Единственная артерия пуповины при беременности: причины, симптомы, восстановительный период и советы гинеколога

Нормальная пуповина состоит из трех сосудов – две артерии и одна вена. Иногда вместо двух артерий в пуповине формируется только одна артерия и одна вена, таким образом, в пуповине определяется всего два сосуда. Данное состояние считается пороком развития пуповины, однако этот порок не оказывает никакого влияния на послеродовое состояние ребенка и его дальнейшее развитие.

Особенности строения

Нормальная пуповина соединяет переднюю часть брюшной стенки с плацентой (органом, необходимым для связи матери и ребенка). Правильно сформировавшаяся пуповина имеет следующие составляющие:

Две пупочные артерии. Они переносят кровь от плода к плаценте.
Пупочную вену. Она работает как артерии, только в обратном направлении.
Урахус. Так называют проток, соединяющий плаценту с мочевым пузырем малыша.
Вартонов студень. Представляет собой соединительную материю, которая защищает сосуды пуповины.
Желточный проток. Соединяет кишечник зародыша с желточным мешком (отвечает за кроветворение и производство половых клеток).

В чем заключается патология?

Единственная артерия пуповины у плода – это патология, при которой меняется структура связующего элемента (вместо двух — один). Такое случается достаточно часто: вероятность 1:20 – при многоплодной беременности и 1:200 — при одноплодной. Риск развития патологии повышается, если у будущей матери есть диабет.

Одна артерия может отсутствовать с самого начала беременности или утратить свою функцию в любое время (например, атрофироваться). Строение пуповины хорошо просматривается на УЗИ с двадцати недель. Чаще всего единственная артерия пуповины является единичной патологией и не связана с какими-либо врожденными аномалиями (в 75 % случаев). Однако есть вероятность того, что у ребенка есть отклонения в развитии (25 %). Чаще всего проблема патология сопровождается проблемами с сердцем, почками, кишечником и костями.

Какой должна быть длина пуповины

Это во многом зависит от индивидуальных показателей — строгой нормы в данном случае нет, но обычно длина укладывается в показатели от 40 до 70 см. Тут важно, чтобы плод в утробе мог двигаться. Но если пуповина слишком длинная или слишком короткая, это грозит определенными патологиями и проблемами.

Зависеть длина пупочного канатика может от генетических факторов, количества родов и многих других моментов — не всегда их даже можно установить. По этой причине будущим мамам следует постоянно находиться под контролем врачей.

Диагностика

Чтобы родить здорового малыша, любая беременная должна постоянно наблюдаться у врача и проходить все исследования. При любых подозрениях нужно тщательно обследовать будущего ребенка на различные пороки развития и маркеры генетических заболеваний. Не стоит бояться всех этих исследований, ведь нет ничего важнее здоровья.

Помочь с выявлением единственной артерии пуповины при беременности помогут следующие методы:

УЗИ (ультразвуковое исследование). Перед прохождением мочевой пузырь должен быть наполнен.
Допплерометрия. Определяет наличие и скорость кровотока.
Осмотр гинеколога. С помощью специальных инструментов врач может прослушать сердцебиение малыша и при любых подозрениях назначить дополнительные обследования.

Если была обнаружена патология, то врачи предложат пройти кариотипирование плода. Данная процедура подразумевает забор околоплодных вод или ворсин хориона, а также детальное УЗИ и ЭХО-кардиографию.

Единственную артерию пуповины при беременности можно увидеть на УЗИ при поперечном сканировании, при котором лучше всего виден просвет сосудов. Диагностика патологии возможна с конца первого триместра. На более ранних сроках пуповина визуализируется не четко, поэтому поставить точный диагноз не получится. Также трудности могут возникнуть, если у женщины маловодие, ожирение или многоплодная беременность.

Причины

Проблемы с сосудами пуповины до конца не изучены, но чаще всего их связывают с:

инфекционными заболеваниями, которые беременная перенесла в первом триместре;
интоксикацией;
вредными привычками (алкоголь, курение, наркотики или сильнодействующие препараты);
сахарным диабетом;
радиационным облучением, плохой экологией, вредным производством;
многоплодной беременностью;
хромосомными нарушениями.

Самый опасный период беременности — 6-9 неделя. На этом сроке повышается риск патологий сосудов, плаценты и кровотока. Атрофию артерии (одна из них перестает функционировать) могут вызвать: тромбозы, опухоли, гематомы или узлы (на одной из артерий). Следует помнить, что такие состояния возникают довольно редко, но требуют постоянно наблюдения.

Состояние здоровья женщины может тоже привести к тому, что сформируется единственная артерия пуповины при беременности. Причинами могут стать: сахарный диабет, многоплодная беременность, болезни почек, сердца.

Симптомы

Проблемы с пуповиной никак не проявляются у женщины. Их можно выявить только во время УЗИ или допплерометрии. Но есть некоторые симптомы, с которыми может быть связана данная патология:

Увеличение продолжительности родов при короткой пуповине. Они могут длиться более 20 ч при первых родах, и более 15 ч – при повторных.
Влагалищное кровотечение, особенно если есть предлежание пуповины (располагается возле шейки матки).
Острая или хроническая гипоксия плода.

