении кровь выталкивается из камер сердца и поступает в кровеносные сосуды. Когда сжатие прекращается, грудная клетка благодаря своей эластичности расширяется, возвращаясь в исходное положение, и сердце вновь заполняется кровью. Для проведения непрямого массажа сердца пострадавший должен лежать на спине, на твердой поверхности. Реаниматор располагается сбоку от пострадавшего так, чтобы его плечевой пояс находился на уровне грудины пострадавшего. Во избежание перелома ребер необходимо правильно определить место давления. Массаж осуществляется выпрямленными в локтях руками, ладонь одной из них помещается на точку давления перпендикулярно продольной оси тела, другая ладонь на тыльную поверхность первой. Пальцы оказывающего помощь не должны касаться грудной клетки. Грудину путем резкого толчкообразного надавливания смещают к позвоночнику на 4—6 см и удерживают в этом п¬ложении примерно полсекунды, затем отпускают, не отрывая рук. Надавливать на грудину нужно не силой рук, а используя тяжесть тела. Частота надавливаний должна составлять 90—120 в минуту в зависимости от возраста пострадавшего, 90—100 — для взрослых, 100 — для подростков. Непрямой массаж сердца считается эффективным, если при каждом сжатии грудной клетки на сонной, бедренной или лучевой артерии пострадавшего наблюдается появление пульса. Непрямой массаж сердца проводится в сочетании с искусственным дыханием. Реанимацию лучше всего проводить вдвоем — один осуществляет наружный массаж сердца, а другой — искусственное дыхание. В соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации (European Resuscitation Council) следует использовать соотношение частоты надавливаний и вдуваний 30 : 2 при сердечно-легочной реанимации пострадавших двумя спасателями, а также при реанимации взрослых одним спасателем. Об эффективности проведенной реанимации будут свидетельствовать сужение зрачков и появление их реакции на свет, уменьшение бледности и синюшности кожного покрова тела и его порозовение, восстановление сердцебиения и самостоятельного дыхания.

Если в течение 30 минут при правильно проводимой реанимации в организме пострадавшего не произошло никаких изменений, реанимационные мероприятия можно прекратить. Исключения делаются для детей и пострадавших от охлаждения, у них реанимацию нужно продолжать до 30—40 минут. Решающим признаком, позволяющим продлить реанимационные действия, является реакция зрачков, отражающая жизнь мозга. Отсутствие сужения зрачков в течение 10 минут говорит о смерти головного мозга пострадавшего, без восстановления функций которого невозможно оживление человека. Реанимационные действия также можно прекратить, если их дальнейшее проведение сопряжено с опасностью как для оказывающего помощь, так и для окружающих.

Искусственное дыхание изо рта в нос

Этим методом искусственная вентиляция легких проводится в том случае, если не удается как следует разжать челюсти больного или присутствует травма губ или ротовой области.

Одну руку спасатель кладет на лоб пострадавшего, а другую — на его подбородок. При этом он одновременно запрокидывает голову и прижимает его верхнюю челюсть к нижней. Пальцами той руки, которой поддерживает подбородок, спасающий должен прижать нижнюю губу, чтобы рот пострадавшего был полностью закрыт. Сделав глубокий вдох, спасатель накрывает губами нос пострадавшего и с силой вдувает воздух через ноздри, при этом следя за движением грудной клетки.

После того, как искусственный вдох завершен, нужно освободить нос и рот больного. В некоторых случаях мягкое небо может препятствовать тому, чтобы воздух выходил через ноздри, поэтому, когда рот закрыт, выдоха вообще может не быть. При выдохе голову в обязательном порядке удерживают откинутой назад. Продолжительность искусственного выдоха составляет около двух секунд. За это время сам спасающий должен сделать несколько выдохов-вдохов «для себя».

Как долго проводят искусственное дыхание

На вопрос о том, как долго необходимо проводить ИД, ответ один. Вентилировать легкие в подобном режиме, делая перерывы на три-четыре секунды максимум, следует до того момента, пока не восстановиться полноценное самостоятельное дыхание, либо же пока появившийся врач даст другие указания.

При этом следует постоянно следить за тем, чтобы процедура была эффективной. Грудная клетка больного должна хорошо раздуваться, кожа лица должна постепенно порозоветь. Также необходимо следить за тем, чтобы в дыхательных путях пострадавшего не было инородных предметов или рвотных масс.

