Двигательная активность при артериальной гипертонии

Currie KD, Floras JS, La Gerche A, Goodman JM.

Перевод

— Сергей Струков.

Современные руководства, определяющие показатели для нагрузочного тестирования и прогностическую важность чрезмерной реакции артериального давления на физическую нагрузку, упускают контекстные ссылки и требуют обновления.

• Величина и скорость изменения кровяного давления варьируется в зависимости от возраста, пола, исходных значений, уровня тренированности, ЧСС, сопутствующих заболеваний и протокола упражнений.
• Клиническая польза измерения артериального давления при физических упражнениях может возрасти при установлении нормативных диапазонов, объединяющих подобные переменные и определяющие модели с лучшим прогнозом сердечно-сосудистых событий.

Введение

Измерение артериального давления (АД) при проведении клинического нагрузочного тестирования (КНТ) – необходимое дополнение к электрокардиографии (ЭКГ) и оценке частоты сердечных сокращений (ЧСС), поскольку аномальные реакции могут выявить скрытую патологию. Учитывая сложность измерения АД при физической нагрузке, для обеспечения оптимальной клинической интерпретации необходима точная методика измерения (1). Широко распространённые противопоказания к продолжению КНТ для обеспечения безопасности включают верхние границы АД (2,3). Тем не менее, определение «нормального» АД при физической нагрузке и безопасной «верхней границы» основаны на немногочисленных исследованиях начала 1970-х годов (4, 5). С тех пор наши знания о фенотипических вариациях и возможных связей с патологией аномальных реакций АД значительно развились. Несмотря на это, реакции АД при КНТ, превышающие рекомендованные нормы, часто представляют дилемму из-за неясных клинических последствий, особенно при нормальных данных других тестов. Существуют убедительные доказательства, что чрезмерное повышение систолического АД (САД) или диастолического АД (ДАД) при КНТ, называемые гипертонической реакцией (2, 3), связаны с повышением риска сердечно-сосудистых событий и смертности на 36% (6), скрытой гипертонией, несмотря на клинически нормальное АД (7), и повышенным риском латентной гипертонии у нормотонических людей (8 – 18). Эти наблюдения подчёркивают потенциальную клиническую диагностическую и прогностическую пользу измерения АД при физической нагрузке, но они пока мало распространены в клинической практике из-за ограничений предыдущих исследований (19), отсутствия стандартизированной методологии и ограниченных эмпирических данных для широких слоёв населения.

Цель данного обзора – критический анализ данных, содержащихся в текущих руководствах для КНТ АД. Мы покажем, что критерии, которые используются для определения «нормальных» и «аномальных» реакций, в значительной мере произвольные и основаны на недостаточных эмпирических данных. Мы также определим ключевые факторы, влияющие на реакции АД при физических нагрузках, и как повысить их объясняющую ценность в случае индивидуальной реакции на КНТ. И наконец, мы предоставим рекомендации для будущих исследований по измерению АД при физической нагрузке, чтобы расширить доказательную базу и облегчить её принятие в клинической практике.

Нормы показателей давления поле нагрузки

Максимально допустимое давление после физической нагрузки – 140/90 мм ртутного столба. Подниматься выше для обеспечения мышц кровью оно не должно. В течение часа после занятий давление опускается до обычных показателей, в обратном случае недостаток крови испытывают другие органы.

При измерении давления человека необходимо учитывать условия занятий физкультурой. Цифры больше вышеназванных оправданны, когда:

• Тренировка начата без разминки, организм не подготовлен.
• Неправильное дыхание во время занятий.
• Высокая температура воздуха.
• Заболевания кровеносной системы.

Пренебрежение разминкой – частая ошибка, которая может привести к скачкам артериального давления и травмам мышечно-связачного аппарата.