Распознать недостаток кислорода можно и по таким признакам:

Учащенному сердцебиению (более 160 ударов в минуту). На более поздней стадии оно, наоборот, может замедлиться до 120 ударов в минуту.
Повышенной двигательной активности малыша. С течением времени может произойти замедление.
Меконию в околоплодных водах.

Скрининг на выявление врожденных заболеваний плода при беременности

Категория: Памятки для населения .

Скрининг при беременности — это целый комплекс исследований, позволяющий родителям и врачам получить максимально полную информацию о здоровье еще не рожденного малыша. Скрининг позволяет выявить многие врожденные и физические характеристики. Как и когда проводится скрининг при беременности

Что собой представляет скрининг при беременности и зачем он проводится

Скрининг при беременности — это комплекс обследований, в который входят УЗИ и биохимический анализ венозной крови на гормоны. Как правило, скрининг проводят трижды — в первом, втором и третьем триместре.

Раннее обнаружение патологий имеет очень большое значение. Это дает возможность приступить к лечению генетических заболеваний как можно раньше и если не полностью вылечить их, то хотя бы максимально купировать симптомы. Если при обследовании врач замечает какие-либо отклонения, беременность контролируется особенно тщательно, что дает возможность предупредить развитие осложнений или преждевременные роды. Если же обнаруженные патологии окажутся слишком тяжелыми и несовместимыми с жизнью, врач направит пациентку на прерывание беременности по медицинским показаниям.

Скрининг при беременности безвреден как для мамы, так и для малыша. Это довольно точное исследование, хотя следует четко понимать, что оно не дает стопроцентной гарантии. Точность скрининга зависит от многих факторов — профессионализма исследователей, соблюдения женщиной правил подготовки к обследованию и других факторов.

Первый скрининг при беременности

Первый скрининг при беременности проводят между 11-ой и 13-ой неделями. Нет смысла проходить это обследование ранее — до 11-ой недели беременности многие показатели практически не поддаются определению.

Исследование включает в себя два медицинских теста — УЗИ и анализ крови.

УЗИ

При помощи УЗИ врач определяет точный срок беременности, оценивает телосложение ребенка, его размеры (окружность головы, длину конечностей, рост), работу сердечной мышцы, симметричность головного мозга, объем околоплодных вод, структуру и размер плаценты, а также состояние и тонус матки. Для каждого из этих параметров есть показатели нормы, с которыми врач и будет сравнивать полученные результаты. Для 11-13-недельной беременности эти нормы составляют:

КТР (копчико-теменной размер, то есть длина плода от темени до копчика) — 43–65 мм. Если эта цифра больше нормы, значит, ребенок будет крупным. Отклонение в меньшую сторону говорит о замедленном развитии (причиной такого положения дел часто является гормональный дисбаланс или перенесенные будущей мамой инфекционные болезни), генетических патологиях или гибели плода (в этом случае сердце не будет прослушиваться). Впрочем, это может быть обусловлено и банальной ошибкой в определении сроков беременности.
БПР (бипариетальный размер, то есть расстояние от виска до виска) — 17–24 мм. Высокий БПР означает большой размер плода, но лишь при условии, что все остальные показатели говорят о том же. В противном случае речь может идти о грыже мозга или гидроцефалии. Низкий БПР говорит о замедленном развитии мозга.
ТВП (толщина воротникового пространства) — 1,6–1,7 мм. Отклонение от этой нормы (ТВП выше 3 мм) считается признаком некоторых тяжелых хромосомных патологий — синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и т. п. Однако не следует паниковать раньше времени — никто не станет ставить столь серьезный диагноз лишь на основании ТВП. Для подтверждения требуется сдать анализ крови на гормоны и сделать биопсию внешней плотной оболочки эмбриона для последующего исследования.

Длина кости носа — 2–4,2 мм. Слишком маленькая кость носа может говорить о патологии или же просто о том, что нос у малыша будет курносым. ЧСС (частота сердечных сокращений) — 140–160 ударов в минуту. Небольшое (до 40 ударов в минуту) отклонение в ту или иную сторону считается вариантом нормы.

Размер хориона, амниона и желточного мешка. Хорион — это внешняя оболочка плода, которая со временем станет плацентой. Если он расположен на нижней стенке матки, говорят о предлежании хориона. Это потенциально опасная ситуация, чреватая выкидышем, и в этом случае беременной рекомендован постельный режим.

Амнион — внутренняя оболочка, которая удерживает околоплодные воды. Нормальный объем околоплодных вод на сроке 11–13 недель — 50–100 мл.

Желточный мешок — это зародышевый орган, который в первые недели жизни плода выполняет роль некоторых внутренних органов, которые будут сформированы позже. К сроку первого скрининга желточный мешок должен практически исчезнуть (тогда в бланке обследования будет указано «не визуализируется»). Если же размер его составляет около 6 мм, то, возможно, у плода присутствуют определенные патологии.

