Ишемическая болезнь сердца — терапия дислипидемий

Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По оценкам ВОЗ, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30 % всех случаев смерти в мире. 7,3 миллиона человек из этого числа умерли от ишемической болезни сердца. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году от ССЗ ежегодно будет умирать около 23,3 миллиона человек.

В группу сердечно-сосудистых заболеваний объединены несколько нозологических единиц:

• ишемическая болезнь сердца — болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;
• болезнь сосудов головного мозга, снабжающих его кровью;
• болезнь периферических артерий, снабжающих кровью руки и ноги;
• ревмокардит — поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;
• врожденный порок сердца — существующие с рождения деформации строения сердца;
• тромбоз глубоких вен и эмболия легких — образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.

Одной из самых распространенных патологий в структуре ССЗ является ишемическая болезнь сердца (ИБС), рассмотрению которой мы посвятим ряд статей. ИБС, по определению ВОЗ, — это острая или хроническая дисфункция сердца, возникшая вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.

Более чем в 90 % случаев анатомической основой для развития ИБС является поражение коронарных артерий сердца, приводящее к снижению коронарного кровотока и нарушению баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и возможностями кровоснабжения сердца. Часто такой эффект вызывают дислипидемии, приводящие к развитию атеросклероза, поэтому в первой статье, посвященной проблеме фармакотерапии ИБС, мы подробно остановимся именно на дислипидемиях (гиперлипидемиях).

В настоящее время выделяют следующие формы ИБС:

• Внезапная остановка сердца
• Стенокардия
• Безболевая ишемия сердца
• Синдром Х (микроваскулярная стенокардия)
• Инфаркт миокарда
• Кардиосклероз (атеросклероз)
• Сердечная недостаточность
• Нарушения сердечного ритма

Причины

• Наследственность.
• Гипотиреоз – нарушение функций щитовидной железы.
• Сахарный диабет.
• Обструктивные заболевания печени.
• Прием мочегонных, иммунодепрессантов и других лекарственных препаратов.
• Повышенное содержание в пище животных жиров.

Среди провоцирующих факторов – малоподвижный образ жизни, злоупотребление холестерином, прием алкоголя, курение, а также стрессовый тип характера. Чем раньше пациент из группы риска обратится к специалисту по липидологии, тем выше его шансы избежать осложнений.

Группа риска

Группу риска развития гиперлипидемии составляют люди:

• страдающие отклонениями со стороны эндокринной системы (сахарным диабетом или ожирением);
• у которых в анамнезе есть упоминание о ближайших родственники с развитием атеросклероза;
• злоупотребляющие алкогольной и табачной продукцией;
• не соблюдающие правильное питание (преобладание в рационе жирной и жареной пищи);
• в возрасте старше 50 лет;
• ведущие малоподвижный образ жизни.

Принципы лечения вторичной дислипидемии

Если заболевание развилось на фоне другой болезни, очень важно определить первоисточник и устранить его. Комплексная терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

Немедикаментозное лечение

Пациенту важно нормализовать массу тела. С этой целью ему назначают дозированные физические нагрузки и диету с ограничением животных жиров. Рацион необходимо обогатить витаминами и пищевыми волокнами, отдать предпочтение овощам и фруктам. Обязателен отказ от алкоголя и курения, иначе другие действия будут бессмысленны.

Медикаментозное лечение включает такие препараты:

• статины – для снижения синтеза холестерина в печени, для снятия воспаления;
• ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике;
• секвестранты желчных кислот;
• фибраты – для снижения уровня триглицеридов и повышения уровня липопротеидов высокой плотности;
• полиненасыщенные жирные кислоты омега-3.

Прогрессивные специалисты по липидологии практикуют и экстракорпоральные методы, показанные при тяжелых формах заболевания. Для пациентов с наследственной формой разработаны методы генной инженерии.

