Блокада ножек пучка Гиса - причины, симптомы, диагностика и лечение

Блокада ножек пучка Гиса – нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может выявляться только при инструментальном обследовании или симптоматически проявляться нарушениями ритма, головокружением, приступами потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностируется с помощью электрокардиографии. Лечение блокады ножек пучка Гиса сводится к устранению причин нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма сердца.

1.Общие сведения

Пучок Гиса, а также блокады его структурных элементов, весьма часто упоминаются кардиологами, – особенно при интерпретации зазубренных кривых ЭКГ. Конечно, понадобилось бы многолетнее изучение анатомии, неврологии, гистологии, электрохимии и других сложных наук, чтобы досконально разобраться в строении этого внутрисердечного образования и особенностях той или иной блокады. Однако составить себе общее представление можно и нужно.

Если пользоваться стандартными сравнениями сердца с «мотором» и «насосом», то мотор этот – электрический (по крайней мере, с электрическим управлением, поскольку именно электрические импульсы заставляют по очереди сокращаться различные группы мышечных волокон миокарда).

Тактовая частота и последовательность фаз (сокращение-расслабление, деполяризация-реполяризация) в каждом цикле должны строго соблюдаться, а любая рассинхронизация чревата аварийной остановкой – и клинической смертью. Поэтому критически важная пейсмекерная функция, т.е. задание шага и ритма, осуществляется с многоступенчатой подстраховкой бесперебойности. При отказе главного «тактового генератора» (синоатриальный узел, синусный узел Киса-Фляка) его роль берет на себя иерархически расположенный ниже атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый), который, в свою очередь, дает начало коммутационному «жгуту», состоящему из тех же атипичных электропроводящих клеток и разветвляющемуся на две части.

При отказе уже и на этом уровне пейсмекерную роль пытаются взять на себя отдельные концевые волокна этого жгута (волокна Пуркинье) – словом, проводящая система сердца построена эволюцией с расчетом на максимальный автоматизм. И все-таки смертность от внезапных аритмий и фибрилляций (хаотичных, рассогласованных сокращений элементов миокарда) остается очень высокой.

Пучок Гиса – это и есть тот самый «многожильный кабель», который выходит из атриовентрикулярного узла, располагается в межжелудочковой перегородке и проводит управляющие электрические импульсы к желудочкам миокарда.

Одна его ножка, задняя, продолжает «главную жилу» и уходит вниз; две другие ножки, правая и левая, представляют собой парное разветвление. Однако расположены и устроены они значительно менее симметрично, чем прочие парные структуры организма (глаза, почки, легкие и т.д.). Так, правая ножка пучка Гиса представляет собой целостную «линию электропередачи», идущую к мышечным волокнам правого желудочка, а левая ножка дополнительно разделяется на переднюю и заднюю ветви. Блокадой называется снижение или отсутствие электропроводности в одном либо нескольких сегментах этой проводящей сети. Такая блокада может возникнуть:

в передней ветви левой ножки пучка Гиса;
в задней ветви левой ножки пучка Гиса;
в одной из вышеперечисленных ветвей плюс правая ножка;
в обеих ветвях левой ножки (полная блокада левой ножки пучка Гиса);
в правой ножке при отсутствии других блокад;
во всех перечисленных ножках и ветвях одновременно (атриовентрикулярная блокада).

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Диагностика

Диагноз блокады ножек пучка Гиса может быть установлен на основании общего осмотра, прощупывания пульса, аускультации (выслушивания) сердца, показателей общего и биохимического анализа крови и мочи, анализа на гормональный статус — может выявить не связанные с заболеваниями сердца причины блокады. Для постановки диагноза также понадобятся данные электрокардиографии (ЭКГ), которые позволяет выявить изменения, характерные для каждого вида блокады. Также необходимы показатели суточного мониторирования ЭКГ (Холтеровского мониторирования) – диагностической процедуры, которая заключается в ношении пациентом портативного аппарата ЭКГ в течении суток. При этом ведется дневник, в котором записываются все действия больного (подъем, приемы пищи, физическая нагрузка, эмоциональное беспокойство, ухудшения самочувствия, отход ко сну, пробуждение ночью). Данные ЭКГ и дневника сверяются, таким образом, выявляются непостоянные нарушения сердечной проводимости, связанные с физической нагрузкой, приемом пищи, стрессом, или ночные блокады. Информативны могут быть данные электрофизиологического исследования (стимуляции сердца небольшими электрическими импульсами с одновременной записью ЭКГ). Процедура выполняется чрез пищевод (электрод подводится через пищевод, возможна стимуляция только предсердий) или инвазивно (электрод подводится в полость сердца путем введения специального катетера через крупный кровеносный сосуд). Применяется в случаях, если результаты ЭКГ не дают однозначной информации о виде блокады, обмороках, а также для оценки состояния проводящей системы сердца. Ультразвуковое исследование сердца позволяет выявить кардиальные причины блокады.

