Концентрат для раствора для инфузий Нитроглицерин применять при следующих показаниях:
- Сильная и длительная боль ишемического генеза в области сердца, ассоциированная с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.
- Недостаточность насосной функции сердца и отек легких, ассоциированный с острым инфарктом миокарда.
- Артериальная гипертензия, связанная с операцией на открытом сердце и другими хирургическими вмешательствами.
- Обеспечение контролируемой артериальной гипотензии во время хирургических вмешательств.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к нитроглицерину и к другим нитросоединениям. Гиповолемия, выраженная артериальная гипотензия (систолическое давление <90 мм рт.ст.), острый инфаркт миокарда с локализацией в правом желудочке, повышенное внутричерепное давление (вследствие травмы головы или кровоизлияния в мозг), тампонада сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, закрытоугольная глаукома, токсический отек легких, анемия, острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс).
Силденафил. Одновременное применение ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 силденафила, поскольку силденафил потенцирует гипотензивное действие нитратов (перерыв между приемами должен составлять не менее 48 часов).
Нитроглицерин (Nitroglycerin)
При остром инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности следует применять только при условии тщательного клинического наблюдения за пациентом.
Для предотвращения учащения приступов стенокардии следует избегать резкой отмены.
Если известно, что пациент принимает ингибиторы фосфодиэстеразы-5, терапия препаратом противопоказана. Пациенты, получающие терапию препаратом, должны быть предупреждены о недопустимости приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (например, силденафила, тадалафила, варденафила).
На фоне внутривенного введения препарата возможно значительное снижение АД и появление головокружения при резком переходе из положения «лежа» или «сидя» в положение «стоя»; жаркой погоде, а также усилении стенокардии (при резком снижении АД) и ишемии миокарда вплоть до инфаркта миокарда и внезапной смерти (парадоксальные нитратные реакции). Для профилактики нежелательного снижения АД следует индивидуально и методически правильно подбирать скорость введения препарата. Снижение АД может наблюдаться не только в период подбора скорости введения препарата, но и позднее на фоне стабилизированного АД. Поэтому контроль за АД необходимо проводить не реже 3-4 раз в час на протяжении всего времени инфузии.
Возможно развитие толерантности и перекрестной толерантности к другим препаратам группы нитратов при длительном применении, особенно в высоких дозах. Пациентам, проходившим ранее лечение органическими нитратами (например, изосорбида динитратом, изосорбида-5-мононитратом), может потребоваться более высокая доза.
Если нечеткость зрения сохраняется или выражена сильно, лечение должно быть прекращено.
У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью и тяжелой почечной недостаточностью требуется корректировка дозы в зависимости от тяжести заболевания (особенно при применении высоких доз), рекомендуется начинать с наименьшей возможной дозы. Необходим тщательный мониторинг пациента.
Гипоксемия
Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с артериальной гипоксемией из-за тяжелой анемии (включая глюкозо-6-фосфатдегидрогеназную (G6PD) индуцированную недостаточность), потому что метаболизм нитроглицерина у таких пациентов снижена.
Также осторожность необходима при применении у пациентов с гипоксемией и нарушением вентиляции/ перфузии из-за заболеваний легких или сердечной недостаточности; а также у пациентов со стенокардией, инфарктом миокарда или церебральной ишемией, имеющих нарушения со стороны дыхательных путей (особенно, альвеолярную гипоксию).
В этих условиях происходит сужение сосудов в легких для того, чтобы переместить перфузию области альвеолярной гипоксии в часть легкого с лучшей вентиляцией (Рефлекс Эйлера-Лильестранда). Как мощное сосудорасширяющее средство, нитроглицерин может помешать этому защитному сужению сосудов и, следовательно, привести к повышению перфузии плохо вентилируемых участков, ухудшению венгиляционно-перфузионного дисбаланса, и дальнейшему снижению артериального парциального давления кислорода.
