Антикоагулянты непрямого действия в терапевтической практике лечения и профилактики венозного тромбоэмболизма

Антикоагулянтная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на угнетение активности свёртывания крови и препятствующих формированию тромбов. Применение антикоагулянтов позволяет оказывать целенаправленное воздействие на разные звенья процесса свёртывания крови. Это обуславливает возможность их применения при целом ряде серьёзных патологических состояний.

Флебологи ЦЭЛТ хорошо знакомы с принципами антикоагулянтной терапии и уже не первый год успешно применяют их на практике. Они проводят индивидуальный подбор соответствующих препаратов, предотвращая развитие таких опасных состояний, как тромбоз и закупорка кровеносных сосудов. Их стараниями снижается риск сердечных приступов и инсультов.

Наши врачи

Дроздов Сергей Александрович

Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук

Стаж 47 лет

Записаться на прием

Малахов Юрий Станиславович

Врач — сердечно-сосудистый хирург, флеболог, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 36 лет

Записаться на прием

Возможные побочные реакции

Риск развития негативных симптомов после приема антикоагулянтов повышен при наличии следующих факторов:

• при развитии заболеваний, которые выступают противопоказаниями к приему средств (почечной недостаточности и др.);
• при одновременном приеме с другими препаратами, с которыми несовместимы антикоагулянты;
• при лечении больных, достигших возраста 65 лет;

• при наличии инсульта и желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе.

Реклама:

Наиболее распространенный побочный симптом — внутреннее кровотечение. Среди других негативных проявлений:

• симптомы со стороны кожных покровов, характерные для аллергической реакции организма: сыпь, зуд, жжение, участки с гиперемией и др.;
• некротические изменения на эпидермисе, обусловленные тромбозом вен и капилляров, локализованных в подкожно-жировом слое;
• симптомы общей интоксикации: головная боль, слабость, лихорадочный синдром;
• клинические проявления со стороны пищеварительной системы: тошнота и рвота, боль в эпигастральном отделе, формирование язвенных новообразований в ротовой полости;
• нарушение работы печени и почек;
• среди отдаленных побочных симптомов (возникающих после 1-2 недель терапии антикоагулянтами) — холестериновая микроэмболия, лейкопения, агранулоцитоз.

Для профилактики развития негативных реакций перед началом приема антикоагулянтов нужно посетить врача, который назначит правильную дозировку и определит максимально возможную продолжительность лечения.

Показания и противопоказания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянты – вещества, угнетающе воздействующие на активность свёртывания крови. Они имеют широкий спектр действия, сводя к минимуму обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы в виде инсультов и сердечных приступов. Начав лечение антикоагулянтами своевременно, можно исключить формирование тромбов в кровеносных сосудах с их последующей закупоркой и развитием ряда серьёзных осложнений.

Обычно тромбы плотно зафиксированы на стенках кровеносных вен, однако под воздействием кровотока, повышенной температуры, АД или физического напряжения могут оторваться. Данная ситуация возникает внезапно, и жизнь человека в ней зависит от того, насколько правильно и быстро ему будет оказана медицинская помощь. Последствия могут быть самыми печальными: от инсульта и инфаркта до ТЭЛА и тромбоза вен ног. Правильное применение антикоагулянтов позволяет исключить эти осложнения.

Введение

Гиперкоагуляция достаточно часто наблюдается у пациентов с тяжелым COVID-19 и способствует повышению риска неблагоприятных исходов, таких как прогрессирующая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и смерть [1–8].
Наиболее распространенная картина коагулопатии, наблюдаемая у пациентов, госпитализированных с COVID-19, характеризуется повышением уровня фибриногена, D-димера, умеренным удлинением протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Это коррелирует с сопутствующим повышением маркеров воспаления (например, C-реактивного белка). В отличие от картины классического ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром), наблюдаемого при бактериальном сепсисе или травме, степень повышения АЧТВ часто ниже, чем повышение ПВ (вероятно, из-за повышенного уровня фактора VIII), тромбоцитопения умеренная (уровень тромбоцитов около 100 тыс./мкл) и отсутствует микроангиопатия. Для обозначения данного состояния Американское сообщество гематологов (American Society of Hematology) предложило использовать термин «коагулопатия, ассоциированная с COVID-19» [4].