2.Причины

К факторам, условиям и причинам блокады ножек или отдельных ветвей пучка Гиса относятся:

врожденные аномалии (в частности, пороки сердца, аномалии строения клеточных мембран, проницаемых для ионов калия и натрия, и т.п.);
перенесенные ранее и/или хронические сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, ревматизм, инфаркт, артериальная гипертензия, миокардиты и пр.);
дегенеративно-дистрофические процессы в тканях миокарда;
острые состояния, развивающиеся в данный момент (например, инфаркт, закупорка легочной артерии тромбом и т.п.).

Посетите нашу страницу Кардиология

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Признаки этой блокады знают все студенты буква «М» в отведениях V5-V6. В общем-то годится, но у этой «М» есть более точные характеристики в частности нас интересует продолжительность (ширина) желудочкового комплекса QRS*. Для полной блокады ЛНПГ критерии такие:

Продолжительность QRS 0,12 с. и более
Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов с расщепленной или широкой вершиной (наша любимая «М»).
Наличия в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного к QRS (сейчас посмотрим как это) смещение сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т
Наличие элевации ST в отведениях V1-V2

3.Симптомы и диагностика

Возможная клиническая картина блокады варьирует в широком диапазоне и определяется, во-первых, локализацией нарушения проводимости, во-вторых, степенью ее снижения.

Так, блокада правой ножки пучка Гиса обычно обнаруживается случайно, на профилактической или «комиссионной» ЭКГ, и не сопровождается никакими симптомами. Такой феномен встречается и у абсолютно здоровых людей, и у хорошо тренированных спортсменов, но и у лиц, перенесших в прошлом серьезное кардиологическое заболевание.

Примерно то же самое можно сказать о частичных блокадах одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Однако полная блокада левой ножки гораздо чаще, чем блокада правой, имеет в основе серьезную патологию.

Наконец, сочетанные варианты блокады, особенно полная атриовентрикулярная блокада III степени (максимальная выраженность) представляют собой реальный риск развития жизнеугрожающих состояний – напр., фибрилляции желудочков и/или предсердий с внезапной остановкой сердца и смертью в течение нескольких минут при отсутствии специализированной экстренной реанимации.

Наиболее общими симптомами клинически значимых блокад являются различные по характеру и интенсивности боли в сердце, приступы головокружения, аритмии, тахикардии, синкопальные обмороки.

Одна из диагностических проблем заключается в том, что наличие блокады левой ножки пучка Гиса делает невозможным достоверную диагностику (констатацию или исключение) инфаркта миокарда с помощью ЭКГ. Блокада правой ножки пучка Гиса электрокардиографической диагностике инфаркта не препятствует, но может сама по себе быть его симптомом, или симптомом тромбоэмболии, или просто эпифеноменом, ничего не значащим в клиническом плане.

В целом, выявление любого варианта блокады в структурах пучка Гиса автоматически (независимо от отсутствия или наличия субъективных жалоб, их интенсивности и пр.) требует более глубокого обследования состояния сердечной мышцы и ее функционирования. С этой целью назначают различные методологические модификации ЭКГ и ЭхоКГ, по показаниям – МРТ, МСКТ, лабораторные анализы и т.д.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Блокада ножки Гиса

Блокада ножки Гиса — отклонения в передаче импульсов через одну или несколько ветвей пучка Гиса, которое приводит к нарушению интракардиальной проводимости.

