Как принимать препараты железа

Делать или не делать, пить или не пить лекарство, сдавать или не сдавать анализ. Мы всегда стоим перед выбором и часто боимся ошибиться. Железно можно сказать, что с железом ошибаться нельзя.

В организме взрослого человека содержится около 3–4,5 г железа. Больше половины железа представлено гемом в составе гемоглобина, треть запасается в депо в виде ферритина и гемосидерина. При этом дефицит железа – наиболее распространенное дефицитное состояние во всем мире, скрытно приводящее к анемии.

Основные причины дефицита железа:

Снижение поступления железа в организм в связи с нарушением его всасывания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, голодании, отказе или уменьшение потребления продуктов питания, содержащих железо.

Увеличение потерь железа при хронических, повторных кровопотерях (маточных, желудочных, кишечных, и др.), а также при остром объемном кровотечении.

Повышенное расходование железа организмом у детей в периоды роста, у женщин во время беременности и последующего грудного вскармливания ребёнка.

Какие анализы показывают железодефицит

Обязательно смотрят общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, поскольку дефицит железа в итоге приводит к развитию анемии. О железодефицитной анемии говорят при снижении уровня гемоглобина, показателя MCV (гипохромии эритроцитов). Нередко обследование начинают, когда есть симптомы анемии (бледность, слабость, головокружение, упадок сил, снижение работоспособности и внимания, ломкость ногтей и волос и т.д.).
Снижение концентрации сывороточного железа
Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки
Снижение коэффициента насыщения трансферрина железом
Снижение концентрации сывороточного ферритина

Анализы рекомендовано сдавать в утренние часы, с 8 до 11 утра, так как уровень железа в сыворотке в утренние часы выше. Также их стоит сдавать при отсутствии воспаления, которое способствует понижению уровня трансферрина и повышению уровня ферритина.

Содержание железа в сыворотке смотрят через 5-7 дней после приема витаминно-минеральных комплексов и БАДов, содержащих железо, или недолгого приема препаратов железа.

Повышенный гемоглобин

Повышенный уровень гемоглобина в крови может обусловливаться разными причинами, но зачастую это происходит из-за избыточного количества кровяных телец в организме. Это состояние называется эритроцитозом. Оно может приводить к ряду сбоев в функционировании организма, так как повышенный гемоглобин приводит к плохой свертываемости и циркуляции крови.

Основные причины увеличения количества красных кровяных телец:

Уменьшение объемов плазмы крови.
Вредные привычки. Курение способно стать причиной высокого гемоглобина из-за недостатка в организме кислорода.
Переезд в горную местность. Причина такая же, что и с курением.
Обезвоживание. Недостаток воды тоже приводит к повышению гемоглобина. Но когда в организме нормализуется водный баланс, уровень придет в норму.
Использование анаболических средств и некоторых лекарственных препаратов тоже могут приводить к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина.

Как лечат железодефицит

Необходимо выявить и устранить причину железодефицита, скорректировать питание. Если эти меры не помогают, а потери железа значительные, врач может назначить лекарственные препараты на основе железа.
Длительность курса лечения препаратами железа с целью восстановления и пополнение запасов железа в депо:

при скрытом железодефиците 1-2 месяца,
при анемии легкой степени 3 мес,
при анемии средней степени 4,5 мес,
при тяжелой анемии 6 мес.

Конечно, в первую очередь, используют препараты железа в виде таблеток, капель, капсул, сиропов. Если врач назначил вам препараты железа, необходимо настроиться на длительное и комфортное лечение. Этому поможет соблюдение простых правил.

Дозировку препарата также определяют по наличию анемии (это полная лечебная доза) и вида иона железа, который входит в лекарственный препарат.

