Флебография, или венография. Зачем нужна флебография и как она проводится?

Несмотря на то, что флебология как наука давно перешла из разряда фун­даментальных (анатомических и физиологических) в научно-практический и прочно заняла свой сегмент в разделе практической сердечно-сосудистой хи­рургии, до начала второй половины прошлого столетия основными методами обследования пациентов с острыми глубокими флеботромбозами являлись кли­нические. Однако, бурное развитие инструментальных клинических мето­дов в 60-х-70-х годах прошлого века позволило начать изучение данного вопроса на качественно новом уровне.

Клинические методы, хотя и имеют сегодня применение в практике, однако роль их в установлении точного топического и нозологического диагнозов, а также исследовании патологиче­ской флебогемодинамики резко сократилась. Справедливо­сти ради, необходимо уточнить, что наиболее простые из клинических тестов (пробы Хоманса, Мозеса и измерение объемов различных сегментов нижней конечности) позволяют обнаружить, а в дальнейшем уточнить (при использо­вании других методов) наличие флеботромботического процесса.

Практически до конца прошлого столетия «золотым стандартом» клиниче­ских и научных исследований по данной проблеме считалась рентгеноконтро­стная флебография в ее различных вариантах, вплоть до применения компью­терной обработки сигнала. В данном направлении, впрочем, метод не исчерпал возможности своей оптимизации. В настоящее время его приме­няют по ограниченным показаниям, преимущественно в качестве дополнитель­ного к ультразвуковому исследованию.

Коротко о методе диагностики

Контрастная флебография (венография, восходящая контрастная флебография или контрастная венография) — это рентгенологическое исследование глубоких или поверхностных вен с использованием контрастного вещества, которое обеспечивает изображение кровеносного сосуда. Флебография определяет проходимость глубоких вен, наличие тромбов, функцию клапанов и позволяет в целом оценить состояние глубоких вен.
Флебография может применяться, когда есть подозрение на тромбоз глубоких вен, а с помощью УЗИ диагностики невозможно точно его исключить. Исследование позволяет достоверно оценить состояние подвздошных вен у тучных пациентов, когда невозможно детально провести ультразвуковое сканирование.

Контрастная флебография чаще всего применяется либо в ходе эндоваскулярной операции на глубоких венах (ангиопластика или установка кава-фильтра). Ретроградную флебографию мы используем для оценки состоятельности венозных клапанов при планировании операции по поводу рефлюкса венозного оттока после венозного тромбоза.

Ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием (УЗАС)

После того, как в 1960 году был сконструирован первый в мире аппарат для чрезкожного исследования потоков, основанный на физическом эффекте изменения длины волны при отражении от движущихся объектов, ультразвуковое ангиосканирование стало быстро внедряться в программы диагностических исследований пациентов с патологией венозной системы. Разработки инжене­ров-конструкторов медицинской аппаратуры позволили к середине 70-х годов прошлого столетия создать принципиально новый класс ультразвуковых приборов, в которых использовался эффект разности отражений сигнала от сред с различной акустической плотностью, так называемый В-режим.

Совмещение данных, получаемых в одном приборе при использовании обоих физических эффектов, легло в основу класса медицинского оборудования для дуплексного сканирования. Главным недостатком его сегодня можно назвать слабую на­глядность и неполную информативность в клиническом применении. При­мерно через 10 лет, к середине 80-х годов прошлого столетия, медицинские ультразвуковые приборы были усовершенствованы возможностью цветового кодирования, регистрируемых с помощью доплеровского эффекта потоков (триплексное ангиосканирование).

90-е годы ознаменовались активной разра­боткой компьютерных технологий обработки информации (не сигнала), полу­чаемой на основе обоих, задействованных в аппаратуре физических эффектов, что сегодня позволяет не только просчитывать, но и визуально оценивать со­стояние венозной системы по трехмерным реконструкциям морфологических объектов и потоков, моделировать исходы предполагаемых вмешательств. С конца 80-х годов ХХ века наметилась отчетливая тенденция не только к иссле­дованию возможностей метода, но и к постепенному вытеснению им традици­онных методов клинического обследования пациентов (рентгеноконтрастные, плетизмография, клинические).

Метод настолько прочно завоевал свои позиции в медицине, что появилась специальная периодическая литература по его при­менению. Этому способствовали не только высокая информа­тивность и бурный ее прогресс с развитием метода, но и значительное сокра­щение стоимости обследования ангиохирургических и флебологических паци­ентов.

