Чаще всего внезапная кардиальная смерть возникает за пределами лечебного учреждения, причем 80 % случаев — в общественных и рабочих местах, где нет возможности оказать экстренную реанимационную помощь [1, 2].
Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, снижается на 7–10 % в каждую последующую минуту. Первичные реанимационные мероприятия (ABC) не могут перевести у таких больных фибрилляцию в гемодинамически эффективные сокращения сердца без проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Поэтому ранняя дефибрилляция в таких ситуациях — это шанс восстановить эффективный сердечный ритм, т.е. спасти жизнь пациента.
В последние годы среди экспертов все больше сторонников концепции ранней дефибрилляции с использованием автоматического внешнего дефибриллятора (АВД). Эта концепция подразумевает наличие в общественных местах (аэропорты, супермаркеты, учебные заведения и т.д.) АВД, что позволит даже неквалифицированному очевидцу событий помочь больному с внезапной остановкой сердца до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП).
Хотелось бы напомнить читателю, что электроимпульсная терапия — процедура купирования нарушений ритма сердца (аритмий) посредством воздействия на миокард электрического разряда. Различают два вида ЭИТ: дефибрилляция (defibrillation) и синхронизированная электрокардиоверсия (synchronized electrical cardioversion, ЭКВ). Эти два вида ЭИТ существенно различаются механизмом нанесения электроразряда.
Дефибрилляция — воздействие импульса постоянного электрического тока с достаточной энергией для деполяризации миокарда, что позволяет водителю ритма I порядка возобновить контроль над сердечным ритмом. Дефибрилляция является одним из неотъемлемых компонентов реанимационных мероприятий и должна проводиться, при необходимости, средним медицинским персоналом.
Электрокардиоверсия — воздействие импульса постоянного электрического тока на миокард, синхронизированное с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков. Электрокардиоверсия может быть плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при подготовке пациента к процедуре, и экстренной — проводится при различных тахиаритмиях с нестабильной гемодинамикой.
Дефибрилляторы-кардиовертеры
Дефибриллятор (defibrillator) — прибор, генерирующий одиночный заряд постоянного электрического тока, который может быть пропущен через миокард с целью устранения фибрилляции желудочков.
Автоматический внешний дефибриллятор — это устройство, генерирующее одиночный заряд постоянного электрического тока, используется для проведения электрического импульса через грудную стенку к сердцу. АВД — это компьютер, который оценивает сердечный ритм пациента и принимает решение о необходимости ЭИТ. Специфичность в распознавании ритма, подлежащего ЭИТ, приближается к 100 %. В настоящее время АВД помогают неквалифицированному спасателю пройти через весь процесс реанимационных мероприятий — от оценки жизнеспособности пациента до проведения сердечнолегочной реанимации. Протокол работы АВД включает последовательность визуальных и голосовых подсказок, которые направлены помочь спасателю при проведении реанимации, а также имеют функцию записи хода событий, что позволяет впоследствии ретроспективно проанализировать использование аппарата. Эффективность АВД доказана и рекомендована к использованию ERC (2010) [4].
Имплантируемый дефибрилляторкардиовертер (ИДК) — это сверхмалого размера устройство, которое вживляется в тело человека, часто совмещено с кардиостимулятором. ИДК постоянно контролирует сердечный ритм больного и при выявлении жизнеопасных аритмий посредством дифференцированных электрических импульсов купирует их. Выбор электрического импульса устройством зависит от вида нарушения ритма. На анализ сердечного ритма и терапию у ИДК уходят секунды. Эффективность устройства подтверждена исследованиями SMASHVT [5], в США и Европе. ИДК способен значительно продлить жизнь пациентов с эпизодами гемодинамически неэффективных ритмов. Необходимость замены устройства раз в 5–8 лет (Gem III VR, Maximo VR).
Кардиовертер (cardioverter) — комплекс дефибриллятора и электронного устройствасинхронизатора, что дает возможность подать разряд в определенную фазу электрической систолы желудочков (как правило, через 20–30 мс после вершины зубца R). При устранении тахиаритмии существует опасность нанесения электроимпульса в наиболее уязвимую фазу сердечной деятельности (период реполяризации желудочков сердца на ЭКГ соответствует вершине зубца Р), что может вызвать фибрилляцию желудочков (ФЖ). С целью предупреждения ФЖ при лечении тахиаритмии используется кардиовертер.