Метгемоглобинемия
После применения препарата сообщалось о развитии метгемоглобинемии. Лечение метгемоглобинемии метиленовым синим противопоказано пациентам с дефицитом глюкозо 6-фосфатдегидрогеназы или метгемоглобинредуктазы.
Передозировка
Симптомы: артериальная гипотензия, тахикардия, ощущение жара, гиперемия, головная боль, учащенное сердцебиение, обмороки. Повышение внутричерепного давления, что может привести к спутанности сознания и неврологических расстройств. Передозировка течение нескольких часов может привести к интоксикации этанолом.
Лечение. Чрезмерную артериальной гипотензии можно устранить путем снижения скорости инфузии препарата или прекращения его введения. При тяжелой артериальной гипотензии больного следует положить в горизонтальное положение с опущенным головным краем кровати. При артериальной гипотензии, что ассоциированная с брадикардией, показано применение атропина и допамина. Гипоксия, вызванная метгемоглобинемией, может вызвать цианоз, метаболический ацидоз, кому, судороги, сосудистый коллапс. При метгемоглобинемии вводят раствор метиленового синего (1-2 мг/кг массы тела).
Выраженный и быстрый противоишемический эффект, не менее выраженное и быстрое воздействие на гемодинамику, «управляемость» и безопасность – все эти характеристики нитроглицерина (НТГ) уже давно обеспечили ему роль одного из основных средств, применяемых для лечения обострений ишемической болезни сердца (ИБС; табл. 1). Цель настоящего сообщения – анализ современных рекомендаций по использованию внутривенной формы НТГ в лечении больных с острыми коронарными синдромами (ОКС).
Механизм действия: антиангинальные, гемодинамические и прочие эффекты НТГ
Механизм действия НТГ и других нитратов тесно связан с одной из основных вазоактивных субстанций организма – оксидом азота. По сути, все нитраты следует рассматривать в качестве его экзогенных источников. Оксид азота, активируя фермент гуанилатциклазу, способствует повышению в клетках содержания циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ) – универсального внутриклеточного посредника, вызывающего релаксацию гладкомышечных структур.
В основе антиангинального действия НТГ лежат множественные физиологические реакции, связанные как с его непосредственным влиянием на коронарный кровоток, так и изменением ряда гемодинамических характеристик. Вызывая дилатацию как нормальных, так и пораженных атеросклерозом артерий, увеличивая кровоток в коллатералях, НТГ улучшает коронарное кровообращение, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированной зоны. НТГ вызывает как преимущественно венозную, так и артериальную дилатацию. Расширяя периферические вены, НТГ снижает уровень преднагрузки, что, в свою очередь, уменьшает напряжение левого желудочка и его потребность в кислороде. Расширяя периферические артерии, НТГ снижает постнагрузку.
Указанные сосудистые эффекты НТГ (при внутривенном введении особенно) должны быть дополнены благоприятным воздействием на показатели свертывающей системы, агрегацию кровяных пластинок, реологические свойства крови.
НТГ в лечении ОКС с позиций доказательной медицины
Мета-анализ S. Yusuf и соавт. [10] 10 небольших рандомизированных исследований, выполненных в период, предшествовавший широкому применению тромболитической терапии в лечении острого инфаркта миокарда (ИМ), и включавших суммарно около 2000 больных, показал довольно выраженное (на 35%) снижение смертности больных, которым проводили раннее внутривенное введение НТГ. Наиболее серьезные (и крупные) контролируемые исследования нитратов при остром ИМ были выполнены в начале 90-х гг. прошлого века – GISSI-3 [2] и ISIS-4 [3]. В них уже предусматривалось применение тромболитических средств. По сути, оба исследования, охватывавшие около 80 тыс. больных, сравнивали эффективность 2 стратегий – рутинного («всем при отсутствии противопоказаний») и избирательного («по показаниям») применения нитратов в лечении острого ИМ. В этой связи «традиционная трактовка» их результата, как доказательства отсутствия у нитратов влияния на выживаемость больных ИМ, представляется не вполне корректной. Вероятно, более приемлемым следует считать заключение об отсутствии преимуществ рутинного использования нитратов перед избирательным, поскольку значительная часть больных, рандомизированных в «контрольную группу», естественно, получала нитраты при необходимости. Сколь либо значительных исследований нитратов при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема ST (ОКС без подъема ST) не проводилось. Таким образом, применение НТГ и других нитратов у больных ОКС, как единодушно отмечают современные руководства, основывается главным образом на «патофизиологических предпосылках и клиническом опыте» [4].
