Первые фонендоскопы представляли собой сложенные трубочкой листы бумаги или полые бамбуковые палочки, а многие врачи пользовались только собственным органом слуха. Но все они хотели услышать, что происходит внутри человеческого тела, особенно если речь идет о таком важном органе, как сердце.
Тоны сердца – это звуки, которые образуются в процессе сокращения стенок миокарда. В норме у здорового человека присутствует два тона, которые могут сопровождаться дополнительными звуками в зависимости от того, какой патологический процесс развивается. Врач любой специальности обязан уметь выслушивать эти звуки и интерпретировать их.
Сердечный цикл
Сердце бьется с частотой от шестидесяти до восьмидесяти ударов в минуту. Это, конечно, усредненное значение, но девяносто процентов людей на планете под него подпадают, а значит, можно принять его за норму. Каждый удар состоит из двух сменяющих друг друга компонентов: систолы и диастолы. Систолический тон сердца, в свою очередь, делится на предсердный и желудочковый. По времени это занимает 0,8 секунды, однако сердце успевает сократиться и расслабиться.
Систола
Как уже говорились выше, здесь задействованы два компонента. Вначале идет систола предсердий: стенки их сокращаются, кровь под давление попадает в желудочки, а створки клапанов захлопываются. Именно звук закрывающихся клапанов и слышно в фонендоскоп. Весь этот процесс длится 0,1 секунды.
Затем наступает систола желудочков, представляющая собой гораздо более сложную работу, чем это происходит с предсердиями. Для начала заметим, что длится процесс в три раза дольше – 0,33 секунды.
Первый период – напряжение желудочков. Он включает в себя фазы асинхронного и изометрического сокращений. Начинается все с того, что эклектический импульс распространяется по миокарду, Он возбуждает отдельные мышечные волокна и заставляет их спонтанно сокращаться. Из-за этого меняется форма сердца. Благодаря этому предсердно-желудочковые клапаны смыкаются плотно, повышая давление. Затем происходит мощное сокращение желудочков, и кровь попадает в аорту или легочную артерию. Эти две фазы занимают 0,08 секунды, а в оставшиеся 0,25 секунды кровь поступает в магистральные сосуды.
В словаре Даля
м. франц. муз. всякий звук, звон, гул, голос; а всякое изменение звука есть повышение или понижение тона. Попасть в тон, взять заданную ноту. | муз. качество звука или зык. Хороший и плохой тон скрипки. У этого рояля тон полный, густой и мягкий. Тон струнных инструментов резче, чем духовых. | муз. лад, который бывает мажорный (дур) и минорный (моль), а в каждом еще подразделения, по числу нот; в нашей церковной музыке тон иля лад заменяют гласы. | Живопис. степень яркости или господства того или другого цвета, краски; общность краски, масть. | Общность речи и приемов человека, образ обращения его с людьми. Человек хорошего тона, знающий все светские приличия. Он говорит тоном учителя, или начальника. Задавать тону, франтить, пускать пыль в глаза. | См. тонна. Тоника, основная нота, господствующий звук, тоническая нота, главная в тоне. Тонический размер стихов, напевный, русский, основанный на слово- (а не на слого-)ударении. | врач. тонические судороги, от чрезмерного напряжения мышц, противопол. клонические. — снадобье, крепительное для нервов.
Диастола
Здесь тоже не так все просто, как может показаться на первый взгляд. Длится расслабление желудочков 0,37 секунды и происходит в три этапа:
- Протодиастолический: после того как кровь покинула сердце, давление в его полостях уменьшается, и клапаны, ведущие к крупным сосудам, закрываются.
- Изометрическое расслабление: мышцы продолжаются расслабляться, давление падает еще больше и выравнивается с предсердным. От этого атриовентрикулярные клапаны открываются, и кровь из предсердий попадает в желудочки.
- Наполнение желудочков: по градиенту давления жидкость заполняет нижние камеры сердца. Когда давление выравнивается, то поступление крови постепенно замедляется, а потом и прекращается.
Затем цикл повторяется вновь, начиная с систолы. Ее продолжительность всегда одинакова, а вот диастола может сокращаться или удлиняться в зависимости от скорости сердцебиения.
