Правила подготовки к УЗИ (ультразвуковым исследованиям)

Медицинский редактор: Строкина О.А. — терапевт, врач функциональной диагностики. Июль, 2021.

Синонимы: УЗИ сердца, эхокардиография, эхокардиоскопия, ЭХОКС, ЭХОКГ.

Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца, позволяющее провести оценку всех структур и функциональное состояние органа.

Обследование проводится врачом функциональной диагностики в амбулаторных или стационарных условиях в течение 15-30 минут, редко длительность доходит до 60 минут, но только в очень сложных случаях и совместно с консилиумом врачей.

Показания

Патологий, при которых необходимо провести эхокардиографию довольно много, и все они связаны так или иначе с дифференциальным диагнозом болезней сердца или аорты. К срочным показаниям для трансторакальной ЭХОКГ относятся:

• острые, колющие, режущие боли в области сердца, которые пациент ощущает впервые;
• давящие, сжимающие боли, возникшие в первый раз или усилившиеся по интенсивности и продолжительности;
• внезапно возникшая одышка.

Кроме того обязательно периодическое исследование сердца при его хронических заболеваниях и при наличии факторов риска:

• ишемическая болезнь сердца, в том числе стенокардия, развившийся ранее инфаркт миокарда;
• миокардит;
• бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца);
• пороки сердца — приобретенные и врожденные;
• протезированные клапаны;
• некоторые малые аномалии развития сердца (двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана);
• кардиомиопатия;
• артериальная гипертензия;
• опухоли сердца;
• заболевания аорты;
• сердечная недостаточность;
• шумы в сердце;
• нарушения ритма сердца;
• травмы грудной клетки;
• профессиональные занятия спортом.

Кому назначают ЭхоКГ

Планово обследуются:

• младенцы — при подозрении на врожденные пороки;
• подростки — в пору интенсивного роста;
• беременные женщины с имеющимися хроническими заболеваниями — для решения вопроса о способе родов;
• профессиональные спортсмены — для контроля состояния сердечно-сосудистой системы.

Обязательно проводится ЭхоКГ при:

• аномалиях эндокарда и клапанного аппарата:
• опухолях сердца;
• аритмии;
• угрозе инфаркта или имевшем место инфаркте;
• ИБС;
• сбоях сердечной деятельности при различных интоксикациях;
• приступах стенокардии;
• перикардитах различного происхождения;
• гипертонии;
• сердечной недостаточности.

А также в процессе лечения заболеваний сердца, до и после кардиохирургического вмешательства.

Виды эхокардиографии

Ультразвуковое исследование сердца проводится разными способами:

Трансторакальная ЭХО-КГ

Фото: классическое положение тела при проведении обычного УЗИ сердца.

Через грудную клетку. Используются обычные ультразвуковые датчики небольшого размера, которые специалист прикладывает к коже. Это наиболее часто используемое в практике исследование из-за простоты самой процедуры и доступности оборудования.

Противопоказаний к трансторакальной ЭХО-КГ нет, однако обследование может быть затруднено в при невозможности проведения исследования на левом боку. Например при тяжелой степени сердечной недостаточности, когда пациент не в состоянии находиться в положении лежа из-за возникающей выраженной одышки. Также сложности возникают при наличии у больного заболеваний легких, которые увеличивают их воздушность (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ) и тем самым препятствуют проникновению ультразвука до сердца. Также существуют и другие патологические состояния, которые могут усложнить обследование.

После трансторакального обследования в покое осложнений не бывает.

Стресс-эхокардиография

Это специфическая методика процедуры позволяющая оценить работу сердца в условиях повышенной активности человека. Для этого в начале проводят обычное трансторакальное исследование, а потом дают физическую нагрузку (приседания, велотренажер) или проводят фармакологическую пробу для имитации повышения физической активности. Первый вариант более предпочтителен, поскольку более физиологичен и вероятность проявления какой-либо нежелательной реакции минимальна. Естественно рядом с пациентом необходимо присутствие врача-реаниматолога и кардиолога, которые смогут адекватно и своевременно отреагировать на острые ситуации (выраженный болевой синдром в области сердца, шок, потеря сознания, остановка сердца, аритмии и т.д.).

При исследовании с физической нагрузкой или фармакологической пробой могут появиться:

• аллергия на лекарственный препарат;
• аритмия;
• боли в области сердца;
• потеря сознания;
• шок и др.

Перечисленные реакции возникают крайне редко и быстро купируются (излечиваются) при наличии рядом реаниматолога или кардиолога.

