Может ли варфарин привести к повреждению почек

Зачем это нужно?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.
Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Показания к применению Варфарина

Средство применяется с целью лечения и профилактики эмболии и тромбозов кровеносных сосудов. Определяются такие показания к применению Варфарина:

• венозный тромбоз в острой форме, а также рецидивирующий;
• эмболия легочной артерии;
• инсульты, преходящие ишемические атаки;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у людей, перенесших инфаркт миокарда;
• вторичная профилактика инфаркта миокарда;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у людей с поражениями клапанов сердца, фибрилляцией предсердий, а также у тех, кто перенес протезирование клапанов сердца;
• профилактика проявления послеоперационных тромбозов.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Цена Варфарина, где купить

Цена Варфарин Никомед – от 115 руб. за упаковку 50 шт. Упаковка таблеток 100 шт. стоит в среднем 180 рублей.

• Интернет-аптеки РоссииРоссия
• Интернет-аптеки УкраиныУкраина
• Интернет-аптеки КазахстанаКазахстан

ЗдравСити

• Варфарин Никомед таблетки 2,5мг 100 шт.Такеда Фарма Сп. з о.о.
  167 руб.заказать
• Варфарин-OBL таблетки 2,5мг 100 шт.АО Оболенское фарм. предприятие

  127 руб.заказать

• Варфарин таблетки 2,5мг 100 шт. ОзонОзон ООО

  118 руб.заказать

• Варфарин-OBL таб. 2,5мг №50АО Оболенское фарм. предприятие

  87 руб.заказать

• Варфарин Никомед таблетки 2,5мг 50 шт.Такеда Фарма Сп. з о.о.

  109 руб.заказать

Аптека Диалог

• Варфарин Никомед (таб. 2,5мг №50)Nycomed

  105 руб.заказать

• Варфарин (таб. 2,5мг №50)Озон ООО

  71 руб.заказать

• Варфарин (таб. 2,5мг №100)Канонфарма Продакшн

  106 руб.заказать

• Варфарин Никомед (таб. 2,5мг №50)Takeda

  99 руб.заказать

• Варфарин Никомед (таб. 2,5мг №100)Takeda

  151 руб.заказать

показать еще

Аптека24

• Варфарин-ФС 2.5 мг N100 таблетки Фарма Старт ТОВ, Україна
  78 грн.заказать
• Варфарин-ФС 3 мг №100 таблетки Фарма Старт ТОВ, Україна

  91 грн.заказать

• Варфарин 2.5 мг №100 таблетки Такеда Фарма А/С,Данія/Такеда Фарма Сп.з.о.о.,Польща

  105 грн.заказать

ПаниАптека

• ВАРФАРИН таблетки Варфарин табл. 3мг №30 Финляндия , Orion

  80 грн.заказать

  Читайте также:  Какие показатели считаются смертельным пульсом для человека
• ВАРФАРИН таблетки Варфарин таблетки 5мг №100 Финляндия , Orion

  185 грн.заказать

• ВАРФАРИН таблетки Варфарин Никомед таблетки 2.5мг №100 Дания , Takeda Pharma

  110 грн.заказать

• ВАРФАРИН таблетки Варфарин таблетки 3мг №100 Украина , Фарма Старт ООО

  98 грн.заказать

• ВАРФАРИН таблетки Варфарин табл. 3мг №100 Финляндия , Orion

  190 грн.заказать

показать еще

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Отзывы о Варфарине

Пользователи пишут разные отзывы о Варфарин Никомед. Многие пациенты принимают это средство на протяжении многих лет, он является эффективным средством для разжижения крови. В качестве побочных эффектов пользователи отмечают периодическое развитие тошноты, повышение кровоточивости, головокружение. При этом пациенты отмечают, что залогом эффективности лекарства является строгое соблюдение схемы лечения и контроль состояния организма.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Особые указания

В процессе лечения больному в обязательном порядке нужно придерживаться назначенной дозировки.

Следует учитывать, что пациенты, страдающие деменцией или алкоголизмом, могут быть неспособными соблюдать дозировку препарата.

Действие лекарства может усиливаться при определенных состояниях: лихорадке, декомпенсированной сердечной недостаточности, гипертиреозе, алкоголизме с поражением печени. При нефротическом синдроме или почечной недостаточности эффект может как понижаться, так и повышаться. При печеночной недостаточности действие усиливается. При всех указанных состояниях важно проводить контроль МНО.

