Микрохирургия глаза имени академика С.Н. ФедороваМинистерства здравоохранения Российской Федерации

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время называют «проблемой века», считая их одной из основных причин инвалидизации и смертности, в частности людей трудоспособного возраста. Это обусловлено неуклонным ростом атеросклероза и гипертонической болезни, приводящим к локальным поражениям глазного дна.

Тромбоз вен сетчатки часто возникает при:

• гипертонической болезни
• атеросклерозе сосудов
• заболеваниях крови с нарушением свертываемости
• сахарном диабете
• серповидно-клеточной анемии
• лейкозах

Тромбоз центральной вены сетчатки сопровождается резким снижением зрения. Возникает он внезапно. Часто причиной его возникновения является повышение nартериального давления, физическое перенапряжение и стресс. Тромбоз обычно происходит на одном глазу, но изредка такое состояние возникает с двух сторон. При тромбозе одной из ветвей центральной вены сетчатки изменения ограничиваются зоной пораженного сосуда. Расстройство зрения наступает в меньшей степени. Зрение после тромбоза центральной вены сетчатки значительно восстановить, обычно не удается. На глазном дне обнаруживают отек макулярной области и диска зрительного нерва — основная причина снижения центрального зрения; вены резко расширены и извиты, вокруг сосудов имеются множественные кровоизлияния. Считается, картина тромбоза центральной вены сетчатки похожа на раздавленный помидор.

Лечение тромбозов вен сетчатки – длительный процесс. Цель лечения тромбоза вен сетчатки — улучшить остроту зрения и предотвратить развитие последующих осложнений тромбоза, таких как кровоизлияния в стекловидное тело; повышение внутриглазного давления, с развитием вторичной болящей глаукомы; отслойки сетчатки.

Лечение должно проводиться в стационаре. В первые часы заболевания возможно проведение тромболизиса или рассасывание тромба с помощью фибринолитических препаратов и антикоагулянтов. Гепарин в острой стадии болезни вводят в жировую клетчатку за глазное яблоко.

В настоящее время применяется лазеркоагуляция по ходу ветвей центральной вены сетчатки, которая позволяет получить хорошие результаты лечения.

Пациент должен помнить, что чем раньше, он обратился за помощью к офтальмологу, тем раньше его начнут лечить, соответственно, прогноз на зрение будет лучше.

Тромбоз центральной вены сетчатки — что это?

Тромбоз центральной вены сетчатки — это нарушение кровотока в центральной вене глаза или ее ветвях. Из-за затруднения оттока крови вены переполняются, а сосуды становятся проницаемыми, что ведет к кровоизлияниям в сетчатку.
Как правило, тромбоз происходит на одном глазу, но может возникнуть и сразу на двух глазах.

Выделяют два типа заболевания:

• Ишемический — характеризуется значительным затруднением кровообращения со множеством кровоизлияний и сильным снижением остроты зрения (до 0,1 диоптрии и меньше). Ишемический тип может вызвать осложнения и поэтому требует после лечения тщательных регулярных осмотров
• Неишемический — данной разновидности свойственны умеренные изменения глазного дна (острота зрения выше 0.1 диоптрии).

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Причиной артериальной окклюзии сетчатки могут быть гипертоническая болезнь (25%), атеросклеротические изменения сердечно- сосудистой системы (35%), ревмокардит (7%), височный артериит (3%). Примерно в 25-30% случаев установить этиологию заболевания не удаётся.

В механизме нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки и её ветвях главную роль играет эмболия, причиной которой могут стать поражение сердечного клапана, распадающаяся атеросклеротическая бляшка сонной артерии или коллатеральных путей кровотока, а также тромбы, образующиеся в полости сердца.

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС) — преимущественно одностороннее заболевание. Возраст больных варьирует от 40 до 70 лет. Чаще страдают мужчины. Заболевание начинается внезапным стойким снижением зрения, сужением или секторальным выпадением поля зрения, чаще всего в утренние часы. Иногда больные отмечают предвестники снижения зрения в виде мелькания, появления искр, кратковременной и самопроизвольно исчезающей потери зрения.