Обратите внимание, что из-за проведения ИД у самого спасателя может появиться слабость и головокружение из-за недостатка углекислоты в организме. Поэтому в идеале вдувание воздуха должны производить два человека, которые могут чередоваться каждые две-три минуты. В том случае, если такой возможности нет, каждые три минуты количество вдохов следует снижать, чтобы у того, кто проводит реанимацию, нормализовался уровень углекислого газа в организме.

Во время проведения искусственного дыхания следует каждую минуту проверять, не остановилось ли у пострадавшего сердце. Для этого двумя пальцами щупают пульс на шее в треугольнике между дыхательным горлом и кивательной мышцей. Два пальца кладут на боковую поверхность гортанного хряща, после чего позволяют им «соскользнуть» в ложбинку между кивательной мышцей и хрящом. Именно здесь должна ощущаться пульсация сонной артерии.

В том случае, если пульсация на сонной артерии отсутствует, следует немедленно начать непрямой массаж сердца в сочетании с ИД. Медики предупреждают, что в том случае, если пропустить момент остановки сердца и продолжать делать искусственную вентиляцию легких, спасти пострадавшего не удастся.

Особенности процедуры у детей

При проведении искусственной вентиляции малышам до одного года используют технику изо рта в рот и нос. Если ребенок старше года, используется метод изо рта в рот.

Маленьких пациентов также располагают на спине. Малышам до года под спину кладут сложенное одеяло или слегка приподнимают верхнюю часть туловища, подведя под спину руку. Голову запрокидывают.

Оказывающий помощь делает неглубокий вдох, герметично охватывает губами рот и нос ребенка (если малышу не исполнилось года) или только рот, после чего вдувает воздух в дыхательные пути. Объем вдуваемого воздуха должен быть тем меньше, чем младше юный пациент. Так, в случае реанимации новорожденного он составляет всего лишь 30-40 мл.

Если в дыхательные пути поступает достаточный объем воздуха, появляются движения грудной клетки. Необходимо убедиться после вдоха, что грудная клетка опускается. Если вдуть в легкие малыша слишком большой объем воздуха, это может стать причиной разрыва альвеол легочной ткани, вследствие чего воздух выйдет в плевральную полость.

Частота вдуваний должна соответствовать частоте дыхания, которая имеет свойство уменьшаться с возрастом. Так, у новорожденных и детей до четырех месяцев частота вдохов-выдохов составляет сорок в минуту. От четырех месяцев до полугода этот показатель составляет 40-35. В период от семи месяцев до двух лет — 35-30. С двух до четырех лет он сокращается до двадцати пяти, в период от шести до двенадцати лет — до двадцати. Наконец, у подростка в возрасте от 12 до 15 лет частота дыхания составляет 20-18 вдохов-выдохов в минуту.

Ручные способы искусственного дыхания

Существуют также так называемые ручные способы искусственного дыхания. Они основаны на изменении объема грудной клетки за счет приложения внешнего усилия. Рассмотрим основные из них.

Способ Сильвестра

Этот способ применяется наиболее широко. Пострадавшего размещают на спине. Под нижнюю часть грудной клетки следует подложить валик, чтобы лопатки и затылок располагались ниже, чем реберные дуги. В том случае, если искусственное дыхание по этой методике делают два человека, они опускаются на колени по обе стороны от пострадавшего так, чтобы располагаться на уровне его грудной клетки. Каждый из них одной рукой держит руку пострадавшего посередине плеча, а другой — чуть выше уровня кисти. Далее они начинают ритмично поднимать руки пострадавшего, вытягивая их у него за головой. В результате грудная клетка расширяется, что соответствует вдоху. Спустя две-три секунды руки пострадавшего прижимают к груди, при этом ее сдавливая. Это выполняет функции выдоха.

При этом главное, чтобы движения руками были как можно более ритмичными. Специалисты рекомендуют, чтобы производящие искусственное дыхание в качестве «метронома» использовали собственный ритм вдохов и выдохов. В общей сложности следует делать около шестнадцати движений в минуту.

ИД методом Сильвестра может производить и один человек. Ему необходимо встать на колени за головой пострадавшего, перехватить его руки выше кистей и совершать описанные выше движения.

