Опыт применения Афобазола в терапии патологической тревоги у больных общесоматической практики

Вегетососудистая дистония – это полисимптомный комплекс, состоящий из различных групп проявлений. Не последняя роль при этом отводится психоэмоциональному дисбалансу, который способен приводить к функциональным сбоям многих органов. Афобазол при ВСД помогает справиться с подобного рода симптомами: устранит тревожность и чувство беспокойства, гармонизирует состояние нервной системы. С помощью Афобазола вы заметно облегчите течение болезни и сможете избежать ее кризов.

Что является первичным в возникновении тревожно-депрессивного синдрома – депрессия или алкоголизм?

В этой парочке заболеваний трудно определить, что явилось первоосновой – депрессия или алкоголизм. Их причинно-следственная связь часто имеет неявный характер. Все зависит от конкретного случая. Довольно часто человек в стрессовой ситуации тянется к рюмке с алкоголем как спасательному кругу. Стресс может быть вызван различными обстоятельствами – конфликтами на работе и в семье, потерей дохода, смертью близких, социальными проблема и даже простой ссорой в транспорте. Чем более неожиданно негативное событие, тем сильнее вызванное им стрессовое состояние.

С другой стороны, известно, что хронический алкоголизм вызывает сбой «стрессовой» системы, аналогичный депрессивным состояниям с повышенным выделением кортикотропина и активацией гипоталамо-гипофизарной системы. Именно кортикотропин отвечает за увеличение образования кортизола в надпочечниках, который отвечает за потерю аппетита, возникновение субъективного чувства тревоги, иммуносупрессию и усиление воспалительных реакций. Эти изменения пролонгируют депрессию после отказа от алкоголя до четырех недель. При сочетании алкоголизма и депрессии риск их возникновения увеличивается в два раза, а длительное употребление больших доз этанола увеличивает риск развития депрессии, суицидальных попыток и тревоги на 40%.

Кстати, огромная роль в развитии депрессивных состояний и алкогольной зависимости принадлежит общему наследственному фактору. Он отвечает за 35-60% возникновения этих заболеваний.

Лечение иглоукалыванием — эффективный способ избавления от алкогольной зависимости на ранних стадиях развития болезни.

Подробнее о вегетососудистой дистонии

Это — синдром, сопровождаемый нарушением работы вегетативной нервной системы и функциональными сбоями со стороны многих органов. Вегетососудистая дистония не является отдельным заболеванием, а считается комплексом симптомов различной этиологии.

Впервые подобное состояние было описано в 1918 году в Америке врачом Б. Оппенгеймером, который назвал его «нейроциркуляторная астения». В советское время синдром назвали вегетососудистой дистонией.

В современном мире его проявления объединили названием «нейроциркуляторная дистония». По классификации МКБ-10 это выражается понятием «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы».

Симптомы подобного состояния достаточно разнообразны:

• боли в области сердца, ощущения сердцебиения;
• нарушения акта дыхания в виде одышки или удушья, нехватки воздуха;
• постоянные головные боли, головокружения;
• плохой сон;
• боли в суставах, мышцах;
• быстрая утомляемость, слабость, недомогание, потеря сознания;
• судорожные подергивания рук и ног, тремор;
• нарушение терморегуляции;
• субфебрилитет до 37°;
• повышенное потоотделение, ощущения жара, сухость во рту.

Конечно, подобные проявления ВСД могут иметь реальные причины: хронические инфекции, интоксикация, гипоксия, пренатальные и постнатальные поражения, остеохондроз шейного отдела позвоночника с нарушением кровоснабжения мозга.

Но чаще всего такие симптомы становятся проявлением нервно-психических нарушений: истеричности, мнительности, повышенной впечатлительности, нервной истощенности.

Способствуют этому и разного рода события, которые вызывают эмоциональное перенапряжение и выводят нервную систему из равновесия. В этом случае к ряду симптомов присоединяются и другие, говорящие о психическом дисбалансе:

• чувство тревоги;
• навязчивые мысли и фобии;
• страх смерти;
• ощущение, что сходишь с ума;
• неверие в реальность происходящего.

Скорее, именно нервные расстройства вызывают болезненные и неприятные ощущения в других органах. Этот факт подтверждается тем, что при обследовании органических нарушений в заявленном органе не фиксируется.