Показания к началу внутривенного введения НТГ у больных ОКС
Внутривенная инфузия НТГ при ОКС с подъемом сегмента ST
Показания к началу внутривенной инфузии НТГ у больных ИМ представлены в таблице 2 и соответствуют основным положениям имеющихся практических руководств [5]. К числу ситуаций, при которых инфузия НТГ в течение первых 24-48 часов эффективна, относятся случаи переднего обширного ИМ; ИМ, осложненного сердечной недостаточностью и рецидивирующей ишемией; а также ИМ, протекающего на фоне повышенного артериального давления (АД). Инфузия НТГ может быть продолжена более 48 часов при сохраняющемся застое в малом круге кровообращения и ранней постинфарктной стенокардии. Отсутствуют опасения, ограничивающие рутинное применение НТГ во всех случаях ИМ при отсутствии противопоказаний, а также (более 48 часов) при обширных передних ИМ, осложненных сердечной недостаточностью.
Внутривенная инфузия НТГ при ОКС без подъема сегмента ST
Необходимость внутривенного введения НТГ в случаях ОКС без подъема ST (табл. 3) в большей степени определяется наличием четких показаний. Как правило, оно целесообразно у больных высокого коронарного риска – с рецидивирущими, несмотря на адекватное лечение, приступами стенокардии, а также в случаях застойной сердечной недостаточности.
Противопоказания к началу внутривенной инфузии НТГ
К числу состояний, при которых применение внутривенного НТГ может быть сопряжено с потенциальным риском (табл. 2, ), относятся артериальная гипотензия с уровнем систолического АД ниже 90 мм рт. ст., брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 минуту) или, напротив, выраженная тахикардия. К числу противопоказаний следует также отнести случаи ИМ правого желудочка, протекающего со значимыми нарушениями гемодинамики. Нитраты в течение ближайших 24 часов небезопасны для больных, употреблявших силденафил (Виагра). Последнее предостережение обусловлено механизмом действия силденафила, блокирующего фосфодиэстеразу и, тем самым, способствующего избыточному накоплению в клетках цГМФ. Это может привести к развитию неуправляемой артериальной гипотензии со всеми вытекающими последствиями.
Дозирование внутривенного НТГ, развитие толерантности
При необходимости введение НТГ можно начинать с внутривенного болюса 12,5-25 мкг. Начальная скорость инфузии составляет, как правило, 10 мкг/мин. С интервалом в 3-5 минут, контролируя состояние пациента, скорость инфузии увеличивают на 10 мкг/мин до достижения индивидуальных критериев оптимального дозирования. К их числу относят: устранение симптомов ишемии, снижение систолического АД на 10% (10-15 мм рт. ст.) у нормотензивных пациентов и на 25-30% — при повышенном АД. Критерием оптимального дозирования НТГ при застойной сердечной недостаточности, как правило, является уровень АД. Сведения о максимально допустимых дозах НТГ отсутствуют, хотя в практике дозы, превышающие 200 мкг/мин, обычно не применяют. Если при увеличении скорости введения НТГ симптомы ишемии не устраняются, то критерием прекращения дальнейшего наращивания дозы является уровень АД.
Развитие толерантности к НТГ становится клинически значимым спустя сутки от начала непрерывной инфузии. В ситуации ОКС оно, как правило, не представляет больших проблем и преодолевается путем эскалации дозы вводимого препарата. При необходимости более длительного применения нитратов следует создать условия для их прерывистого применения, используя альтернативные возможности лечения.