При переломах рук и ребер такой способ противопоказан.

Способ Шеффера

В том случае, если у пострадавшего повреждены руки, для проведения искусственного дыхания можно использовать способ Шеффера. Также эту методику часто используют для реабилитации людей, пострадавших во время пребывания на воде. Пострадавшего размещают ничком, голову поворачивают на бок. Тот, кто делает искусственное дыхание, становится на колени, причем, тело пострадавшего должно быть расположено между его ногами. Руки необходимо положить на нижнюю часть грудной клетки, чтобы большие пальцы легли вдоль позвоночника, а остальные лежали на ребрах. При выдохе следует наклоняться вперед, таким образом сжимая грудную клетку, а во время вдоха распрямляться, прекращая давление. Руки в локтях не сгибают.

Обратите внимание, что при переломе ребер подобный способ противопоказан.

Способ Лаборда

Метод Лаборда является дополнительным к способам Сильвестра и Шеффера. Язык пострадавшего захватывают и производят ритмические вытягивания, имитируя дыхательные движения. Как правило, этим способом пользуются в том случае, когда дыхание только остановилось. Появившееся сопротивление языка является доказательством того, что дыхание у человека восстанавливается.

Способ Каллистова

Этот простой и эффективный метод обеспечивает отличную вентиляцию легких. Пострадавшего располагают ничком, лицом вниз. На спину в области лопаток кладут полотенце, а его концы проводят вперед, продевая под мышками. Тот, кто оказывает помощь, должен взять полотенце за концы и приподнять туловище пострадавшего на семь-десять сантиметров от земли. В результате грудная клетка расширяется, а ребра поднимаются. Это соответствует вдоху. Когда туловище опускают, это имитирует выдох. Вместо полотенца можно использовать любой ремень, шарф и т. д.

Способ Говарда

Пострадавшего располагают навзничь. Под спину ему подкладывают валик. Руки отводят за голову и вытягивают. Саму голову поворачивают в сторону, вытягивают и закрепляют язык. Тот, кто производит искусственное дыхание, садится верхом на бедренную зону пострадавшего и располагает ладони на нижней части грудной клетки. Раздвинутыми пальцами следует захватить как можно больше ребер. Когда грудную клетку сжимают, это соответствует вдоху, когда давление прекращают, это имитирует выдох. В минуту следует делать от двенадцати до шестнадцати движений.

Способ Френка Ива

Для этого способа необходимы носилки. Их устанавливают серединой на поперечную подставку, высота которой должна быть в половину длины носилок. На носилки укладывают пострадавшего ничком, лицо поворачивают в сторону, руки размещают вдоль тела. Человека привязывают к носилкам на уровне ягодиц или бедер. При опускании головного конца носилок осуществляется вдох, когда он идет вверх — выдох. Максимальный объем дыхания достигается, когда тело пострадавшего наклоняют под углом в 50 градусов.

Способ Нильсена

Пострадавшего размещают лицом вниз. Его руки сгибают в локтях и скрещивают, после чего ладонями вниз укладывают под лоб. Спасающий на коленях стоит у головы пострадавшего. Он кладет руки на лопатки пострадавшего и, не сгибая их в локтях, давит ладонями. Так происходит выдох. Для вдоха спасающий берет плечи пострадавшего у локтей и выпрямляется, приподнимая и оттягивая пострадавшего на себя.

Комплекс реанимационных мероприятий

Если у пострадавшего отсутствуют сознание, дыхание, пульс, кожный покров синюшный, а зрачки расширенные, следует немедленно приступить к восстановлению жизненно важных функций организма путем проведения искусственного дыхания и наружного массажа сердца. Требуется заметить время остановки дыхания и кровообращения у пострадавшего, время начала проведения искусственного дыхания и наружного массажа сердца, а также продолжительность реанимационных мероприятий и сообщить эти сведения прибывшему медицинскому персоналу.

Искусственное дыхание.

Искусственное дыхание проводится в тех случаях, когда пострадавший не дышит или дышит очень плохо (редко, судорожно, как бы со всхлипыванием), а также если его дыхание постоянно ухудшается независимо от того, чем это вызвано: поражением электрическим током, отравлением, утоплением и т. д. Наиболее эффективным способом искусственного дыхания является способ «изо рта в рот» или «изо рта в нос», так как при этом обеспечивается поступление достаточного объема воздуха в легкие пострадавшего.

