Тромбиновое время: нормы у взрослых, детей и беременных, причины отклонений

Общие сведения

В рамках коагулограммы проводится исследование тромбинового времени, которое характеризует последний этап свертывания крови – преобразование фибриногена (протеин в составе кровяного сгустка) в фибрин (основа тромба) в результате реакции крови с тромбином и кальцием.

Анализ назначается с целью определения наследственных нарушений, заболеваний крови, онкологических процессов, патологий печени, а также при беременности (для предупреждения развития критических состояний в период вынашивания ребенка и в родах).

Тромбиновое время является показателем скорости превращения фибриногена в фибрин под влиянием фактора свертывания – тромбина. По результатам этого исследования выявляются патологии свертываемости крови в процессе вторичного гемостаза (образование кровяного сгустка), который протекает в 3 этапа.

Коагулянт тромбин воздействует на белок фибриноген таким образом, что тот превращается в фибрин-мономер (сгусток с желеобразной консистенцией).
Из нескольких фибрин-мономеров получается фибрин-полимер (в реакции участвует микроэлемент кальций).
Фибрин-полимеры соединяются с эритроцитами и тромбоцитами и образуют нерастворимый в крови фибрин. Как следствие, кровотечение приостанавливается кровяным сгустком – тромбом.

Все этапы вторичного гемостаза происходят за ограниченное время (за исключением дисфункциональных нарушений кроветворных органов). Скорость формирования сгустка зависит от биологической полноценности фибриногена и уровня коагулянтов и антикоагулянтов.

Одним из самых опасных состояний считается гипофибриногенемия — при повреждении стенок сосудов или тканей органов открывается длительное кровотечение. Также удлинение тромбинового времени возникает на фоне приема гепарина или других антикоагулянтов, которые нейтрализуют тромбин. Иногда причиной замедленного свертывания крови является секреция аутоиммунных антител к тромбину или же присутствие в плазме парапротеинов, которые препятствуют второму этапу преобразования фибрина.

В случае гиперфибриногенемии кровь сворачивается быстрее, чем это необходимо, что может привести к тромбозу (закупорка просвета сосудов).

Тест на тромбиновое время наиболее показателен при диагностике и лечении ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), связанного с деградацией фибрина.

Вызвать отклонения от нормы тромбинового времени могут болезни печени.

Заболевания, влияющие на продолжительность свертывания, могут быть приобретенные, наследственные или врожденные. Приобретенные связаны с образом жизни, питанием, наличием вредных привычек, заболеваниями в анамнезе (артриты, сердечно-сосудистые патологии, онкология). Также тромбиновое время может отклоняться от нормы во время патологической беременности и/или после тяжелых родов. Чаще всего наблюдается именно гипофибриногенемия, что повышает вероятность развития кровотечений.

Врожденное или наследственное нарушение свертываемости встречается достаточно редко, так как формируется в результате генетических мутаций.

Тромбиновое время

Это лабораторный тест, позволяющий выявить количественные и качественные изменения фибриногена.

Синонимырусские

ТВ, антитромбин I.

Синонимыанглийские

Thrombin time, TT, Thrombin Clotting Time, TCT, antithrombin I, AT I.

Метод исследования

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Единицы измерения

Сек. (секунда).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Тромбиновое время – это время, необходимое для формирования фибринового сгустка при добавлении к плазме тромбина – фермента (фактор IIа), появляющегося в итоге взаимодействия факторов свертывания крови при повреждении сосуда. Тромбин необходим для заключительного этапа коагуляционного каскада – превращения молекулы фибриногена в нерастворимый фибрин, который способен полимеризовываться и образовывать стабильный фибриновый сгусток, обеспечивающий остановку кровотечения при повреждении мелких и средних сосудов и содержащий кроме полимеров фибрина клеточные элементы – тромбоциты и эритроциты. Качественные или количественные изменения фибриногена приводят к недостаточной/избыточной продукции фибрина, что проявляется повышенной кровоточивостью или склонностью к тромбозам. В лабораторных условиях заключительный этап коагуляционного каскада воспроизводится путем добавления готового тромбина к плазме, а изменения структуры или концентрации фибриногена отражаются в увеличении или уменьшении тромбинового времени.

Фибриноген представляет собой гликопротеин, секретирующийся гепатоцитами в кровь. Кроме того что он является фактором свертывания крови (фактор I), он также обеспечивает и некоторые реакции фибринолиза, процесса растворения сгустков крови, – связывает избыточный тромбин (поэтому фибриноген также называют антитромбин I) и активирует плазминоген. В связи с этим заболевания с изменением структуры или концентрации фибриногена могут проявляться и кровотечением, и тромбозом, а также в некоторых случаях их сочетанием.