В основном, наличие патологии можно выявить с помощью специальных инструментов. Предпосылкой к такому обследованию является ощущение движения собственного тела в пространстве или окружающих предметов относительно своего тела, обморок.

В кардиологии блокаду ножки Гиса не рассматривают, как самостоятельное заболевание. Потому что, часто патология сопровождает другие болезни. Например, при обширном инфаркте отклонение может проявиться в 3% случаев.

Факторы риска, какой бывает?

Блокада ножки Гиса чаще всего встречается у людей зрелого возраста, чем молодых. Для вторых, показатель — наличия отклонения менее, чем 1%.

Круглосуточно без выходных

Поэтому один из факторов риска манифестирования заболевания — это возраст. Патология у людей после 45 лет встречается в 5%. Кроме того, отклонение в передаче импульсов чаще появляется у представителей сильного пола, чем слабого.

Формы блокады ножек пучка Гиса у взрослого

Блокаду ножки Гиса в зависимости от степени поражения разделяют на два вида: неполную (замедление интракардиальной проводимости) и полную.

Кроме того, выделяют формы патологии в зависимости от места поражения: монофасцикулярные, бифасцикулярные и трифасцикулярные.

Монофасцикулярные блокады – проблемы при проведении сердечного импульса по одному элементу пучка Гиса:

правой ветви;
левой ветви (передней или задней).

Бифасцикулярные – повреждение при передаче сердечного импульса сразу через два канала:

всей левой части пучка;
правой части и передней ветви;
правой и задней ветви.

Трифасцикулярные – полное отсутствие функционирования пучка Гиса.

Причины возникновения

Отклонения в передаче импульсов может появляться по разнообразным причинам. В основном блокада правой ветви манифестирует из-за патологического состояния, при котором увеличивается в размерах правый желудочек человека. К другим причинам относится:

перегрузка организма;
сужение левого атриовентрикулярного отверстия;
ДМПП (патологическое соустье между правым и левым предсердием);
трикуспидальная недостаточность;
гипертония;
ИМ.

Неполная блокада левой ветви появляется из-за:

смыкания клапана аорты или сужения (стеноза) устья аорты, или их сочетания;
первичного поражения сердечной мышцы, не связанного с воспалительным, проявлениями;
инфаркт миокарда;
воспаления миокарда;
не воспалительного поражения сердечной мышцы в виде нарушений в её метаболизме.

К менее распространенным причинам блокады сердца ножки Гиса относится: закупорка лёгочной артерии, аномально высокая концентрация в крови калия, гликозидная интоксикация.

Круглосуточно без выходных

Поражение сразу двух ножек манифестирует из-за стеноза устья аорты или врожденного порока сердца.

Так, как блокада ножки Гиса сопровождается другими заболеваниями и не существует, как самостоятельное, есть другая классификация, где выделено восемь групп причин из-за которых появляются отклонения в передаче импульсов:

Заболевания, связанные с сердцем:
некроз миокарда из-за недостаточного количества кислорода;
нарушения работы сердца с последующим недостаточным снабжением органов кровь;
изменения структуры сердечных мышц;
пороки сердца;
поражение сердечной мышцы;
операции или повреждения сердца;
нарушения функционирования иммунной системы человека.
Фармакологическое воздействие — длительное употребление препаратов, которые приводят к чрезмерным нагрузкам на сердце. К ним относятся:
группа лекарственных средств, применяющихся при разнообразных нарушениях сердечного ритма;
СГ (группа лекарственных средств растительного происхождения, оказывающих в терапевтических дозах кардиотоническое и антиаритмическое действие, использующихся для лечения сердечной недостаточности).
Водно-электролитные нарушения. Манифестируют из-за изменения концентрации солей в организме.
Токсикологические. Появляются из-за табакокурения или употребления алкогольных напитков.
Имбаланс пищевых веществ.
Сбои в гормональной системе. Болезнь Аддисона, гиперфункция желез, аденома надпочечников, повышенный уровень глюкозы в крови, панкреатит.
Кислородная недостаточность. Манифестирует из-за воспалений бронхов или заболевание бронхиального дерева воспалительной иммунно-аллергической природы.
Блокады неизвестного генеза. Причины появления, которых неизвестны.

Симптомы

В основном признаки блокады ножки Гиса не проявляются.