Рекомендации по форме и энергии электрического разряда для дефибрилляции изложены в ERC (2005).
Виды физиотерапии с импульсным током
Сама физиотерапевтическая процедура, связанная с воздействием импульсного тока, представляет собой воздействие, сменяющееся фазами отдыха. Амплитуда и ритм тока постепенно увеличиваются, достигают высшей точки, а затем плавно уменьшаются до нулевого значения.
Импульс тока подается через электроды, которые размещают на определенных точках на теле пациента. Воздействие тока рассчитывают так, чтобы доктор мог визуально наблюдать сокращение мышц. При этом воздействие не должно вызывать никакого дискомфорта. Сила тока обычно составляет 10-15 мА, процедура длится по 15 или по 30 минут. Как правило, назначается 15-20 таких процедур.
Импульсные токи используются в различных видах физиотерапии. К ним относятся:
- Электросон;
- Диадинамотерапия;
- Интерференция;
- Амплипульстерапия;
- Электростимуляция;
- Флюктуоризация.
Во время электросна порции импульсов тока низкой интенсивности воздействуют на головные рецепторы, нормализуя функции центральной нервной системы. В данном случае частота импульсов варьируется от 1 до 150 Гц, а длительность составляет 0,2-0,3 мс. Раздвоенные электроды накладывают на глаза больного и сосцевидный отросток.
Для проведения диадинамотерапии применяются низкочастотные импульсы 50-100 Гц. Воздействие может быть раздельным либо чередовать длинные и короткие периоды. Эпидермис сопротивляется такому действию, в результате чего возникает гиперемия, расширяются стенки сосудов, усиливается ток крови. Лечебный эффект процедуры связан с возбуждением нервной системы и мышечной ткани.
Диадинамотерапия активизирует работу системы кровообращения, обменные процессы усиливаются, а болевые ощущения заметно снижаются. Это метод часто используется для лечения патологий опорно-двигательного аппарата и периферического отдела нервной системы.
Интерференция представляет собой воздействие низкочастотными импульсными токами 1-150 Гц постоянной либо изменчивой частоты. Методика используется в терапии патологий периферической нервной системы на подострых стадиях.
Амплипульстерапию проводят моделируемыми синусоидальными токами низкой частоты 10-150 Гц, применяются и среднечастотные токи 2000-5000 Гц. Ток проникает через кожу, не вызывает раздражения, но оказывает на мышечные и нервные волокна возбуждающее действие. Этот вид физиотерапии назначают при проблемах с опорно-двигательным аппаратом, травмах, патологиях нервной системы и прочих болезнях.
Электростимуляцию используют для возбуждения или существенного усиления работы органов и систем. Самые распространенные варианты – стимуляция двигательных мышц, нервной системы и сердечной деятельности. Этот вид воздействия помогает поддерживать жизнедеятельность и питание мышечной ткани, предупредить ее атрофию и укрепить во время реабилитации или восстановления после вынужденного бездействия.
Флюктуоризация – это воздействие переменными токами низкой частоты 10-2000 Гц, полностью или частично выпрямленными. Они раздражают и возбуждают ткани, усиливая ток лимфы и крови.
Показания к электроимпульсной терапии
На догоспитальном этапе показаниями для проведения ЭИТ являются проведение сердечнолегочной реанимации (СЛР), нестабильная гемодинамика, нарастание явлений острой левожелудочковой недостаточности, синкопальное состояние, тяжелый ангинозный приступ при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия). В условиях СМП основным показанием к проведению ЭИТ служит именно картина нестабильной гемодинамики или СЛР.
Эффект физиотерапии
Физиотерапевтические процедуры оказывают нормализующее влияние на обмен веществ, процессы окислительно-восстановительного характера, регуляцию работы внутренних органов, лимфо- и кровообращение. Кроме того, они мобилизуют защитные силы организма.
Физиотерапия является частью комплексного лечения болезней. Как правило, ее методы применяются на этапе ремиссии, но могут использоваться и в острой стадии. Основное преимущество этого направления заключается в отсутствии воздействия лекарственных и химических препаратов. Таким образом, высокая эффективность физиотерапии сочетается с безопасностью ее применения.