Черспищеводная ЭХО-КГ (ЧПЭХО)

Процедура похожа на ФГДС — используется специальный эндоскоп с ультразвуковым датчиком на конце, который доктор вводит через рот до уровня сердца (на эндоскопе присутствуют специальные отметки с расстоянием). Датчик прижимается к стенке пищевода и изображение органа появляется на экране монитора аппарата. Этот вид обследования проводится реже, так как это более сложная технология, предусматривающая использование отдельного датчика с эндоскопом и специально обученного специалиста функциональной диагностики и медицинской сестры.

ЧПЭХО проводят, когда нет возможности провести трансторакальное исследование: выраженная подкожно жировая клетчатка, серьезные легочные заболевания, или просто в силу конституции человека легкие большей частью прикрывают сердце. Кроме того доступ через пищевод позволяет с большей точностью выявить дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, а также обнаружить тромб в ушке левого предсердия, которое не визуализируется при трансторакальном доступе. Такая процедура обязательна к проведению перед лечением (электроимпульсная терапия — восстановление ритма с помощью небольшого разряда дефибриллятора) определенных видов аритмий.

Из-за большей инвазивности ЧПЭХО для его проведения существует ряд противопоказаний:

• крайне тяжелое состояние пациента;
• заболевания пищевода — злокачественные новообразования, стриктуры (сужения), дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит.

Во время ЧПЭХО осложнения также крайне редки и связаны в первую очередь с введением эндоскопа. К таковым относятся перфорация пищевода или повреждение его стенки и голосовых связок. Кроме того возможно появление аритмии.

Фото: схема проведения чреспищеводного УЗИ с контрастом

ЭХО-КГ с контрастом (контрастное УЗИ сердца)

Также выделяют эхокардиографию с контрастированием правых камер сердца с использованием обычного физиологического раствора в качестве контрастного вещества и контрастное УЗИ всего сердца с помощью инновационного препарата SonoVue (Соновью). Этот препарат представляет собой микропузырьки с газообразным содержимым. Благодаря свойству ультразвука отражаться от границы сред с разной плотностью (наибольшая разница плотности на границе ткань-газ), контраст “светится”. Такая методика появилась сравнительно недавно и позволяет:

• более четко определить размеры полостей сердца,
• выявить с большей точностью минимальные дефекты перегородок и другие пороки сердца;
• более точно определить функцию левого желудочка за счет проникновения контраста внутрь сердечной мышцы.

ЭХО-КС с контрастированием используется и при доступе через грудную клетку, и через пищевод.

УЗИ с контрастом обычно проводится для диагностики пороков сердца и для подтверждения разрыва миокарда.

Проведение эхокардиографии с контрастированием противопоказано при:

• остром коронарном синдроме;
• нестабильной стенокардии;
• инфаркте миокарда в острой стадии;
• острой сердечной недостаточности III-IV степени;
• тяжелой легочной гипертензии;
• острых стадиях неврологических заболеваний;
• неконтролируемой артериальной гипертензии;
• нахождении пациента на ИВЛ;
• беременности и грудном вскармливании;
• аллергии на компоненты контрастного вещества.

Осложнения при контрастировании ограничиваются локальными реакциями в месте введения препарата в вену или артерию и теоретически непереносимостью препарата. Основную опасность при исследовании с контрастированием представляет то, что его чаще проводят в совокупности с физической нагрузкой или фармакологической пробой, соответственно и осложнения те же.

Подготовка к процедуре

Никакой особой подготовки перед ультразвуковым исследованием не требуется. Пациент должен вести себя спокойно, настроиться на позитив, полностью отказаться от физических нагрузок. Можно даже выпить что-нибудь успокоительное. Непосредственно перед проведением исследования не стоит есть шоколад, пить крепкий чай или кофе, употреблять стимулирующие сердечную активность препараты. Не стоит и переедать перед процедурой, потому что это не только увеличит нагрузку на ваш организм, но и может вызвать искажение данных обследования. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 часа до обследования. Да и вообще на работу сердца питание оказывает большое влияние, поэтому стоит соблюдать назначенную врачом диету.