Способ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» основан на применении выдыхаемого оказывающим помощь воздуха, который насильно подается в дыхательные пути пострадавшего и физиологически пригоден для дыхания пострадавшего. Воздух можно вдувать через марлю, платок и т. п. Этот способ искусственного дыхания позволяет легко контролировать поступление воздуха в легкие пострадавшего по расширению грудной клетки после вдувания и последующему спаданию ее в результате пассивного выдоха.

Для проведения искусственного дыхания пострадавшего следует уложить на спину, расстегнуть стесняющую дыхание одежду и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, которые в положении на спине при бессознательном состоянии закрыты запавшим языком. Кроме того, в полости рта может находиться инородное содержимое (рвотные массы, песок, ил, трава и т. п.), которое необходимо удалить указательным пальцем, обернутым платком (тканью) или бинтом, повернув голову пострадавшего набок.

После этого оказывающий помощь располагается сбоку от головы пострадавшего, одну руку подсовывает под его шею, а ладонью другой руки надавливает на лоб, максимально запрокидывая голову. При этом корень языка поднимается и освобождает вход в гортань, а рот пострадавшего открывается. Оказывающий помощь наклоняется к лицу пострадавшего, делает глубокий вдох открытым ртом, затем полностью плотно охватывает губами открытый рот пострадавшего и делает энергичный выдох, с некоторым усилием вдувая воздух в его рот; одновременно он закрывает нос пострадавшего щекой или пальцами руки, находящейся на лбу. При этом обязательно следует наблюдать за грудной клеткой пострадавшего, которая должна подниматься. Как только грудная клетка поднялась, нагнетание воздуха приостанавливают, оказывающий помощь приподнимает свою голову, происходит пассивный выдох у пострадавшего. Для того чтобы выдох был более глубоким, можно несильным нажатием руки на грудную клетку помочь воздуху выйти из легких пострадавшего.

Если у пострадавшего хорошо определяется пульс и необходимо проводить только искусственное дыхание, то интервал между искусственными вдохами должен составлять 5 с, что соответствует частоте дыхания 12 раз в минуту.

Кроме расширения грудной клетки хорошим показателем эффективности искусственного дыхания может служить порозовение кожных покровов и слизистых оболочек, а также выхода пострадавшего из бессознательного состояния и появление у него самостоятельного дыхания.

При проведении искусственного дыхания оказывающий помощь должен следить за тем, чтобы вдуваемый воздух попадал в легкие, а не в желудок пострадавшего. При попадании воздуха в желудок, о чем свидетельствует вздутие живота «под ложечкой», осторожно надавливают ладонью на живот между грудиной и пупком. При этом может возникнуть рвота, поэтому необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего набок (лучше налево), чтобы очистить его рот и глотку.

Если челюсти пострадавшего плотно стиснуты и открыть рот не удается, следует проводить искусственное дыхание по способу «изо рта в нос».

Маленьким детям вдувают воздух одновременно в рот и нос. Чем меньше ребенок, тем меньше воздуха нужно ему для вдоха и тем чаще следует производить вдувание по сравнению со взрослым человеком (до 15—18 раз в мин).

При появлении первых слабых вдохов у пострадавшего следует приурочить проведение искусственного вдоха к моменту начала у него самостоятельного вдоха.

Прекращают искусственное дыхание после восстановления у пострадавшего достаточно глубокого и ритмичного самостоятельного дыхания.

Нельзя отказываться от оказания помощи пострадавшему и считать его умершим при отсутствии таких признаков жизни, как дыхание или пульс. Делать вывод о смерти пострадавшего имеет право только медицинский работник.

Наружный массаж сердца.

Показанием к проведению наружного массажа сердца является остановка сердечной деятельности, для которой характерно сочетание следующих признаков: бледность или синюшность кожных покровов, потеря сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, прекращение дыхания или судорожные, неправильные вдохи. При остановке сердца, не теряя ни секунды, пострадавшего надо уложить на ровное жесткое основание: скамью, пол, в крайнем случае подложить под спину доску.

