Сосудистая деменция: разнообразие причин, форм, симптомов

Телефон дежурного врача психиатра «СЦХ»

+7

Сосудистая деменция характеризуется острым или хроническим снижением когнитивных функций, развивающимся в результате общего снижения кровоснабжения головного мозга или вследствие локальных его инфарктов, которые, в большинстве случаев, связаны с цереброваскулярными заболеваниями.
Деменция – это хроническое, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности.

Сосудистая деменция – 2-ая по значимости причина деменции у пожилых людей. В большинстве случаев, она развивается у мужчин, обычно в возрасте после 70 лет. Наиболее часто она встречается у людей, имеющих сосудистые факторы риска (в том числе, артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперлипидемию, курение), и у тех, кто перенес несколько инсультов. У многих пациентов имеет место сочетание сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.

Деменцию не следует путать с делирием, хотя когнитивные функции нарушены при обоих состояниях. Следующие признаки позволяют различить их:

• Деменция влияет в основном на память, как правило, вызвана анатомическими изменениями в головном мозге, имеет медленное начало и обычно необратима.
• Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.

Другие специфические характеристики также помогают различить эти 2 вида нарушений (Дифференциальная диагностика делирия и деменции*).

Этиология

Сосудистая деменция типично возникает в ситуациях, когда множественные инфаркты головного мозга (или иногда кровоизлияния) приводят к гибели такого количества нейронов или аксонов, которого достаточно для нарушения функционирования головного мозга.

Сосудистая деменция включает следующее:
• Обширный лакунарный инфаркт
  : Поражение мелких кровеносных сосудов. Множественные лакунарные инфаркты возникают глубоко внутри белого и серого вещества отделов полушарий большого мозга.
• Мульти-инфарктной деменции
  : Поражении сосудов среднего калибра.
• Единичных инфарктах в стратегических зонах
  : Одиночный инфаркт в функционально значимой зоне головного мозга (например, угловая извилина, таламус).
• Болезни Бинсвангера (субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии)
  : Она является редко встречающимся вариантом деменции, возникающим на фоне поражения мелких сосудов головного мозга, ассоциирована с тяжелой, плохо контролируемой артериальной гипертензией и системным поражением сосудистой системы. Это вызывает диффузные и нерегулярные потери аксонов и миелина с широко распространенным глиозом, отмирание тканей вследствии инфаркта или потери кровоснабжения белого вещества головного мозга.

Профилактика деменции

Устранять причины развития деменции нужно начинать в молодом возрасте.

1. Отказаться от курения и алкоголя. Злоупотребление вредными привычками вызывает инфаркты мозга и инсульты.
2. Заниматься спортом и физкультурой. Движение улучшает обмен кислорода в крови, клетки получают постоянное свежее питание. Ходьба улучшает работу мышления и внимания.
3. Убрать из меню острую, жирную пищу с избытком углеводов. Включить в рацион питания свежие овощи, фрукты, орехи, злаковые, рыбу и морепродукты.
4. Избегать интоксикации организма. Не выбирать работу, связанную с вредным производством.
5. Регулярно сдавать анализы на уровень сахара и холестерина в крови, делать УЗИ внутренних органов.
6. Тренировать интеллект постоянно: изучать новую информацию, иностранный язык, профессию.

Важно каждый год проходить медицинский осмотр у врача-терапевта самостоятельно или от трудовой организации.

Клинические проявления

Симптомы и признаки сосудистой деменции сходны с таковыми при других формах деменции (например, потеря памяти, нарушение исполнительной функции, трудности инициации действий или задач, замедление мышления, личностные изменения, изменения настроения, лингвистический дефицит). Однако по сравнению с болезнью Альцгеймера, сосудистая деменция, как правило, приводит к потере памяти позднее, а на исполнительную функцию влияет раньше. Также симптомы могут различаться в зависимости от места локализации инфарктов.

В отличие от других деменций, мульти-инфарктная деменция имеет тенденцию развиваться ступенеобразно; каждый эпизод ухудшения сопровождается дальнейшим интеллектуальным снижением, иногда с последующим умеренным восстановлением. Подкорковая сосудистая деменция вызвана ишемическим повреждением мелких сосудов (которое включает обширный лакунарный инфаркт и деменцию Бинсвангера), и имеет тенденцию вызывать небольшие, постепенные эпизоды дефицитов; таким образом, заболевание прогрессирует постепенно.