Гемоглобин — какая норма у ребенка

У каждого показателя крови есть норма, в том числе и у гемоглобина. Всемирная организация здравоохранения приводит следующие нормы гемоглобина у детей:

новорожденные дети до 2 недель жизни — не ниже 150 г/л;
дети от 2 до 4 недель жизни — 120 г/л и выше;
дети возрастом от 6 до 59 месяцев — 110-140 г/л;
дети возрастом от 5 до 11 лет — 115-140 г/л;
дети возрастом от 12 до 14 лет — 120-150 г/л;
дети и взрослые старше 15 лет — 130-160 г/л.

Все, что ниже, считается анемией легкой (ниже нормы, но выше 90 г/л), средней (70-90 г/л) или тяжелой (ниже 70 г/л) степени тяжести. Каждая из трех степеней тяжести имеет собственные симптомы и тактику лечения.

Какие препараты железа бывают

Железо в препаратах может быть представлено двух- или трехвалентным ионом, обозначаемым Fe2+ или Fe3+, входящим в состав солей или сложных комплексов (например, гидроксид полимальтозного комплекса).

При использовании солей железа можно столкнуться с проблемой его всасывания. К сожалению, не все железо из препарата всасывается в желудочно-кишечном тракте. Более того, этот процесс плохо контролируется, поскольку зависит от состояния желудочно-кишечного тракта, принимаемой пищи, других лекарственных препаратов. Поэтому возможна как нехватка поступающего железа, так и его передозировка. К тому же, не все формы выпуска лекарств удобны к применению, некоторые таблетки если разжевать, то часто окрашивается эмаль зубов и надолго остается металлический привкус во рту. Трехвалентные препараты железа обычно лишены этих побочных свойств.

Как повысить эффективность лечения

Для снижения вероятности побочных эффектов препараты солей железа принимают до еды.

Всасываемость железа выше при одновременном приеме с аскорбиновой и янтарной кислотами, фруктозой, цистеином. Это свойство используется в некоторых комбинированных препаратах.

Всасывание железа уменьшается под влиянием некоторых веществ из пищи или лекарств. Так, его уменьшают танин (крепкозаваренный чай), соли кальция (в молоке или препаратах), магний и марганец (в минеральных комплексах или антацидных препаратах, типа фосфалюгеля), тетрациклиновые антибиотики, фосфорная и фитиновые кислоты (семена злаковых, бобовые). Это влияние сглаживается при использовании препаратов на основе трехвалентного железа.

Всасывание железа повышается при тяжелом железодефиците. Поэтому стоит внимательнее относится к назначенной дозировке. Врачи часто отталкиваются от лечебной дозы в 200 мг иона железа/сутки. Если вы понимаете, что препарат железа вам не подходит из-за развития побочных реакций, трудностей приема, отсутствия улучшения самочувствия, скажите об этом врачу. Ни в коем случае не меняйте дозировку препарата самостоятельно. Превышение дозы может привести к передозировке и отравлению, снижение дозы — к бесполезному приему и отсутствию эффекта.

Пониженный гемоглобин

Первыми симптомами пониженного гемоглобина являются общая слабость, постоянная сонливость, быстрая утомляемость, головокружения и головные боли, пониженное артериальное давление, нарушение сердцебиения. В некоторых случаях больной падает в обморок.

Если количество белка снижается из-за недостатка железа, то у больного отмечаются дистрофические симптомы:

волосы и ногти становятся ломкими, плохо отрастают;
в углах рта появляются микротрещины;
кожа становится сухая;
возможно выпадение волос.

В некоторых случаях у пациента нарушается вкус и обоняние.

Чаще всего сниженный гемоглобин является признаком какой-либо болезни. Наиболее распространенные из них:

кровопотери;
железодефицитная анемия в хронической форме;
истончение слизистой оболочки желудка;
дисбактериоз, хроническое воспаление кишечника;
железодефицитная анемия, возникающая в послеоперационный период;
ревматоидный артрит;
волчанка;
гломерулонефрит;
длительное течение инфекционных заболеваний;
злокачественные опухоли, особенно органов пищеварительной системы;
злокачественные патологии крови.