В ситуациях, когда нервное напряжение выходит за пределы допустимого и нарушается психическое состояние, поможет Афобазол. Препарат относится к анксиолитикам, то есть, обладает

способностью устранять тревогу. Вместе с ней уходит раздражительность, чрезмерная озабоченность и беспочвенные опасения.

Снимая нервное перенапряжение, препарат помогает расслабиться, снизить беспокойство и наладить сон, устраняет навязчивые страхи. С нормализацией работы нервной системы пропадают симптомы нарушения работы внутренних органов. Кроме этого, улучшаются когнитивные функции: память и концентрация внимания.

От чего зависит длительность депрессии при алкоголизме?

Один из самых актуальных вопросов – сколько длится депрессия после запоя? Прежде всего это зависит от тяжести депрессии с похмелья. При остром алкогольном абстинентном синдроме наблюдаются тяжелые соматические, вегетативные и неврологические расстройства. В этом состоянии депрессия часто сочетается с повышенной раздражительностью, тревогой и истерией. Тревожность обычно длится 2-3 дня, а вот депрессия после запоя, сопровождающаяся тоской и самообвинениями, более устойчива и продолжается в течение 1-2 недель.

Сфера влияния

Средство оказывает более мягкий и сдержанный эффект, нежели другие транквилизаторы. И вопрос о том, поможет ли Афобазол при тяжелых психических расстройствах, остается открытым. Но справиться с нервным перенапряжением при ВСД ему под силу.

Кроме этого, специалисты рекомендуют принимать Афобазол при:

• неврастении;
• тревожных расстройствах;
• при психосоматике;
• алкогольной и табачной абстиненции;
• предменструальном синдроме.

Порою люди даже не могут объяснить, что послужило толчком возникновению таких ощущений. Однако на физиологическом уровне это объясняется довольно просто: всплеск адреналина влечет за собой резкую стимуляцию нервных процессов и работу внутренних органов, а так как его действие системно, вовлекается весь организм.

В основном ПА имеет психическую природу. К ее возникновению могут привести стресс, нервные перегрузы, эмоциональное напряжение, а также гормональные сбои, злоупотребление алкоголем и курением.

Но следует отметить, что ВСД и паническая атака идут рука об руку. И часто последняя является проявлением нейроциркуляторной дистонии в период ее обострения.

Роль Афобазола при панической атаке заключается в угнетении выброса адреналина и поддержании его на должном уровне.

Классификация приступов

Современная психотерапия выделяет три основных категории приступов паники:

• Спонтанные атаки. Отличаются неожиданным развитием, возникают в ситуации, в которой пациент чувствует себя комфортно. Спонтанная атака обычно случается первой, затем большинство пациентов привязывают симптомы к конкретным местам, ситуациям или обстоятельствам.
• Ситуационные атаки. Возникают в определенной ситуации или при длительном ожидании этой ситуации.
• Условно-ситуационные приступы. Их провоцируют факторы биологической природы: прием алкоголя, кофе, изменения гормонального фона. Однако эта связь довольно условна, и ее сложно отследить. Нередко паническая атака, возникшая под действием химического стимула, в дальнейшем превращается в ситуационную.
• Химически провоцированные атаки. Отдельно выделяют панические атаки, впервые возникшие под воздействием психоактивных (наркотических) веществ – экстази, ЛСД, «скорости», «спайса», каннабиса (марихуаны), псилобисцинов («наркотических грибов»). Как правило, такая паническая атака атипична (в ней присутствуют яркие переживания деперсонализации со страхом потери контроля над собой и ощущением изменения и потери собственной личности), а сопутствующие вегетативные расстройства могут быть как очень сильно выражены, так и не выражены совсем. Нередко после такой панической атаки, даже единожды перенесенной, развивается стойкий страх за свое здоровье, выраженный настолько, что выраженно и стойко снижается повседневное функционирование – настолько, что человек практически не может работать.

Важно понять причину, чтобы лечение было успешным.

Способствующие факторы

Помимо основных причин панической атаки, выделяют также провоцирующие факторы. Они повышают вероятность появления расстройства даже у полностью здоровых людей.

К таким факторам относят:

1. ​Низкая двигательная активность. Приводит к возникновению различных отрицательных мыслей, высокой импульсивности. Особенно гиподинамия опасна для подросткового возраста.
2. ​Избыточное употребление кофеина. Способствует невелик и эмоциональному истощению.
3. ​Курение и алкоголизм. Оказывают негативное влияние на кровеносные сосуды и снижают устойчивость к стрессу и депрессии.
4. ​Нарушение сна, когда человек часто находится в состоянии недосыпа.
5. ​Эмоциональная бедность. Сдерживание мыслей и эмоций внутри длительное время часто приводит к приступам беспокойства.