Если помощь оказывает один человек, он располагается сбоку от пострадавшего и, наклонившись, делает два быстрых энергичных вдувания (по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»), затем разгибается, оставаясь на этой же стороне от пострадавшего, ладонь одной руки кладет на нижнюю половину грудины (отступив на два пальца выше от ее нижнего края), а пальцы приподнимает. Ладонь второй руки он кладет поверх первой поперек или вдоль и надавливает, помогая наклоном своего корпуса. Руки при надавливании должны быть выпрямлены в локтевых суставах.

Надавливать следует быстрыми толчками так, чтобы смещать грудину на 4—5 см, продолжительность надавливания не более 0,5 с, интервал между отдельными надавливаниями не более 0,5 с.

В паузах руки с грудины не снимают (если помощь оказывают два человека), пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямленными в локтевых суставах.

Если оживление производит один человек, то на каждые два глубоких вдувания (вдоха) он производит 15 надавливаний на грудину, затем снова делает два вдувания и опять повторяет 15 надавливаний и т. д. За минуту необходимо сделать не менее 60 надавливаний и 12 вдуваний, т. е. выполнить 72 манипуляции, поэтому темп реанимационных мероприятий должен быть высоким.

Опыт показывает, что больше всего времени затрачивается на искусственное дыхание. Нельзя затягивать вдувание: как только грудная клетка пострадавшего расширилась, его надо прекращать.

При правильном выполнении наружного массажа сердца каждое надавливание на грудину вызывает появление пульса в артериях.

Оказывающие помощь должны периодически контролировать правильность и эффективность наружного массажа сердца по появлению пульса на сонных или бедренных артериях. При проведении реанимации одним человеком ему следует через каждые 2 мин прерывать массаж сердца на 2-3 сек. для определения пульса на сонной артерии.

Если в реанимации участвуют два человека, то пульс на сонной артерии контролирует тот, кто проводит искусственное дыхание. Появление пульса во время перерыва массажа свидетельствует о восстановлении деятельности сердца (наличии кровообращения). При этом следует немедленно прекратить массаж сердца, но продолжать проведение искусственного дыхания до появления устойчивого самостоятельного дыхания. При отсутствии пульса необходимо продолжать делать массаж сердца.

Искусственное дыхание и наружный массаж сердца необходимо проводить до восстановления устойчивого самостоятельного дыхания и деятельности сердца у пострадавшего или до его передачи медицинскому персоналу.

Длительное отсутствие пульса при появлении других признаков оживления организма (самостоятельное дыхание, сужение зрачков, попытки пострадавшего двигать руками и ногами и др.) служит признаком фибрилляции сердца. В этих случаях необходимо продолжать делать искусственное дыхание и массаж сердца пострадавшему до передачи его медицинскому персоналу.

Аппаратные методы искусственного дыхания

Впервые аппаратные методы искусственного дыхания начали использовать еще в восемнадцатом веке. Уже тогда появились первые воздуховоды и маски. В частности, медики предлагали использовать для вдувания в легкие воздуха каминные мехи, а также приборы, созданные по их подобию.

Первые автоматические аппараты для ИД появились в конце девятнадцатого века. В начале двадцатого появились сразу несколько разновидностей респираторов, которые создавали перемежающееся разрежение и положительное давление либо вокруг всего тела, либо только вокруг грудной клетки и живота пациента. Постепенно респираторы этого типа были вытеснены респираторами вдувания воздуха, которые отличались менее солидными габаритами и при этом не затрудняли доступ к телу пациента, позволяя проводить медицинские манипуляции.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Все существующие на сегодняшний день аппараты ИД делят на внешние и внутренние. Внешние устройства создают отрицательное давление либо вокруг всего тела пациента, либо вокруг его грудной клетки благодаря чему осуществляется вдох. Выдох в этом случае является пассивным — грудная клетка просто спадает за счет ее эластичности. Также он может быть активным, если аппарат создаст зону положительного давления.

При внутреннем способе искусственной вентиляции аппарат подключается через маску или интубатор к дыхательным путям, а вдох осуществляется благодаря созданию в аппарате положительного давления. Устройства этого типа подразделяются на портативные, предназначенные для работы в «полевых» условиях, и стационарные, назначение которых — длительное проведение искусственного дыхания. Первые обычно являются ручными, а вторые работают автоматически, в движение их приводит мотор.

Неинвазивная вентиляция легких

За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

НИВЛ — что это?

Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.

Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.

Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?

Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:

• одышка в состоянии покоя;
• частота дыхания ЧД>25, участие в респираторном процессе вспомогательной дыхательной мускулатуры;
• гиперкапния (PaC02>45 и его стремительное нарастание);
• уровень Ph
• симптоматическое отсутствие положительного эффекта от кислородотерапии, гипоксемия и расстройства газообмена;
• повышение сопротивления дыхательных путей в 1,5-2 раза от нормы.

Для проведения неинвазивной вентиляции пациент должен пребывать в сознании и быть в состоянии выполнять указания врачей. Должна быть ясная перспектива стабилизации больного в течение нескольких часов или суток после начала респираторной поддержки. Абсолютными противопоказаниями для НИВЛ являются:

• кома;
• остановка сердца;
• остановка дыхания;
• любое состояние, требующее немедленной интубации.

Преимущества НИВЛ

Одним из преимуществ неинвазивной вентиляции легких является возможность проведения терапии в домашних условиях

Неинвазивная вентиляция легких позволяет помочь больному с острой или хронической дыхательной недостаточностью, не прибегая к эндотрахеальной интубации или к трахеостомии. Методика является более простой и комфортной для пациента. Перечислим основные преимущества НИВЛ.

• Сеанс респираторной поддержки легко начать и так же просто завершить.
• Пациент сохраняет способность говорить, глотать, самостоятельно принимать пищу, кашлять.
• Процедура не вызывает осложнений, возможных при эндотрахеальной интубации и трахеостомии, в числе которых механическое повреждение трубкой внутренних органов, кровотечение, отек голосовой щели, инфицирование дыхательных путей и т.д.
• Воздух проходит через дыхательные пути, за счет чего увлажняется, очищается и согревается естественным образом.
• НИВЛ можно проводить на ранней стадии заболевания, т.е. до того как состояние больного станет критическим. Это сокращает продолжительность лечения, уменьшает количество осложнений, а также снижает риск повторной госпитализации.
• Во многих случаях аппараты для неинвазивной респираторной поддержки могут использоваться не только в стационаре, но и в домашних условиях.
• После завершения лечения отсутствует период «отлучения от респиратора».

Неинвазивная ИВЛ в сознании имеет также некоторые недостатки и побочные эффекты. Например, невозможно применять высокое лечебное давление, т.к. это ведет к существенным утечкам из-под маски. Прямой доступ к дыхательным путям отсутствует, поэтому нельзя провести их санацию. Также нельзя не упомянуть вероятность аэрофагии, аспирации содержимого желудка и раздражение кожи в местах прилегания контура.

Неинвазивная вентиляция в режимах СИПАП и БИПАП

Термины СИПАП и БИПАП зачастую употребляются как синонимы к НИВЛ. Это распространенные методы неинвазивной респираторной поддержки с использованием специальных портативных устройств. Опцию СИПАП и БИПАП имеют многие современные аппараты ИВЛ, используемые в отделениях интенсивной терапии.

Портативные респираторы отличаются невысокой стоимостью (относительно реанимационных стационарных аппаратов ИВЛ), при этом они эффективно компенсируют даже высокую утечку воздуха. Но чаще всего они не предоставляют возможности расширенного мониторинга состояния пациента в режиме реального времени.

Большинство реанимационных респираторов могут работать в режиме СИПАП и БИПАП. Но чаще для респираторной поддержки пациента в сознании используются портативные аппараты.

В режиме СИПАП (continuous positive airway pressure) аппарат подает воздух под постоянным положительным давлением, дыхание пациента спонтанное (т.е. самостоятельное). К методу прибегают при ведении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) средне-тяжелой или тяжелой степени, а также с посттравматической или послеоперационной острой дыхательной недостаточностью.

БИПАП-аппараты (bi-level positive airway pressure) имеют более обширную область применения и различные варианты режимов. В отличие от СИПАП, они предполагают увеличение давления на вдохе и его уменьшение на выдохе. Благодаря этому появляется возможность использовать высокое лечебное давление, но при этом пациент не испытывает дискомфорт в фазе выдоха, преодолевая сопротивление воздушного потока. Двухуровневая вентиляция позволяет разгрузить дыхательные мышцы, уменьшить частоту дыхания и увеличить дыхательный объем. А наличие в современных моделях вспомогательных режимов помогает подобрать оптимальный протокол терапии в соответствии с диагнозом и потребностями больного.