Повышенный уровень D-димера при поступлении и значительное (в 3–4 раза) повышение уровня D-димера за время госпитализации ассоциировано с высокой смертностью, что, вероятно, отражает активацию факторов свертывания в результате инфекции и/или сепсиса, цитокинового шторма и надвигающейся полиорганной недостаточности [4].

Для профилактики тромботических осложнений у пациентов с COVID-19 эмпирически применяются инъекции низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а в их отсутствие – нефракционированного гепарина (НФГ) [3, 5, 9]. В клинической практике для этой цели все чаще по причине удобства применения назначаются прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Данному явлению способствует включение некоторых ПОАК (ривароксабана и апиксабана) во временные методические рекомендации Минздрава и протоколы ведения пациентов с COVID-19, опубликованных рядом клиник и профессиональных сообществ [10, 11].

В настоящем документе анализируется научное обоснование применения ПОАК для профилактики тромботических осложнений у пациентов с COVID-19.

Анализ клинических руководств, протоколов ведения пациентов с COVID-19

В соответствии с Временными методическими рекомендациями (ВМР) Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 9 (26.10.2020), всем госпитализированным пациентам рекомендуется назначение НМГ как минимум в профилактических дозах, а при недоступности НМГ или наличии противопоказаний к ним возможно применение НФГ [10].

Согласно ВМР, в амбулаторной практике может быть рекомендовано применение ПОАК: апиксабана по 2,5 мг 2 раза в сутки или ривароксабана 10 мг 1 раз в сутки. Данные препараты предлагаются для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проводить пациентам со среднетяжелой формой COVID-19, которые лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям.

После выписки пациента с COVID-19 при сохраняющемся повышенном риске ВТЭО и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуется лечебных доз антикоагулянта по другим показаниям, может быть рассмотрена продленная профилактика. В качестве антикоагулянтов для продленной профилактики ВТЭО, согласно ВМР, имеется доказательная база использования профилактических доз эноксапарина и ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

Список возможных к назначению антикоагулянтов для профилактики тромбозов в стационаре в соответствии с ВМР ограничен парентеральными антикоагулянтами (НФГ, НМГ, фондапаринукс натрия).

Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при нетяжелых проявлениях COVID-19 их прием можно продолжить. При тяжелой форме COVID-19 или значимых взаимодействиях с другими лекарственными препаратами рекомендуется переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно НМГ).

В соответствии с рекомендациями Московского городского научного общества терапевтов по диагностике и интенсивной терапии ДВС-синдрома при вирусном поражении легких при лечении пациентов с легкой степенью заболевания применяется терапия профилактическими дозами прямых оральных антикоагулянтов с анти-Ха-активностью: апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки или ривароксабан по 10 мг 2 раза в сутки, а также возможно применение и прямых антикоагулянтов с анти-IIа-активностью (дабигатран) в профилактических дозах (110 мг 2 раза в сутки) [12].

Согласно клиническим рекомендациям Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health), госпитализированным пациентам с COVID-19 следует назначать профилактическую терапию венозных тромбозов в соответствии со стандартной тактикой, предусмотренной для других госпитализированных пациентов [13]. Амбулаторным пациентам с COVID-19 не следует назначать антикоагулянтную или антиагрегантную терапию для профилактики венозных тромбозов. Для госпитализированных пациентов с COVID-19 профилактика венозных тромбозов проводится в отсутствие противопоказаний и в соответствии с рекомендациями по профилактике венозных тромбозов у пациентов, поступающих по другим показаниям.

В алгоритмах лечения пациентов с COVID-19, представленных Информационным центром COVID-19 медицинского факультета Вашингтонского университета [14], пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО с применением НМГ или НФГ в стандартных профилактических дозах (с коррекцией дозы для пациентов с индексом массы тела [ИМТ]>40 или сниженной функцией почек) в отсутствие противопоказаний (уровень тромбоцитов ≤25 тыс/мкл или наличие кровотечения). Антикоагулянтную терапию ранее состоявшихся ТГВ или ТЭЛА, профилактику ишемического инсульта и системных эмболий при фибрилляции предсердий рекомендуется продолжать при уровне тромбоцитов ≥50 тыс./мкл и уровне фибриногена ≥100 г/дл.