Как проводится УЗИ сердца

Во время эхокардиоскопии доктор использует различные режимы УЗ аппарата:

• одномерный (М-режим),
• двумерный (В-режим),
• режим допплера (оценка скорости потоков крови в камерах и сосудах),
• цветового допплера — ЦДК (для определения направления потоков крови и выявления патологических),
• энергетический допплер (регистрирует сам факт наличия кровотока в сосудах),
• тканевой допплер (более глубокая оценка сократимости миокарда, основанная на исследовании характера движения стенок от датчика и к нему),
• 3D-эхокардиография (максимальную пользу приносит перед операциями на клапанах — они практически полностью визуализируются до вмешательства, что важно для определения тактики хирургом).

Трансторакальное УЗИ

Эхокардиография через грудную клетку проводится в кабинете ультразвуковой или функциональной диагностики. Иногда в стационаре из-за тяжести пациента и невозможности транспортировки для его обследования используют переносной аппарат УЗИ. Медсестра или врач просят больного раздеться сверху до пояса, в том числе необходимо снять нижнее белье женщинам. Далее пациенту необходимо лечь на кушетку на левый бок и положить левую руку под голову. При этом головной конец кушетки немного приподнят — так достигается максимальное расстояние межреберных промежутков для лучшей визуализации сердца.

Положение больного по отношению к врачу может быть различное, все зависит от предпочтений последнего и обустройства кабинета. Пациент может быть повернут лицом или спиной к доктору, головой к аппарату или от него.

Специалист смазывает датчик УЗ-проводящим гелем для лучшего контакта с кожей, прикладывает его к левой части грудной клетки, визуализирует сердце, выводя стандартные позиции его для произведения измерений.

Чреспищеводное ЭХОКГ

Чреспищеводное ЭХО проводится строго натощак в кабинете УЗИ или функциональной диагностики. Берут согласие пациента на проведение исследования, объяснив перед этим всю его суть и ход событий. Горло орошают лидокаином с помощью спрея, просят удалить зубные протезы и лечь на кушетку на левый бок, согнув ноги в коленях и положив руки под щеку или на живот. В рот вставляется загубник, чтобы пациент не прикусил зонд. Затем врач вводит эндоскоп. В начале просит больного совершить глотательные движения для более легкого продвижения аппарата. Доведя до определенной позиции, врач начинает само обследование. Оно длится 10-20 минут.

ЭХОКГ с контрастом

При использовании контрастного вещества его вводит в одну из вен или артерий на бедре — зависит от вида препарата и цели исследования. При этом УЗ датчик остается на пациенте, чтобы вовремя зарегистрировать все данные и провести измерения.

Расшифровка результатов

Во время исследования врач оценивает линейные размеры и объемы камер сердца, локальную и общую (фракция выброса) сократимость и скорость кровотока через клапаны, в сосудах.

Основные показатели:

Показатель	Значение для женщин				Значение для мужчин
	норма	незначительное нарушение	умеренное нарушение	значительное нарушение	норма	незначительное нарушение	умеренное нарушение	значительное нарушение
Толщина межжелудочковой перегородки	6-9 мм	10-12 мм	13-15 мм	более 16 мм	6-10 мм	11-13 мм	14-16 мм	более 17 мм
Толщина задней стенки левого желудочка	6-9 мм	10-12 мм	13-15 мм	более 16 мм	6-10 мм	11-13 мм	14-16 мм	более 17 мм
Масса миокарда левдого желудочка (ММЛЖ)	66-150 г	151-171 г	172-192 г	более 193 г	66-150 г	151-171 г	172-192 г	более 193 г
Индекс ММЛЖ (более значимый показатель — учитывает рост пациента)	43-95 г/м2	96-108 г/м2	109-121 г/м2	более 122 г/м2	49-115 г/м2	116-131 г/м2	132-148 г/м2	более 149 г/м2
Фракция выброса	более 55%	45-54%	30-44%	менее 30%	более 55%	45-54%	30-44%	менее 30%
Сократимость	не нарушена

В заключении пациент может обнаружить следующие термины:

• акинез — отсутствие сокращения мышцы\стенки;
• гипокинез — минимальное сокращение;
• дискинез — асинхронность сокращений стенок;
• гипертрофия — утолщение;
• диастолическая дисфункция — нарушение расслабления сердечной мышцы;
• систолическая дисфункция — нарушение сократительной способности миокарда;
• дилатация — расширение полости.

В каких случаях назначается стресс-ЭхоКГ?

• Для диагностирования ишемической болезни.
• Для оценки степени воздействия суженных коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца на качество их жизни и выносливость при физическом напряжении.
• Для оценки степени кровоснабжения миокарда.
• Для контроля за результативностью проводимого лечения.
• Неосложненный инфаркт или хроническая ишемическая болезнь сердца.
• Риск негативных последствий при сложных операциях.