Классическая nофтальмоскопическая картина окклюзии центральной артерии сетчатки представляет собой распространённый ишемический отёк сетчатки с ярким красным пятном в макулярной области (симптом «вишнёвой косточки»).

Необходима срочная госпитализация, так как лечение, начатое в ранние сроки заболевания наиболее эффективно. Установить точную причину перекрытия артерии обычно не представляется возможным.

Лечение включает массаж глазного яблока, назначение активных вазодилататоров (папаверин, комполамин, эуфиллин) как системно, так и местно в виде парабульбарных инъекций, дегидратацию (диакарб, фуросемид). Местно (парабульбарно) назначают кортикостероиды. Для увеличения перфузионного давления показаны инстилляции бета-блокаторов. Внутривенно капельно вводят реополиглюкин с тренталом и дексаметазоном. Пациент должен помнить, что эффективность лечения во многом определяется сроками его начала и наиболее высока в первые минуты и часы заболевания.

Последствиями острой непроходимости ЦАС является первичная атрофия зрительного нерва, центральная вторичная дегенерация сетчатки и резкое сужение сосудов сетчатки. У 1 % больных с окклюзией центральной артерии сетчатки развивается вторичная неоваскулярная глаукома.

Тромбоз центральной вены сетчатки: лечение

Лечение тромбоза центральной вены сетчатки нужно начинать как можно быстрее, сразу же после его появления. При своевременной квалифицированной помощи отек, а также кровоизлияние рассасываются за два-три месяца и зрение полностью восстанавливается.

Для лечения тромбоза применяют интравитреальные инъекции (напрямую в стекловидное тело), а также лечения основного заболевания совместно с другими специалистами: гематологами, кардиологами и др.

Если отек сетчатки сохраняется более трех месяцев или же возникают новообразованные сосуды, которые вызывают постоянные кровоизлияния, Пациенту назначают лечение лазером.

Врачи Глазной клиники доктора Беликовой имеют большой опыт в лечении заболеваний сетчатки глаза, различной степени сложности, с помощью современных препаратов и оборудования.

Причины

По статистике, тромбоз вен сетчатки глаза инициируют хронические заболевания сердечно-сосудистой или эндокринной систем, сопровождающиеся изменением вязкости крови, ухудшением проходимости сосудов и т. п. Наиболее распространенными предвестниками патологии являются:

• Атеросклероз сосудов
  — состояние, при котором в кровеносной системе повышается уровень липопротеидов, откладывающихся на интиме артерий и вен, образуя бляшки, а при тяжелом течении полностью перекрывающих просвет трубок. На поверхности этих бляшек или возле них часто формируются тромбы, способные оторваться и флотировать по всей кровеносной системе, в том числе по глазной кровеносной магистрали.
• Сахарный диабет
  — эндокринное заболевание, признаком которой является повышение уровня глюкозы в крови. Так называемый «сахар» делает сосуды более хрупкими и ломкими. Организм, пытаясь «залатать» повреждения, направляет к повреждениям факторы свертываемости крови, в результате чего образуется тромб.
• Гипертония
  — системное сердечно-сосудистое заболевание, при котором возрастает нагрузка на мелкие сосудистые сетки, в том числе глазные. В результате они повреждаются, а естественной защитной реакцией становится тромбоз (он предупреждает обширное кровоизлияние).
• Васкулиты
  — воспалительные заболевания стенок сосудов аутоиммунного или инфекционного характера. Формирование тромбов является одной из защитных реакций организма.
• Опухолевые процессы и метастаз
  ы в области расположения глазных сосудов. Они создают давление на сосуды и замедляют кровоток, в результате чего в них образуются тромбы. Еще один вариант развития событий — разрушение опухоли и попадание ее фрагмента в кровеносное русло с последующей закупоркой сосуда.

Наиболее редкой причиной, по которой может возникать тромбоз сетчатки глаза, связан с нарушением функций щитовидной железы — тиреотоксикозом. При запущенной форме этого заболевания происходит разрастание клетчатки под глазом, в результате чего он выпирает из глазной впадины (так называемое тиреоидное пучеглазие). Это создает постоянное натяжение кровеносных сосудов, по причине чего они лопаются и закупориваются сгустками крови.