По мере прогрессирования заболевания часто развивается очаговая неврологическая симптоматика:
• Повышение глубоких сухожильных рефлексов
• Разгибательные подошвенные ответные реакции
• Нарушения походки
• Слабость мышц конечностей
• Гемиплегия
• Псевдобульбарный синдром с патологическими смехом и плачем
• Другие признаки экстрапирамидных нарушений
• Афазии

Когнитивные функции могут страдать очагово. К примеру, краткосрочная память может страдать меньше, чем при других формах деменции. Так как дефекты могут быть очаговыми, пациенты могут сохранить больше аспектов психической функции. Таким образом, они могут в значительной мере осознавать свой дефект, и при данном виде деменции депрессия может развиваться чаще, чем в остальных случаях.

Неврологические расстройства

В начальной стадии заболевания неврологические дисфункции проявляют себя общими симптомами. Появляется слабость и быстрая утомляемость, рассеянность, раздражительность. Беспокоят систематические головные боли, сон нарушен. Наблюдается нестабильный эмоциональный фон. Возможны депрессивные состояния. Человек несдержан, вспыльчив, озлоблен. Эмоциональная несдержанность обычно проявляется насильственным плачем или смехом, слабодушием.

Из других неврологических показателей встречается мозжечковый синдром, выделяющийся нескоординированностью движений. Создается впечатление, что руки и ноги движутся хаотично. Из-за этого меняется походка: становится шаткой, расхлябанной. Кажется, что человек пьян. Нестабильность шага провоцирует падения.

Болезнь вызывает акцентуации личностных черт. Например, если раньше человек отличался скрупулезностью и «додельностью», то патология превращает его в придирчивого ворчуна.

Псевдобульбарный синдром выражается триадой признаков:

• дизартрия – нарушение произношения;
• дисфония – потеря звучности голоса;
• дисфагия – проблемы с глотанием.

Бывают случаи параличей и парезов, но достаточно редко. Мышечный тонус и рефлексы повышены.

Достаточно часто происходят сбои в работе органов малого таза, случаются эпилептические припадки.

В целом, для деменции сосудистого происхождения характерна узость и зацикленность психических процессов, потеря гибкости мышления, угасание познавательных способностей, узкий круг интересов.

Диагностика

• Схожа с диагностикой при иных формах деменции
• Нейротомография

Диагностика васкулярной деменции схожа с диагностикой иных вариантов деменции. Для постановки общего диагноза деменции требуется наличие всех следующих критериев:

• Когнитивные или поведенческие (психоневрологические) симптомы влияют на способность функционировать на работе или на выполнение обычной ежедневной активности.
• Эти симптомы представляют собой явное снижение в отличие от предыдущих уровней функционирования.
• Эти симптомы не объясняются наличием делириума или крупного психического расстройства.

Оценка когнитивных нарушений включает анамнез как от самого пациента, так и от его знакомых плюс так называемое прикроватное обследование психического статусаили, если результаты неоднозначны, формальные нейропсихологические тесты.

Дифференциация сосудистой деменции от других форм деменции основывается на клинической оценке. Факторы, которые предполагают сосудистую деменцию (или болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием), включают в себя следующее:

• Признаки инфарктов головного мозга
• Высокий балл по шкале оценки ишемии Хачинского
• Клинические особенности, характерные для сосудистой деменции (например, заметное снижение исполнительной функции при легкой или отсутствующей потери памяти)

Подтверждением сосудистой деменции является наличие в анамнезе инсульта или свидетельство сосудистой причины деменции, обнаруженных путем нейровизуализации. Если имеются очаговая неврологическая симптоматика или признаки наличия цереброваскулярного заболевания, необходимо проведение тщательного обследования для исключения инсульта.