Побочные эффекты внутривенного НТГ и прекращение его инфузии
Наиболее частыми побочными эффектами внутривенной инфузии НТГ являются артериальная гипотензия и головная боль. Метгемоглобинемия, как правило, имеет лишь теоретическое значение: показано, что даже длительное (2-4 недели) введение НТГ по 300-400 мкг/ч не приводит к увеличению содержания метгемоглобина в крови [6]. Наиболее серьезным побочным эффектом НТГ считается артериальная гипотензия. Выраженное снижение АД при введении даже минимальных доз НТГ может быть одним из клинических проявлений ИМ правого желудочка.
При необходимости делают попытку постепенного снижения скорости инфузии (особенно у больных, получавших большие дозы препарата) с последующим прекращением введения НТГ. Быстрая отмена НТГ в ряде случаев может спровоцировать повторные ишемические эпизоды.
НТГ и инфаркт миокарда правого желудочка
Типичные нарушения, развивающиеся при значимых поражениях миокарда правого желудочка, характеризуются дилатацией его полости, снижением правожелудочкового выброса, уменьшением левожелудочковой преднагрузки, давления заполнения левого желудочка, сердечного выброса, объема циркулирующей крови и системного АД. В силу вышеуказанных обстоятельств дальнейшее снижение преднагрузки при введении НТГ, а также диуретиков может способствовать усугублению гемодинамических нарушений, нередкой артериальной гипотензии и даже вести к развитию шока. Основой лечения шока, осложнившего течение ИМ правого желудочка, является объем-восполняющая терапия, применение добутамина. При сочетанной дисфункции левого и правого желудочков к лечению на фоне добутамина может добавляться инфузия НТГ; при этом манипуляции вводимыми препаратами следует проводить под контролем параметров центральной гемодинамики с использованием «плавающего» катетера Swan-Ganz. Максимум насосной функции сердца, как правило, отмечается при повышении давления («заклинивание») до 20 мм рт. ст.
НТГ в лечении больных кардиогенным шоком
Дофамин и/или добутамин – препараты, стимулирующие сократительную функцию сердца и обладающие прессорным эффектом, составляют основу фармакотерапии кардиогенного шока. Тщательно контролируемая инфузия НТГ может потребоваться при необходимости дальнейшего снижения давления заполнения левого желудочка, повышения сердечного выброса, а также при застое в легких на фоне применения прессорных средств.
Заключение
Суммируя все вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что при отсутствии четко очерченных противопоказаний и правильном применении, включая соблюдение всех необходимых предосторожностей, внутривенный НТГ может активно использоваться в терапии различных форм ОКС, в т.ч. ИМ.
Важным преимуществом НТГ для внутривенного введения перед другими нитратами является его большая безопасность, определяемая особенностями фармакокинетики этого препарата (быстрое начало действия, кратковременный период полувыведения), что позволяет очень быстро прекратить действие НТГ при развитии нежелательных явлений. Кроме того, это обеспечивает возможность регулирования силы терапевтического эффекта НТГ. В силу хорошей «управляемости» внутривенному НТГ на ранних стадиях острых коронарных нарушений следует отдавать предпочтение перед другими его лекформами (сублингвальные, таблетки, аэрозоль).
Толерантность, развивающаяся при длительной инфузии НТГ, обычно легко преодолевается путем повышения дозировки или скорости введения.
На лекарственном рынке России присутствует ряд импортных препаратов внутривенного нитроглицерина, но их широкое клиническое использование ограничивается ценовым фактором. Ситуация изменилась к лучшему после выхода на рынок отечественного препарата «Раствор нитроглицерина 0,1% для инъекций № 10». В начале этого года препарат прошел клиническую апробацию в ряде московских клиник и, по мнению специалистов, оказался эффективным у пациентов с острой коронарной патологией и хронической сердечной недостаточностью. Отечественный внутривенный нитроглицерин не уступал зарубежным аналогам (Изокет, Нитромак и др.) и характеризовался высокой безопасностью.
Обратите внимание!