«Нормальные» реакции АД на КНТ

С увеличением физической нагрузки линейно повышается САД, в основном из-за увеличения сердечного выброса для удовлетворения запроса от работающих мышц. Симпатически опосредованное сужение сосудов уменьшает спланхнический, печёночный и почечный кровоток (это повышает сопротивление сосудов), локальное сосудорасширяющее действие подавляет вазоконстрикцию («функциональный симпатолиз»), позволяет перераспределить сердечный выброс к работающим скелетным мышцам и снизить общее периферическое сопротивление сосудов. Эти противоположные реакции способствуют поддержанию или небольшому снижению ДАД при КНТ. Подробное обсуждение регуляторных механизмов этих реакций выходит за рамки нашего обзора, они широко обсуждаются в других работах (20). Американский колледж спортивной медицины (ACSM) и Американская кардиологическая ассоциация (АНА) определяют «нормальную» реакцию как увеличение САД примерно на 8 – 12 мм рт. ст. (2) или 10 мм рт. ст. (3) на метаболический эквивалент (МЕТ – 3,5 мл/кг/мин). Источник этих значений – исследование, опубликованное в учебнике 1973 года, где здоровые мужчины (с неизвестным размером выборки и возрастом) показали среднее и пиковое увеличение САД 7,5 и 12 мм рт. ст./МЕТ, соответственно. Аномально повышенная («гипертоническая») реакция на физическую нагрузку определялась как превышение этих значений (12 мм рт. ст./МЕТ) (5). Таким образом, широко распространённые и давние рекомендации, определяющие «нормальную» реакцию на КНТ, ограничены данными одного исследования мужчин с плохо описанным фенотипом. Ниже мы представим сведения о существенном влиянии реакции АД на КНТ в зависимости от пола, уровня тренированности, сопутствующих заболеваний и связанного с ними приёма лекарств.

Влияние возраста и пола

При исследовании 213 здоровых мужчин (4) обнаружилось увеличение изменений в САД в ответ на повышение интенсивности нагрузки с каждым десятилетием жизни. Наибольшее увеличение САД на каждый МЕТ наблюдали в самой старшей группе (50 – 59 лет; 8,3±2,3 мм рт. ст./МЕТ), по сравнению со средним увеличением 5,7±2,3 мм рт. ст./МЕТ в самой молодой группе (20 – 29 лет). С возрастом увеличивался угол наклона графика реакции (р <0,001) (Рис. 1а).

Данные о влиянии пола на реакцию АД при КНТ ограничены. Группа здоровых женщин 20 – 42 лет реагировала со средним увеличением САД 5,0±1,1 мм рт. ст./МЕТ (21). Угол наклона графика быть меньше, чем у мужчин аналогичного возраста (Рис. 1b, р <0,001). Примечательно, что среднее увеличение в группах мужчин и женщин оказалось гораздо ниже «нормального» диапазона реакции 8 – 12 мм рт. ст./МЕТ. В отличие от этого, согласно современным исследованиям влияния возраста и пола, у пожилых женщин гипертоническая реакция на физическую нагрузку возникает из-за ограниченной способности уменьшать системное сосудистое сопротивление (22). К сожалению, нет данных о реакции АД на физическую нагрузку у пожилых людей (>65 лет), что ограничивает нашу клиническую интерпретацию реакции АД на КНТ.

Влияние состояния здоровья и приёма лекарств

Уровень тренированности при КНТ ведёт себя как независимый фактор, влияющий на АД. Согласно правилу Фика, максимальное потребление кислорода (VO2макс) зависит от сердечного выброса и артериовенозной разницы по кислороду. Большее значение VO2макс соответствует большему сердечному выбросу, а значит, большему повышению САД. Поэтому при интерпретации максимального САД, полученного при КНТ, нужно учитывать уровень тренированности (VO2макс). Скорость изменения САД также может изменяться с уровнем тренированности. При исследовании молодых мужчин 16 недель тренировки на выносливость увеличили VO2макс и пиковое САД (Рис. 2а) при КНТ (23). Когда мы построили график зависимости увеличения САД при КНТ от VO2макс, уклон кривой после тренировки оказался круче (Рис. 2b; р=0,019). У женщин также наблюдаются различия САД при КНТ в зависимости от тренированности. С увеличением тренированности САД при КНТ ниже, чем у малоподвижных сверстниц. Молодые тренированные женщины достигают большего САД в конце теста по сравнению с малоподвижными сверстницами (24).

Рис. 1. Реакция систолического артериального давления (САД) на тест с постепенным увеличением нагрузки у здоровых людей.

Значения представлены как изменения (Δ) САД по сравнению с исходными значениями, при увеличении интенсивности физических упражнений, выраженной в метаболических эквивалентах (МЕТ):

• а) данные здоровых мужчин, разделённых по десятилетиям жизни;
• b) данные здоровых мужчин (20 – 39 лет) и женщин (20 – 42 года).