Людям, которые проходят курс лечения Варфарином, рекомендовано в качестве обезболивающих средств применять Трамадол, парацетамол или опиаты.

У людей с мутацией гена, который кодирует фермент CYP2C9, отмечается более продолжительный период полувыведения. Поэтому таким пациентам необходимо назначать более низкие дозы лекарства.

Пациентам с дефицитом фермента лактазы, непереносимостью галактозы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы Варфарин не назначают. При необходимость получить быстрый антитромботический эффект рекомендовано начать терапию с введения гепарина, далее на протяжении 5-7 дней проводить комбинированное лечение гепарином и Варфарином, пока уровень MHO не сохранятся на протяжении двух дней.

Чтобы избежать проявления кумаринового некроза людям, у которых отмечена наследственная недостаточность антитромбического протеина С или S, изначально нужно ввести гепарин. Вводить его нужно в течение 5-7 дней. Начальная доза Варфарина не должна быть выше 5 мг.

При индивидуальной резистентности к Варфарину пациенту нужно ввести 5-20 ударных доз лекарства.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

• Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
• Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови. Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.
• Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина. Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.
• Изменения питания.

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

Антикоагулянты непрямого действия: варфарин

20-е годы XX века. Северная Америка. Эпидемия неизвестного заболевания среди… крупного рогатого скота. Смерть быков от кровотечения при проведении кастрации и после удаления рогов. Спонтанные кровотечения при дойке у коров. Всему виной — заплесневелый клевер.

В 1921 году местный ветеринар Фрэнк Шолфилд заметил, что все эти животные кормились силосом сладкого клевера (Melilotus), который покрылся плесенью в сырости. Шолфилд провел серию экспериментов на кроликах и подтвердил свою гипотезу: кролики действительно умирали от кровотечений после кормления плесневелым донником.

Группа кроликов, поедавших незараженное сено, была жива, активна и здорова. Заменить корм фермерам не позволяло финансовое положение, а ситуация оставалась плачевной и кровоточивой. Американский ветеринар Л. М. Родерик в 1929 году установил, каким именно образом кровь перестает сворачиваться: это связано с дисфункцией II фактора свертывания — протромбина. Что за вещество влияет на свертываемость, выяснили лишь спустя 11 лет, и заслуга эта по праву принадлежит исследовательской группе университета Висконсина под руководством профессора Карла Линка.Один из исследователей, Гарольд Кэмпелл, выделил дикумарол.

Дикумарол — производное растительного кумарина, запах которого мы ощущаем рядом со свежескошенной травой. Однако сам кумарин на коагуляцию не влияет, а приобретает антикоагулянтные свойства только после брожения (метаболизма грибов родов Fusarium, Stachybotrys, Aspergillus, Monopodium и бактерий Clostridium Perfrigens, Escherichia Coli), что и произошло с плесневелым клевером. В результате получается полноценный микотоксин — дикумарин.

Впервые о нем, как о лекарственном средстве, заговорили в 1941 году. Карл Линк, тот самый профессор из Висконсина, решил получить денежную выгоду со своих трудов и зарегистрировать новый крысиный яд, очень востребованный в фермерских хозяйствах в то время. Специально с этой целью в 1948 году синтезировали новый антикоагулянт и назвали его варфарином, не забыв отразить в названии группу первооткрывателей (Wisconsin Alumni Research Foundation). Окончание «-арин» намекает на кумарин, разумеется, чьим производным он и является (4-оксикумарин). И только через 6 лет он стал использоваться в медицинских целях. Механизм действия долго был неизвестен, но на сегодняшний день мы можем полноценно его описать.

Варфарин называется антагонистом витамина К, так как нарушает синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а это II (протромбин), IX (фактор Кристмаса), VII (проконвертин), X (фактор Стюарта-Прауэра), а также протеинов С (витамин К-зависимый протеолитический фермент) и S (плазменный гликопротеин). Перечисленные факторы свертывания зависят от витамина К функционально: эпоксидная (окисленная) форма витамина К под действием фермента витамин К-эпоксидредуктазы восстанавливается в его гидрохиноновую форму (восстановленный витамин К). Окисление в эпоксидную форму (обратно) происходит с помощью гамма-глутамилкарбоксилазы. Именно этот фермент превращает неактивные формы факторов свертывания в биологически активные путем карбоксилирования их глутаматных остатков. После карбоксилирования факторы свертывания могут взаимодействовать с фосфолипидами эндотелия сосудов и участвовать в гемостатическом каскаде (рис. 1).