Как оценивают эффективность лечения

В первые дни лечения препаратами железа оцениваются физические ощущения.

При лечении анемии, на 5-8-й день лечения определяют ретикулоцитарный криз (увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением, обычно на 2–3% или 20–30‰).

Через 4 недели лечения оценивают прирост гемоглобина. Повышение концентрации гемоглобина к концу первого месяца лечения препаратами железа на 10 г/л говорит о правильно подобранной дозе и эффективности терапии. После восстановления гемоглобина терапию продолжают для насыщения депо железа, при этом доза препарата снижается в 2 раза.

При скрытом дефиците железа применяют половинные дозы препаратов на протяжении 4-8 недель. Насыщение депо определяется с помощью комплексного биохимического исследования (ферритин, трансферрин, ОЖСС).

В Lab4U вы можете сдать анализы для выявления железодефицита и контролировать эффективность терапии со скидкой до 50%.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в мире анемией страдают около 1,6 млрд человек, или 24,8% от общего населения [1]. Значительная доля случаев анемии связана с дефицитом железа [2], который может быть следствием недостаточного поступления его с пищей, в частности при хроническом алкоголизме, повышенной потребности (детский и подростковый возраст, беременность, послеродовый период), хронической кровопотере, нарушениях всасывания (например, при воспалительных заболеваниях кишечника) [3]. При функциональном дефиците железа, например при лечении стимуляторами эритропоэза, нормальное или даже повышенное общее содержание его в организме оказывается недостаточным на фоне увеличения потребности в железе костного мозга [4]. В регуляции обмена железа принимает участие гепсидин, который синтезируется в печени и подавляет всасывание железа в кишечнике и его высвобождение из депо и макрофагов [5]. Повышение концентрации гепсидина способствует развитию анемии при хронических заболеваниях, нефрогенной анемии с возможной резистентностью к стимуляторам эритропоэза [6].

Анемия встречается у трети женщин репродуктивного возраста, а во время беременности ее частота достигает 23–52% [2]. У женщин железодефицитная анемия (ЖДА) чаще всего развивается при обильных и длительных менструациях (более 5 дней), дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки [7]. При низком потреблении железа анемия может развиваться даже при относительной небольшой кровопотере [8]. Высокая встречаемость анемии во время беременности отражает значительное увеличение потребности в железе в связи с усилением эритропоэза у женщины и ростом плода [9].

При ЖДА увеличение потребления железа с пищей не позволяет компенсировать его дефицит, т.к. предельное всасывание железа составляет всего 2,5–3 мг/сут [9]. В связи с этим основной метод лечения ЖДА – пероральное или внутривенное введение препаратов железа.

Внутривенные препараты железа и показания к их применению

Для внутривенного введения используют железоуглеводные соединения (карбоксимальтозат, сахарат, глюконат и декстран железа). Углеводная оболочка стабилизирует комплекс и замедляет высвобождение железа в крови. Комплексы с низкой молекулярной массой, такие как глюконат железа, менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей [26]. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 часа после приема препарата и не используется для эритропоэза. Недостатком декстрана железа, который обладает высокими молекулярной массой и стабильностью, является повышенный риск аллергических реакций [26]. Карбоксимальтозат железа (Феринжект) представляет собой стабильный высокомолекулярной комплекс, который обеспечивает медленное и физиологичное высвобождение железа. Он обладает меньшим иммуногенным потенциалом и в отличие от сахарата и глюконата железа может вводиться в высокой дозе [10].

В рандомизированном контролируемом исследовании карбоксимальтозат железа сравнивали с декстраном железа у 160 больных ЖДА [11]. По эффективности два препарата существенно не различались, однако реакции гиперчувствительности не были зарегистрированы ни у одного из больных в группе карбоксимальтозата железа и отмечались среди 10,3% больных в группе сравнения (р=0,003). Частота кожных реакций также была достоверно ниже при лечении карбоксимальтозатом железа (7,3 и 24,4% соответственно; р=0,004).