Описание препарата Нитроглицерин конц. д/р-ра д/инф. 10мг/мл амп. 2мл №10 на этой странице — упрощенная авторская версия сайта apteka911, созданная на основании инструкции/ий по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с оригинальной инструкцией производителя (прилагается к каждой упаковке препарата).
Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.
Нитроглицерин таблетки сублингв. по 0.5 мг №40 в конт.
Фармакодинамика.
Нитроглицерин – периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на периферические сосуды.
Нитроглицерин действует непосредственно на гладкие мышцы преимущественно венозных и артериальных сосудов через нитратный рецептор, находящийся в гладкомышечной оболочке стенки сосудов. Нитроглицерин в гладких мышцах ферментативно превращается, образуя оксид азота (NО), который стимулирует растворимую гуанилатциклазу, отвечающую за образование циклического гуанозин-3’5′-монофосфата (цГМФ), который является медиатором релаксации.
Влияет на процессы центральной регуляции сосудистого тонуса и деятельность сердца. Способствует высвобождению катехоламинов в мозге и сердце, что приводит к центральному угнетению симпатического и вазомоторного тонуса, непрямому симпатомиметическому действию на миокард, изменению конформации тропонин-тропомиозинового комплекса. Характер и интенсивность действия нитроглицерина на сердце и периферические сосуды зависит от взаимодействия центральных и периферических процессов. Подавление вазоконстрикторных рефлексов на коронарные сосуды, что является результатом центрального угнетения болевых импульсов, способствует купированию приступов боли при стенокардии. Антиангинальное действие нитроглицерина обусловлено нормализующим влиянием на обмен электролитов и энергетику миокарда, а именно: на ключевые показатели дыхательной цепи – соотношение окисленных и восстановленных форм никотинамидних коферментов, активность НАД-зависимых дегидрогеназ. Влияет на деятельность сердца и системную гемодинамику. Под влиянием нитроглицерина увеличивается ретроградный кровоток вследствие расширения и увеличения количества функционирующих коллатералей. Непрямое симпатомиметическое действие, а также кумуляция циклического АМФ в миокарде приводят к усилению его сократимости. Кроме этого, оксид азота эффективно подавляет как агрегацию, так и адгезию тромбоцитов. Снижение периферического сопротивления и уменьшения венозного возврата – эффекты, связанные S3 расслаблением гладких мышц сосудов, уменьшением пред- и постнагрузки на сердце. Расширение вен приводит к уменьшению количества крови, поступающей к сердцу, снижению преднагрузки, а расширение артерий – к уменьшению общего периферического сопротивления и снижению постнагрузки, что в конечном итоге проявляется облегчением работы сердца и улучшением коронарного кровообращения.
Происходит перераспределение кровообращения в миокарде в пользу очага ишемии, усиливается ионотропная функция миокарда. Снижается конечно-диастолическое давление в левом желудочке и размеры сердца, что улучшает кровоснабжение наиболее уязвимого к ишемии субэндокардиального участка миокарда. Ослабление периферического венозного и артериального сопротивления и давления наполнения сердца кровью способствует уменьшению затрат энергии левым желудочком и потребности миокарда в кислороде. Давление в легочных капиллярах снижается, что приводит к назначению нитроглицерина при инфаркте миокарда с отеком легких, а также при сердечной недостаточности. При ишемической гипокинезии отдельных участков миокарда восстанавливается его сократимость. Менингеальные сосуды расширяются, сосуды внутренних органов сужаются, снижается давление в системе легочной артерии вследствие вазодилатации и системного эффекта нитроглицерина. Нитроглицерин расслабляет гладкие мышцы бронхов, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта и мочевыводящих путей. При экспериментальном исследовании не было выявлено тератогенного или токсического действия на эмбрион.
Фармакокинетика
.
После сублингвального применения эффект наступает уже через 0,5-2 минуты; 75 % больных отмечают улучшение в течение первых 3 минут, а еще 15 % – в течение 4-15 минут.