Симптомы возникают в тяжелых случаях и к ним относится: потеря сознания, болевые ощущения в голове, нехватка кислорода, снижение активности, недостаток энергии.

Диагностика

Диагностирование блокады ножки Гиса проходит с использованием данных об:

анамнезе пациента (врач тщательно исследует предыдущие заболевания и способы их лечения);
самочувствии человека (анализирование симптомов, с которыми обратился пациент);
приеме лекарственных препаратов и длительности применения;
наследственных заболеваниях.

После сбора данной информации проводится осмотр пациента, в котором используют общепринятые методы: измерение давления и пульса; прослушивание сердца с помощью стетоскопа или фонендоскопа (помогает слышать звуки, образующиеся в наименьших участках, и более точно их локализовать), иногда используют непосредственную аускультацию; постукивании сердца для определения его рубежей и степени поражений.

При подозрении на блокаду ножки Гиса, для того, чтобы быстрее назначить лечение, пациенту необходимо сдать анализы, которые включают в себя: общий и биохимический анализ крови, мочи, копрограмму, а также анализ на уровень гормонов в организме (так, как они могли стать причиной нарушения передачи импульсов).

Диагностика блокады ножки Гиса напрямую зависит от показателей ЭКГ. Именно они предоставляют полную картину о работе сердца и его отклонениях. Электрокардиография позволяет определить тип патологии и локализацию.

Круглосуточно без выходных

Последнее время стали часто использовать длительную регистрацию ЭКГ. В ней используют портативный аппарат, который человек носит с собой в течение суток. Помимо этого, ведется строгая запись всех действий человека и его самочувствия. Потом врач изучает снимки кардиографии и дневник, который вел пациент, и определяет причину нарушения передачи импульса. Но, к сожалению, электрокардиография не всегда дает точные сведения о наличии заболевания.

Поэтому проводят эхокардиографию. Этот метод имеет смысл, если блокада ножки Гиса была вызвана кардиологическими заболеваниями. Исследования дают точные данные при присутствии ишемической болезни сердца.

Иногда имеет место консультация с участковым лечащим врачом.

Лечение на разных стадиях

Фармакологическая терапия состоит обычно из препаратов для укрепления организма (витаминов), а также назначений врача, направленных на ограничения в приеме пищи (исключение из рациона жареного и чрезмерного перченого) и преобладание здоровой еды (овощей, фруктов). В основном, целью лечения является снижение признаков, которые вызвала блокада ножки Гиса.

Второй вид лечения — это оперативное вмешательство. Его используют при отсутствии эффективности от обычной терапии, а также при усугублении состояния пациента (более ярком проявлении симптомов). Во время хирургического лечения в организм внедряют искусственный водитель ритма, который регулируют цикл сокращений и нормализует сердечный ритм.

Прогноз

При поражении правой ветки, лечение и общие состояние пациента гораздо благоприятнее, чем при нарушении импульса в левой. Осложнения во втором случае могут быть выражены как острым нарушение работы сердца, так и отклонениями в проводимости.

Клиническая картина нарушения передачи импульса обычно довольно устойчива, но при исчезновении симптомов, главной задачей врача становится своевременная профилактика дальнейших проявлений.

Для пациентов, у которых отсутствуют какие-либо симптомы, более благоприятен, чем для людей с головокружением и потерей сознания. Последние, в свою очередь, больше подвержены к неожиданному летальному исходу или появлению других болезней.

Последствия блокады ножек гиса могут быть:

тахизависимые внутрижелудочковые блокады (их особенность в том, что они исчезают при нормализации сердечного ритма и электрокардиография ничего не покажет);
развитие атриовентрикулярной блокады;
изменение формы, параметров и общей массы сердца в сторону увеличения этих параметров;
гипертоническая болезнь;
сердечная недостаточность.

Кроме этого, вред от нарушения передачи импульсов состоит в затрудненном дифференцировании кардиологических заболеваний с помощью ЭКГ.

Профилактика заболевания

Самый лучший способ лечения — это профилактика. Она состоит из:

правильного распорядка для;
нормального сна;
отказа от табакокурения и употребления спиртных напитков;
своевременном посещении врача;
правильного питания (рацион должен содержать овощи и фрукты);
отказ от фаст-фуда;
снижение стрессов;
прохождение обязательного обследования;

Блокада ножек Гиса требует вмешательства врачей и своевременной профилактики, поэтому оперативное обращение за помощью, как правило, дает позитивный прогноз.