Профилактика заболевания

Предотвратить развитие тромбоза поможет соблюдение профилактических мер:

• Ведение и поддержание здорового образа жизни;
• снизить употребление продуктов, повышающих кровяное давление;
• занятия спортом;
• выполнение упражнений для развития глазных мышц;
• качественное лечение сосудистых заболеваний;
• своевременный осмотр у офтальмолога.

Для профилактики и лечения патологии можно записаться на прием к врачу в клинику Санта в Челябинске по звонку. Операторы подберут для пациента удобное время для визита.

Симптомы

Клиническая картина при тромбозе вен сетчатки глаза зависит от стадии заболевания и локализации сгустка крови. Так, на первой стадии, именуемой претромбозом, симптомы незаметны, хотя скорость кровотока в сетчатке уже снижена. Единственным признаком болезни становится периодическое кратковременное затуманивание поля зрения. На второй стадии, когда подвижный тромб закупоривает сосуд, туман перед глазами становится более плотным и не исчезает. Третья стадия сопровождается посттромботическими изменениями и постепенным восстановлением остроты зрения.

Наиболее яркая симптоматика, позволяющая поставить диагноз, наблюдается на стадии непосредственно тромбоза.

Интенсивность ее развития зависит от разновидности окклюзии:

• если тромб попадает в артерию глаза, снижение зрения происходит резко, в течение нескольких минут;
• если тромб закупоривает вену зрительного аппарата, зрение постепенно снижается в течение нескольких часов, а иногда суток или даже недель.

Степень снижения остроты зрения тоже отличается в зависимости от того, какой тромбоз сосудов сетчатки глаза произошел — ишемический или не ишемический. В первом случае недостаток кровоснабжения наблюдается на обширном участке сетчатки, поэтому зрение может стать нулевым, то есть человек не видит даже свет. При отсутствии выраженных ишемических процессов наблюдается умеренная или выраженная потеря зрения, но с сохранением способности различать контуры предметов или видеть свет.

Важно! Болевые ощущения не характерны для тромбоза сосудов глаз. Только в редких случаях больной может предъявить жалобы на тупые боли в глазнице.

Методы лечения

Терапию тромбоза начинают немедленно после постановки диагноза. Назначенные меры направлены на рассасывание образовавшихся кровоизлияний, снижение ВГД, улучшение питания тканей и кровообращения.

Иногда положительного результата при заболевании удается добиться с помощью медикаментозной терапии. Больному назначаются глазные капли, уменьшающие давление на сетчатку, ускоряющие разрушение тромбозных образований. Показано использование витаминов группы В, аскорбиновой кислоты.

Если традиционные методы лечения заболевания не дают результата, офтальмолог назначает лазерную коагуляцию. Хирургическое вмешательство подразумевает воздействие лазерной установки на определенную зону оболочки.

Лазерная коагуляция хороша тем, что она бескровна, безопасна и не требует особой подготовки. Лазер обладает коагулирующими свойствами, поэтому запаивает сосуды и ускоряет регенерацию. После операции значительно сокращается реабилитационный период.

Хирургическое вмешательство проходит в положении сидя. Пациента усаживают на стул, вводят в органы зрения капельную анестезию. С помощью препаратов расширяют зрачок для обеспечения доступа к труднодоступным зонам сетчатки.

На глаз пациента устанавливается линза, благодаря которой будет фокусироваться световое излучение. В этот момент больной может ощущать покалывания или небольшой дискомфорт.

Процесс оперативного вмешательства при заболевании хирург контролирует посредством стереомикроскопа. Лазерный луч запаивает определенные участки, склеивает оболочку с сосудистым дном. Точки коагуляции удерживают сетчатку от дальнейшего отслоения.

По завершении операции линзу вынимают. Некоторое время больной должен посидеть спокойно. В это время за пациентом наблюдают офтальмологи, контролируют его состояние. Если никаких отрицательных ощущений нет, больной уходит домой.

После операции нельзя перенапрягать органы зрения. На время нужно отказаться от просмотра телевизора, работы за компьютером. Если операция проводилась на одном глазу, особого воздействия на зрение пациент не заметит.