При применении карбоксимальтозата железа 1000 мг железа можно ввести внутривенно капельно в течение 15 минут, в то время как максимальная доза железа в виде сахарата составляет 500 мг и вводится в течение 3,5 часа, а длительность инфузии декстрана железа достигает 6 часов, согласно инструкциям по медицинскому применению. Причем в двух последних случаях перед началом инфузии необходимо ввести пробную дозу. Максимальные рекомендуемые однократные дозы большинства препаратов железа для внутривенного введения ниже таковой карбоксимальтозата железа, поэтому для восполнения запасов железа необходимо многократное их введение, в то время как при применении карбоксимальтоза железа кратность инфузий, соответственно, меньше.

При легкой анемии препараты железа чаще всего назначают внутрь. Основное преимущество пероральных препаратов железа перед внутривенными – удобство применения, хотя оно нивелируется высокой частотой (10–40%) побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ [10]) и необходимостью в длительном лечении. Внутривенное введение препаратов железа позволяет быстро восполнять его запасы в организме для восстановления концентрации гемоглобина (Hb). Данный эффект имеет особое значение при более тяжелой анемии, особенно для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при предоперационной анемии, когда оперативное вмешательство не может быть отложено [12]. Следует учитывать, что предоперационная анемия (в т.ч. легкая) не только часто встречается в клинической практике, но и ассоциируется с достоверным увеличением риска смерти и других осложнений в течение 30 дней после оперативного вмешательства [13]. По данным систематизированного обзора 24 рандомизированных и 15 нерандомизированных исследований [14], внутривенное введение препаратов железа при предоперационной анемии давало более быстрый и надежный эффект, чем их пероральный прием. Внутривенное введение железа используют пациенты, получающие лечение препаратами, стимулирующими эритропоэз, больные хронической болезнью почек, воспалительными заболеваниями кишечника, злокачественными опухолями [15]. Причиной дефицита железа у онкологических больных могут быть не только кровотечение или нарушение поступления железа при анорексии или после резекции опухолей ЖКТ, но и другие факторы, в частности увеличение секреции гепсидина, который подавляет всасывание железа в кишечнике и его высвобождение из депо и макрофагов [5, 15]. В нескольких рандомизированных клинических исследованиях внутривенное введение препаратов железа позволило увеличить частоту ответа на лечение эпоэтинами у онкологических больных с 25–70 до 68–93% [16], в то время как пероральные препараты для таких больных были малоэффективными или неэффективными. Переход на внутривенное введение препаратов железа показан также больным, для которых лечение пероральными препаратами оказывается малоэффективным или плохо переносится [17].

Сегодня мировым врачебным сообществом обсуждается также возможность применения препаратов железа и при его латентном дефиците, который не сопровождается анемией, но может быть причиной утомляемости. В многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование PREFER были включены 290 женщин с утомляемостью (индекс по шкале Piper Fatigue Scale [PFS] score ≥5), дефицитом железа (ферритин <50 мкг/л и степенью насыщения трансферрина <20% или ферритин <15 мкг/л) и нормальным или пограничным уровнем Hb (≥11,5 г/дл), которым однократно вводили карбоксимальтозат железа (1000 мг железа) или физиологический раствор [18]. Утомляемость уменьшилась у 65,3% женщин, получавших карбоксимальтозат железа, и у 52,7% пациенток группы плацебо (р=0,03), а индекс PFS снизился по крайней мере в два раза у 33,3 и 16,4% женщин соответственно (p<0,001). Введение карбоксимальтозата железа привело к более значительному улучшению индексов психического состояния и когнитивной функции. Таким образом, результаты данного исследования показали, что внутривенное введение препарата железа женщинам с дефицитом железа может приводить к уменьшению утомляемости и улучшению показателей качества жизни и когнитивной функции даже в отсутствие анемии. В России на сегодняшний день карбоксимальтозат железа применяется, согласно утвержденной инструкции, только при ЖДА.