Какие симптомы у панических атак

Состояние, которое возникает при испуге, связано с выделением в кровь адреналина. Именно он запускает биологическую реакцию на угрозу, как мы писали – готовит к драке или бегству. Происходят изменения в работе сердца, легких, почек, кровеносных сосудов, которые ощущаются как симптомы панических атак, вот самые распространенные:

• Чувство страха, переживание угрозы жизни
• Частое сердцебиение
• Затрудненное частое дыхание, может быть также «ком в груди»
• Чувство жара или, наоборот, становится холодно и бьет дрожь
• Сосуды могут спазмироваться, вызывая головную боль

Пациент может учащенно дышать, жалуется на сердцебиение, «сердце прыгает». В течение часа симптомы спадают. Если панические атаки повторяются, обычно за помощью обращаются к психотерапевту или психологу. Панические атаки могут указывать на тревожное расстройство или же депрессию, или даже соматические болезни. Если человек переживает панику в определенном контексте неоднократно, возникают фобии, связанные с этими конкретными обстоятельствами. Симптомы панической атаки сами по себе источник стресса, и могут проходить волнами. Несмотря на весьма неприятные симптомы, панические атаки поддаются успешному лечению.

PsyAndNeuro.ru

Представляем Вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению панического расстройства Американской психиатрической ассоциации, подготовленный совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.

Паническое расстройство или эпизодическая пароксизмальная тревога — это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения, которые сопровождаются определёнными нейровегетативными симптомами. Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены определённой ситуацией или обстоятельствами и, следовательно, непредсказуемы.

Создать терапевтический альянс

• С вниманием отнеситесь к пожеланиям и беспокойствам пациента, касающимся лечения.
• Расскажите о паническом расстройстве на понятном пациенту языке.
• Окажите поддержку пациенту на тех этапах лечения, которые могут повысить тревожность (e.g. ожидание побочных эффектов лекарств, погружение в агорафобические ситуации).

Проведите оценку состояния пациента

• Оцените особенности клинической картины, которые могут повлиять на план лечения, в числе которых агорафобия, степень ситуационного страха и избегающего поведения; наличие сопутствующих психиатрических заболеваний, включая злоупотребление психоактивными веществами; наличие проблем с физическим здоровьем.
• Необходимо определить, являются ли панические атаки симптомом панического расстройства или связаны с употреблением психоактивных веществ, соматическими заболеваниями (e.g. болезни щитовидной железы) или побочными действиями лекарств (e.g. оральные кортикостероиды).
• Надо иметь в виду, что паническое расстройство может сопутствовать многим соматическими и психическими заболеваниям, в частности, расстройству личности, злоупотреблению психоактивными веществами и расстройствам настроения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

• История болезни и текущее состояние
• Психические проблемы в прошлом
• История непсихиатрических заболеваний
• История использования психоактивных веществ, включая запрещенные вещества, рецептурные и безрецептурные лекарства, другие вещества (e.g. кофеин), которые могут производить физиологический эффект и обострять панические симптомы
• Биография (e.g. ключевые события в жизни)
• Общественная, профессиональная (включая службу в армию) и семейная история
• Принимаемые лекарства
• Ранее практиковавшееся лечение
• Обзор систем организма
• Оценка психического статуса
• Физический осмотр
• Подходящие диагностические исследования для выявления возможных причин панических симптомов

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ ЧАЩЕ ЧЕМ В ЦЕЛОМ В ПОПУЛЯЦИИ

• Болезни щитовидной железы
• Рак
• Хроническая боль
• Болезни сердца
• Синдром раздраженного кишечника
• Мигрень
• Пролапс митрального клапана
• Вестибулярные нарушения
• Аллергические состояния
• Заболевания дыхательных путей

Составьте индивидуальный план лечения

• Примите во внимание характер симптомов, частоту симптомов, поводы для их появления и сопутствующие состояния.
• Для лучшей оценки симптомов можно предложить пациенту вести дневник. Дневник поможет оценить изменения психического статуса и ответ на лечение.
• При составлении плана лечения примите во внимание национальность пациента и культурные особенности.