Шейка матки. В норме ее длина к моменту первого скрининга составляет 35–40 мм. Более короткая шейка матки означает риск преждевременных родов.

УЗИ проводят двумя способами — трансабдоминальным, при котором датчик УЗИ-аппарата располагается на животе, и трансвагинальным, при котором он вводится во влагалище. Трансвагинальное УЗИ дает более полную и точную информацию, но его обычно проводят только в первом триместре. Этот метод, как правило, используют при обследовании женщин с лишним весом, поскольку жировая прослойка в области живота не позволяет в деталях рассмотреть плод и матку.

К УЗИ необходимо соответствующим образом подготовиться. Перед трансабдоминальным УЗИ советуют выпить примерно литр воды, чтобы на момент обследования мочевой пузырь был заполнен — тогда матка немного сместится в сторону живота и картинка будет четче. При трансвагинальном УЗИ степень наполненности мочевого пузыря не имеет никакого значения, однако перед обследованием лучше зайти в туалет — так будет комфортнее. Перед исследованием нужно принять душ или освежиться при помощи влажных салфеток. Скопление газов способно исказить результаты УЗИ, каким бы методом оно ни проводилось. Поэтому будущим мамам, страдающим от метеоризма, советуют за день до обследования принимать средства от метеоризма и не есть ничего газообразующего.

Анализ крови

Биохимический скрининг, который также называют двойным тестом, проводят для определения уровня двух гормонов (отсюда и название) — свободного b-ХГЧ и PAPP-A.

b-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) начинает вырабатываться с первых дней беременности. Его количество постепенно нарастает примерно до 9-ой недели, а затем начинает плавно снижаться. В среднем для срока 11–13 недель нормой считается 50 000–55 000 мМЕ/мл. Повышенный уровень ХГЧ может свидетельствовать о многоплодной беременности, или — в худшем случае — генетических патологиях плода или наличии у матери сахарного диабета. Пониженный ХГЧ типичен для замершей беременности, внематочной беременности, гибели плода или определенных пороках развития (синдрома Патау и синдрома Эдвардса).
PAPP-A — протеин А-плазмы. Норма содержания для срока 11–13 недель — 0,79–6,01 мЕд/л. Низкий PAPP-A — признак таких хромосомных патологий, как синдром Дауна и синдром Эдвардса, гибель плода и выкидыш, гипотрофия плода (дефицит массы тела) и преэклампсия.
Высокий РАРР-А — признак многоплодной беременности, больших размеров плода или низкого расположения плаценты.

Чтобы анализ крови дал максимально точные сведения, его нужно сдавать на голодный желудок, как минимум через 8 часов после последнего приема пищи. За 2–3 дня до анализа следует воздерживаться от жареной, жирной, острой, копченой пищи, шоколада, орехов, морепродуктов. Рекомендуется также не вступать в половые контакты. Все это не столь значительно, однако может тем или иным образом повлиять на результат.

Второй скрининг при беременности

Второй скрининг при беременности проводят на сроке 16–20 недель. Как и первый, он состоит их тех же двух этапов — УЗИ и анализа крови.

УЗИ

На этот раз врач определяет не только размеры, но и положение плода и его костную структуру, состояние внутренних органов и место прикрепления пуповины, а также объем околоплодных вод. Вот приблизительные основные показатели нормы для срока 16–20 недель:

БПР — 26–56 мм.
ДБК (длина бедренной кости) — 13–38 мм.
ДПК (длина плечевой кости) — 13–36 мм.
ОГ (окружность головы) — 112–186 мм.

ИАЖ (индекс амниотической жидкости, то есть объем околоплодных вод) — 73–230 мм. Маловодие может негативно повлиять на состояние костной структуры ребенка и развитие его нервной системы.

Локализация плаценты. Некоторый риск есть лишь при расположении плаценты на передней стенке матки — при такой локализации возможно отслоение плаценты.

Пуповина. Один из важнейших параметров — место прикрепления пуповины. Краевое, расщепленное или оболочечное прикрепление чревато гипоксией плода и трудностями во время родов, нередко оно становится показанием для кесарева сечения. Пуповина подпитывается через 2 артерии и 1 вену, хотя иногда в наличии имеется только одна артерия. Это может вызвать гипоксию плода, порок сердца, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы ребенка, стать причиной пониженной массы тела малыша. Впрочем, если все остальные анализы и обследования не показывают отклонений от нормы, волноваться не стоит.

Шейка матки. Длина шейки матки на этом сроке должна составлять 40–45 мм. Короткая шейка матки означает угрозу выкидыша.

Визуализация. Неудовлетворительная визуализация может быть вызвана как особенностями положения плода или лишним весом будущей мамы, так и отеками или гипертонусом матки.