Нотно-октавная система
В целом диапазон потенциально слышимых человеческим ухом звуков охватывает почти 11 октав. Т.к. наш курс посвящен музыкальной грамоте, нас интересуют только музыкальные звуки, т.е. примерно 9 октав. Чтобы было проще запомнить октавы и соответствующие им диапазоны звуковысотности, рекомендуем идти сверху вниз, т.е. от верхнего диапазона звуков к нижнему. Звуковысотность в герцах по каждой октаве для удобства запоминания укажем в двоичной системе.
Октавы (названия) и диапазоны:
- Пятая октава – 4096-8192 Гц.
- Четвертая октава – 2048-4096 Гц.
- Третья октава – 1024-2048 Гц.
- Вторая октава – 512-1024 Гц.
- Первая октава – 256-512 Гц.
- Малая октава – 128-256.
- Большая октава – 64-128 Гц.
- Контроктава – 32-64 Гц.
- Субконтроктава – 16-31 Гц.
Прочие октавы в контексте музыкальных звуков рассматривать не имеет смысла. Так, самая высокая нота у мужчин – это «фа диез» 5-й октавы (5989 Гц), и установлен данный рекорд Амирхоссейном Молаи 31 июля 2021 года в городе Тегеран (Иран) [Guinness World Records, 2019]. Певец Димаш из Казахстана дотягивается до ноты «ре» в 5-й октаве (4698 Гц). А звуки высотой ниже 16 Гц человеческое ухо воспринимать не может. Полную таблицу соответствия нот частотам и октавам вы можете изучить по нижеследующей картинке:
Фиолетовым цветом выделена 1-я нота первой октавы, т.е. нота «до», а зеленым – нота «ля» первой октавы. Именно на нее, т.е. на частоту 440 Гц, по умолчанию предустановленны все тюнеры для измерения высоты звука.
Ноты в октаве: варианты обозначения
Сегодня используются разные способы, чтобы обозначить принадлежность ноты (высоты звука) к разным октавам. Самый простой способ – записать названия нот, как они есть: «до», «ре», «ми», «фа», «соль», «ля», «си».
Второй вариант – это так называемая «нотация Гельмгольца». Такой способ предполагает обозначение нот латинскими буквами, а принадлежность к октаве – цифрами. Начнем с нот.
Ноты по Гельмгольцу:
- С = «до».
- D = «ре».
- E = «ми».
- F = «фа».
- G = «соль».
- A = «ля».
- B = «си».
Также важно отметить, что нота «си» иногда может обозначаться не буквой B, а буквой H. Буква H традиционна для классическомй музыки, а буква B считается более современным вариантом. В нашем курсе вы найдете обе вариации, поэтому помните, что и B, и H означают ноту «си».
Теперь к октавам. Ноты в первой-пятой октавах записываются маленькими латинскими буквами и обозначаются цифрами от 1 до 5. Ноты малой октавы – маленькими латинскими буквами без цифр. Запомните ассоциацию: малая октава – маленькие буквы. Ноты большой октавы записываются большими латинскими буквами. Запомните: большая октава – большие буквы. Ноты контроктавы и субконтроктавы записываются большими буквами и цифрами 1 и 2 соответственно.
Ноты в октавах по Гельмгольцу:
- Пятая октава – c5-b5.
- Четвертая октава – c4-b4.
- Третья октава – c3-b3.
- Вторая октава – c2-b2.
- Первая октава – c1-b1.
- Малая октава – c-b.
- Большая октава – С-В.
- Контроктава – С1-В1.
- Субконтроктава – С2-В2.
Если кого-то удивляет, почему первая нота октавы обозначается не первой буквой латинского алфавита, расскажем, что когда-то давно отсчет начинали с ноты «ля», за которой и закрепили обозначение А. Однако потом решили начинать октавный счет с ноты «до», за которой уже закрепилось обозначение С. Во избежание путаницы в нотных записях, решили сохранить буквенные обозначения нот, как есть.
Более подробно с нотацией Гельмгольца и другими его идеями вы можете ознакомиться в его работе, доступной на русском языке под названием «Учение о слуховых ощущениях как физиологическая основа для теории музыки» [Г. Гельмгольц, 2013].
И, наконец, научная нотация, которую разработало «Американское акустическое общество» в 1939 году и которая тоже актуальна до сих пор. Ноты обозначаются заглавными латинскими буквами, а принадлежность к октаве – цифрами от 0 до 8.
Научная нотация:
- Пятая октава – С8-В8.