Рисунок 1 | Механизм действия варфарина
Но тут врывается варфарин и необратимо блокирует фермент витамин К-эпоксидредуктазу, следовательно, не происходит восстановления витамина К, и весь цикл превращений прекращается. Гамма-глутамилкарбоксилаза не активирует факторы свертывания. Последние циркулируют в крови в функционально неактивной форме, им даже дано специальное название PIVKA (proteins induced by vitamin K absence).

Например, второй фактор, заблокированный варфарином, содержащийся в крови в неактивной форме, называется PIVKA-II. Другие антикоагулянты непрямого действия (фениндион, аценокумарол, неодикумарин) также работают по этому механизму, но в кардиологическую практику прочно вошел только варфарин как препарат выбора для профилактики тромбозов.

Так как все эти процессы происходят в печени, на системном уровне, воссоздать эффект действия препарата in vitro, как в случае с гепарином, не представляется возможным. По той же причине эффект гипокоагуляции наступает не сразу (через 5–6 дней для варфарина, 4–5 суток для аценокумарола), а когда в крови истощаются запасы активных факторов свертывания.

Фармакокинетика

Препарат используется преимущественно для приема внутрь, так как хорошо всасывается из ЖКТ (80–90 %) — следовательно, он удобен для длительного самостоятельного приема, но применяется и в виде внутривенных инъекций.

Биодоступность при пероральном приеме достигает 100 %. Максимальная концентрация в крови — через 4 часа. Способен к кумуляции как материальной (в печени, особенно при ее патологии), так и функциональной, снижая скорость синтеза факторов свертывания.Важный аспект состоит в том, что варфарин связывается с альбуминами плазмы на 97–99 %, а свое действие препарат оказывает только в свободном виде.

Таким образом, необходимо быть осторожным при комбинации варфарина с другими лекарствами, также активно связывающимися с белками крови, так как они могут вытеснять варфарин из связи с белком, что повышает содержание свободного (активного) варфарина в плазме, а следовательно, повышается и риск кровотечений.

Другие препараты, повышающие риск кровотечений при совместном применении с варфарином:

• Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина). Они блокируют агрегацию тромбоцитов, их назначение совместно с варфарином увеличивает риск кровотечений.
• Антибиотики, угнетающие кишечную микрофлору, синтезирующую витамин К,
• Ацетаминофен. Его активный метаболит (N-ацетилбензохинонилин) блокирует витамин-К карбоксилазу даже в терапевтической дозе, что отражается при измерении МНО.

На 99 % препарат подвергается биотрансформации в печени, и это очередной острый вопрос, касающийся комбинации препаратов. Варфарин, в частности его активная S-форма, метаболизируется в печени при участии цитохрома P450.

Некоторые лекарственные препараты (например, котримоксазол, метронидазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, амиодарон и др.) блокируют цитохром P450 и препятствуют биотрансформации варфарина в печени, в результате чего увеличивается его концентрация в крови и возрастает риск кровотечений.

Но есть и препараты, повышающие активность цитохрома, например, рифампицин, при приеме которого происходит обратное: варфарин активно метаболизируется и выводится из организма, вследствие чего повышается риск тромбоза. Метаболиты не обладают антикоагулянтной активностью и выводятся почками (90 %) и с желчью (10 %). Препарат проникает через плаценту и, как вы поняли, мы еще вернемся к этому моменту в разделе «противопоказания».

Минутка персонализированной медицины

Ген CYP2C9 кодирует фермент, участвующий в метаболизме варфарина — цитохром P450. Некоторые аллели этого гена (CYP2C9*2 и CYP2C9*3) определяют низкую активность фермента, а значит, медленный метаболизм варфарина, высокую концентрацию препарата в крови и длительное его там нахождение, следовательно, сильный антикоагулянтный эффект. Таким пациентам требуются более низкие дозы препарата для обеспечения терапевтического эффекта.

Также известен ген VKORC1, кодирующий фермент витамин К-эпоксидредуктазу, «мишень» варфарина. У пациентов с заменой G на A в 1639 положении полинуклеотида экспрессируется меньше фермента и они более чувствительны к варфарину,а потому и им показаны более низкие дозы препарата.

Кажется, что клинического применения в современных реалиях это не находит, однако цифры поразительно разнятся: 95 % населения азиатских стран имеют аллель А и чувствительны к малым дозам, в то время как среди африканцев его имеют только 14 %. Мутации этого гена могут привести к полной резистентности к варфарину.