Патологии, которые сопровождаются дефицитом фибриногена, называются гипо- и афибриногенемиями, а при которых нарушена структура и функция фибриногена – дисфибриногенемиями. Они могут быть наследственными или приобретенными. К приобретенным относятся заболевания печени, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), первичный фибринолиз и реакции, вызванные лекарствами (например, тромболитическими агентами и L-аспарагиназой).

Самая частая причина приобретенной дисфибриногенемии – заболевания печени. При циррозе, хроническом активном гепатите, острой печеночной недостаточности, обструктивных заболеваниях печени и гепатоме к секретируемому фибриногену присоединяется слишком много сиаловых кислот. Такой модифицированный фибриноген имеет больший отрицательный заряд, который препятствует полимеризации молекул фибрина. У пациентов с заболеваниями печени есть множественные нарушения коагуляции, которые проявляются повышенной кровоточивостью. Определение тромбинового времени – основной скрининговый тест, позволяющий заподозрить дисфибриногенемию как одну из причин кровотечения. Аномальный фибриноген также синтезируется некоторыми опухолями (некоторыми формами плоскоклеточного рака шейки матки, аденокарциномы молочной железы, гипернефромы, гепатомы). При определенных заболеваниях, сопровождающихся синтезом антител, взаимодействующих с фибриногеном (системной красной волчанке, множественной миеломе), его активность снижается, что проявляется увеличением тромбинового времени.

Самой частой причиной приобретенной гипофибриногенемии является ДВС-синдром – системное тромбогеморрагическое расстройство, при котором происходит избыточное образование фибриновых микротромбов и потребление факторов свертывания крови и тромбоцитов. ДВС-синдром всегда развивается вторично как осложнение какого-либо заболевания. Различают острый и хронический ДВС-синдром. Причинами острого ДВС-синдрома являются инфекционные заболевания (E. coli – сепсис, HIV, цитомегаловирусная инфекция, малярия), острые миелобластные лейкозы, осложнения беременности и родов (преждевременная отслойка плаценты, эклампсия, эмболия околоплодными водами), обширные ожоги, массивные гемотрансфузии и другие. Причины хронического ДВС-синдрома: солидные опухоли, хронические лейкозы, осложнения беременности (внутриутробная гибель плода), миелопролиферативные заболевания, ревматоидный артрит и болезнь Рейно, инфаркт миокарда, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона и др. «Запускает» развитие ДВС-синдрома при всех перечисленных состояниях поступление в кровь большого количества тромбопластина (тканевого фактора, фактора III). При этом в сосудах почек, головного мозга, печени, легких образуются множественные микротромбы, которые и обуславливают клиническую картину синдрома в виде полиорганной недостаточности. В результате массивного потребления фибриногена и других факторов свертывания крови развивается их вторичная недостаточность и на смену гиперкоагуляции приходит гипокоагуляция и диссеминированная кровоточивость. Необходимо отметить, что гиперкоагуляция и гипокоагуляция часто присутствуют одновременно у одного и того же больного, поэтому выделение последовательных периодов ДВС-синдрома весьма условно. Особенности клинической картины ДВС-синдрома приводят к тому, что диагностика этого состояния остается одной из самых сложных задач современной медицины. В этой ситуации контроль тромбинового времени в сочетании с другими лабораторными тестами необходим для оценки риска и ранней диагностики ДВС-синдрома, а также на этапе контроля его лечения.

Наследственные нарушения фибриногена встречаются достаточно редко. Известно около 80 мутаций, вызывающих дефицит или отсутствие фибриногена. Как правило, такие мутации приводят к полной остановке синтеза фибриногена или формированию измененного фибриногена, который не может быть секретирован из гепатоцитов и накапливается в них. При афибриногенемии фибриноген в плазме отсутствует, это самая тяжелая форма его дефицита. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается с частотой 1:1 000 000. Как правило, афибриногенемия проявляется уже в неонатальном периоде (первые 28 дней с рождения). При этом отмечается кровотечение при пересечении пуповины, геморрагии в коже, желудочно-кишечном и мочеполовом тракте, внутричерепное кровоизлияние. Однако это заболевание может впервые проявиться позже, в детском и даже во взрослом возрасте. Для женщин с афибриногенемией характерны метро-, меноррагия, привычный самопроизвольный выкидыш, кровотечение в послеродовом периоде. У некоторых пациентов с афибриногенемией наряду с повышенной кровоточивостью наблюдаются симптомы тромбоза (чаще венозного, чем артериального).