Анализ крови

Как и во время первого скрининга, во время второго берется анализ крови на b-ХГЧ, проверяется также уровень свободного эстриола и АФП. Приводим нормы их содержания на 16-20-ой неделях беременности:

b-ХГЧ — 4,67-5-27 нг/мл.
Свободный эстриол — гормон, по уровню которого можно судить о состоянии плаценты. Норма — 1,17–3,8 нг/мл. Повышенный эстриол характерен для многоплодной беременности или крупного плода. Пониженный — для угрозы выкидыша, плацентарной недостаточности, анэнцефалии и синдроме Дауна.
АФП — белок, который вырабатывается в ЖКТ плода. Норма — 15–27 Ед/мл. Немного пониженный АФП может означать, что срок беременности был определен неверно (слегка занижен). Если АФП очень низкий, причина может быть в синдроме Эдвардса или Дауна, угрозе выкидыша или гибели плода. Высокий АФП характерен для патологий нервной трубки, атрезии пищевода, синдроме Меккеля. Высокий АФП также возможен у женщин, перенесших во время беременности инфекционное заболевание.

Третий скрининг при беременности

Третий скрининг при беременности проводят на 30-ой-43-ей неделе. По результатам этого скрининга врач принимает решение о необходимости кесарева сечения или возможности естественных родов. Основа третьего скрининга — все те же УЗИ. Иногда назначают допплерографию — исследование работы сосудов. Вот приблизительные нормы для данного срока беременности:

УЗИ

БПР — 67–91 мм
ДБК — 47–71 мм
ДПК — 44–63 мм
ОГ — 238–336 мм
ИАЖ — 82- 278 мм

Толщина плаценты — 23,9–43,8. Слишком тонкая плацента — не особенно опасное отклонение от нормы. Причиной может быть миниатюрное телосложение женщины, перенесенные ей инфекционные заболевания, гипертония. Чрезмерно толстая плацента — признак анемии, диабета, резус-конфликта. Учитывается и такой показатель, как степень зрелости плаценты — на сроке 30–35 недель нормальной считается 1-я степень зрелости. При слишком быстром утолщении и старении плаценты возможны преждевременные роды, гипоксия плода и его замедленное развитие.

Пренатальный скрининг очень важен, и пренебрегать им не стоит. Вовремя выявленные патологии и отклонения от нормы могут спасти жизнь и здоровье вашему ребенку. Об этом стоит помнить, особенно тем родителям, которые отказываются от обследования из страха узнать о том, что развитие малыша идет не по плану.

Сопутствующие заболевания

У женщин с единственной артерией пуповины часто есть закладка второй, но она просто атрофировалась. Атрофия левой артерии, в отличие от правой, часто сочетается с аномалиями развития малыша. Например, такая патология может сопровождаться со сбоями в работе сердца и мочеполовой системы.

Специалисты отметили, что участилось количество случаев, когда одна артерия была при беременностях, закончившихся выкидышем из-за трисомии. Также такую тенденцию заметили у женщин с темной кожей, сахарным диабетом. Отсутствие одной из артерий в 4 раза повышает частоту перинатальной смертности, связанной с серьезными пороками развития.

Ученые провели исследование зависимости проблем с артериями с аномалиями развития. В результате выявилось, что у 15 плодов (из 30) есть проблемы со здоровьем. При этом у 12 из них обнаружились серьезные патологии: пороки сердца, скелета, диафрагмы. В некоторых случаях возможно проявление аномалий уже после родов.

Опасность для плода

Хотя выше было сказано, что у детей часто встречаются сопутствующие патологии при единственной артерии пуповины, последствий может и не быть. В большинстве случаев патология не оказывает серьезного воздействия на малыша ни до родов, ни после. Чаще всего одна артерия способна справиться с повышенной нагрузкой. Поэтому, если врач увидел этот порок, не стоит сразу же расстраиваться. Просто придется пройти дополнительные обследования и тщательней следить за своим состоянием.

В некоторых случаях есть риск, что у ребенка есть аномалии развития: хромосомные изменения, серьезны проблемы с сердцем, сосудами, мочевыделительной системой, органами брюшной полости и т.д. Именно поэтому важно как можно раньше выявить наличие других аномалий. Следует помнить, что синдром одной артерии без других патологий не считается признаком синдрома Дауна или других сбоев, связанных с хромосомами.

Если же патология сопровождается другими пороками, появляется высокий риск для здоровья малыша. Последствия при единственной артерии пуповины у плода могут быть следующими:

замершая беременность (на больших сроках – внутриутробная гибель);
задержки в развитии;
хроническая гипоксия;
гипотрофия.