Рисунок создан на основе прежде опубликованных значений (4, 21). Для каждого пола представлены регрессионные уравнения.

* р <0,001 для межгрупповых различий наклона кривой реакции САД.

Рис. 2. Реакция систолического артериального давления (САД) до и после 16 недель тренировок на выносливость у здоровых мужчин:

• а) максимальное САД получено в тесте с постепенным увеличением нагрузки;
• b) увеличение САД при тесте показано как процент от максимального потребления кислорода (VO2макс).

Рисунок создан на основе прежде опубликованных значений (23). Показаны регрессионные уравнения до/после.

* р <0,05 для различий наклона кривой реакции САД.

Сопутствующие заболевания, особенно влияющие на АД и его регуляцию, или другие показатели сердечно-сосудистых заболеваний также влияют на реакцию АД при физической нагрузке. У людей с нормальным и повышенным давлением без лечения (без установленных нарушений чувствительности барорефлекса) происходит аналогичное увеличение САД и среднего АД при повышении интенсивности упражнений, но более высокое исходное АД у людей с гипертонией приводит к большим значениям при максимальных усилиях (25, 26). И наоборот, у людей с гипертонией и нарушенной чувствительностью артериального барорефлекса наблюдается большее абсолютное увеличение АД при велоэргометрии (27). Люди с изменениями функций автономной нервной системы также отличаются по реакции АД на физическую нагрузку, поскольку повреждения шейного отдела спинного мозга (например, тетраплегия) обычно связаны с изменением сердечно-сосудистой активности из-за отсутствия или снижения симпатического тонуса ниже травмированного уровня (28). В некоторых исследованиях показано снижение САД при упражнениях у людей с тетраплегией, по сравнению со здоровым контролем и людьми с параплегией (частичным или полностью сохранённым симпатическим тонусом ниже уровня травмы) (29, 30). Аналогичным образом, у людей с диабетом и автономной невропатией меньше повышается САД от исходного уровня и достигает меньших максимальных значений (37±6 мм рт. ст. и 158±7 мм рт. ст., соответственно) по сравнению с людьми без автономной невропатии (55±8 мм рт. ст. и 176 мм рт. ст.) (31). К тому же, у пациентов с ишемической болезнью сердца, дислипидемией и диабетом при аэробных упражнениях может повышаться ДАД (32, 33). Все эти реакции отличаются от патологических состояний, связанных с гипотонией физического напряжения (снижение САД на 10 мм рт. ст. при повышении нагрузки) (2, 3), включающих ишемическую болезнь сердца и дисфункцию левого желудочка (34 — 36). Лекарства, назначаемые этой клинической популяции, также снижают АД при физической нагрузке: нитраты, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы (37). В отношении β-блокаторов, путём регистрации САД непосредственно в плечевой артерии при велоэргометрии, Floras et al (38) показали существенное ослабления реакции САД хронической блокадой кардиоселективных β1-адренорецепторов; но неселективная блокада β1 и β2-адренорецепторов не изменяла эту реакцию АД.

Влияние протокола КНТ

На реакцию АД также влияет вид КНТ. У здоровых мужчин четыре протокола на беговой дорожке с повышением нагрузки привели к аналогичному максимальному САД (39), тогда как у женщин существенно отличался наклон кривой реакции САД и максимальное САД, наблюдаемые в протоколах Bruce и Balke на тредмиле (21). Разновидности на беговой дорожке и велоэргометре, со ступенчатым и непрерывным увеличением нагрузки вызывали аналогичное максимальное САД у мужчин (40). Тем не менее, велоэргометрия приводит к большему максимальному САД в клинике (41) и у тренированных людей (42), возможно, из-за добавления изометрической работы (захват руками) или повышенной активации четырёхглавых мышц (а значит, симпатической афферентной активности). Поэтому при интерпретации реакции АД на КНТ нужно учитывать вид упражнений.