Выбор дозы внутривенных препаратов железа

Перед началом лечения внутривенными препаратами железа следует определить оптимальную кумулятивную дозу препарата, которую не следует превышать. Кумулятивную дозу, необходимую для восстановления уровня Hb в крови и восполнения запасов железа в организме, традиционно вычисляют по формуле Ганзони: кумулятивный дефицит железа (мг)=масса тела [кг]×(15-фактический Hb) [г/дл]×2,4+500 [мг] [19]. Для перевода уровня Hb в ммоль/л показатель в г/дл следует умножить на 1,61145 [10]. В инструкциях по применению некоторых препаратов, например Феринжекта, Венофера и Космофера, приведены таблицы, которые позволяют рассчитывать требуемую дозу с учетом фактического содержания Hb и массы тела больного. На практике суммарная доза железа, вводимого внутривенно, обычно составляет около 1000 мг [19]. Фактически некоторым пациентам с ЖДА может потребоваться более высокая суммарная доза на весь курс.

Выраженность дефицита железа у пациентов с ЖДА, которым в клинических исследованиях вводили внутривенные препараты железа, и потенциальная польза увеличения их суммарной дозы были изучены в работе T. Koch и соавт. [19]. Далее мы рассмотрим результаты 7 исследований, в которые включены пациенты с ЖДА различного происхождения, включая женщин с послеродовой анемией или анемией, развившейся после тяжелого маточного кровотечения, пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями и нефрогенной анемией [11, 20–25]. Во всех исследованиях применяли карбоксимальтозат железа, который сравнивали с пероральными или другими внутривенными препаратами железа. В двух исследованиях специально изучали эффективность и безопасность карбоксимальтозата железа в более высокой суммарной дозе – 1500 мг. В этих исследованиях пациенты групп сравнения получали стандартную терапию (пероральные или внутривенные препараты железа по выбору исследователей) [24] или внутривенно сахарат железа в дозе 1000 мг [25].

Степень дефицита железа рассчитывали по формуле Ганзони/модифицированной формуле Ганзони. У пациентов с исходной степенью насыщения трансферрина >20% и концентрацией ферритина >50 нг/мл при расчете дефицита железа не учитывали 500 мг, необходимых для восполнения запасов железа [19]. Средние кумулятивные дозы потребления железа в 5 клинических исследованиях потребление карбоксимальтозата железа представлено в табл. 1.

J. Onken и соавт. изучали эффективность и безопасность двух инфузий карбоксимальтозата железа по 750 мг с интервалом в неделю по сравнению с пероральным приемом препарата железа 1011 пациентами с ЖДА различного происхождения, которых разделили на две когорты [24]. Первую когорту составили 507 больных, для которых лечение пероральными препаратами железа в течение 14 дней не привело к существенному росту концентрации Hb (на величину до 10 г/л). В этой когорте сравнивали карбоксмальтозат железа в режиме двукратной инфузии (группа А) и пероральный препарат железа в дозе 325 мг/сут в течение 14 дней (группа В). Через 35 дней концентрация Hb в двух группах увеличилась в среднем на 15,7 и 8,0 г/л соответственно (p=0,001), а доля пациентов, у которых она достигла по крайней мере 120 г/л, составила 57,0 и 29,1% соответственно (р=0,001) (рис. 1). Во вторую когорту были включены 504 пациента, которые не переносили пероральные препараты железа. В этой когорте применяли карбоксимальтозат железа (группа С) или другие внутривенные препараты железа (группа D). Суммарная доза железа в двух группах составила в среднем 1432 и 813 мг соответственно. Средняя концентрация Hb через 35 дней после введения карбоксимальтозата железа в более высокой дозе увеличилась на 29,0 г/л, а при введении других препаратов железа – на 21,6 г/л (р=0,001). Преимущества более высокой дозы железа были показаны и при анализе числа пациентов, достигших концентрации Hb по крайней 120 г/л, их численность составила 50,6 и 24,5% в двух группах соответственно (р=0,001). Таким образом, в этом исследовании было показано, что две инфузии карбоксимальтозата железа по 750 мг с интервалом в одну неделю, – эффективные и безопасные методы лечения ЖДА при недостаточной эффективности или плохой переносимости пероральных препаратов железа.