Нитроглицерин, принятый сублингвально, абсорбируется слизистой оболочкой и поступает в основном в системный кровоток. Всасывается 60-75 % принятой дозы. Через 2-4 минуты после приема достигается максимальная концентрация в плазме крови – 2,3 мкг/л, до 8-ой минуты – снижается на 50 % и уже через 20 минут нитроглицерин почти не определяется в крови. Быстро метаболизируется в печени. Нитроэфиры многоатомных спиртов быстро подвергаются денитрации. Денитрованные метаболиты, например 1,2 и 3,4-динитрат, действуют слабее и имеют более длительный период полувыведения по сравнению с нитроглицерином. Период полураспада нитроглицерина – почти 30 минут. Отщепление нитрогрупп происходит последовательно как путем образования неорганических нитритов, так и с образованием нитратов. С органической части молекулы нитроэфиров образуются спирты, альдегиды и органические кислоты. Через 4 часа после применения препарата нитроэфиры (исходный продукт) почти не определяются. Наиболее активно метаболизируются в печени, почках и крови. Нитроэфиры расщепляются двумя путями: с помощью глютатионзависимой редуктазы, которая локализована в основном в растворимой фракции гепатоцитов и с помощью фермента, который не требует восстановленного глутатиона. Препарат метаболизируется в первую очередь в артерио-венозном сосудистом русле, диффундирует в клетки гладких мышц, где превращается в оксид азота. Незначительная часть препарата, преимущественно под влиянием глутатион-S редуктазы, биотрансформируется в печени до ди-, мононитратов и глицерина. При приеме внутрь большая часть препарата метаболизируется в печени (эффект «первого прохождения»). Значительная часть динитрата и мононитрата образует коньюнгаты с глюкуроновой кислотой. Экскреция метаболитов нитроглицерина происходит главным образом почками, часть метаболитов выводится через легкие с выдыхаемым воздухом. Общий клиренс нитроглицерина составляет 25-30 л. Период полувыведения – 4-5 минут. Период полувыведения метаболитов – 4 часа.
Клинические характеристики.
Побочные действия
Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, «нитратная» головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, жар, снижение АД; редко (особенно при передозировке) — ортостатический коллапс, цианоз.
Со стороны ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе.
Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) — тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация, нечеткость зрения, головная боль (особенно в начале курса лечения, при длительной терапии уменьшается), головокружение и чувство слабости. Возможны аллергические реакции.
Способ применения и дозы
Сублингвально.
Нитроглицерин рекомендуется принимать по назначению врача.
Таблетку держат под языком до полного рассасывания, не проглатывая, сразу после возникновения боли — 0,5–1 мг на прием. У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2–1/3 табл.), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевший рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Обычно антиангинальный эффект проявляется уже через 0,5–2 мин; 75% больных отмечают улучшение в течение первых 3 мин, а еще 15% — в течение 4–5 мин. При отсутствии антиангинального действия, в течение первых 5 мин нужно принять еще 1 табл. нитроглицерина. При отсутствии терапевтического эффекта после приема 2–3 табл. нужно немедленно вызвать врача. Длительность действия после сублингвального приема — около 45 мин. При частых приступах стенокардии принято назначать пролонгированные препараты нитроглицеринового ряда. Толерантность к сублингвальным формам нитроглицерина развивается нечасто, тем не менее при ее возникновении у некоторых больных дозу препарата приходится постепенно увеличивать, доводя ее до 2–3 табл.
Нитроглицерин 0,1% 5мл 10 шт. раствор для инъекций
Фармакологическое действие
Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что, в конечном счете, приводит к расслаблению гладкой мышцы. Под влиянием глицерила тринитрата артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Это частично обусловлено рефлекторными реакциями, а также менее интенсивным образованием оксида азота из молекул активного вещества в стенках артериол.
Действие нитроглицерина (глицерила тринитрата) связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС, стенокардией. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения.
Способ применения и дозы
Применяют сублингвально, буккально, внутрь, накожно, в/в капельно. Дозу и схему лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, конкретной клинической ситуации, применяемой лекарственной формы.