Алгоритмы лечения пациентов с COVID-19 Yale New Haven Health System допускают профилактическое применение апиксабана или ривароксабана при уровне D-димера ≥5 мг/л или при применении реконвалесцентной плазмы [9]:

• режим дозирования апиксабана 5 мг 2 раза в сутки независимо от функции почек;
• ривароксабана (может быть более предпочтительным вариантом для пациентов с ИМТ ≥40 кг/м2) – 20 мг 1 раз в сутки (избегать применения ривароксабана при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин).

Американская кардиологическая коллегия (American College of Cardiology) рекомендует проводить оценку риска ВТЭО и кровотечения всем выписывающимся пациентам, госпитализированным с COVID-19, для оценки целесообразности фармакологической профилактики ВТЭО в течение 45 дней после выписки [15]. Фармакологическую профилактику следует рассматривать при высоком риске ВТЭО и низком риске кровотечений. В отношении выбора антикоагулянта для такой пролонгированной профилактики ВТЭО после выписки у рабочей группы экспертов Американской кардиологической коллегии нет согласованного мнения: 51% рекомендуют профилактику с применением ПОАК, 24% рекомендуют применение НМГ (мнение остальных 25% экспертов в публикации не приводится).

В алгоритме антикоагулянтной терапии пациентов с COVID-19 Mount Sinai Hospital (США) [11] предлагается рассмотреть применение апиксабана 2,5–5 мг 2 раза в сутки или эноксапарина 40 мг подкожно 1 раз в сутки пациентам c COVID-19 средней и тяжелой степеней и с относительно невысоким риском, оцененным по комплексу клинических (частота дыхания), инструментальных (сатурация O2) и лабораторных показателей (уровень D-димера, C-реактивного белка).

В клиническом руководстве по ведению пациентов с COVID-19 Brigham and Women’s Hospital для профилактики ВТЭО в коечных отделениях и отделениях интенсивной терапии предлагается применение эноксапарина или НФГ с коррекцией стандартной дозы у пациентов с ожирением или дефицитом массы тела [16]. Следует отметить, что в качестве стандартного режима профилактики венозных тромбозов в отделениях интенсивной терапии пациентов с клиренсом креатинина ≥30 мл/мин предлагается применение эноксапарина 40 мг 2 раза в сутки. Пациентам, в отношении которых применяют ПОАК или варфарин при фибрилляции предсердий или ВТЭО, рекомендуется переход на полную дозу парентеральных антикоагулянтов (НМГ или НФГ в соответствии с функцией почек).

В Руководстве по лечению COVID-19 Massachusetts General Hospital с целью профилактики ВТЭО рекомендовано применение стандартных профилактических доз НМГ всем пациентам, за исключением беременных (≥20 недель беременности), которым следует назначать НФГ [17].

Назначение ПОАК также рекомендовано в руководстве клиники Мейо [18], позиции Итальянского общества по тромбозу и гемостазу (SISET) [19], руководстве по диагностике и интенсивной терапии ДВС-синдрома при вирусном поражении легких Московского городского научного общества терапевтов [20].

Анализ завершенных и запланированных клинических исследований

В настоящий момент на сайте clinicaltrials.gov зарегистрировано 11 клинических исследований с участием пациентов с COVID-19, в группы сравнения которых включены ПОАК: 1 исследование завершено, 9 в стадии набора участников, в 1 исследование набор пока не проводится [21].

Завершено исследование CORONA (NCT04518735) – ретроспективное обсервационное одноцентровое исследование сравнения выживаемости и тромбоэмболических осложнений у пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты или антиагреганты, госпитализированных по причине развития COVID-19, по сравнению с пациентами, не принимающими антикоагулянты или антиагреганты. В исследование включены 1707 пациентов. На момент написания обзора результаты исследования CORONA не опубликованы.

Эффективность и безопасность применения ривароксабана оцениваются в 8 запланированных исследованиях. Изучаются следующие режимы дозирования ривароксабана для профилактики ВТЭО у пациентов с COVID-19 (в скобках указаны идентификаторы исследований):

• 2,5 мг 2 раза в сутки (NCT04333407);
• 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней (NCT04324463);
• 5 мг 2 раза в сутки (NCT04351724);
• 10 мг 1 раз в сутки в течение 21 дня (NCT04504032);
• 10 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней (NCT04508439);
• 10 мг 1 раз в сутки в течение 35 дней (NCT04508023);
• 20 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, затем 10 мг 1 раз в сутки в течение 28 дней (NCT04416048);
• 20 мг 1 раз в сутки, 15 мг 1 раз сутки для пациентов с клиренсом креатинина 30–29 мл/мин и(или) одновременный прием азитромицина (NCT04394377).