Оцените безопасность пациента

• Со вниманием отнеситесь к оценке риска самоубийства. Паническое расстройство ассоциируется с повышенным риском суицидальных идей и попыток суицида, даже если отсутствуют такие сопутствующие состояния как депрессия.
• Примите решение, нужно ли для безопасности пациента лечить его в стационаре.

ОЦЕНКА РИСКА САМОУБИЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

• Выявить специфические психиатрические симптомы, которые ассоциируются с попытками суицида
• Собрать информацию о суицидальных попытках в прошлом, суицидах и психическом здоровье родственников, а также актуальных источниках стресса
• Оценить защитные факторы – причины продолжать жить
• Расспросить о суицидальных мыслях, намерениях, планах, способах совершения суицида, подготовке к суициду

Оцените тип и степень функционального ухудшения

• Нужно выяснить, как паническое расстройство вредит пациенту в таких сферах жизни как работа, учеба, семья, социальные связи, досуг.
• Целью лечения должна стать минимизация ухудшений в этих сферах жизни.

Определите цели лечения

• Снизить частоту и тяжесть панических атак, тревоги ожидания, агорафобического избегания, добиться полной ремиссии симптомов и возвращения к тому уровню функционирования, который был до болезни.
• Лечить сопутствующие психические расстройства, если они есть.

Следите за психическим статусом пациента

• Следите за всеми симптомами, которые первоначально присутствовали у пациента.
• Нужно понять, что симптомы могут уходить поэтапно (e.g. панические атаки могут прекратиться до того, как прекратится агорафобическое избегание) и то, что со временем могут появляться новые симптомы.
• Для облегчения оценки состояния пациента можно использовать систему баллов.

Обучите пациента и, в определенных случаях, членов его семьи

• Расскажите пациенту о болезни и лечении.
• Сообщите пациенту, что панические атаки не представляют угрозу для жизни, практически никогда не опасны для здоровья, не являются чем-то необыкновенным и через какое-то время стихают. Одна только эта информация может ослабить симптоматику.
• Нужно поощрять чтение пациентом просветительской литературы, брошюр и сайтов с достоверной информацией.
• В определенных случаях нужно обучить членов семьи. С ними можно обсудить то, как состояние пациента отразится на жизни семьи, и как родственники могут помочь или помешать лечению.
• Побуждайте пациента вести здоровый образ жизни: физические упражнения, гигиена сна, сокращение потребления кофеина, табака, алкоголя и других потенциально опасных веществ.

Координируйте свою работу с другими врачами

• Поддерживайте связь с другими специалистами, лечащими пациента.
• Убедитесь в том, что была проведена оценка соматического здоровья пациента (психиатром или другими специалистами) для исключения соматических причин панической симптоматики. Расширенное и специализированное обследование на предмет соматических причин панических атак обычно не показано, но может быть проведено, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Позаботьтесь о приверженности пациента лечению

• Если есть возможность, выясните, что может ослабить приверженность пациента лечению, и вместе с пациентом минимизируйте влияние этих факторов.
• Порекомендуйте пациенту сформулировать свои страхи, связанные с лечением.
• Объясните пациенту, когда можно ждать улучшений, чтобы предотвратить преждевременное прекращение лечения.

ФАКТОРЫ, ОСЛАБЛЯЮЩИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ

• Избегающее поведение как проявление панического расстройства
• Логистические препятствия (e.g. экономические факторы, трудности с перемещением, присмотр за ребенком)
• Культурные или языковые барьеры
• Проблемы в общении с врачом
• Кратковременное обострение тревожности, связанное с лечением (e.g. из-за побочных эффектов лекарств или контакта с тем, что провоцирует страх)

Проработайте с пациентом вопрос о возможном рецидиве

• Заверьте пациента, что симптоматика может варьироваться до того момента, когда наступит ремиссия.
• Когда наступит ремиссия, снабдите пациента планом действий в отношении симптомов, которые могут остаться или вновь возникнуть.

Решите, где будет проводиться лечение

• Обычно лечение проводится амбулаторно.
• В некоторых ситуациях необходима госпитализация, например, при высоком риске самоубийства или при отравлении психоактивными веществами, для лечения тяжелого панического расстройства с агорафобией, когда амбулаторное лечение неэффективно или неосуществимо.
• Домашние посещения – это вариант для работы с пациентами с тяжелой агорафобией, которым сложно выходить из дома.
• В случаях, когда доступ к психиатрической помощи затруднен (e.g. в удаленных районах), можно рассмотреть возможность лечения с помощью телефонной связи или Интернета.