Верхние границы АД при КНТ

Как упоминалось выше, характеристики фенотипа человека влияют на максимальное САД, полученное в КНТ. В большой группе здоровых людей у мужчин максимальное САД было выше, чем у женщин, а у пожилых людей выше, чем у более молодых (Рис. 3) (43). Также максимальное САД выше у тренированных людей, чем у их малоподвижных сверстников (23, 44), у людей с гипертонией, чем у нормотонических (25, 26) и у людей с пониженной чувствительностью к барорефлексу (27). ACSM и АНА рекомендуют прекращать КНТ при САД и ДАД, превышающим 250 и 115 мм рт. ст., соответственно (3, 45). Этот критерий не изменяется десятилетиями (46), начиная с исследования, представленного на Рис. 1 (4), где авторы рекомендовали без обоснования: «… Нагрузочное тестирование нужно завершить, если САД превысит 250 мм рт. ст.». Аналогично неизвестны основания для критерия ДАД и связь этих верхних значений АД с увеличением негативных явлений при физической нагрузке (19).

Рис. 3. Максимальные значения систолического артериального давления (САД; а) и диастолического артериального давления (ДАД; b), полученные в тесте Брюса на беговой дорожке у мужчин (чёрные кружки) и женщин (серые квадраты).

Среднее ± СО представлено для каждого десятилетия жизни. Соответствующие чёрные и серые линии ниже и выше представляют 10 и 90 перцентилей для мужчин и женщин, соответственно. В рисунках используются данные Daida et al (43).

Широко распространённые верхние значения для прекращения КНТ основаны на данных с малой выборкой мужчин неизвестного возраста. Поэтому применимость в разных популяциях ограничена. Экстремальное увеличение САД и ДАД, превышающее 320 и 250 мм рт. ст. соответственно, наблюдалось у здоровых мужчин при жимах двумя ногами (47). В отличие от аэробных упражнений, упражнения с отягощениями вторично повышают внутриаортальное давление от натуживания при закрытой голосовой щели, и это несколько снижает увеличение трансмурального давления (48). Нет прямых данных, что физическая нагрузка повышает риск неблагоприятных исходов у людей с гипертонией (49), но это не исключает возможность неблагоприятного события от повышения АД при тренировке (например, коронарное или аортальное расслоение, геморрагические церебральные события). Однако, повышенное АД при упражнениях, преходящее и возвращается к исходным значениям или меньше после прекращения физической нагрузки (50, 51). Соблюдение существующих критериев прекращения КНТ, основанное лишь на максимальном АД, – скорее предостерегающая, чем научно обоснованная рекомендация.

Когда тренировку лучше остановить

Нагрузка не опасна и естественна, если человек не ощущает повышенного давления.

На патологическое повышение артериального давления указывают следующие симптомы:

• осложнение дыхания;
• помутнение в глазах, появление черных точек;
• головокружение;
• ретростернальные боли;
• головная боль в затылке.

В случае их появления тренировка должна быть остановлена. Симптомы должны прекратиться в течение получаса. В обратном случае нужно вызвать скорую помощь, принять нитроглицерин, а потом проконсультироваться с кардиологом и пройти диагностику на наличие патологий.

Появление черных мушек в глазах

Чрезмерная реакция АД на КНТ

В дополнение к установленному верхнему порогу АД для прекращения физической нагрузки АНА установила чрезмерную реакцию АД на физическую нагрузку >210 мм рт. ст. для мужчин и >190 мм рт. ст. для женщин, а также увеличение ДАД >10 мм рт. ст. по сравнению со значением покоя или выше значения 90 мм рт. ст., независимо от пола (3). Подтверждение систолического критерия, по-видимому, основывается на данных, описанных в обзоре (52), тогда как критерии аномальной реакции ДАД возникли из серии исследований, предсказывающих повышение ДАД в покое (53). В настоящее время ACSM определяет чрезмерное повышенное АД по абсолютному САД >250 мм рт. ст. или относительному повышению >140 мм рт. ст. (2), однако источник этих значений неизвестен, и критерии со временем менялись. Например, АНА подтвердила клиническую необходимость значений чрезмерного АД, но воздержалась от предложения пороговых значений (54), тогда как в предыдущих рекомендациях от ACSM привели в качестве критериев для ответа систолическое и ДАД >225 и >90 мм рт. ст., соответственно (55).