Диагностика патологии

На начальной стадии дислипидемию можно обнаружить с помощью сдачи анализа крови на уровень содержания в плазме липидов, липопротеинов и жироподобных веществ. Помимо этого, есть показатель (индекс атерогенности), который рассчитывают в соответствии с содержанием в крови общего холестерина и липопротеинов повышенной плотности. Чтобы установить точный диагноз прибегают к тщательным способам диагностики (в частности, лабораторным и инструментальным). Среди них:

• тщательный сбор анамнеза. На первичном осмотре врач подробно расспрашивает пациента обо всех симптомах, которые его беспокоят, узнает, кем он работает, болел ли он инфекционными болезнями, были ли у него в роду родственники, страдающие сердечно-сосудистыми патологиями. В анамнезе могут быть указания на атеросклероз сосудов, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт не только у самого пациента, но и его ближайших родственников;
• физикальный осмотр. Патология сопровождается характерными признаками, которые можно заметить визуально. К ним относятся появившиеся ксантомы, ксантелазмы и липоидная дуга роговицы. Во время осмотра измеряют артериальное давление (оно может быть повышено). При прослушивании сердца, как правило, никаких отклонений от нормы при гиперлипидемии нет;
• общий анализ крови и мочи. Стандартная лабораторная диагностика необходима для того, чтобы определить возможный воспалительный процесс и наличие сопутствующих патологий;
• биохимический анализ крови. В отличие от общего анализа крови, такая диагностика более информативна. С ее помощью определяют уровень сахара и белка крови, а также, мочевой кислоты. Это необходимо для выявления сопутствующего повреждения внутренних органов;
• иммунологический анализ крови. Посредством данного исследования устанавливают содержание антител (белков, которые могут разрушать не только чужеродные вещества, но и клетки собственного организма) к болезнетворным микроорганизмам (к примеру, хламидиям). Помимо этого, анализ позволяет установить уровень С-реактивного протеина – белка, уровень которого значительно повышается на фоне присутствия в организме воспалительного процесса;
• липидный профиль (анализ крови на липиды). Это главный способ выявления дислипидемии. На полученной липидограмме будет наглядно видно значение триглицеридов (сложных эфиров триглицерола с жирными кислотами), липопротеидов (высокой, низкой и очень низкой плотности), коэффициента атерогенности. Эти параметры позволят не только установить диагноз, но и выявить другие патологии. К примеру, повышенный уровень триглицеридов диагностируют у пациентов, больных сахарным диабетом.

Профилактика

При отсутствии лечения дислипидемия приводит к атеросклерозу с хроническими и острыми осложнениями. В первом случае развивается хроническая ишемия в зоне кровоснабжения, где образовалась атеросклеротическая бляшка. Во втором – острая сосудистая недостаточность из-за закрытия просвета сосудов, а затем инфаркт различных органов.

Прогноз зависит от локализации атеросклероза, скорости развития изменений и провоцирующих факторов, на которые можно повлиять. Очень важно нормализовать массу тела и скорректировать диету, отказаться от вредных привычек и эмоциональных перегрузок, перейти на программу физической активности по индивидуальному графику.

Специалисты Клиники профессора Горбакова расскажут об этих и других профилактических методах, с помощью которых вы сможете сохранить здоровье и предупредить серьезные последствия.

Процедуры и операции

Больным, у которых неэффективно медикаментозное лечение, проводится экстракорпоральное удаление липидов низкой плотности. Чаще всего этот метод применяется при семейной гиперхолестеринемии (гомозиготная и гетерозиготная). Это аппаратные методы, основанные на плазмафильтрации и плазмасорбции. Применяются и другие виды методик: иммуносорбция, преципитация гепарином, плазмаферез. При процедуре осаждаются липопротеиды и мембранной фильтрацией удаляются, а плазма возвращается больному. Есть заболевания, при которых плазмаферез применяется как первая линия лечения, а при других — как вторая линия или сочетается с другим лечением.