Фармакокинетика
После приема внутрь абсорбируется из ЖКТ, подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. При сублингвальном применении указанный эффект отсутствует, а терапевтическая концентрация в плазме крови достигается в течение нескольких минут. Метаболизируется в печени при участии нитратредуктазы. Из метаболитов нитроглицерина динитропроизводные могут вызывать выраженную вазодилатацию; возможно, именно они определяют терапевтическое действие нитроглицерина (глицерила тринитрата) при приеме внутрь.
Связывание с белками плазмы составляет 60%. T1/2 после приема внутрь — 4 ч, при сублингвальном применении — 20 мин, после в/в введения — 1-4 мин. Выводится преимущественно почками.
Показания к применению Нитроглицерин 0,1% 5мл 10 шт. раствор для инъекций
Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе.
Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда.
Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отек легких.
Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии.
Противопоказания
Шок, коллапс, артериальная гипотензия (систолическое АД
Применение Нитроглицерин 0,1% 5мл 10 шт. раствор для инъекций при беременности и кормлении грудью
Применение нитроглицерина (глицерила тринитрата) при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.
Особые указания
С осторожностью применяют у пациентов с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, при тяжелой анемии, у пациентов пожилого возраста, а также при гиповолемии и выраженных нарушениях функции печени и почек (парентерально).
При длительном применении возможно развитие толерантности к действию нитратов. Для предотвращения возникновения толерантности рекомендуют соблюдать 10-12-часовой перерыв в их применении в течение каждого 24-часового цикла.
Если при накожном применении нитроглицерина (глицерила тринитрата) возникает приступ стенокардии, его следует купировать приемом глицерила тринитрата под язык.
В период лечения не допускать употребления алкоголя.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Глицерил тринитрат может уменьшать скорость психомоторных реакций, что следует учитывать при вождении транспортных средств или занятиях другими потенциально опасными видами деятельности.
Побочные действия Нитроглицерин 0,1% 5мл 10 шт. раствор для инъекций
Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, головная боль, тахикардия, гиперемия кожных покровов, ощущение жара, артериальная гипотензия; редко (особенно при передозировке) — коллапс, цианоз.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.
Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) — беспокойство, психотические реакции.
Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, зуд.
Местные реакции: легкий зуд, жжение, покраснение кожи.
Прочие: метгемоглобинемия.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, этанолом, этанолсодержащими препаратами возможно усиление гипотензивного эффекта глицерила тринитрата.
При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов усиливается антиангинальное действие.
При одновременном применении с симпатомиметиками возможно снижение антиангинального эффекта глицерила тринитрата, который, в свою очередь, может уменьшать прессорный эффект симпатомиметиков (в результате возможна артериальная гипотензия).
При одновременном применении средств, обладающих антихолинергической активностью (в т.ч. трициклических антидепрессантов, дизопирамида) развивается гипосаливация, сухость во рту.
Имеются ограниченные данные о том, что ацетилсалициловая кислота, применяемая в качестве анальгезирующего средства, повышает концентрацию нитроглицерина (глицерила тринитрата) в плазме крови. Это может сопровождаться усилением гипотензивного эффекта и головными болями.
В ряде исследований наблюдалось уменьшение вазодилатирующего эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата) на фоне длительной терапии ацетилсалициловой кислотой.
Полагают, что возможно усиление антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты на фоне применения нитроглицерина (глицерила тринитрата).
При одновременном применении с нитроглицерина уменьшается действие ацетилхолина, гистамина, норэпинефрина.
На фоне в/в введения нитроглицерина возможно уменьшение антикоагулянтного эффекта гепарина.
При одновременном применении возможно повышение биодоступности дигидроэрготамина и снижение антиангинального эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата).
При одновременном применении с новокаинамидом возможно усиление гипотензивного эффекта и развитие коллапса.
При одновременном применении с ризатриптаном, суматриптаном повышается риск развития спазма коронарных артерий; с силденафилом — риск развития тяжелой артериальной гипотензии и инфаркта миокарда; с хинидином — возможен ортостатический коллапс; с этанолом — резкая слабость и головокружение.