В исследовании REPAIR-IDA сравнивали эффективность и безопасность внутривенного введения карбоксимальтозата железа (две инфузии по 750 мг с интервалом в неделю) и сахарата железа (до 5 инфузий по 200 мг в течение 14 дней) 2584 больным ЖДА и додиализными стадиями хронической болезни почек (ХБП) [25]. Первичным показателем эффективности было среднее изменение концентрации Hb через 56 дней по сравнению с исходным, а композитной первичной конечной точкой безопасности – частота смертей от любых причин, нефатальных инфаркта миокарда и инсульта, нестабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности, аритмий, эпизодов повышения давления и гипотонии. Суммарная доза железа составила 1464 мг в группе карбоксимальтозата железа и 963 мг в группе сравнения. Исходная концентрация Hb была сопоставимой в двух группах (103,1 и 103,2 г/л соответственно).

Содержание Hb увеличилось в среднем на 11,3 г/л при введении карбоксимальтозата железа в дозе 750 мг двукратно с интервалом в неделю и на 9,2 г/л при введении сахарата железа в суммарной дозе для 5 инъекций – 1000 мг. Доля пациентов, у которых через 56 дней концентрация Hb после введения карбоксимальтозата железа увеличилась более чем на 10 г/л, была выше, чем после введения сахарата железа (48,6 и 41,0%). При этом доля пациентов, которым потребовалось повторное внутривенное введение препарата железа через 56–90 дней, в основной группе была значительно ниже, чем в группе сравнения (5,6 и 11,1% соответственно; p<0,001; рис. 2) [19].

Достоверные преимущества внутривенного введения более высокой дозы препарата железа были выявлены и при анализе числа больных, у которых концентрация Hb в течение 56 дней увеличилась до 110 и 120 г/л или по крайней мере на 10 г/л (табл. 2) [19]. Время до указанных изменений концентрации Hb было короче в группе карбоксимальтозата железа (рис. 3) [19]. Безопасность двух режимов внутривенного введения железа существенно не различалась.

День 56-й был последним в исследовании. По решению исследователя допускалось повторное введение препарата железа с 56-го по 90-й день [19].

Заключение

В клинической практике врачи обычно обсуждают возможность внутривенного введения препаратов железа больным ЖДА при неэффективности или плохой переносимости пероральных препаратов железа, хотя во многих ситуациях внутривенное введение железа является методом выбора. Примером могут служить тяжелая или предоперационная анемии, когда необходимо добиваться прогрессивного увеличения концентрации Hb, чтобы избежать неблагоприятных исходов или не откладывать оперативное вмешательство.

Пероральные препараты железа могут быть недостаточно эффективными в лечении ЖДА у больных воспалительными заболеваниями кишечника, онкологическими заболеваниями и ХБП. Анализ расчетного дефицита железа в клинических исследованиях больных ЖДА показал, что в среднем он может составлять около 1500 мг. Таким образом, общая доза железа, которая нередко не превышает 1000 мг, может оказаться недостаточной для некоторых пациентов с ЖДА. Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что внутривенное введение препарата железа до кумулятивной дозы 1500 мг позволяет добиваться более быстрого значительного повышения концентрации Hb и увеличить срок до повторных инфузий препаратов железа по сравнению с таковыми при введении дозы 1000 мг.

Для введения высоких доз железа может быть использован карбоксимальтозат железа, однократная доза которого может составлять 1000 мг. Соответственно, бóльшую дозу можно вводить путем повторных инфузий препарата с интервалом в одну неделю, в то время как при применении сахарата железа для введения аналогичной дозы потребуется большее число инфузий.