Показания

Препарат применяют для профилактики тромбозов и тромбоэмболий. Четыре патологии — абсолютные показания к применению варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений:

1. Фибрилляция предсердий;
2. Венозный тромбоз;
3. ТЭЛА;
4. Протезированные клапаны сердца.

Также возможно применение в сочетании с антиагрегантами для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с перенесенным инфарктом миокарда. Применяется в том числе и у больных с ФП после стентирования в виде тройной антиагрегантной терапии в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и ингибитором Р2Y12 (клопидогрел/тикагрелор).

Однако последние исследования показывают, что замена в ТАТ варфарина на дабигатран в комбинации аспирин + клопидогрел/тикагрелор имеет неоспоримые преимущества в связи со снижением риска развития массивных или клинически значимых малых кровотечений.

Режим дозирования

Для подбора дозы и контроля эффективности и безопасности используют международное нормализованное отношение (МНО). Это метод оценки, основанный на сравнении показателей протромбинового времени пациента с нормой, что выражается отношением (прим. — МИЧ — международный индекс чувствительности, заводской показатель активности тромбопластина, написан на этикетке реактива):

Протромбиновое время, как нам известно из курса нормальной физиологии — это время, за которое образуется сгусток фибрина в крови при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина, благодаря чему можно оценить внешний путь гемостаза и активность факторов I, II, V, VII и Х, три из которых как раз и блокирует варфарин.

Норма МНО здорового человека, не принимающего варфарин — 0,8–1,2.

Целевые значения МНО при приеме варфарина для каждой патологии разные: при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО = 2–3, для пациентов с протезированным клапаном МНО = 2,5–3,5.

Стоит помнить, что при повышении МНО выше рекомендуемых цифр велика вероятность кровотечений, при снижении МНО ниже 2 возникает риск тромбоза, поэтому при терапии непрямыми антикоагулянтами необходим его строжайший контроль.

Так как непрямые антикоагулянты раскрывают свой терапевтический потенциал примерно на 4-е сутки приема, для предупреждения тромбоза после сердечно-сосудистых катастроф рекомендуется его сочетание с НМГ (эноксапарином) по следующей схеме:

При бессимптомной угрозе кровотечений действуют по следующей схеме:

• МНО = 3,5–4,0: уменьшить разовую дозу приема препарата на четверть таблетки, проконтролировать МНО через 1 сутки;
• МНО = 4,0–5,0: уменьшить дозу на половину таблетки, контроль МНО через сутки;
• МНО более 5: отмена препарата на сутки, контроль через один день, начать терапию при МНО менее 3,5; в дальнейшем доза уменьшается на 1 таблетку.

При необходимости перехода на терапию НОАК необходимо довести МНО до значения < 2 (отмена препарата и ежедневный контроль МНО). Для вашего удобства, дорогие подписчики, предлагаем вам ознакомиться с двумя алгоритмами назначаения варфарина: британским и американским.

Побочные эффекты варфарина

1. Кровотечения (преимущественно из ЖКТ, мочеполовой системы и даже в желудочки головного мозга)
2. Нарушения функций печени;
3. Аллергические реакции;
4. Некроз кожи конечностей на фоне тромбозов в первые дни приема препарата (антикоагулянтная активность появляется на 4 день применения, поэтому необходимосочетание низкомолекулярных гепаринов и непрямых антикоагулянтов по вышеуказанной схеме);
5. Синдром фиолетового пальца (большого пальца ноги) — считается, что непрямые антикоагулянты способствуют отложению холестерина в венах конечностей, вследствие чего нарушается кровоток, происходит застой крови и отек мягких тканей;
6. Тератогенный эффект (варфарин проникает через плаценту, может оказывать влияние на плод, так как блокирует остеокальцин, что приводит гипоплазии костей черепа, в частности, носа);
7. Выкидыши, маточные кровотечения, кровотечения у плода: все это — жуткие последствия приема варфарина во время беременности.

Противопоказания к приему варфарина

1. Беременность;
2. Эрозивные заболевания ЖКТ (эрозивный гастрит, ЯБЖ и ДПК, язвенный колит), совместное применение варфарина с НПВС при перечисленных патологиях повышает вероятность кровотечений из ЖКТ;
3. Мочекаменная болезнь, гематурия;
4. С осторожностью — при патологии печени;
5. Возраст старше 80 лет;
6. Геморрагический инсульт.

Однако возможно использование варфарина при хронической болезни почек любой стадии, в отличие от НОАК. При массивном кровотечении (часто это бывают желудочно-кишечные кровотечения) необходимо переливание свежезамороженной плазмы.