- Четвертая октава – С7-В7.
- Третья октава – С6-В6.
- Вторая октава – С5-В5.
- Первая октава – С4-В4.
- Малая октава – С3-В3.
- Большая октава – С2-В2.
- Контроктава – С1-В1.
- Субконтроктава – С0-В0.
Обратите внимание, что цифры не совпадают с названиями октав от первой до пятой. Это обстоятельство часто вводит в заблуждение даже производителей специализированных программ для музыкантов. Поэтому в случае сомнений всегда проверяйте звучание и высоту ноты тюнером. Для этого скачайте мобильное приложение Pano Tuner и разрешите ему доступ к микрофону.
Осталось добавить, что впервые система научной нотации была обнародована в июльском номере The Journal of the Acoustical Society of America (журнале «Американского акустического общества») .
Теперь обобщим все принятые на сегодняшний день системы обозначения нот для каждой октавы. Для этого еще раз продублируем уже знакомую вам картинку с клавиатурой фортепиано и обозначениями ступеней звукоряда (нот), но уже с рекомендацией обращать внимание на цифровые и буквенные обозначения:
И, наконец, для максимально полного понимания базовых сведений теории музыки, нам следует разобраться с разновидностями тонов и полутонов.
Механизм образования I тона
Как бы странно это ни звучало, но 1 тон сердца состоит из четырех компонентов:
- Клапанный – он ведущий в образовании звука. По сути, это колебания створок атриовентрикулярных клапанов в конце систолы желудочков.
- Мышечный – колебательные движения стенок желудочков при сокращении.
- Сосудистый – растяжение стенок магистральных сосудов в тот момент, когда в них под давлением попадает кровь.
- Предсердный – систола предсердий. Это непосредственное начало первого тона.
Механизм образования II тона и дополнительных тонов
Итак, 2 тон сердца включает в себя только два компонента: клапанный и сосудистый. Первый – это звук, который возникает от ударов крови по клапанам арты и легочного ствола в тот момент, когда они еще закрыты. Второй, то есть сосудистый компонент, – это движения стенок крупных сосудов, когда створки наконец открываются.
Кроме двух основных, различают еще 3 и 4 тоны.
Третий тон – это колебания миокарда желудочков во время диастолы, когда кровь пассивно стекает в область более низкого давления.
Четвертый тон появляется в конце систолы и связан с окончанием изгнания крови из предсердий.
Измерение артериального давления
Систолическое АД — это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.
Диастолическое АД — это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артерий.
Пульсовое АД — это разница между систолическим и диастолическим АД.
Характеристика I тона
Тоны сердца зависят от многих причин, как интра-, так и экстракардиальных. Звучность 1 тона зависит от объективного состояния миокарда. Так, в первую очередь громкость обеспечивается плотным смыканием сердечных клапанов и скоростью, с которой сокращаются желудочки. Второстепенными считаются такие особенности, как плотность створок атриовентрикулярных клапанов, а также их положение в полости сердца.
Лучше всего выслушивать первый тон сердца на его верхушке – в 4-5 межреберье слева от грудины. Для более точных координат необходимо провести перкуссию грудной клетки в этой области и четко определить границы сердечной тупости.
Источники музыкального звука
Основными источниками музыкального звука являются музыкальные инструменты и певческий голос. Гипотетически сыграть мелодию можно даже на пеньке от спиленного дерева, но для удобства и универсализации пояснений мы остановимся на традиционных способах музыкального звукоизвлечения.
Если звук извлекается с помощью музыкального инструмента, его основные физические характеристики никак не зависят от длительности звука. Звук на нужной высоте будет идти ровно столько времени, сколько вы будете держать нажатой нужную клавишу синтезатора. Звук с заданной громкостью будет идти до тех пор, пока вы не уменьшите или не увеличите громкость на синтезаторе или комбоусилителе звука электрогитары.
Если же речь идет о певческом голосе, тут свойства музыкального звука взаимодействуют сложнее. Когда легче удержать звук на нужной высоте, не потеряв его силу? Тогда, когда вы тянете звук долго или когда вам нужно его дать буквально на секунду? Тянуть музыкальный звук долго, не теряя качество звучания, его высоту и силу – это особое искусство. Если вы хотите обрести красивый голос и научиться петь, рекомендуем изучить наш онлайн-курс «Развитие голоса и речи».