СИПАП и БИПАП-аппараты для помощи пациентам с COVID-19

Последние несколько месяцев проблема искусственной вентиляции часто поднимается в связи с пандемией COVID-19. Высокий спрос на аппараты ИВЛ стал причиной их дефицита. Австралийская компания ResMed, являясь производителем медицинских респираторов, предпринимает необходимые меры, чтобы в приоритетном порядке наладить выпуск устройств для оказания помощи пациентам с дыхательной недостаточностью высокой степени тяжести. Но ввиду острой нехватки оборудования на данный момент для стабилизации больных ключевое значение приобретают альтернативные варианты вентиляции легких, в т.ч. неинвазивная респираторная поддержка.

Пандемия COVID-19 привела к дефициту аппаратов ИВЛ. В связи с этим первичная помощь пациентам с коронавирусной инфекцией и симптомами острой дыхательной недостаточности может проводиться на аппаратах СИПАП и БИПАП.

СИПАП и БИПАП-терапия может использоваться для оказания первичной помощи пациентам с COVID-19, нуждающимся в респираторной поддержке. В соответствии с клиническими протоколами и отчетами, полученными от клиницистов Италии и Китая, неинвазивная вентиляция (в т.ч. в режимах БИПАП и СИПАП) для пациентов с COVID-19 рекомендована при следующих сценариях.

1. Для обеспечения респираторной поддержки пациентам с дыхательной недостаточностью, которые еще не перешли в более тяжелую гипоксемию.
2. Для облегчения экстубации и восстановления после инвазивной вентиляции.
3. Для сокращения пребывания пациентов в стационаре, предоставляя возможность больным, которые все еще нуждаются в респираторной поддержке и реабилитации, перейти на домашнее лечение.

НИВЛ не в состоянии заменить инвазивную вентиляцию в случае наиболее тяжелых форм COVID-19. Но данная терапия важна при сортировке больных в лечебно-профилактических учреждениях. СИПАП и БИПАП-аппараты обеспечивают дополнительную подачу кислорода в менее тяжелых случаях и уменьшают зависимость от инвазивных ИВЛ. Кроме того, они актуальны для стран, где коечная емкость больниц оказалось недостаточной в условиях развернувшейся пандемии.

Для терапии в домашних условиях подходят следующие устройства бренда ResMed: БИПАП-аппараты серии Lumis, а также сервовентилятор AirCurve 10 CS PaceWave. К ним можно подключить дополнительный кислород (до 15 л/мин), а также модуль с пульсоксиметрическим датчиком для мониторинга насыщения крови кислородом.

Длительное использование неинвазивной вентиляции легких: польза или вред

Существует мнение, что чем дольше пациент находится на аппарате ИВЛ, тем сложнее ему отказаться от респиратора. Это порождает страх «разучиться» дышать без аппарата и страх задохнуться, если аппарат по каким-то причинам отключится. Но подобные риски имеют место быть лишь при инвазивной вентиляции, когда аппарат в буквальном смысле дышит вместо пациента. В свою очередь, длительное использование неинвазивной вентиляции легких не вызывает привыкания, т.к. больной дышит самостоятельно, а медицинское оборудование лишь помогает ему в этом.

По результатам исследований, продолжительная неинвазивная респираторная поддержка (в т.ч. в домашних условиях) позволяет оптимизировать газообмен, снизить нагрузку на аппарат дыхания и уменьшить риск последующих госпитализаций у пациентов с ХОБЛ. Одно из преимуществ длительной НИВЛ – возможность обеспечить отдых дыхательной мускулатуре, которая находится в состоянии хронического переутомления.

Длительное использование неинвазивной вентиляции легких улучшает качество сна и самочувствие во время бодрствования. При отмене НИВЛ даже на неделю у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью снова начинаются утренние мигрени, появляется одышка, также у них ухудшается ночная сатурация.

НИВЛ при хронической дыхательной недостаточностью чаще всего проводится в ночное время. Во-первых, это повышает общее время респираторной поддержки. Во-вторых, помогает устранить ночную гиповентияцию и эпизоды десатурации, которые чаще всего возникают в REM-фазе сна.