УЗАС: Тромбоз венозных синусов икроножных мышц (поперечное сечение)

УЗАС: При компрессии датчиком все трубчатые структуры (вены) сжимаются, кроме тромбированных синусов

Данный метод в настоящем исследовании представляет наибольший инте­рес не только из-за того, что отличается высокой информативностью и доступно­стью, но еще и потому, что ультразвуковые исследования во флебологии начи­нались именно с диагностики тромбозов и тромбофлебитов. К настоя­щему времени именно по этой проблеме накоплен наибольший опыт. Даже ис­пользование ранних инженерных разработок позволило поднять специфичность и чувствительность метода в обнаружении глубоких флеботромбозов до 96% и 100%.

Помимо известных ранее возможностей метода ультразвукового сканирования с цветным картрированием, существуют основные:

• со­стояние проходимости глубоких вен,
• локализация,
• характер тромбомасс.

до­полнительные:

• возможность ультраструктурного исследования элементов па­тологически измененных венозных клапанов по форме рефлюксного потока,
• характеристика направления и источника возмущений флебогемодинамики по источнику и направлению рефлюксов,
• оценка тонико-эластических свойств стенок глубоких вен по реакции венозной стенки на пробы, имитирующие включение основных венозных насосов пациента.

В клинической диагностике хронических заболеваний вен и глубоких тромбов наиболее информативным и аккумулирующим в себе информационные возможности является метод ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием. До­полнительными достоинствами данного метода является его абсолютная безо­пасность для пациента и доступность.

На этапе постановки первичного (ориентировочного) диаг­ноза по-прежнему целесообразно использовать простые клинические тесты, не требующие специального оборудования и дополнительных условий выполне­ния.

Подготовка к диагностике

• В течение четырех часов перед исследованием нельзя есть, а пить можно только воду.
• Пациенты, у которых есть аллергия (в частности на йод) или уже была реакция на контраст, должны сообщить об этом врачу.
• Для успокоения пациента может быть назначено седативное средство.
• Вас могут попросить соблюдать определенные диетические ограничения перед исследованием, в зависимости от конкретной процедуры.
• Сообщите своему врачу о лекарствах, травах или добавках, которые вы принимаете. Вам может быть рекомендовано прекратить прием некоторых из этих препаратов перед исследованием.

Как проходит диагностика

Во время процедуры пациент лежит на специальном рентгеновском столе. Область, в которую будет вставлен катетер очищается (обычно это вена на руке, чтобы во время процедуры можно вводить любые необходимые лекарства). Иногда вводится местная анестезия.

Через катетер доставляется раствор контраста. Инъекция красителя вызывает ощущение тепла, которое может распространяться по телу. Контраст также может вызвать легкую тошноту. Около 18% пациентов испытывают дискомфорт от контрастного раствора. Чтобы заполнить глубокую венозную систему красителем, плотную ленту (или жгут) иногда накладывают вокруг лодыжки, или же конечности могут быть наклонены. Пациенту предлагается держать ногу неподвижно. Врач наблюдает за движением раствора через вену с помощью флюороскопа. В то же время делается серия снимков.

Когда исследование закончено, физиологический раствор вводится в тот же катетер, чтобы очистить вены от контраста, затем катетер удаляют, а на место инъекции накладывается повязка.

Особенности флебографии (по месторасположению исследуемых вен):

Венография нижней конечности: пациент позиционируется, опираясь на наклонный рентгеновский стол. Стол наклонен так, чтобы ноги были подняты либо опущены. Катетер вводится в выбранную ногу либо в руку. Процедура может занять от 30 до 45 минут.

Надпочечниковая флебография: пациент лежит на спине на рентгеновском столе. Катетер вводится в бедренную вену. Под руководством рентгеноскопической визуализации он тщательно ориентируется либо на почечные, либо надпочечные вены в брюшной полости. Процедура занимает около 1 часа.

Абдоминальная флебография: пациент лежит на спине на рентгеновском столе. Катетер вводится в бедренную артерию. Процедура занимает около 1 часа.

1.Что такое флебография и показания к ней?

​Флебография

— это метод рентгенологического обследования вен. Во время процедуры в вены вводят специальный краситель (контрастное вещество) для более четкого отображения процессов на рентгеновских снимках. Флебография отражает состояние ваших вен и клапанов в них. С помощью венографии исследуют вены ног, таза или рук; вены, ведущие к сердцу или выходящие из почек.

Показания к флебографии

Врач может назначить венографию в одной из следующих ситуаций:

• Варикозная болезнь вен.
• Трофические расстройства.
• Тромбоз и нарушения венозного оттока.
• Отеки, боли в голени и бедре неясного происхождения.
• Контроль проведенного лечения.
• Перед операцией на венах и артериях (например, шунтирование).
• Флебография позволяет определить возможность введения лекарственных препаратов в вену.

После диагностики

После флебографии необходимо наблюдение в клинике не меньше суток. В зависимости от процедуры может быть рекомендовано отдыхать в постели в течение определенного периода времени.