Варианты патологий пуповины

Вот некоторые нежелательные ситуации и проблемы, которые случаются при развитии малыша или уже во время родов:

Обвитие плода. Чаще всего это наблюдается, если канатик слишком длинный — более 70 см. Опасность этой ситуации очевидна: при определенном расположении пуповины она может пережать ребенку жизненно важные органы или способствовать удушению. Если есть такая опасность, врачи назначают кесарево сечение, чтобы избежать таких серьезных последствий при естественных родах.
Образование узлов. Если ткань пупочного канатика перекрутилась и запуталась, на ней могут появляться узлы. Чаще всего это случается на ранних сроках. Опасности тут серьезные — это и нарушение кровоснабжения плода, и снижение необходимого уровня кислорода, питательных веществ. Могут быть проблемы и во время родов. Выход такой же, как и в предыдущем случае: находиться под наблюдением врачей, которые в случае экстренной ситуации примут решение о хирургическом вмешательстве.
Выпадение пуповины. Это процесс, при котором пуповина может проникнуть в шейку матки и даже во влагалище сразу, как отошли околоплодные воды. Это рискованная ситуация для родов, потому что есть риск развития кислородного дефицита и гипоксии плода. В этом случае показана экстренная госпитализация роженицы и принятие соответствующих мер, чтобы помочь матери и ребенку.
Кисты. Если пупочный канатик образован с небольшим количеством кист, могут отсутствовать любые симптомы и никакого серьезного прогноза не будет. Проблема появляется, когда таких кист много и они имеют определенное строение. Нередки случаи, когда анализ кист осуществляется уже после рождения — тогда пуповина отправляется на гистологическое исследование.
Тромбоз сосудов. Это более редкая патология, которая может проявиться, если женщина, вынашивающая ребенка, страдает диабетом либо некоторыми патологиями свертываемости крови. Прогнозы при такой проблеме обычно серьезные и неблагоприятные, но требуется тщательное обследование.
Грыжа пупочного канатика у новорожденных. Это такая аномалия, при которой происходит выпячивание органов брюшной полости ребенка, укрытых висцеральной брюшиной, через брюшную (переднюю) стенку. Действия врачей зависят от степени грыжи. В сложных случаях женщина должна рожать путем кесарева сечения в специально подготовленной операционной. Ребенку также показано хирургическое вмешательство.

Пупочный канатик, несмотря на то, что визуально он выглядит очень просто, является важнейшим органом в жизни развивающегося малыша. Вот почему сейчас есть множество исследований, которые помогают определить его состояние и положение, чтобы снизить риски патологий или вовремя предпринять действия, которые спасут ребенка.

Правильное поведение беременной

Большинство женщин после постановки подобного диагноза находятся в растерянности и сильно переживают. Их беспокоит внутриутробное развитие и будущее здоровье малыша. Никакие лекарства и средства не добавят отсутствующую артерию, но минимизировать риск серьезных последствий можно.

Поэтому беременная должна:

меньше перенапрягаться;
освободиться от тяжелой работы;
не допускать появления запоров;
соблюдать режим дня;
исключить психоэмоциональные нагрузки;
больше гулять и расслабляться;
употреблять больше фруктов и овощей.

Если выполнять эти простые рекомендации и постоянно контролировать состояние плода, тогда не будет никаких отрицательных последствий. Единственная артерия пуповины при беременности в этом случае может не доставить никаких проблем.

Еще несколько слов о функциях

Мы уже сказали, что пуповина отвечает за то, чтобы плод во время развития был обеспечен всеми необходимыми питательными веществами. Это белки, жиры и углеводы, которые получаются через кровь матери. Но важно понимать, что речь идет не только о биологической связи. Многочисленные исследования показывают, что пупочный канатик формирует еще и так называемую ментальную связь между ребенком и матерью. Именно по этой причине женщине, которая вынашивает малыша, рекомендуется тщательно контролировать свое состояние, стараться избегать нервного напряжения и пребывать в хорошем настроении. Как оказывается, малыш очень чувствителен к любым психологическим переживаниям мамы — и пуповина тоже участвует в этом процессе. Вот почему необходимо понимать функции пупочного канатика и знать, насколько он важен в процессе вынашивания.

Ведение беременности при патологии

Как говорилось выше, при наличии патологии нужно следить за своим самочувствием и состоянием малыша (особенно характером шевелений). Любые изменения и подозрения следует сообщать врачу, ведущему беременность. Он будет контролировать состояние женщины в динамике и назначит полное обследование при обнаружении проблем.

Также понадобятся дополнительные исследования:

УЗИ на сроке 28 недель;
скрининг и полное обследование на 32 неделе;
еженедельная допплерометрия.

Если вдруг будет выявлено нарушение кровотока или задержка развития ребенка, женщине предложат госпитализацию. Там будут проводить поддерживающую терапию, пока состояние малыша не стабилизируется. Следует знать, что ребенку, родившемуся в результате такой беременности, понадобится тщательное наблюдение (для выявления серьезных отклонений).

Мнение гинекологов

На данный момент нет единого мнения, насколько опасно наличие единственной артерии пуповины при беременности. Отзывы врачей сходятся только в том, что необходимо тщательное наблюдение за женщиной и малышом. Специалисты считают, что самые важные методы исследования: УЗИ и допплерометрия. Их проходят на определенных сроках, но при наличии проблем обследования делают чаще.