Гипофибриногенемия встречается гораздо чаще, чем афибриногенемия (1:500). Как правило, она протекает бессимптомно, так как того количества фибриногена, которое все же присутствует, достаточно для остановки небольших кровотечений из мелких и средних сосудов и вынашивания беременности. Однако при обширных травмах, операциях, а также при сопутствующей патологии свертывания крови гипофибриногенемия может сопровождаться угрожающим жизни кровотечением.

Наследственные дисфибриногенемии – это гетерогенная группа заболеваний, при которых нарушена структура фибриногена. При этом его концентрация в плазме остается нормальной или незначительно понижена (гиподисфибриногенемия). На сегодняшний день известно около 400 мутаций, приводящих к замене аминокислот в последовательности фибриногена. Такая замена приводит к снижению его активности, нарушению его взаимодействия с тромбином или отсутствию дальнейшей полимеризации фибрина. У большинства пациентов с дисфибриногенемией (55 %) нет клинических проявлений болезни. Заболевание предполагается на основании случайно выявленных отклонений в лабораторных тестах или при установлении диагноза у одного из членов семьи. У 25 % больных дисфибриногенемией отмечаются эпизоды повышенной кровоточивости (обычно после травмы, хирургического вмешательства или в послеродовом периоде), у 20 % есть склонность к тромбозам (чаще венозным, чем артериальным), а у 27 % – сочетание обоих состояний. В некоторых случаях аномальный фибриноген откладывается в ткани почек в виде амилоида. Такая форма наследственного амилоидоза характеризуется ранним развитием хронической почечной недостаточности.

В то время как основная функция фибриногена заключается в образовании фибринового тромба, он также участвует в некоторых других процессах: воспалении, ангиогенезе и заживлении ран. Кроме того, считается, что он способствует формированию атеросклеротических бляшек в сосудах, разрастанию гладкомышечных клеток и захвату окисленных липидов макрофагами. Установлено, что высокие концентрации фибриногена в крови связаны с повышенным риском артериальных тромбозов.

Для чего используется исследование?

Для диагностики приобретенных дисфибриногенемий (при заболеваниях печени, аутоиммунных заболеваниях).
Для диагностики наследственных дисфибриногенемий.
Чтобы выяснить причину привычного невынашивания беременности.
Чтобы оценить риск развития ДВС-синдрома, диагностировать его и контролировать его лечение.
Чтобы оценить риск артериальных тромбозов.

Когда назначается исследование?

При заболеваниях печени: циррозе, хроническом активном гепатите, обструктивных заболеваниях печени, гепатомах.
При симптомах гипо(а)фибриногенемии и дисфибриногенемии: повышенной кровоточивости (метро-, меноррагии, носовом кровотечении, гематомах мягких тканей, кровотечении в послеродовом или послеоперационном периоде) или склонности к тромбозам (флеботромбозам, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, артериальным тромбозам), а также при сочетании обоих состояний.
При двух и более самопроизвольных прерываниях беременности в сроки до 22 недель.
При заболеваниях, сопровождающихся высоким риском развития ДВС-синдрома: тяжелых инфекционных заболеваниях, острых и хронических лейкозах, осложнениях беременности и родов, тяжело протекающих аутоиммунных заболеваниях.
При имеющихся факторах риска артериальных тромбозов: высокой концентрации гомоцистеина и С-реактивного белка.

Что означают результаты?

Референсные значения: 14 — 21 сек.

Причины увеличения тромбинового времени:

цирроз печени, хронический активный гепатит, гепатома;
ДВС-синдром;
наследственные гипо(а)фибриногенемия и дисфибриногенемия;
острый лейкоз, истинная полицитемия;
амилоидоз;
осложнения беременности и родов (эклампсия, преждевременная отслойка плаценты);
лекарственные взаимодействия: L-аспарагиназа, гепарин, стрептокиназа, урокиназа.

Причины понижения тромбинового времени:

тромбоцитоз.

Что может влиять на результат?

Переливание свежезамороженной плазмы маскирует качественные и количественные нарушения фибриногена.
Терапия нефракционированным гепарином приводит к увеличению тромбинового времени.

Важные замечания

Тромбиновое время у новорождённых в норме больше, чем у взрослых.
Для безошибочной интерпретации результата необходимо сочетать анализ с другими лабораторными тестами, характеризующими свертывающую систему крови.
Терапия фракционированным гепарином и варфарином не влияет на результат теста.