Успех ЭИТ
Эффективность ЭИТ во многом зависит от трансторакального импеданса (трансторакальное сопротивление). Обычно через сердце проходит 10–20 % энергии разряда, увеличение трансторакального импеданса приводит к снижению силы тока, достигающего миокард, что ухудшает эффективность ЭИТ. На трансторакальное сопротивление влияет размер грудной клетки и ее волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий материал между электродами и кожей больного; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и ряд других факторов. Современные кардиовертеры имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет пропустить через сердце разряд, близкий к оптимальному.
Следует смазать электроды дефибриллятора специальным токопроводящим гелем или использовать специальные одноразовые электроды, это уменьшит сопротивление между электродами и кожными покровами пациента.
Электроды необходимо плотно прижимать к телу пациента с силой 10 кг, поскольку даже незначительная прослойка воздуха между ними и кожей — хороший изолятор, и это приведет к ожогам.
Разряд нужно наносить в фазу выдоха, легкие, заполненные воздухом, повышают сопротивление тканей грудной клетки.
ЭИТ у «мокрых» пациентов малоэффективна, так как вода на грудной клетке рассеивает заряд по поверхности и разряд тока распространится в поверхностных тканях, а следовательно, не достигнет миокарда.
Показания для использования импульсного тока
В терапии патологий различного рода медики используют импульсный ток. Воздействие осуществляется в заданном специальным прибором ритме, который соответствует ритму функционирования внутренней системы или конкретного органа. Изменяться может и частота подачи импульсов.
Импульсные токи в физиотерапии применяются для лечения следующих болезней и патологических проявлений:
- Поражения нервно-мышечного аппарата;
- Сахарный диабет;
- Болевые ощущения различного происхождения;
- Ожирение;
- Гипертиреоз;
- Патологии в эндокринной системе;
- Нарушение перистальтики кишечника;
- Болезни мочеполовой системы и органов малого таза;
- Проблемы с кожей косметологического характера.
Показаниями для применения импульсного тока могут быть травмы и заболевания мягких тканей: ушибы, миозит, растяжение мышц и связок. Эту методику используют при повреждениях позвоночника и суставов, а также периферических нервов в результате болезней или травм. Воздействие тока помогает справиться с ринитами, отитами, синуситами, вывести камни из мочеточника, вылечить лимфатический отек нижних конечностей.
В стоматологии флюктуирующие токи применяют для лечения невралгий языкоглоточного, тройничного и прочих нервов, альвеолите, пародонтозе, артрите височно-челюстного сустава, воспалительных и гнойных процессах в подчелюстной и челюстно-лицевой областях, в том числе после хирургического вмешательства.
Рациональное проведение электроимпульсной терапии
— Перед проведением ЭИТ всем больным с сохраненным сознанием необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Проводятся ингаляции 100% увлажненным кислородом. В качестве премедикации назначают 0,1 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам 10–20 мг промедола.
— Медикаментозный сон осуществляют с помощью сибазона (седуксен, реланиум), 5 мг которого вводят в/в струйно медленно, а потом прибавляют по 2 мг каждые 1–2 мин к медикаментозному сну. Целесообразным является использования в/в наркоза пропофолом 2–2,5 мг/кг. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов, допустимо использование кетамина (0,5–1 мг/кг).
— До и после ЭИТ проводится регистрация ЭКГ в информативных для анализа ритма отведениях (ІІ, V1, по Лиану).
— Необходимую энергию разряда для купирования нарушения ритма выбирают в зависимости от вида аритмии: при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий — 50 Дж, при мерцании предсердий — 75 Дж, при желудочковой тахикардии — 100 Дж, при диагностике полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж.
— При неэффективности ЭИТ повторяют после введения антиаритмического препарата, показанного при данной аритмии.
— После проведения ЭИТ оценивают сердечный ритм. Если аритмия продолжается, то наносят второй разряд с более высоким уровнем энергии; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и госпитализируют больного в стационар.
Показания к госпитализации
Все больные, которые перенесли клиническую смерть на догоспитальном этапе, должны быть экстренно госпитализированы после стабилизации гемодинамики. Госпитализация должна проводиться с обеспечением надежного венозного доступа, при обязательной возможности проведения ЭИТ в процессе транспортировки. Пациентов, перенесших клиническую смерть, передают дежурному реаниматологу «из рук в руки».