Выберите метод лечения

• Эффективность антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА) или когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) как начального лечения панического расстройства доказана множеством рандомизированных контролируемых исследований. Если нет сопутствующего расстройства настроения, то в качестве начальной терапии можно использовать монотерапию бензодиазепинами.
• Одна из разновидностей психодинамической психотерапии – панико-ориентированная психодинамическая психотерапия (ПОПП) – показала свою эффективность в одном рандомизированном контролируемом исследовании и может быть использована в качестве начальной терапии.
• Нет оснований рекомендовать тот или иной фармакологический или психосоциальный подход как превосходящий другие, а также рекомендовать комбинированное лечение вместо монотерапии, хотя в определенных случаях комбинации могут помочь.
• Если паническим расстройством болеет беременная женщина, кормящая грудью или планирующая беременность, вместо фармакотерапии следует применять психосоциальные меры воздействия. Фармакотерапия может проводиться, но ее преимущества и риски нужно обсудить с пациенткой, ее гинекологом и, если возможно, с ее партнером. При обсуждении этой темы следует затронуть вопрос о возможных рисках, которые несет пациентке и ее ребенку невылеченное паническое расстройство и сопутствующие психические расстройства.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ НАЧАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Общие факторы

• Предпочтения пациента
• Риски и преимущества лечения, включая риск побочных действия лекарств
• История лечения пациента
• Наличие сопутствующих соматических и психических заболеваний
• Стоимость лечения
• Доступность лечения

Факторы в пользу психосоциального лечения

• Пациент предпочитает немедикаментозное лечение
• Пациент готов тратить время и силы на этот вид лечения
• Пациент – беременная женщина, кормящая грудью или планирующая беременность
• У пациента есть сопутствующее расстройство личности

Факторы в пользу фармакотерапии

• Пациент предпочитает медикаментозное лечение
• У пациента нет времени и других ресурсов, которые нужны для психосоциального лечения

Факторы в пользу комбинированного лечения

• Стандартная монотерапия не дала результат
• Пациент хочет получить незамедлительное облегчение состояния (с помощью фармакотерапии)
• Пациент хочет уменьшить потребность в лекарствах в будущем

Факторы, которые нужно учитывать при выборе фармакотерапии

• Для многих пациентов с паническим расстройством лучшим выбором являются СИОЗС или СИОЗСиН, из-за их сравнительно лучшей безопасности и менее выраженных побочных эффектов.
• Хотя ТЦА эффективны, их побочные действия и токсичность высоких доз часто ограничивают их использование.
• Для пациентов с сопутствующей депрессией или злоупотреблением психоактивными веществами СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА лучше чем бензодиазепины в качестве монотерапии. Бензодиазепины могут быть особенно полезны как добавка к антидепрессантам для лечения оставшихся симптомов тревожности. Бензодиазепины предпочтительнее (как монотерапия или в комбинации с антидепрессантами) в тех случаях, когда симптомы вызывают очень сильный дискомфорт и ухудшение состояния, и пациенту критически необходим скорейший контроль над симптоматикой. Преимущества быстрого действия бензодиазепинов должны быть сопоставлены с возможностью появления нежелательных побочных эффектов (e.g. седация) и физиологической зависимостью, которая может усложнить прекращение приема бензодиазепинов.
• ИМАО эффективны при паническом расстройстве, но из соображений безопасности их назначают тогда, когда не подействовало несколько средств первой линии.
• Другие лекарства с более слабой доказательной базой (e.g. миртазапин, такие антиконвульсанты как габапентин) могут рассматриваться как вариант монотерапии или добавления к основной терапии в особенных случаях или тогда, когда несколько стандартных подходов не дали результат.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НАДО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

• Побочные действия
• Стоимость
• Фармакологические свойства
• Потенциальное взаимодействие с другими лекарствами
• История лечения пациента
• Сопутствующие соматические и психические заболевания
• Сила доказательной базы для использования конкретного препарата