Характеристика II тона
Что выслушать его, необходимо поставить раструб фонендоскопа над основанием сердца. Эта точка находится немного правее мечевидного отростка грудины.
Громкость и четкость второго тона также зависит от того, насколько плотно смыкаются клапаны, только теперь уже полулунные. Кроме того, скорость их работы, то есть закрытия и колебаний свободных концов, влияет на воспроизводимый звук. И дополнительными качествами являются плотность всех структур, участвующих в образовании тона, а также положение створок во время изгнания крови из сердца.
Что такое тональность цвета?
Теория цвета определяет истинную тональность, как любой оттенок или смесь чистых цветов с добавлением только серого. Если быть точным, в этом определении серый считается действительно нейтральным. Другими словами, в сером нет дополнительных цветов, кроме белого и черного.
Нейтральная смесь серого, независимо от того, насколько она светлая или темная, снизит интенсивность любого цвета. В качестве общего предупреждения, будьте осторожны с тем, сколько серого вы добавляете. Слишком большое количество серого настолько притупляет цвет, что становится невозможно вернуть блеск.
Тональные цвета обычно считаются более приятными для глаз. Они сложные, тонкие и изощренные. Потому что яркие чистые цвета чаще всего ассоциируются с детьми.
Вообще говоря, почти каждый цвет, который мы видим в нашем повседневном мире, был в той или иной степени имеет тональность. На фото ниже посмотрите на сами цвета, не думая о них как о шерсти. Практически каждый комплект представляет собой слегка тональную версию оригинальных чистых цветов. Обратите внимание, как кажется, что почти каждый вариант содержит немного серого.
Правила выслушивания сердечных тонов
Звук сердца, наверное, самый умиротворяющий в мире, после белого шума. У ученых есть гипотеза, что именно его слышит ребенок во внутриутробном периоде. Но для того чтобы выявить повреждения сердца, просто послушать, как оно бьется, недостаточно.
В первую очередь заниматься аускультацией нужно в тихом и теплом помещении. Поза обследуемого человека зависит от того, какой именно клапан необходимо прослушать более тщательно. Это может быть положение лежа на левом боку, вертикально, но с наклоненным вперед корпусом, на правом боку и т. д.
Пациент должен редко и неглубоко дышать, а по просьбе врача задержать дыхание. Для того чтобы четко понять, где систола, а где диастола, врач должен параллельно с выслушиванием пальпировать сонную артерию, пульс на которой полностью совпадает с систолической фазой.
Что такое оттенок цвета
Оттенок иногда также называют пастелью. Но если быть точным, Теория цвета определяет истинный оттенок как любой тон или смесь чистых цветов с добавлением только белого.
Оттенок осветляет цвет, но не делает его ярче. Хотя может показаться, что цвет изменился, но на самом деле это не так. Сам цвет остается тем же, только становится светлее. Более того, даже небольшое количество белого, добавленного к цвету, преобразует его в оттенок.
Таким образом, оттенок может варьироваться от немного более светлого, чем исходный цвет, вплоть до белого, при котором почти не смешивается какой-либо из цветов.
Кроме того, настоящий оттенок не содержит серого.
Чтобы создать настоящий оттенок, просто добавьте белый к любому отдельному цвету на цветовом круге или к любому из этих чистых цветов, смешанных вместе.
Читайте: Что такое фокусное расстояние в фотографии
Порядок аускультации сердца
После предварительного определения абсолютной и относительной сердечной тупости врач выслушивает тоны сердца. Начинает, как правило, с верхушки органа. Там хорошо слышно митральный клапан. Затем переходят к клапанам магистральных артерий. Сначала к аортальному – во втором межреберье справа от грудины, затем к легочной артерии – на том же уровне, только слева.
Четвертая точка для выслушивания – это основание сердца. Она расположена у основания мечевидного отростка, но может сдвигаться в стороны. Так что врач должен проверить, какая форма сердца, и электрическая ось, чтобы точно прослушать трёхстворчатый клапан.
Завершают аускультацию в точке Боткина-Эрба. Здесь можно услышать аортальный клапан. Она находится в четвертом межреберье слева у грудины.
Добавочные тоны
Звук сердца не всегда напоминает ритмичные щелчки. Иногда, чаще, чем бы хотелось, он принимает причудливые формы. Некоторые из них врачи научились выявлять только путем прослушивания. К ним относятся:
— Щелчок митрального клапана. Его можно услышать около верхушки сердца, он связан с органическими изменениями створок клапана и появляется только при приобретенном пороке сердца.