Вообще же гинекологи считают так:

Существует некая связь между отсутствием одной артерии и патологиями органов и систем малыша.
Если кроме данной проблемы есть другие пороки развития, то высок риск хромосомных заболеваний. В данном случае стоит пройти амнио- или кордоцентез.
Если кроме артерий нет ничего подозрительного, то есть небольшой риск нарушений в развитии. Для прояснения ситуации лучше пройти процедуру кариотипирования.

Согласно отзывам, единственная артерия пуповины при беременности не слишком страшна, и встречается не так уж и редко. Многие женщины утверждают, что все прошло хорошо и закончилось рождением здорового малыша.

Материал и методы

Проведено скрининговое допплерометрическое исследование и анализ спектрограмм маточно-плацентарного и плодового кровотока у 357 беременных. Исследование проводилось в различные сроки гестационного периода начиная с 19—20 нед беременности. Акцент был сделан на изучение изменений маточно-плацентарной перфузии при беременности низкого риска.

Маточные артерии выводились по традиционной методике, исследование проводилось билатерально, регистрация кровотока осуществлялась как непосредственно в маточных, так и в аркуатных артериях. За конечный результат принималось среднее значение от трех последовательных измерений. Разделение кровотока в маточной и аркуатной артериях преследовало цель выделить более высокие пульсационные индексы (маточная артерия) и более низкие (аркуатная артерия) для углубленного анализа изменений систолической пульсовой волны и скорости диастолического кровотока.

Для оценки состояния кровотока использовались следующие «уголнезависимые показатели»: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР); также оценивался пульсационный индекс. За основу оценки маточно-плацентарной перфузии брали СДО. Отдельному анализу подвергались систолическая и диастолическая скорость кровотока.

Критериями исключения из исследования являлись: гипертензивные расстройства у беременной, в том числе преэклампсия, гипотония, заболевания соединительной ткани, патология почек, коллагенозы, сахарный диабет, резус-сенсибилизация, нарушения в системе гемостаза. Таким образом, исследование проводилось у пациенток с физиологической беременностью низкого риска.

Профилактика осложнений

Поскольку вылечить патологию не получится, можно принять некоторые профилактические меры. Это снизит риск появления осложнений и различных патологий.

Женщине необходимо выполнять следующее:

Заранее готовиться к беременности (отказаться от алкоголя и курения, правильно питаться, принимать витамины, подкорректировать здоровье).
Вовремя вставать на учет (до 12-ти недель).
Регулярно посещать врача, ведущего беременность, и выполнять все его рекомендации, проходить обследования.
Рационально питаться. Следует употреблять больше продуктов, содержащих клетчатку (фрукты, овощи, зелень). Также стоит отказаться от вредной пищи (от жареного, острого, консервированного и т.д.).
Проходить допплерометрию, которая показывает состояние кровотока и любые изменения в сосудах. С ее помощью можно увидеть наличие или отсутствие отклонений.
Вовремя проходить УЗИ, на котором врач сразу увидит задержку роста малыша, малый вес, фетоплацентарную недостаточность, гипоксию.
Не отказываться от госпитализации при угрозе отслойки плаценты, нарастающей гипоксии плода.
Достаточно отдыхать и спать.
Избегать физических нагрузок и различных переживаний.

Наличие единственной артерии пуповины при беременности – серьезная патология, требующая постоянного контроля специалистов. После постановки диагноза женщине не стоит переживать, в большинстве случаев все заканчивается рождением полноценного ребенка.

Результаты и обсуждение

По данным скринингового обследования, среди 375 беременных нарушения допплерометрических показателей отсутствовали у 314 (83,7%) беременных; у 53 (14,1%) были выявлены какие-либо нарушения гемодинамических показателей. Таким образом, каждая седьмая беременная, пришедшая на плановое ультразвуковое обследование, без выраженных жалоб и ухудшения самочувствия имела те или иные гемодинамические нарушения. Распределение нарушений показано в табл

.
1
.

Таблица 1. Нарушение гемодинамических показателей (n=53)
В неклассифицированные нарушения гемодинамических показателей вошел один случай сочетания нарушений кровотока в среднемозговой и правой маточной артерии.

Как видно из табл. 1, наибольшее часто нарушений кровотока в системе мать—плацента—плод составило нарушение маточно-плацентарной перфузии (67,9%), причем подавляющее большинство — одностороннее нарушение (94,4%). Здесь необходимо отметить, что критическое состояние плода было отмечено при наличии жалоб со стороны пациентки на ухудшение шевеления плода.

В табл. 2 представлены гемодинамические нарушения в бассейне маточных артерий.