Факторы, которые нужно учитывать при выборе психотерапии

• Рекомендована КПТ, ее эффективность при паническом расстройстве подтверждена множественными рандомизированными контролируемыми исследованиями. Эффективность групповой КПТ подтверждена множественными контролируемыми исследованиями. Эффективность самостоятельной КПТ подтверждена несколькими контролируемыми исследованиями.
• Также рекомендуется экспозиционная терапия.
• Эффективность ПОПП подтверждена одним рандомизированным контролируемым исследованием. Доказательства эффективности психодинамической психотерапии при паническом расстройстве ограничиваются описанием отдельных случаев и опытом экспертов в области психодинамической психотерапии.
• Другие психосоциальные методы не проходили формальную проверку в отношении панического расстройства, или показали свою неэффективность (e.g. десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз), или их эффективность (e.g. поддерживающая психотерапия) уступает стандартной терапии, такой как КПТ.
• Другие виды групповой психотерапии (включая группы поддержки пациентов) не рекомендуются как монотерапия при паническом расстройстве, но могут быть эффективным дополнительным лечением для некоторых пациентов.
• Терапия пар или семейная терапия не рекомендуется при лечении панического расстройства, хотя может быть полезна для решения возникающих проблем в отношениях.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НАДО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

• Предпочтения пациента
• Стоимость и доступность
• История лечения
• Сила доказательной базы для использования конкретного вида психотерапии
• Наличие сопутствующего расстройства личности

Стабилизируйте дозу лекарства

• Пациенты с паническим расстройством могут быть чувствительны к побочным действиям, поэтому прием СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА рекомендуется начинать с низких доз (приблизительно половина начальной дозы, назначаемой пациентам с депрессией). Через несколько дней приема начальную дозу нужно постепенно повышать до терапевтической дозы, если нет проблем с переносимостью препарата.
• Недостаточная доза антидепрессанта (т. е. начало лечения с низкой дозы без последующего повышения до терапевтической дозы) – это распространенное явление при лечении панического расстройства, которое часто приводит к неполному ответу на лечение или отсутствию ответа.
• Если назначаются бензодиазепины, для пациентов с паническим расстройством предпочтительнее прием по расписанию, а не по потребности. Цель не в ослаблении симптомов, когда паническая атака уже началась, а в том, чтобы предотвратить паническую атаку.
• После начала приема лекарств с пациентами обычно встречаются каждые 1-2 недели, затем каждые 2-4 недели, пока доза не стабилизируется. После стабилизации дозы и ослабления симптоматики встречаться можно реже.

ДОЗЫ АНТИДЕПРЕССАНТОВ И БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ ПРИ ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ

a Более высокие дозы используются тогда, когда пациент не отвечает на обычную терапевтическую дозу.

b Обычно разделяется на 3-4 приема в течение дня.

c Часто разделяется на 2 приема в течение дня.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Убедитесь в том, что психосоциальные мероприятия проводят профессионалы с соответствующим уровнем подготовки и опытом

• КПТ при паническом расстройстве обычно включает в себя обучение психологической самопомощи, самоконтроль, противодействие тревожным установкам, контакт с тем, что провоцирует страх, изменение поведения, удерживающего тревожность, и предотвращение рецидива. Врач может сделать акцент на отдельных моментах, в зависимости от симптомов пациента и ответа на различные техники КПТ. Для большинства пациентов контакт с ситуациями, провоцирующими страх, требует наибольших усилий, но часто является самым действенным компонентом КПТ.
• Экспозиционная терапия сфокусирована почти исключительно на систематическом погружении в ситуации, провоцирующие страх.
• К возможным положительным результатам групповой КПТ относятся: избавление от стыда и стигмы; возможность планировать, пользоваться источниками вдохновения и поддержки; экспозиционная терапия для тех, кто испытывает панические симптомы в социальной ситуации.
• ПОПП использует основные принципы психодинамической психотерапии с акцентом на трансформацию, которая происходит под влиянием терапевтического агента, содействующего изменениям, побуждающего пациентов ослаблять эмоциональную значимость панических симптомов для обретения большей автономии, облегчения симптомов и улучшения функциональности.
• Другие виды психодинамической психотерапии могут фокусироваться на более широких эмоциональных и межличностных проблемах.

Обеспечить психосоциальную помощь на подходящий период времени и в подходящем формате

• КПТ обычно длится 10-15 недель.
• Самостоятельная КПТ подходит для тех пациентов, кому недоступен специалист по КПТ.
• Во время исследований эффективности ПОПП проводилась 12 недель дважды в неделю.