Полная реабилитация проходит за 2 недели. В этот период важно отказаться от посещения сауны, бассейна, тяжелых физических нагрузок. Нежелательно употреблять алкоголь или антидепрессанты. Нельзя выполнять резкие наклоны. Поскольку прооперированный глаз легко поддается инфекционным влияниям, важно своевременно лечить простуду и вирусные болезни.

Осложнения после оперативного лечения возникают редко. Иногда случается повторное отслоение, при котором повторяют операцию. Возможно воспаление конъюнктивы или незначительные изменения зрения.

Причины появления

Тромбообразование происходит под влиянием других патологий у пациента, негативно влияющих на сосудистую систему органов зрения:

• атеросклероз артерий;
• гипертония;
• инфекционные вирусные и бактериальные заболевания;
• сахарный диабет;
• сепсис;
• отек зрительного нерва.

Заболевание может развиться вследствие сидячего образа жизни пациента, ожирения, эндокринных нарушений. К закупорке сосудов ведет и неправильная терапия перечисленных болезней.

Симптомы окклюзии

Как правило, окклюзия центральной артерии, развивается внезапно и совершенно безболезненно. Пациент при этом замечает неожиданную потерю зрения одного глаза, которая происходит стремительно в течение буквально нескольких секунд. В 10% случаев предварительно возникают эпизоды кратковременного нарушения зрения. При окклюзии ЦАС нарушению зрения могут предшествовать фотопсии – световые вспышки.

Реже окклюзия сопровождается выпадением секторов поля зрения. Уровень снижения остроты зрения у пострадавшего может варьироваться от различения предметов до абсолютной слепоты.

Симптоматика и клиническая диагностика

Пациенты с центральным тромбозом чаще всего предъявляют жалобы на внезапную безболезненную одностороннюю потерю зрения. Такие клинические признаки более характерны для ишемического сценария окклюзии. Неишемический тромбоз имеет менее выраженную симптоматику и проявляется унилатеральным помутнением и ухудшением зрения. Выявление окклюзии более мелких ветвей представляет определенную сложность, поскольку может протекать асимптомно. Иногда имеют место секторальные помутнения и ухудшения зрения, с которыми пациенты не спешат обращаться к врачу.

Диагностический процесс основан на подробном изучении жалоб пациента и имеющейся клинической симптоматики. Выполняются такие общеклинические исследования, как общий и биохимический анализы крови, а также коагулограмма для определения состояния свертывающей системы крови и рисков повторного тромбообразования. Также для постановки диагноза применяются следующие инструментальные методы:

• Офтальмоскопия для оценки состояния сосудов глазного дна и сетчатки — позволяет увидеть расширение и кровенаполнение венозного сегмента, а также присоединяющийся впоследствии отек диска зрительного нерва
• Флюоресцентная ангиография – контрастирование помогает выявить уровень окклюзии и оценить функциональное состояние сосудов
• Оптическая когерентная томография – при необходимости выполняется для визуализации центральных отделов сетчатки.

Вышеописанные методы диагностики не исключают определения остроты и границ поля зрения.

Лечение тромбоза ЦВС

Лечение тромбоза вен сетчатки должно начинаться сразу после постановки диагноза. Обычно, в терапии заболевания применяют несколько групп препаратов:

• Фибринолитики — для восстановления в сосуде кровотока. Подобные препараты назначают в виде инъекции в подглазничную область, после чего могут быть применены прямые антикоагулянты.
• Гормональные средства – для снижения воспаления и отека. Они назначаются местно и системно.
• Гипотензивные препараты – для снижения артериального давления, поскольку именно оно нередко является причиной тромбоза. Чаще всего назначают внутримышечные инъекции лазикса, так как он способен уменьшать и отек сетчатки. Снижение внутриглазного давления достигается применением специальных глазных капель.
• Антиагреганты — для снижения свертываемости крови, поскольку существует риск возникновения тромба вновь. Применение их проводится под обязательным контролем показателей свертываемости.

Также, обязательно назначаются препараты для улучшения микроциркуляции. Как правило, это внутривенные инъекции. Лечение не обходится без применения витаминов (обязательно С и В), ангиопротекторов, спазмолитиков.