Также рекомендуется

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО)
D-димер
Фибриноген
Коагулограмма № 2 (протромбин по Квику, МНО, фибриноген)
Коагулограмма № 3 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, гематолог, анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог.

Литература

Chernecky C. C. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures / С.С. Chernecky, В.J. Berger; 5th ed. — Saunder Elsevier, 2008.
Feinbloom D, Bauer KA. Assessment of Hemostatic Risk Factors in Predicting Arterial Thrombotic Events. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005 Oct; 25(10):2043-53.
Mark T. Cunningham et al. Laboratory Diagnosis of Dys?brinogenemia. Arch Pathol Lab Med. 2002 Apr; 126(4):499-505.
Triplett DA. Coagulation and bleeding disorders: review and update. Clin Chem. 2000 Aug; 46(8 Pt 2): 1260-9.
Kaushansky K. et al. Williams Hematology / K. Kaushansky, M. Lichtman, E. Beutler; 8th ed. — The McGraw-Hill Companies, 2010.

Показания

Выявление дефектных форм фибриногена или его дефицита (врожденного/приобретенного);
Диагностика гипер- и гипофибриногенемии;
Присутствие в крови продуктов распада фибриногена и фибрина;
Диагностика и лечение ДВС-синдрома;
Дисфункция или патологии структуры печени;
Боль в области печени неизвестной этиологии;
Отклонения давления внутри сосудов в ту ил иную сторону;
Контроль лечения антикоагулянтами (гепарином), тромболитиками и фибринолитиками;
Беременность (патологическая, самопроизвольное прерывание);
В рамках комплексной коагулограммы.

Назначают анализ на коагулограмму и интерпретируют его результаты врачи: гематолог, реаниматолог, анестезиолог, гинеколог, педиатр, терапевт и др.

Показания к назначению исследования

При заболеваниях печени: циррозе, хроническом активном гепатите, обструктивных заболеваниях печени, гепатомах.
При симптомах гипо(а)фибриногенемии и дисфибриногенемии: повышенной кровоточивости (метро-, меноррагии, носовом кровотечении, гематомах мягких тканей, кровотечении в послеродовом или послеоперационном периоде) или склонности к тромбозам (флеботромбозам, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, артериальным тромбозам), а также при сочетании обоих состояний.
При двух и более самопроизвольных прерываниях беременности в сроки до 22 недель.
При заболеваниях, сопровождающихся высоким риском развития ДВС-синдрома: тяжелых инфекционных заболеваниях, острых и хронических лейкозах, осложнениях беременности и родов, тяжело протекающих аутоиммунных заболеваниях.
При имеющихся факторах риска артериальных тромбозов: высокой концентрации гомоцистеина и С — реактивного белка.

Тромбиновое время в норме

Для измерения тромбинового времени приняты следующие референсные значения:

10,3 – 16,6 секунд.

Факторы влияния на результат

Иногда результаты могут быть искажены. Этому есть ряд причин:

Возраст (у новорожденных тромбиновое время в норме удлиненное);
Нарушения правил подготовки к коагулограмме;
Нарушения алгоритма забора крови, ее транспортировки и хранения;
Некомпетентность работников лаборатории;
Прием интерферирующих лекарственных препаратов;
Переливание замороженной плазмы незадолго до теста (скрывает количественные и структурные нарушения фибриногена);
Менструация (понижает показатели свертываемости);
Острый лихорадочный синдром у пациента во время забора венозной крови;
Недавно перенесенные травмы, ранения, ожоги, оперативное вмешательство.

Исследуемый материал

Венозная кровь

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т. д.

Единицы измерения: Сек. (секунда).

Референтные значения: 9–12 сек

Повышение значений (удлинение интервала)

Патологии печени;
Уремия (интоксикация организма на фоне заболеваний почек);
ДВС-синдром;
Дефицит поступления белка в организм;
Патологическая беременность (выкидыш, отслоение плаценты);
Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт);
Пневмония (воспаление легких);
Гипербилирубинемия (повышенный уровень билирубина в крови);
Туберкулез (инфекционная болезнь, вызванная палочкой Коха);
Гипофибриногенемия (при этом уровень фибриногена в крови менее 0,5 г на 1 л) в приобретенной или врожденной форме;
Дисфибриногенемия (дефект строения фибриногена на молекулярном уровне);
Парапротеинемия (наличие в плазме дефектных и аномальных белковых соединений);
Увеличение продуктов распада фибрина и фибриногена в крови;
Присутствие в плазме антикоагулянтов (антитромбины, гирудин, гепарин и другие);
Фибринолитическая терапия (вид лечения, направленный на восстановление кровотока путем растворения тромба);
Выработка аутоиммунных антител к тромбину;
Производство волчаночного антикоагулянта (антитела против ферментов кровеносной системы);
Мультиформная миелома (рак плазматических клеток крови) и др. онкологические процессы.