Оцените, работает ли выбранный план лечения

• Эффект лечения проявляется в ослаблении основных симптомов: частота и сила панических атак, уровень тревоги ожидания, степень агорафобического избегания, дискомфорт, причиняемый паническим расстройством.
• В каких-то областях успех может достигаться быстрее (e.g. частота панических атак может уменьшиться до того, как снизится степень агорафобического избегания). Характер ослабления симптомов зависит от индивидуальных особенностей пациента; например, у кого-то облегчение наступает быстро и сразу, у кого-то состояние улучшается постепенно и медленно, в течение нескольких недель.

Если ответ на начальное лечение неудовлетворителен, в первую очередь нужно определить причины

• Если из-за панического расстройства пациент смирился с последствиями избегающего поведения и принял функциональные ограничения, то нужно побудить пациента сравнить выгоды от такого принятия с выгодами от лечения.
• Врачу следует стремиться к достижению ремиссии, насколько это возможно, и не удовлетворяться частичным улучшением.

Если ответ на начальное лечение остается неудовлетворительным, нужно добавить другое средство первой линии или изменить лечение

• Решение о том, как поступить в резистентных к лечению случаях, индивидуальны и принимаются на основе клинического опыта, поскольку эффект от смены препаратов или аугментации мало изучен.
• Если начальное лечение дало видимые результаты, разумно прибегнуть к аугментации. Например, можно добавить еще один препарат (e.g. бензодиазепин к антидепрессанту) или совместить фармакотерапию с психотерапией.
• Если начальное лечение не принесло видимого улучшения, лучше изменить план лечения.
• Если методы лечения с наиболее надежной доказательной базой не привели к успеху (из-за отсутствия действия или из-за сильных побочных эффектов), нужно рассмотреть методы с менее крепкими доказательствами (e.g. ИМАО, ПОПП).
• После того как были использованы методы первой и второй линии, а также аугментация, можно перейти к методам с самыми слабыми доказательствами эффективности. К их числу относится монотерапия или аугментация габапентином, антипсихотиками второго поколения, или другие виды психотерапии (не КПТ или ПОПП).

Если тяжелая симптоматика сохраняется, несмотря на длительный курс лечения, нужно составить новый план лечения и посоветоваться с другим профессионалом

КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ЛЕЧЕНИЕ

• Невылеченное соматическое заболевание
• Влияние сопутствующего соматического или психического заболевания (включая депрессию и злоупотребление психоактивными веществами)
• Отсутствие приверженности лечению
• Проблемы с созданием терапевтического альянса
• Психосоциальные факторы стресса
• Проблемы с мотивацией
• Непереносимость лекарств

После ответа на лечение проводите поддерживающую терапию для дальнейшего ослабления симптомов и предотвращения рецидива

• Фармакотерапия должна длиться год или больше. Исследования говорят, что терапевтический эффект антидепрессантов длится столько, сколько их принимают. Клинический опыт свидетельствует, что многие пациенты могут много лет принимать бензодиазепины без возвращения симптоматики.
• Для тех, кто проходит психотерапию, поддерживающая психотерапия может быть полезна для сохранения достигнутого успеха; однако, по этому вопросу требуются дальнейшие исследования.
• Решение о прекращении фармакотерапии должно приниматься совместно с пациентом.
• При обсуждении нужно затронуть вопрос возможных последствий прекращения фармакотерапии, включая рецидив симптоматики и синдром отмены.

Прежде чем прекращать фармакотерапию, нужно рассмотреть несколько факторов:

• Уровень мотивации пациента
• Продолжительность достигнутой ремиссии
• Сопутствующие заболевания
• Текущие и предстоящие психосоциальные факторы стресса
• Психологическая поддержка
• Доступность альтернативных видов лечения

При отмене препаратов нужно постепенно снижать дозу (т. е. снижать в течение нескольких недель или месяцев), наблюдать, нет ли рецидива и, если нужно, вернуться к эффективной дозе препарата

• СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА можно снижать на один шаг каждый месяц или каждые два месяца. В экстренных случаях (e.g. беременность или ситуация, в которой решено прекратить прием лекарств незамедлительно) снижение дозы можно провести быстрее.
• Синдром отмены и возврат симптомов, типичные для прекращения приема бензодиазепинов, могут происходить в процессе снижения дозы и становиться особенно сильными под конец снижения дозы. По этой причине бензодиазепины нужно снижать очень медленно, более 2-4 месяцев, с уменьшением не более чем на 10 % каждую неделю. Для облегчения синдрома отмены может использоваться КПТ.