КТ и МРТ могут выявить
• Двусторонние множественные инфаркты в доминирующем полушарии и лимбических структурах
• Множественные лакунарные инсульты
• Перивентрикулярные поражения белого вещества, распространяющиеся в глубину белого вещества
• При болезни Бинсвангера─ лейкоэнцефалопатия в области семиовального центра, прилежащего к коре, часто с наличием лакун, распространяющихся на структуры серого вещества в глубоких отделах полушарий большого мозга (в том числе, базальные ядра, таламус)

При дифференциальной диагностике сосудистой деменции и болезни Альцгеймера может оказаться полезным использование ишемической шкалы Хачинского (Модифицированная шкала оценки ишемии Хачинского).

Случаи сосудистого слабоумия

Ученые доподлинно установили, что русская писательница, императорская фрейлина Смирнова Александра Осиповна, кем в свое время восхищался А.С. Пушкин, страдала сосудистой деменцией.

С юности она отличалась мрачностью настроения либо его перепадами, бессонницей. В возрасте 40 лет резко похудела, осунулась. К врачам обращаться не хотела. Лечилась своими силами: проповедями, обрядами. Наследственность ее была отягощена психическими расстройствами.

В возрасте 69 лет ее состояние еще больше ухудшилось. Речь стала несвязной, она переставляла слоги в словах, искажала их. Страдала память, и нарушилось поведение. Психическое состояние резко ухудшилось, доходя до степени психического расстройства.

По данным, собранным со слов очевидцев, Александре Осиповне был установлен диагноз «атеросклеротическая деменция».

Диагноз сосудистой деменции был поставлен и другой известной писательнице, автору книги «Хижина дяди Тома» Гарриет Бичер-Стоу. Всю свою жизнь она посвятила заботе о своем многочисленном семействе, борясь с бедностью и болезнями. В последние годы своей жизни, после смерти мужа, Гарриет жила в полном одиночестве. У нее отмечались странности в поведении. Порой она приходила в дом Твена, блуждала там по комнатам. Ни на кого не обращала внимания, была отстраненной. Походив немного среди людей, возвращалась восвояси. Умственные способности ее совсем испортились, она практически не могла ухаживать за собой. Особым деструктивным изменениям подверглась память больной.

Лечение

• Меры безопасности и поддерживающая терапия
• Курация факторов сосудистого риска, в том числе отказ от курения

Меры безопасности и поддерживающая терапия схожи с таковыми при других формах деменции. Например, окружение должно быть ярким, веселым и знакомым, и оно должно быть направлено на укрепление ориентации (например, размещение больших часов и календарей в комнате). Меры по обеспечению безопасности пациентов (например, системы мониторинга сигналов для пациентов, которые могут заблудиться) должны быть реализованы.

Причиняющие беспокойство симптомы можно купировать.

Курация факторов сосудистого риска (например, гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия) может замедлить прогрессирование сосудистой деменции и помочь предотвратить будущие инсульты, которые могут привести к прогрессированию когнитивных нарушений. Лечение включает следующее:

• Контроль АД
• Холестерин-снижающая терапия
• Регулирование глюкозы в плазме крови (от 90 до 150 мг/дл)
• Отказ от курения

Такие препараты, как ингибиторы холинэстеразы и мемантин, могут быть полезны при наличии болезни Альцгеймера. Применение ингибиторов холинэстеразы может улучшить когнитивную функцию. Применение антагониста NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат), мемантина, может замедлять потерю когнитивной функции у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией и может синергетически сочетаться с использованием ингибиторов холинэстеразы.

Тем не менее, эффективность применения ингибиторов холинэстеразы и мемантина при сосудистой деменции не установлена. Тем не менее, применение этих препаратов имеет смысл, потому что пожилые пациенты с сосудистой деменцией могут также страдать и болезнью Альцгеймера.

Основные положения

• Сосудистая деменция может возникнуть как серия дискретных эпизодов (которые вначале могут возникнуть как постепенное ухудшение) или как один эпизод.
• Очаговая неврологическая симптоматика может помочь дифференцировать сосудистую деменцию от других видов деменции.
• Сделует подтвердить, что деменция является сосудистой, на основе истории инсульта или выводов нейровизуализации, которые предлагают сосудистую причину.
• Необходимо контролировать сосудистые факторы риска, и если болезнь Альцгеймера может также присутствовать, рекомендуется лечение ингибиторами холинэстеразы и мемантином.