ДВС – синдром

ДВС — синдром — это системное тромбогеморрагическое расстройство, при котором происходит избыточное образование фибриновых микротромбов и потребление факторов свертывания крови и тромбоцитов. ДВС — синдром всегда развивается вторично, как осложнение какого-либо заболевания.

Различают острый и хронический ДВС-синдром.

Причинами острого ДВС-синдрома являются:

инфекционные заболевания (E. coli — сепсис, HIV, цитомегаловирусная инфекция, малярия)
острые миелобластные лейкозы
осложнения беременности и родов (преждевременная отслойка плаценты, эклампсия, эмболия околоплодными водами)
обширные ожоги
массивные гемотрансфузии и другие.

Причины хронического ДВС-синдрома:

солидные опухоли
хронические лейкозы
осложнения беременности (внутриутробная гибель плода)
миелопролиферативные заболевания
ревматоидный артрит
болезнь Рейно
инфаркт миокарда
неспецифический язвенный колит и болезнь Крона и др.

«Запускает» развитие ДВС — синдрома при всех перечисленных состояниях поступление в кровь большого количества тромбопластина (тканевого фактора, фактора III). При этом, в сосудах почек, головного мозга, печени, легких образуются множественные микротромбы, которые и обуславливают клиническую картину синдрома в виде полиорганной недостаточности. В результате массивного потребления фибриногена и других факторов свертывания крови развивается их вторичная недостаточность и на смену гиперкоагуляции приходит гипокоагуляция и диссеминированная кровоточивость. Необходимо отметить, что гиперкоагуляция и гипокоагуляция часто присутствуют одновременно у одного и того же больного, поэтому выделение последовательных периодов ДВС — синдрома весьма условно.

Особенности клинической картины ДВС — синдрома приводят к тому, что диагностика этого состояния остается одной из самых сложных задач современной медицины. В этой ситуации контроль тромбинового времени в сочетании с другими лабораторными тестами необходим для оценки риска и ранней диагностики ДВС — синдрома, а также на этапе контроля его лечения. Наследственные нарушения фибриногена встречаются достаточно редко. Известно около 80 мутаций, вызывающих дефицит или отсутствие фибриногена. Как правило, такие мутации приводят к полной остановке синтеза фибриногена или формированию измененного фибриногена, который не может быть секретирован из гепатоцитов и накапливается в них. При афибриногенемии фибриноген в плазме отсутствует, это самая тяжелая форма его дефицита. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается с частотой 1:1 000 000. Как правило, афибриногенемия проявляется уже в неонатальном периоде (первые 28 дней с рождения). При этом отмечается кровотечение при пересечении пуповины, геморрагии в коже, желудочно-кишечном и мочеполовом тракте, внутричерепное кровоизлияние. Однако это заболевание может впервые проявиться позже, в детском и даже во взрослом возрасте. Для женщин с афибриногенемией характерны метро-, меноррагия, привычный самопроизвольный выкидыш, кровотечение в послеродовом периоде. У некоторых пациентов с афибриногенемией наряду с повышенной кровоточивостью наблюдаются симптомы тромбоза (чаще венозного, чем артериального).

Наследственные дисфибриногенемии — это гетерогенная группа заболеваний, при которых нарушена структура фибриногена. При этом его концентрация в плазме остается нормальной или незначительно понижена (гиподисфибриногенемия). На сегодняшний день известно около 400 мутаций, приводящих к замене аминокислот в последовательности фибриногена. Такая замена приводит к снижению его активности, нарушению его взаимодействия с тромбином или отсутствию дальнейшей полимеризации фибрина.

У большинства пациентов с дисфибриногенемией (55%) нет клинических проявлений болезни. Заболевание предполагается на основании случайно выявленных отклонений в лабораторных тестах или при установлении диагноза у одного из членов семьи.

У 25% больных дисфибриногенемией отмечаются эпизоды повышенной кровоточивости (обычно после травмы, хирургического вмешательства или в послеродовом периоде), у 20% есть склонность к тромбозам (чаще венозным, чем артериальным), а у 27% — сочетание обоих состояний. В некоторых случаях аномальный фибриноген откладывается в ткани почек в виде амилоида. Такая форма наследственного амилоидоза характеризуется ранним развитием хронической почечной недостаточности.