В двух запланированных исследованиях оценивается эффективность применения апиксабана для профилактики ВТЭО при COVID-19. Изучаются следующие режимы дозирования:

• 2,5 мг 2 раза в сутки или 5 мг 2 раза в сутки в течение 45 дней (NCT04498273);
• 5 мг 2 раза в сутки. Для пациентов с двумя из трех следующих признаков следует снизить разовую дозу до 2,5 мг: возраст 80 лет и старше, масса тела ≤60 кг, сывороточный креатинин ≥1,5 мг/дл (NCT04512079).

Исследований, в которых планируется изучение дабигатрана на пациентах с COVID-19, в реестре clinicaltrials.gov не найдено. Тем не менее стоит отметить, что дабигатран включался в комплекс терапии пациентов с COVID-19 в наблюдательных исследованиях – при выписке пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (протокол ANIBAL) [22], анализе данных пациентов госпиталя г. Кремоны и небольшом исследовании о влиянии антикоагулянтов на смертность при COVID-19 [23, 24].

В крупном исследовании эффективности и безопасности применения ривароксабана для профилактики ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов (n=8101) продемонстрирована неменьшая эффективность применения ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки по сравнению с применением профилактических доз эноксапарина, относительный риск (ОР) для ривароксабана при этом составил 0,97 (доверительный интервал [ДИ]: 0,71–1,31), р=0,003 для неменьшей эффективности. Кроме того, показана бόльшая эффективность в группе ривароксабана при продленной профилактике – при оценке на 35-й день ОР для ривароксабана составил 0,77 (95% ДИ: 0,62–0,96; р=0,02) [25].

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование апиксабана для профилактики ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов с хронической сердечной недостаточностью или дыхательной недостаточностью показало, что эффективность продленной профилактики апиксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки не уступает эффективности более короткого курса эноксапарина 40 мг 1 раз в сутки в течение 6–14 дней (ОР для апиксабана=0,87, 95% ДИ: 0,62–1,23; р=0,44), однако ассоциировано с большим числом «больших» кровотечений по сравнению с эноксапарином при оценке на 30-й день терапии апиксабаном (ОР=2,58, 95% ДИ: 1,02–7,24; р=0,04) [26].

По данным шведского когортного исследования, проведенного по данным национальных регистров, в которое были включены 459 402 пациента (103 703 пациента принимали ПОАК по показанию «неклапанная фибрилляция предсердий»), постоянный прием ПОАК пациентами с неклапанной фибрилляцией предсердий не снижал риска госпитализации по поводу COVID-19 (скорректированное отношение моментных рисков – сОР=1,00, 95% ДИ: 0,75–1,33) при сравнении с группой пациентов с фибрилляцией предсердий, не получавших ПОАК (сОР=0,94, 95% ДИ: 0,80–1,10) при сравнении с группой пациентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, не получавшими ПОАК), переводов в отделения интенсивной терапии (сОР=0,76, 95% ДИ: 0,51–1,12) и смертности от COVID-19 (сОР=0,90, 95% ДИ: 0,71–1,15) [27].

Анализ других публикаций

Существующие ПОАК могут потенциально взаимодействовать с экспериментальной противовирусной терапией, назначаемой пациентам с COVID-19. Потенциальные взаимодействия ПОАК с ингибиторами гликопротеина P могут выражаться в повышении плазменных концентраций ПОАК, что клинически может выражаться в развитии кровотечений, в т.ч. жизнеугрожающих. По данным исследования S. Testa et al., наименьшая равновесная концентрация ПОАК у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 и получавших экспериментальную противовирусную пневмонию, более чем в 6 раз превышала наименьшую равновесную концентрацию ПОАК до госпитализации [28].

Важные потенциальные взаимодействия между ПОАК и препаратами, применяемыми в настоящее время для лечения COVID-19, приведены в таблице.

Заключение

1. Пациентам с COVID-19, получающим лечение амбулаторно и не нуждающимся в назначении антикоагулянтов по другим показаниям, следует оценивать риск ВТЭО и риск кровотечений. При высоком риске тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений могут быть рассмотрены к назначению подкожные инъекции НМГ и НФГ в профилактических дозах, а также ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки и апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь (в соответствии с ВМР версии 9 от 26.10.2020).