Многие исследования, связывающие чрезмерную реакцию АД на физическую нагрузку с латентной гипертонией, не использовали рекомендованные пороги, но применили произвольные пороги (8, 14, 15, 53, 56 – 59), значения >90-го или 95-го перцентиля (11 – 13) или значения людей из верхнего тертиля (10, 60). На Рисунке 4 представлено обобщение порогов АД, использованных в предыдущих исследованиях, связанных с гипертонией при наблюдениях за людьми с чрезмерным АД. На сегодняшний день наиболее низкий порог установлен Jae et al (17) — 181 мм рт. ст. – как наиболее селективный порог САД для предсказания гипертонии у мужчин при пятилетнем наблюдении. В нескольких исследованиях для определения чрезмерного АД использовали величину изменения, а не абсолютное значение. Matthews et al (9) использовали изменение в САД >60 мм рт. ст. при 6,3 МЕТ или >70 мм рт. ст. при 8,1 МЕТ; Lima et al (61) использовали повышение САД >7,5 мм рт. ст./МЕТ. Для ДАД несколько исследований использовали увеличение >10 мм рт. ст. (9, 53, 56) или 15 мм рт. ст. (61) при КНТ. Неудивительно, что отсутствие единого мнения в определении чрезмерного АД привело к расхождениям при оценке заболеваемости в пределах от 1 до 61% (59, 62).

Рис. 4. Обобщённые пороги систолического артериального давления (САД; а) и диастолического артериального давления (ДАД; b), которые используются для выявления чрезмерной реакции артериального давления.

Пунктирные линии – специфичные полу пороги, рекомендуемые Американской кардиологической ассоциацией (АНА) (3) и Американским колледжем спортивной медицины (ACSM) (2). Исследования-источники приведены внизу каждой колонки.

В большинстве исследований, оценивающих чрезмерное АД при физических нагрузках, приняла участие узкая возрастная группа мужчин (среднего возраста), что ограничивает применимость результатов ко всем людям. В единственном исследовании молодых людей (25 ± 10 лет), с участием 76 – 77% соревнующихся спортсменов-мужчин, пришли к выводу, что АД при упражнениях – лучший предиктор будущего АД (53). Несколько исследований оценивали мужчин и женщин, и аналогичные пороги применялись к обоим полам (8, 13, 59). Лишь в одном исследовании изучали специфичные возрасту и полу критерии чрезмерного АД, основываясь на значениях выше возрастного / полового 95-го перцентиля (12). Используемые значения получены на второй стадии протокола Брюса (Bruce), для обоих полов, только чрезмерное АД оказалось связано с повышением риска гипертонии.

Кроме акцента на важности ДАД в прогнозировании дальнейших событий, это исследование ставит два ключевых вопроса: лучший ли критерий АД, и как получить показатели АД при физических нагрузках? Согласно немногочисленным данным, чрезмерное увеличение АД, наблюдаемое на раннем этапе КНТ, может быть более значимым клинически. Holmqvist et al (16) наблюдали людей, достигших максимального АД на позднем этапе КНТ, не имеющих такого же риска гипертонии, как люди, достигшие этого АД на раннем этапе теста. На сегодняшний день исследования проводились ручной аускультацией с различными сфигмоманометрами или использовали автоматические осциллометрические устройства. Аускультация усложняется артефактами от движений и окружающими шумами, а осциллометрические устройства оценивали ДАД через измерение среднего артериального давления (63). Во всех случаях возможны многочисленные ошибки и предположения, включая достоверность и надёжность данных каждого устройства, которые обычно получали на однородной популяции и недействительны для других (64), а также использование оценок ДАД для приписывания риска.

Несмотря на достаточные доказательства, подтверждающие связь между чрезмерной реакцией АД на физическую нагрузку и риском латентной гипертонии, требуется более строгая методология выявления «аномальных» реакций для дополнительных факторов возраста, пола, тренированности и сопутствующих заболеваний, в частности, использование одного значения при пиковой нагрузке. Скорость изменения АД, представленная как наклон кривой на Рисунке 5, обеспечивает наиболее надёжный подход к классификации людей с нормальной или чрезмерной реакцией. Тем не менее, гипертоническая реакция на физическую нагрузку поможет раскрыть патологии (например, коарктацию аорты), улучшит стратификацию риска, повысит чувствительность нагрузочных визуальных исследований и улучшит определение стратегий в случаях пограничной гипертензии.

Рис. 5. Изменения систолического артериального давления (САД) относительно метаболического эквивалента (МЕТ) – показаны линиями разного цвета для трёх гипотетических респондентов.