Таблица 2. Нарушение маточно-плацентарной перфузии (n=36)

Как видно из табл. 2, основная масса изменения кровотока происходила в левой маточной артерии (66,7%) против правой (27,7%). Асимметричное нарушение гемодинамических показателей можно объяснить анатомическим фактором — декстропозицией увеличенной матки, что приводит к изменению угла отхождения маточной артерии и повышению резистентности в ней. При неосложненной беременности данные изменения несущественны и не приводят к ухудшению маточно-плацентарной перфузии, однако с ростом беременной матки угол отхождения маточной артерии увеличивается; существенную роль в изменении маточно-плацентарного кровотока, как показало исследование, играет морбидный фон, создающий основу для реализации предрасполагающих неблагоприятных анатомических факторов. Данное объяснение асимметричного нарушения кровотока находит подтверждение в исследовании с проведением мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, при котором было выявлено более частое отхождение маточной артерии справа под углом более 90° [18].

Анализ частоты первичного нарушения маточно-плацентарной перфузии проводился с 18—19 нед беременности; частота данного распределения показана на рис. 1. Как видно, максимальная частота гемодинамических нарушений в бассейне маточных артерий выявлялась на 32-й неделе гестации (±3 дня). Данный срок выявления нарушения маточно-плацентарной перфузии может быть объяснен максимальным напряжением компенсаторных и адаптационных механизмов организма беременной, а также переходом компенсированного состояния в субкомпенсированное.

Рис. 1. Частота выявления гемодинамических нарушений в маточных артериях.

В каждом отдельном случае проводился углубленный анализ кривых скоростей кровотока в бассейне маточных артерий. Во всех случаях кривые скоростей кровотока характеризовались двухфазностью с выраженной систолической пикообразной волной и высокой диастолической скоростью, однонаправленностью кровотока во всех фазах сердечного цикла (рис. 2).

Рис. 2. Спектрограмма нормального кровотока в маточной артерии в 27 нед беременности.

На рис. 2 представлена спектрограмма нормального кровотока в маточной артерии и численные выражения гемодинамических показателей. При анализе допплерограммы обращает на себя внимание пикообразный систолический импульс, высокий равномерный диастолический кровоток с умеренным преобладанием в ранней диастолической фазе относительно конечной диастолической. СДО соответствует норме для данного срока беременности: 2,11 (норма ≤2,6).

На рис. 3 представлена спектрограмма одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии. При анализе допплерограммы обращает внимание повышение резистентности кровотока (преимущественно за счет снижения диастолического компонента), равное 3,35 (норма ≤2,4). Диастолический кровоток сохранен, равномерный.

Рис. 3. Спектрограмма нарушений кровотока в маточной артерии в 37 нед беременности.

На рис. 4 представлена спектрограмма одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии — СДО равно 3,89 (норма ≤2,6). При анализе профиля спектра кровотока обращает внимание неравномерность диастолической составляющей с формированием дикротической выемки в раннюю диастолическую фазу; амплитуда дикротической выемки соответствует уровню конечной диастолической скорости кровотока. Диастолический кровоток сохранен на протяжении всей фазы.

Рис. 4. Спектрограмма нарушений кровотока в маточной артерии в 23 нед беременности.

На рис. 5 представлена спектрограмма выраженного одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии — СДО равно 11,25 (норма ≤2,6). При анализе профиля спектра кровотока обращает внимание неравномерность диастолической составляющей с формированием выраженной дикротической выемки в раннюю диастолическую фазу; амплитуда дикротической выемки в ряде кардиоциклов превышает уровень конечной диастолической скорости кровотока. Диастолический кровоток сохранен, однако достигает крайне низких значений в конечную фазу (4,8 см/с); нулевой и реверсивный кровоток не регистрируется.

Рис. 5. Спектрограмма выраженных нарушений кровотока в маточной артерии в 25—26 нед.

Следует отметить, что изолированное нарушение кровотока в маточных артериях далеко не всегда приводит к нарушению перфузии в артерии пуповины вследствие анатомической разобщенности сосудов материнского и плацентарного кровотока. В то же время сохранение низких резистентных свойств кровотока в артериях пуповины (при нарушенном кровотоке в бассейне маточных артерий) вовсе не означает отсутствие начальных стадий нарушения состояния плода. Дебют напряжения компенсаторных механизмов плодового кровотока и перехода их в декомпенсированное состояние может найти отражение в централизации кровотока плода — изменении мозговой гемодинамики плода [11, 19].

Необходимо выделить основные патогенетические причины нарушения перфузионных показателей, повышения резистентности кровотока. К ним относятся: изменения со стороны коагулогических свойств крови (что приводит к изменению текучести крови, ее ламинарных свойств), изменения количества сосудов преимущественно малого диаметра (инфаркты и тромбозы), уменьшение диаметра сосудов (васкулопатии различного генеза) и спазм артериол [20].

Именно спазм сосудов преимущественно играет ключевую роль в нарушении гемодинамики у обследуемого контингента женщин: повышается резистентность кровотока за счет снижения диастолического компонента. Углубленное обследование всех пациенток с нарушением материнско-плацентарного кровотока исключало наличие коагулопатий различного генеза по данным расширенной гемостазиограммы и тромбоэластограммы. В свою очередь отсутствие изменений со стороны свертывающей и противосвертывающих систем крови позволило назначать пациенткам препарат, воздействующий на тромбоцитарное звено гемостаза (дипиридамол). Инфаркты и тромбозы преимущественно маточно-плацентарного ложа были исключены по данным клинического осмотра и патоморфологического исследования последа. Все системные васкулопатии (в том числе преэклампсия) также исключались при первичном обследовании пациенток.