Круглосуточно без выходных

4.Лечение

Как показано выше, выявление (даже случайное) блокады ножек или ветвей пучка Гиса нуждается в уточнении, но вовсе не обязательно требует лечения. Вообще, такие блокады сами по себе являются, строго говоря, симптомом, а не болезнью. Поэтому дальнейшая терапевтическая стратегия будет полностью определяться результатами углубленной диагностики. При обнаружении патологического процесса или опасной аномалии целью лечения выступает устранение или купирование симптоматики основного заболевания, и вариантов терапевтической схемы здесь слишком много для того, чтобы перечислять их даже вкратце. В прочих, непатологических случаях, – никакое специальное лечение не требуется и не назначается.

Однако в заключение подчеркнем еще раз: в норме никаких снижений, торможений, асинхронностей, а тем более полного отсутствия проводимости в пучке Гиса быть не должно, и если какая бы то ни было блокада имеет место, – консультация кардиолога строго обязательна в любом случае.

Лечение

Специального курса терапии для лечения патологии не существует. Больной с правой блокадой пучка не нуждается в лечении. Пациенту, у которого однопучковая или двухпучковая блокада, назначаются кардиологом антиоксиданты, витамины, седативные растительные лекарственные средства, гипотензивные препараты при артериальной гипертонии, аниангинальные препараты при ишемическом заболевании сердца, антиагреганты, чтобы предупредить образование тромбов в сердце, сосудах. В тяжелых случаях требуется операционное вмешательство – установка электрокардиостимулятора. При полной правой блокаде, когда развивается инфаркт миокарда, требуется временная электрокардиостимуляция. При ней в правый желудочек через центральную вену вводится электрод. Постоянная электрокардиостимуляция требуется при трехпучковой блокаде в случае приступа Стокса (потеря сознания).

Профилактика внутрижелудочковой блокады

Специфических мер профилактики не существует! Профилактика внутрижелудочковых блокад направлена на предотвращение патологий, которые сопровождают развитие блокады. Очень важно выявить все причины, провоцирующие развитие основной болезни.

Для снижения риска любых сердечно-сосудистых патологий следует:

отказаться от курения и употребления алкогольных напитков;
избегать стрессовых ситуаций;
вести здоровый образ жизни;

принимать лекарственные препараты строго по рекомендации лечащего врача.

При перенесенных инфарктах, наличии иных патологий следует регулярно посещать кардиолога. Записывайтесь на профилактические приемы хотя бы раз в 6 месяцев! Это позволит вовремя зафиксировать развитие осложнения и устранить его.

Классификация заболевания

Различают:

Довольно часто встречается неспецифическая внутрижелудочковая блокада. Она характеризуется наличием нескольких зон нарушеной проводимости.

Также различают:

Специфические признаки патологии отсутствуют. Диагностируется только при ЭКГ исследовании.

Следует обращать внимание на любой симптом и своевременно обращаться к специалистам!

Обычно наименее опасной является неспецифическая блокада. Тем не менее даже при ее выявлении пациент должен пройти полное обследование.

Оно позволит исключить вероятность:

миокардита, кардиомиопатии

некроза.

Важно! Заболевание опасно тем, что может протекать практически бессимптомно

Однопучковые блокады не представляют опасности. Двухпучковые блокады быстро переходят в трехпучковые. В результате импульсы от предсердия к желудочкам не передаются. Такие состояния называют полными блокадами. При первичной патологии пациенты обычно просто теряют сознание. Между тем, результатом полного блокирования сигналов может стать и остановка сердца. Без оказания быстрой медицинской помощи она приведет к смерти.

ЭКГ 1

Пояснения к ЭКГ 1: Тут есть все признаки полной блокады ЛНПГ: Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов с широкой вершиной (наша любимая «М» лучше видна в V4). Продолжительность QRS более 0,12 с. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного к QRS смещение сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т (Т+/Т-). Мы видим что сегмент ST находится под изолинией, то есть он дискордантен (противоположен) высокому, блокадному R.