Пунктирными линиями показаны специфичные полу пороги, рекомендованные Американской кардиологической ассоциацией (АНА) (3) и Американским колледжем спортивной медицины (ACSM) (2). Красные и зелёные реакции остановлены на аналогичных, определённых АНА уровнях. Тем не менее, теоретическая реакция, показанная зелёным, по-видимому, более клинически значима. Аналогично, хотя красная и синяя линия достигает аналогичных значений уровня МЕТ (тренированности), видны явные различия в характере реакции.

Обобщение и направления дальнейших исследований

Многие врачи выражают озабоченность, когда реакция САД превышает «нормальный» диапазон, но в таких случаях недостаточно эмпирических данных для клинических рекомендаций. Более того, тот же недостаток у произвольно установленных верхних значений АД для прекращения КНТ. Мы утверждаем, что клиническую применимость измерений АД можно улучшить при следующих условиях:

Дополнительно к максимальным/пиковым значениям, полученным при КНТ, рассматривать скорость изменения АД (угол наклона кривой), и устанавливать уровень согласованности между этими двумя измерениями.

Возможность влияния возраста, пола, состояния здоровья, лекарств и протокола КНТ на значения АД, полученные в тесте.

Стандартизировать измерения АД в соответствии с рекомендациями Sharman and LaGerche (1):

• Измеряйте в конце каждой ступени КНТ.
• Измеряйте прежде чем завершить тест, а если невозможно, сразу после его прекращения.
• Используйте автоматизированное устройство с возможностью измерения в движении (65). Это ограничивает вариабельность результатов разных наблюдателей. Предпочитайте данные о ДАД от аускультативных устройств перед осциллометрическими. Тем не менее, нужна осторожность, так как по этим устройствам мало достоверных данных: они получены преимущественно в небольших исследованиях здоровых людей.
• Ручные измерения подойдут опытным оценщикам. Нет эмпирических данных для информирования о пороговых эффектах тренировки, но регулярное измерение АД при физических нагрузках вероятно полезнее спорадического.

В будущих исследованиях нужно фиксировать и сообщать значения АД, при которых во время КНТ возникают острые сердечно-сосудистые события, для правильной оценки риска и установления научно обоснованных верхних пределов.

Необходимо улучшение медицинских рекомендаций относительно роли упражнений

Так почему же мы говорим об «эпидемии» гипертонии? Неужели наши врачи нас подводят? Очевидно, что врачи с легкостью умеют определять этот состояние: результаты наблюдения 2000 года показывают, что гипертония является самым распространенным диагнозом при очном визите к врачу (общее число рассмотренных визитов в США составило 35 миллионов).

Однако мы говорим о практических советах, касающихся физических упражнений, врачи делают явно не все, что в их силах. Здесь имеется в виду рекомендация «Вам нужно больше упражняться. Я предписываю вам ходьбу пешком по 30-45 минут в день 5 дней в неделю, и начните, пожалуйста, сегодня».

Грустно осознавать, что подобный разговор – редкий случай во врачебной практике. Врачи попросту не обладают необходимыми знаниями, чтобы давать советы относительно упражнений. Куда проще выписать нужный рецепт и дать бумажку с рекомендациями для самостоятельного ознакомления.

Выводы

Гипертония – ведущая причина сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости, но сами по себе клинические измерения АД недооценивают их распространённость у здоровых людей, которые считаются нормотензивными при таких показателях (66). Мы утверждаем, что измерения АД при КНТ служат дополнительной оценкой для клинической и амбулаторной оценки гипертонии и риска ССЗ, диагностики и прогноза. Тем не менее, этот подход по-прежнему мешает необоснованностью предложенных раньше значений и отсутствием эмпирических диагностических показателей АД. Для облегчения точной классификации нормальной и чрезмерной реакции АД необходимо переинтерпретировать существующие руководства. Клинически значимые отклонения реакции АД нужно определять с точки зрения скорости изменения АД относительно рабочей нагрузки или сердечного выброса в дополнение к максимальным значениям, полученным при упражнениях. Важно отметить модулирующее влияние возраста, пола, уровня тренированности, состояния здоровья и принимаемых лекарств, которые могут быть следствием адаптивного состояния (более высокого уровня тренированности), а не связи с патологией. И наконец, без положительных клинических результатов не нужно прекращать КНТ при верхних порогах АД, поскольку нет научных подтверждений связи подобной реакции с неблагоприятными событиями.

Источник:

https://link.springer.com/