При детальном изучении клинико-анамнестических и лабораторных данных у обследованного контингента беременных с первичным изолированным нарушением маточно-плацентарной перфузии был выявлен ряд бессимптомных и малосимптомных форм инфекционно-воспалительных процессов различной локализации. В первую очередь это касалось ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический ринит, хронический синусит, хронический тубоотит) — 33,3% и мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия) — 28,6%. В ряде случав выявлялся идиопатический (без установленной этиологии) характер нарушения маточно-плацентарной перфузии — 28,6%. В 9,5% случаев наблюдалось сочетание хронической инфекции ЛОР-органов с бессимптомной бактериурией. Таким образом, основными факторами изолированного нарушения кровотока в маточных артериях явились экстрагенитальные очаги хронической инфекции (71,4%), что является главной предпосылкой к углубленному обследованию данного контингента пациенток: консультация ЛОР-врача, контроль стерильности мочи до родов.

Возникновение транзиторных гемодинамических нарушений при наличии очагов хронической инфекции объясняет теория дистанционного действия бактериальных экзотоксинов. Опосредованное прессорное действие на мышечный компонент сосудистой стенки оказывают экзотоксины живых бактерий, обладающие иммуногенностью, действующих через клетки иммунной системы (макрофаги, тучные клетки), тем самым стимулируя последние к выбросу цитокинов, которые и оказывают вазопрессорное действие [21].

Появление дикротической выемки, как одного из наиболее неблагоприятных факторов, также объясняется прессорным действием на сосуд, но на фоне сниженной ответной реакции сосудистой стенки на пульсовую волну, когда происходит задержка ее реагирования, что в свою очередь приводит к снижению скорости кровотока в раннюю диастолическую фазу. Растяжимость сосудистой стенки с точки зрения биофизики является главным фактором снижения резистентности кровотока [22]. Таким образом, с нарастанием градиента скорости в систолу энергия пульсовой волны переходит не в растяжение сосуда, а аккумулируется в его стенке без необходимого увеличения его диаметра, а в раннюю диастолическую фазу на спаде пульсовой волны сосуд с запозданием реализует накопленную потенциальную энергию, что графически выражается в появлении дикротической выемки на спектрограмме.

При выявлении нарушения гемодинамических показателей обследуемому контингенту женщин была рекомендована этиотропная терапия (санация очагов хронической инфекции) и патогенетическое лечение (дипиридамол 75 мг/сут в 3 приема), ряд женщин отказались от предложенной терапии. Эффект от терапии оценивался через 10—15 дней от ее начала по изменению допплерометрических показателей. Данные эффективности терапии представлены в табл. 3. Этиотропная терапия бессимптомной бактериурии включала фосфомицин трометамол 3 г однократно, с последующим контролем стерильности мочи до родов; терапия воспалительных очагов ЛОР-органов назначалась оториноларингологом, включала в себя местное антисептическое и физиотерапевтическое лечение, по показаниям проводилась антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней).

Таблица 3. Распределение эффективности терапии по данным допплерометрии

Как видно из табл. 3, самый неблагоприятный исход (отсутствие улучшения гемодинамических показателей) наблюдался в подгруппе женщин без какой-либо терапии (25,0%).

Достоверно высокий показатель эффективности лечения наблюдался в подгруппе женщин, получавших как изолированную этиотропную терапию, так и одновременно этиотропную и патогенетическую терапию (по 17,9% в обеих подгруппах).

Наблюдался достаточно низкий процент эффективности изолированного патогенетического лечения без санации инфекционно-воспалительных очагов (5,6%), а также низкий процент эффективного патогенетического лечения на фоне неэффективного этиотропного лечения (10,7%).

Однако в группе пациенток с идиопатическими формами нарушения маточно-плацентарной перфузии патогенетическое лечение оказалось эффективным в 37,5% случаев.

Таким образом, при выявлении нарушений гемодинамики в бассейне маточных артерий необходимо проводить прицельный поиск этиологического фактора и предпринимать меры по его ликвидации. Остается дискутабельным вопрос о необходимости добавления к этиотропному лечению патогенетического компонента — препарата, обладающего антиагрегационным, антиадгезивным и артериодилатирующим свойствами (дипиридамола), поскольку процент эффективности лечения определяется этиотропной терапией и не повышается при добавлении дипиридамола.

В то же время, как показало исследование, изолированное назначение дипиридамола (без этиотропного лечения) является крайне малоэффективным (7,1%). В то же время в группе женщин с идиопатическим характером нарушения маточно-плацентарной гемодинамики назначение дипиридамола продемонстрировало более высокий процент эффективности (37,5%), однако ввиду малочисленности данной группы также требуются дальнейшие исследования.