Прогноз

Прогноз при I типе нарушений липидного обмена относительно благоприятный, но имеется предрасположенность к панкреатиту. При II типе прогноз зависит от зависит от выраженности поражения сосудов. Если развивается ранний атеросклероз и не проводится лечение нарушений липидного обмена, возможны осложнения (ИБС, инсульт). Рациональное и своевременное лечение гиперлипидемий позволяет значительно снизить риск осложнений и улучшить прогноз. При первичной гиперлипидемии проводится пожизненная терапия.

Список источников

• Рекомендации ЕSC/EAS 2021 по лечению дислипидемий: модификация липидов для снижения сердечно-сосудистого риска/Российский кардиологический журнал 2020; 25 (5), С. 121-193.
• Ершова А. И., Аль Раши Д.О., Иванова А. А., Аксенова Ю. О., Мешков А. Н. Вторичные гиперлипидемии: этиология и патогенез. Российский кардиологический журнал. 2019; (5): 74-81.
• Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2017; 3 (28): 5-22.
• Кроненберг Г. М. и соавторы. Ожирение и нарушение липидного обмена / Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. Ф. Мельниченко. М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. 264 с.
• Визир В.А., Березин А.Е. Современные подходы к лечению гиперлипидемий/Запорожский медицинский журнал. — 2011. — том 13, №1, С. 108-117.

Полностью или частично ограниченные продукты

Рацион питания при дислипидемии предусматривает исключение:

• Концентрированных бульонов на мясе/рыбе, икры рыб, рыбных консервов, печени трески, жареной пищи, креветок, раков, крабов.
• Жирных видов красного мяса, колбасных изделий, субпродуктов, копченостей, мяса водоплавающей птицы (утку, гуся), животных/кулинарных жиров.
• Жирного творога, желтков куриных яиц, сметаны и сливок, сыра, продуктов с пальмовым/кокосовым маслом.
• Изделий из слоеного/сдобного теста, тортов, пирожных с кремом, выпечки.
• Белого риса, манной крупы, макаронных изделий.
• Продуктов, содержащих быстроусвояемые углеводы – варенье, джем, мед, конфеты, сахар, конфитюр.
• Крепкого черного чая/кофе, мороженого, шоколада, какао.

Таблица запрещенных продуктов

Разрешенные продукты

Основу диеты при дислипидемии составляют:

• Морская/речная рыба нежирных видов (треска, хек, щука, тунец, форель, лосось, скумбрия, камбала, семга) и морепродукты (исключая кальмары), морская капуста в виде салатов.
• Овощные супы без зажарки с небольшим добавлением круп, овощей и огородной зелени.
• Красное мясо нежирных сортов (1-2 раза в неделю) в отварном/запеченном виде, и мясо домашней птицы (индейка, курятина), кролик.
• Зерновой подсушенный хлеб, хлебобулочные изделия с семенами льна/кунжута, отрубями, цельнозерновые хлебцы, сухое несдобное печенье.
• Коричневый рис, каши из овсяной/гречневой крупы хорошо разваренные, макаронные изделия из муки грубого помола.
• Молоко/кисломолочные продукты низкой жирности — творог, сыры с жирностью 20-30%. Куриные яйца (1-2 целых в неделю, яичный белок — неограниченно).
• Свежие и кулинарно-обработанные фрукты/овощи (400-500 г/сутки) и бобовые в виде гарниров, салатов, заправленных растительным маслом. Фрукты/ягоды (исключая банан/виноград) в сыром виде, отвары, компоты, желе. Дополнительно к овощам/фруктам следует принимать семена льна, пажитника, отруби молотыми на кофемолке.
• Растительные масла холодного отжима (льняное, оливковое, кунжутное кукурузное), преимущественно для заправки салатов.
• Свежевыжатые соки из овощей/фруктов/ягод (грейпфрутовый, яблочный, апельсиновый, соки свеклы/моркови, ягодные соки), овсяный кисель/отвар, эффективно выводящий холестерин.
• Семечки тыквы/подсолнечника, грецкие орехи (не менее 30 г/сутки).
• Отвар шиповника, зеленый/травяной чай с лимоном, негазированная минеральная вода.

Таблица разрешенных продуктов