Также при передозировке варфарином применяют препараты витамина К. При внимательном изучении механизма действия варфарина напрашивается вопрос: блокируется не витамин, а фермент, его восстанавливающий — как прием витамина К может изменить ситуацию?

Дело в том, что кроме витамин К-эпоксид редуктазы эпоксид может восстанавливать и ДТ-диафораза, для действия которой нужно значительно большее количество витамина К, что мы и обеспечим, введя препарат витамина К, например, викасол (менадион) или фитоменадион.

Викасол вводят внутримышечно в дозе 10–15 мг 2–3 раза в день, возможен пероральный прием 15–30 мг три раза в день. Также его применяют за три дня перед хирургическим вмешательством для профилактики массивных кровотечений. Фитоменадион принимают внутрь по 0,01–0,02 мг 3–4 раза в день. Необходим строгий контроль МНО для профилактики тромбозов.

В заключение хотелось бы отметить, что несмотря на то, что варфарин является препаратом выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений сердечно-сосудистых катастроф, он несовершенен во многих аспектах: узость терапевтического окна, частый лабораторный контроль, влияние пищи и других препаратов на антикоагулянтный эффект, медленное начало и конец действия.

На смену им пришли НОАК, но так и не вытеснили из употребления: варфарин экономически выгоден, его можно использовать при ХБП любой стадии и есть возможность оценки уровня коагуляции и подбора дозы, несмотря на обязанность их частого контроля.

Источники:

1. Wardrop D., Keeling D. The story of the discovery of heparin and warfarin //British journal of haematology. – 2008. – Т. 141. – №. 6. – С. 757-763.
2. Kester M., Karpa K. D., Vrana K. E. Elsevier’s Integrated Review Pharmacology E-Book: with Student consult Online Access. – Elsevier Health Sciences, 2011.
3. Кукес В. Г., Мосолов С. Н. Клиническая фармакология. – 2004.
4. Richard D. H. et al. Lippincott’s illustrated reviews: Pharmacology //Philadelphia. – 2006. – Т. 3. – С. 413-415.
5. Харкевич Д. А. Фармакология. – ГЭОТАР-МЕД, 2003.
6. Dean L. Warfarin therapy and the genotypes CYP2C9 and VKORC1. – 2016.
7. Juurlink D. N. Drug interactions with warfarin: what clinicians need to know //Canadian Medical Association Journal. – 2007. – Т. 177. – №. 4. – С. 369-371.
8. Марцевич С. Ю., Лукина Ю. В. Варфарин и его значение в эру новых оральных антикоагулянтов. Вопросы контроля эффективности и безопасности лечения //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2017. – Т. 13. – №. 5.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Противопоказания

Прежде чем принимать лекарства, нужно учитывать те противопоказания, которые указаны в инструкции к препарату:

• проявление высокой чувствительности к компонентам средства или подозрение на повышенную чувствительность;
• острое кровотечение;
• тяжелые болезни печени и почек;
• первый триместр беременности и последние 4 недели вынашивания плода;
• острый ДВС-синдром;
• тромбоцитопения;
• недостаток белков С и S;
• варикозное расширение вен пищеварительного тракта;
• аневризма артерий;
• повышенный риск проявления кровотечений, в том числе геморрагические расстройства;
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• тяжелые раны, в том числе послеоперационные;
• люмбальная пункция;
• бактериальный эндокардит;
• гипертензия злокачественная;
• внутричерепное кровоизлияние;
• геморрагический инсульт.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Фармакологические свойства препарата Варфарин никомед

Антитромботическое средство. Варфарин блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови в печени, например, фактора II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается и процесс свертывания тормозится. Оптимальный эффект наблюдается на 3–5-й день от начала применения препарата. Действие варфарина прекращается через 3–5 дней после окончания лечения. Препарат практически полностью всасывается в пищеварительном тракте. Связывание с белками плазмы крови — 97–99%. Терапевтическая концентрация в плазме крови — 1–5 мкг/мл (0,003–0,015 ммоль/л). В организме человека варфарин находится в виде рацемического соединения, при этом левовращающая форма обладает большей фармакологической активностью, чем правовращающая. Метаболиты, образующиеся в печени, являются неактивными или слабоактивными соединениями. Они реабсорбируются из желчи, при этом левовращающая форма метаболизируется быстрее. Период выведения рацемического варфарина составляет около 40 ч, выводится с мочой.