Авторы: Juebin Huang , MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center Last full review/revision March 2021 by Juebin Huang, MD, PhD

Уход за больным с деменцией в пансионате

Пансионаты делятся на два типа: государственные и частные. В государственное заведение принимают по направлению от центров социального обслуживания населения. В частный пансионат специальной путёвки не требуется. Услуги в заведениях предоставляются аналогичные. Отличия могут касаться качества и стоимости обслуживания.

Преимуществами частного пансионата являются:

• малое количество проживающих;
• современное реабилитационное оборудование и техническое оснащение;
• персональный уход за тяжело больными.

В домашних условиях забота лежит на плечах одного члена семьи, в пансионате услуги по уходу оказывают разные сотрудники. Персонал не только имеет опыт по уходу за пожилыми людьми с хроническими заболеваниями, но и проходит регулярное повышение квалификации. Больной с деменцией получает:

• медицинский уход по болезни;
• психологическую помощь;
• гигиенический уход;
• дробное, диетическое питание.

Пациенты не чувствуют одиночества. Престарелые проживают в окружении сверстников, для них организуются досуговые программы, занятия по интересам.

Вам также будет интересна статья: Как выбрать частное заведение для пожилых

Особые формы психозов позднего возраста

Это полиэтиологическая группа психических заболеваний, развивающихся в связи с эндогенно-органическими, экзогенными, симптоматическими и сосудистыми детерминантами, сходных по своим проявлениям с экзогенными типами реакций. В современных систематиках психических расстройств они занимают разное место, в МКБ-10 кодируются рубриками G06.0–G06.9. Различают острые психозы и хронические галлюцинозы.

Стадии заболевания

По стадиям заболевание развивается от легкой (начальной), через среднюю до тяжелой (терминальной).

Легкая степень

Проявляется в забывчивости и рассеянности, причем чаще всего сам больной замечает за собой эту забывчивость и осознает, что у него возникают проблемы с памятью. Например, он не помнит, куда только что положил какую-либо вещь, не всегда может подобрать слова при разговоре. Со временем начинают забываться события совсем недавнего прошлого, то что произошло буквально только что. Возникают проблемы с организацией собственного времени и выполнением обычных задач, если они включают в себя определенный набор последовательных действий. Также на этой стадии меняется характер больного (человек становится подозрительным и агрессивным), утрачивается интеллектуальная функция, а порой и практические умения. Именно на данном этапе помощь психиатра просто необходима.

Возникают проблемы с организацией собственного времени и выполнением обычных задач, если они включают в себя определенный набор последовательных действий. Также на этой стадии меняется характер больного (человек становится подозрительным и агрессивным), утрачивается интеллектуальная функция, а порой и практические умения. Именно на данном этапе помощь психиатра просто необходима.

Средняя стадия

При переходе заболевания в среднюю степень функции памяти ухудшаются. Пациент уже не помнит не только события, которые произошли только что, но и моменты недавнего прошлого. Зачастую наблюдается «эффект конфабуляции» — когда мозг больного начинает замещать реальность вымыслом ил воспоминаниями из далекого прошлого. Например, пожилой человек с деменцией может начать собираться в школу или на каток.

На данном этапе пациент также начинает терять и практические навыки, все больше нарушаются речевые и мыслительные процессы, проявляются признаки социофобии, возникают серьезные трудности с функционированием вестибулярного аппарата, ухудшается ориентация в пространстве, даже в знакомом (в пределах собственной квартиры, например).

В средней степени болезни пациент нуждается в каждодневном уходе и просмотре со стороны близких или специалистов. Другим признаком может являться аутоагнозия – неузнавание себя в зеркале.

Тяжелая стадия

Тяжелая (терминальная) стадия характеризуется невозможностью самостоятельного ухода за собой, проявляются проблемы двигательного характера, связанные с полной дезориентацией во времени и пространстве, вспышки агрессии и глубокие провалы в памяти (больной может забыть, как его зовут).

При терминальной стадии прогноз на жизнь составляет до 3 лет в случае постоянного профессионального ухода и наблюдения у специалистов. В идеале пожилой человек на данной стадии заболевания должен быть помещен в стационар.