2. Госпитализированным пациентам с COVID-19, не нуждающимся в приеме пероральных антикоагулянтов по другим показаниям, например при фибрилляции предсердий, недавнем ТГВ, ТЭЛА, целесообразно рассмотреть назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) как минимум в профилактических дозах. В качестве альтернативы профилактическому применению НМГ госпитализированными пациентами с COVID-19 может быть рассмотрено применение ПОАК в профилактических дозах (ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки). При выборе антитромботической терапии следует учитывать потенциальные межлекарственные взаимодействия между назначенными пациенту лекарственными препаратами и ПОАК.

3. Госпитализированным пациентам с COVID-19, принимающим ПОАК по показаниям, зарегистрированным в инструкции по медицинскому применению, следует оценивать наличие потенциальных взаимодействий с применяемыми во время госпитализации лекарственными препаратами и при наличии значимых взаимодействий целесообразно рассматривать возможность временного перехода с ПОАК на парентеральные антикоагулянты, например НМГ. По завершении применения препаратов, значимо изменяющих фармакокинетику ПОАК, целесообразно возобновить прием ПОАК.

4. При переводе на амбулаторный режим пациентов, не нуждающихся в постоянном приеме антикоагулянтов, следует оценить риск венозных тромбозов и кровотечений. При высоком риске венозных тромбозов и низком риске кровотечений целесообразно рассмотреть возможность пролонгированной (до 45 дней) фармакологической профилактики ВТЭО лекарственным препаратом, применявшимся во время госпитализации. Может быть рассмотрен прием ривароксабана 10 мг 1 раз в сутки или апиксабан по 2,5 мг 2 раза в сутки (в соответствии с результатами исследований продленной профилактики ВТЭО у нехирургических пациентов).

Дополнительная информация

Представленные рекомендации служат для поддержки клинических решений, принимаемых лечащим врачом, и не исключают клинического мышления врача, самостоятельный поиск последней научной информации, сверку с действующими инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов. Представленная информация основана на результатах научного поиска, проведенного 02.12.2020 экспертами на базе РМАНПО Минздрава России, Москва.

Виды антикоагулянтов

В зависимости от механизма воздействия принято выделять два вида антикоагулянтов: прямого и непрямого воздействия. Первые снижают активность фермента тромбина, вторые – повышают производство протромбина. Стоит отметить, что антикоагулянты непрямого воздействия имеют ряд недостатков, отсутствующих у аналогов прямого воздействия. Это обуславливает популярность последних, хоть они и стали доступны для лечения сравнительно недавно: около десяти лет тому назад.

Результаты и обсуждение

В реальной клинической практике профилактика кардиоэмболических осложнений у больных с ФП проводится с использованием пероральных антикоагулянтов из различных фармакологических групп. Во всех группах, обследованных за 2 года наблюдения, имели место нежелательные события (табл. 2). Ни в одном случае не было зарегистрировано летальных исходов, причиной которых был инсульт.

Статистически значимых отличий по количеству кардиогенных тромбоэмболических осложнений между группами зарегистрировано не было. В группе пациентов, принимавших апиксабан, было отмечено меньше геморрагических осложнений без достижения статистической значимости.

Проведенное исследование подтвердило результаты многочисленных рандомизированных исследований, в которых было доказано, что ПОАК позволяют эффективно и относительно безопасно предупреждать кардио­генные тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП. Препараты прямого воздействия на активированный фактор Х свертывания крови и тромбин включены в качестве препаратов первой линии в отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ФП для предупреждения кардиоэмболических осложнений. Значимых отличий при использовании того или иного препарата у пациентов в возрасте от 50 до 75 лет и клиренсе креатинина не менее 50 мл/мин зарегистрировано не было.

Осложнения антикоагулянтной терапии

Приём антикоагулянтов сопряжён с рядом осложнений. Их можно исключить, если точно следовать инструкциям лечащего флеболога, соблюдать дозу и регулярно контролировать свёртывающую функцию крови. При введении антикоагулянтов посредством инъекции в области укола может появиться гематома. Это явление возникает из-за разжижения крови в кровеносных капиллярах и её просачивания сквозь сосудистые стенки.