Техника безопасности
К работе с дефибрилляторомкардиовертером допускаются лица, изучившие правила по технике безопасности при работе с электронными медицинскими приборами. Помните, дефибриллятор — это прибор повышенной, а иногда и смертельной опасности! При ЭИТ важно не только помочь пациенту, но и обезопасить себя и окружающих. Разряд высвобождающейся электрической энергии может вызвать фатальные нарушения ритма у спасателя или у человека, по неосторожности прикоснувшегося к больному.
Необходимо:
— удалить из помещения всех посторонних (соседей, родственников и т.д.);
— вытереть насухо грудь пациента;
— убрать кислород из зоны дефибрилляции.
Запрещается:
— Держать оба электрода аппарата в одной руке!
— Набирать заряд дефибриллятора, если электроды не размещены на грудной клетке больного!
— Прямой или непрямой контакт с пациентом во время проведения ЭИТ!
Порядок работы с дефибриллятором
1. Включить дефибриллятор.
2. Нанести достаточное количество токопроводящего геля на электроды. При недостаточном количестве геля под электродами будут ожоги.
3. Выбрать необходимый уровень энергии.
4. Установить электроды: один — под правой ключицей с маркировкой Sternum, второй — над участком абсолютной сердечной тупости с маркировкой Apex; с силой (10 кг) придавить электроды к грудной клетке больного.
5. Подать команду «Набор энергии!».
6. Исключить возможность прикосновения к больному в момент нанесения разряда.
7. Подать громко команду «Разряд!». Выполнить разряд, нажав одновременно обе пусковые кнопки на электродах.
8. Проверить результат ЭИТ. Зарегистрировать ЭКГ.
9. При необходимости решить вопрос о повторном разряде.
Осложнения кардиоверсии включают в себя: фибрилляцию желудочков; аспирацию желудочного содержимого; ларингоспазм; гиповентиляцию; ожоги кожи; поражение медперсонала электрическим током.
Выбор аппарата для ЭИТ
Широкий ассортимент и разница в цене делают выбор аппарата для ЭИТ непростой задачей. Прежде всего необходимо определиться, кто будет использовать данное устройство: фельдшер, спасатель МЧС или врач. АВД — необходимый инструмент для проведения качественной СЛР, не требующий длительного обучения персонала. Цена определяется качеством электронных компонентов и аккумуляторных батарей. Профессиональные дефибрилляторыкардиовертеры — это многофункциональные аппараты, которые оснащены монитором ЭКГ, имеют встроенный термопринтер, модуль внешней кардиостимуляции, пульсоксиметр для определения сатурации SpO2.
Необходимо уточнить о наличии детских электродов. Помнить, что современные аппараты для ЭИТ генерируют двухфазную форму импульса, а монофазные дефибрилляторы с 2005 года не выпускаются.
Противопоказаний к применению экстренной кардиоверсии при критическом состоянии пациента не существует.
Противопоказания и результаты воздействия
Важно помнить, что для применения методов физиотерапии с использованием импульсных токов существуют определенные противопоказания:
- Опухоли различной этиологии;
- Индивидуальная непереносимость воздействия;
- Беременность (второй триместр);
- Гемартроз в острой стадии;
- Почено- и желчекаменная болезнь;
- Спастическое состояние мышц;
- Вывихи, переломы костей;
- Кровотечения.
Импульсы тока оказывают на организм человека возбуждающее, стимулирующее и раздражающее воздействие. Проходя через ткани организма, ток вызывает усиление функций клеточных мембран и напряжение тканей. Клетки активизируются, их жизнедеятельность улучшается, работа суставов, сосудов и нервных волокон восстанавливается. Это помогает ускорить лечение многих заболеваний, а также избежать всевозможных осложнений.
В целом в результате воздействия импульсных токов происходит:
- Снижение застойных явлений в тазу;
- Улучшается обмен веществ, защитные силы организма возрастают;
- Активизируется синтез секреции органов;
- Увеличивается проницаемость клеточных мембран.
Физиотерапевтические процедуры с применением импульсного тока активизируют приток крови, поэтому применяемые лекарственные препараты быстрее проникают в ткани, а эффективность лечения повышается.