Пациенты должны пить большое количество жидкости, чтобы смыть оставшийся контрастный раствор из организма. Область в месте введения катетера возможно будет побаливать в течение нескольких дней. Если вы заметите отек, покраснение, боль или повышение температуры, сообщите об этом врачу. В большинстве случаев пациент может возобновить обычные действия на следующий день.

Возможные осложнения

Флебография может вызывать осложнения, такие как флебит, повреждение тканей и образование тромбоза глубоких вен в здоровой ноге. Осложнения встречаются довольно редко, но их надо учитывать при планировании лечения, чтобы риск исследования не превосходил риск заболевания, по поводу которого оно проводится.

Редкий побочный эффект (до 1% случаев) серьезная аллергическая реакция на контрастный краситель. Обычно она проявляется через 30 минут после инъекции красителя и требует медицинской помощи.

Возможные риски включают образование тромба в вене, кровотечение, повреждение кровеносных сосудов или инфекцию в месте введения катетера.

Некоторые люди могут испытывать аллергическую реакцию на контрастный краситель на основе йода. Это может вызывать такие симптомы, как тошнота, чихание, рвота, крапивница, а иногда и угрожающая жизни реакция, называемая анафилактическим шоком (особенно у пожилых пациентов с хроническим обезвоживанием или легкой почечной недостаточностью).

Инструментальное обследование

Наибольшее распространение и доступность в настоящее время получило ультразвуковое дуплексное (триплексное) ангиосканирование (УЗДАС вен, дуплекс, доплер, доплерография, УЗИ вен, УЗДГ).

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование — основной диагностический, неинвазивный метод обследования пациента с заболеванием венозной системы организма. Метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, выявить внутрипросветные патологические образования (тромбы), их характер, определять направление кровотока в вене и его параметры, оценить функциональное состояние клапанной системы. Доступностью, быстрой интерпретации результатов и абсолютной безопасностью для исследуемого, объясняется повсеместное распространение данной методики диагностики на амбулаторном этапе. Метод прекрасно подходит для визуализации поверхностной и глубокой системы вен на верхних и нижних конечностях, вен шеи. В то же время применение данной методики для диагностики заболеваний вен таза, забрюшнного пространства и грудной клетки весьма ограниченно и требует предварительной подготовки пациента и опытного специалиста.

Одной из главных характеристик остальных инструментальных методов обследования пациентов является необходимость инвазии (пункции) сосудистого русла. К инвазивным методам обследования относят: компьютерную и магнитно-резонансную томографию с контрастным веществом, рентгеноконтрастная флебография, радионуклидная флебография, интраваскулярная ультрасонография.

Важнейшим критерием безопасности диагностической процедуры является лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал. Радиационное воздействие происходит при компьютерной и магнитно-резонансной томографии, рентгеноконтрастной флебографии, радионуклидной флебографии, восходящей и нисходящей флебографии.

Компьютерная томография (КТ-венография, компьютерная томография с контрастированием)

Суть метода заключается в визуализации послойных срезов организма с одновременным контрастированием венозного русла. Компьютерная томография не позволяет оценить динамическое состояние венозной системы организма, но помогает диагностировать окклюзионно-стенотические поражения крупных вен таза, забрюшинного пространства и грудной клетки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ-венография)

Суть метода схожа с КТ-венографией, но МРТ– венография может быть использована при невозможности применения йодсодержащих препаратов (индивидуальная непереносимость йода пациентом, наличие патологических состояний исключающих возможность применение йода — патология щитиовидной железы. Абсолютным противопоказанием для данной методики является наличие металлических конструкция в теле человека.

Рентгеноконтрастная флебография

Рентгеноконтрастная флебография является инвазивной манипуляцией и требует госпитализации в специализированное отделение стационара, подготовки к исследованию. Метод позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить информацию о морфологических изменениях венозной системы. Суть методики заключается в введение рентген-контрастного вещества в венозное русло и рентгенологической визуализации прокрашенных вен интересующей анатомической области. Показанием к применению рентгеноконтрастной флебографии является планирование оперативного лечения пациентов с окклюзией подвздошных, верхней и нижней полых вен. Информация, полученная при контрастировании венозного русла, позволяет представить анатомо-топографические взаимоотношения вен и окружающих тканей, выявить экстравазальную компрессию вен.

Радионуклидная флебография

Метод позволяет получить данные о характере и направлении кровотока по глубокой, поверхностной венозной системе, а так же перфорантным венам в условиях приближенных к физиологическим. Радионуклеидная флебография позволяет полностью оценить кровоток по всей венозной системе. Способ малодоступен в клинической практике из-за дороговизны и необходимости в специальном оборудовании для выполнения.