Во время приёма антикоагулянтов пациенту нужно быть особенно внимательным ко своему состоянию и обратиться к лечащему врачу при появлении следующих клинических проявлений:

• Болевая симптоматика, охватывающая поясничную область;
• Ощущение слабости и онемения ног;
• Повторяющиеся боли и дискомфорт в верхней части живота;
• Любые нарушения в работе мочеполовой системы;
• Регулярные внезапные кровоизлияния.

Если Вы хотите быть уверены в том, что лечение антикоагулянтами даст желаемый результат и пройдёт без осложнений, обращайтесь ко специалистам отделения флебологии ЦЭЛТ. Вы можете записаться к ним на приём онлайн или связавшись с нашими операторами.

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Профилактика ТЭЛА

Профилактика тромбоэмболии у пациентов обеих (NB!) групп риска включает следующие мероприятия:

• медики должны обеспечить максимально возможную активность мышц нижних конечностей (ног) пациентов, которые длительное время пребывают в постельном режиме;
• максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;
• местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия).

Профилактика ТЭЛА в группе высокого риска

У пациентов высокого риска для профилактики тромбоэмболии дополнительно используется введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами

Уровень тромбоцитов исследуется до начала гепаринопрофилактики, к концу первой недели, через 10 дней после ее начала. При исходной тромбоцитопении ниже 50×109/л препараты гепарина не назначаются. При снижении исходно нормального уровня тромбоцитов менее 100×109/л препараты гепарина немедленно отменяются.

Правила введения гепаринов (в том числе и низкомолекулярных):

• Препарат нельзя вводить внутримышечно;
• Инъекции желательно проводить в положении больного лежа;
• Инъекции следует производить в параумбиликальную область. Иглу вводят вертикально на всю ее длину, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку отпускают только после завершения инъекции и извлечения иглы. Не следует массировать место инъекции после введения препарата;
• Нельзя смешивать с другими лекарствами.

Начало применения и длительность гепаринопрофилактики

Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 часов до операции (последний режим предпочтительнее, если планируется регионарная анестезия).

Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 10 дней. При сохранении факторов риска:

• иммобилизация;
• гнойная инфекция;
• длительная катетеризация центральных сосудов;
• химиотерапия;
• сахарный диабет;
• не удаленная злокачественная опухоль;
• тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III;
• ортопедические вмешательства.

Когда целесообразно продлить профилактику антикоагулянтами:

В этом случае дополнительным аргументом может служить сохранение тромбинемии (высокий уровень растворимых фибринмономерных комплексов и др.). Завершение профилактического курса производится индивидуально с учетом динамики факторов риска и тромбинемии. Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами в указанных выше дозах, либо другими антикоагулянтами (например, варфарином под контролем МНО – международное нормативное отношение в пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет от 1,5 до 1,8).

Эффективной такая профилактика считается, если нет симптомов появления и развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Среди абсолютных противопоказаний к приему больным антикоагулянтов называют, прежде всего, продолжающееся кровотечение. Также противопоказания включают повышенную чувствительность к лекарственному средству и прочим гепаринам, выраженные нарушения функционирования печенки, тромбоцитопению меньше 100×109/л.

Передозировка и лечение

Соответствующими исследованиями и наблюдениями доказано, сто однократный прием средства на основе варфарина в повышенной дозировке не вызывает серьезных негативных реакций. Передозировка антикоагулянтами с другим действующим веществом или многократное превышение рекомендуемой дозы варфарина сопровождается следующими симптомами:

• появлением подкожных кровоизлияний (синяков);
• присутствием крови в моче и каловых массах;
• повышением объема выделяемой менструальной крови у женщин;
• формированием обширных гематом в шейном отделе, что способствует сдавливанию дыхательных путей;
• внутричерепным кровоизлиянием.

До всасывания активных компонентов в кровь нужно вызвать рвоту, выпив большое количество жидкости и, надавив на корень языка. Для выведения остатков препарата из кишечника пострадавшему дают любой сорбент, например, активированный уголь.

Первую помощь рекомендуется провести в первые 2 часа после приема повышенной дозировки препарата, так как позже мероприятия будут неэффективны.

Дальнейшие реабилитационные мероприятия проводятся в стационарных условиях. При нарушении гемодинамики или гипоксемии проводится переливание крови.

Антикоагулянты назначают в терапии многих заболеваний, которые протекают с повышением вязкости крови. Для достижения максимального терапевтического эффекта перед приемом средств нужно исключить противопоказания и определить суточную норму с учетом первичной патологии.