— Систолический щелчок. Другой вид порока митрального клапана. В этом случае его створки неплотно смыкаются и как бы выворачиваются наружу во время систолы.
— Перекардтон. Обнаруживается при слипчивом перикардите. Связан с чрезмерным растяжением желудочков из-за образовавшихся внутри шварт.
— Ритм перепела. Возникает при митральном стенозе, проявляется усилением первого тона, акцентом второго тона на легочной артерии и щелчком митрального клапана.
— Ритм галопа. Причиной его появления является снижение тонуса миокарда, появляется на фоне тахикардии.
Определение свойств артериального пульса
Свойства артериального пульса:
- синхронность на обеих руках,
- состояние сосудистой стенки,
- частота,
- ритмичность,
- напряжение,
- наполнение,
- величина,
- форма.
Pulsus differens наблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т. п.).
Pulsus deficiens, дефицит пульса, т. е. разность между числом сердечных сокращений и частотой пульса появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.
Интракардиальные причины усиления и ослабления тонов сердца
Тоны сердца ясные и ритмичные когда человек находится в покое или во сне. Если же он пришел в движение, например, поднялся по лестнице к кабинету врача, то это может стать причиной усиления сердечного звука. Также, ускорение пульса может быть вызвано анемией, болезнями эндокринной системы и т.д.
Глухой тон сердца выслушивается при приобретенных пороках сердца, таких как митральный или аортальный стеноз, недостаточность клапанов. Свою лепту привносит стеноз аорты в отделах, близких к сердцу: восходящая часть, дуга, нисходящая часть. Приглушенные тоны сердца связывают с увеличением массы миокарда, а также с воспалительными заболеваниями сердечной мышцы, приводящими к дистрофии или склерозу.
Шумы сердца
Кроме тонов, врач может услышать и другие звуки, так называемые шумы. Они формируются от завихрений потоков крови, которая проходит через полости сердца. В норме их быть не должно. Все шумы можно поделить на органические и функциональные.
- Органические появляются, когда в органе происходят анатомические, необратимые изменения клапанной системы.
- Функциональные шумы связаны с нарушениями иннервации или питания сосочковых мышц, увеличением частоты сердечных сокращений и скорости тока крови, снижением ее вязкости.
Шумы могут сопровождать тоны сердца, а могут быть независимы от них. Иногда шум трения плевры при воспалительных заболеваниях накладывается на сердцебиение, и тогда нужно попросить пациента задержать дыхание или наклониться вперед и еще раз провести аускультацию. Этот нехитрый прием поможет избежать ошибок. Как правило, при выслушивании патологических шумов стараются определить, в какую фазу сердечного цикла они возникают, найти место наилучшего выслушивания и собрать характеристику шума: силу, продолжительность и направление.
В словаре Энциклопедии
(от греч. tonos — напряжение, повышение голоса, ударение),..1) физическая характеристика звука, определяемая частотой колебания голосовых связок…2) Тоновое (музыкальное) ударение, основанное на изменении тона (в 1-м значении) во время произнесения данного слога…3) В музыке — звук, обладающий определенной высотой (см. Звук музыкальный). Целый тон — расстояние между звуками, равное 1/6 октавы; полутон — наименьшее расстояние между звуками в современной 12-тоновой музыкальной системе.—цветовой ,..1) качество цвета, благодаря которому данный цвет отличается от других цветов (напр., красный от синего)…2) Общий тон, светотеневой или цветовой строй произведения.—Константин Андреевич (1794-188..1), российский архитектор. Создатель «русско-византийского» стиля: храм Христа Спасителя (1837-89, разрушен в 193..1) в Москве, Большой Кремлевский дворец (1839-49) и Оружейная палата (1843-5..1) Московского Кремля, здания вокзалов Октябрьской (б. Николаевской) ж. д. в Москве (1849) и Санкт-Петербурге (1844-5..1).—(Tone) Тиболд Уолф (1763-98) , один из организаторов общества «Объединенные ирландцы» (179..1). С 1795 в эмиграции. Накануне Ирландского восстания 1798 пытался высадить в Ирландии французский десант. Взят в плен англичанами, перед казнью покончил с собой.