Запрещается проводить ЭхоКГ с нагрузкой, если имеет место:

• Инфаркт миокарда в острой форме (меньше месяца).
• Аневризма аорты расслаивающего типа.
• Дыхательная, сердечная, почечная и печеночная недостаточность.
• Закупорка тромбами сосудов.

Нормой УЗИ сердца с нагрузкой считается:

• Равномерно двигающиеся стенки левого желудочка (ЛЖ) во время нагрузки.
• Снижение конечного систолического объема (КСО).
• Повышение фракции изгнания.
• Отсутствие нарушения в работе стенок во время движения, если в состоянии покоя нарушение было зафиксировано.
• Прирост утолщения стенок в систоле.

Негативными показателями считаются увеличенный правый желудочек (ПЖ), появление новых участков с малоподвижными стенками, снижение фракции изгнания до 35%.

Что показывает ЭХОКГ

В процессе проведения процедуры врач проводит структурную визуализацию и гемодинамическую (допплерография).

Структурная визуализация включает:

• Визуализация перикарда (например, для исключения перикардиального выпота);
• Визуализация левого или правого желудочка и их полостей (для оценки гипертрофии желудочков, аномалии движения стенок, а также для визуализации тромбов);
• Визуализация клапанов (митральный стеноз, стеноз аорты, пролапс митрального клапана);
• Визуализация магистральных сосудов (рассечение аорты);
• Визуализация предсердий и перегородок между камерами сердца (врожденный порок сердца, травматические повреждения).

Допплерография:

• Визуализация кровотока через сердечные клапаны (клапанный стеноз и регургитация)
• Визуализация кровотока через камеры сердца (расчет сердечного выброса, оценка диастолической и систолической функции сердца)

ЭХОКГ при сердечной недостаточности

• Дает возможность определить причины развития хронической формы (ХСН)
• Фракция выброса левого желудочка: снижена (систолическая ХСН);
• нормальная (диастолическая ХСН).

Оценка диастолической функции;

Размеры полостей сердца;

Систолическое давление легочной артерии (норма до 50 мм рт ст);

Жидкость в полости перикарда.

ЭХОКГ при нарушениях ритма сердца

Важно! Тахикардия затрудняет проведение исследования и точность оценки полученных результатов.

Используется трансторакальная ЭХОКГ и ЧП ЭХОКГ.

Важные параметры:

• Размеры полостей сердца, особенно предсердий
• Наличие тромбов
• Оценка фракции выброса не всегда достоверна

ЭХОКГ для оценки состояния онкологических больных

Поражение сердца у онкологических больных:

• опухолевая интоксикация;
• кардиотоксичность химиопрепаратов;
• кардиотоксичность лучевой терапии.

Показания к специализированной эхокардиографии для определения кардиотоксичности:

• всем пациентам с онкологическими заболеваниями перед началом лечения;
• получающим химиотерапию или лучевую терапию (после каждого курса);
• получавшим в прошлом химиотерапию или лучевую терапию (регулярность зависит от схемы лечения).

Фракция выброса

Вместе с другими важными параметрами эхокардиограмма предоставляет данные о фракции выброса (ФВ) — с их помощью оценивается сердечная деятельность при каждом ударе. Чтобы понимать опасность отклонений в таких значениях, необходимо разобраться, что такое ФВ при УЗИ сердца и почему эти показатели не должны превышать установленную норму.

Фракция выброса показывает объем крови, выталкиваемой из желудочка в сосуды во время одного сердечного сокращения. При проведении Эхо КГ учитывается фракция выброса левого желудочка, ведь именно он отправляет кровь в большой круг кровообращения.

Даже в спокойном состоянии сердце здорового человека выбрасывает в сосуды большую часть крови из желудочка — нормой ФВ по УЗИ сердца у взрослых считается 55-70 %. Значительное снижение показателя (менее 40 %) говорит о появлении сердечной недостаточности. При таком состоянии наблюдается посинение кожи, одышка и периодические головокружения.

Сравнительная характеристика ЭХОКГ с другими методами

Эхокардиография несмотря на свою огромную пользу остается все-таки субъективным методом. Врачами по-разному проводятся измерения и трактуются некоторые показатели. Порой одной ЭХО-КГ бывает недостаточно или провести ее невозможно в силу каких-либо причин. Тогда на помощь придут другие методики исследования сердца:

• Электрокардиограмма — самый простой способ выявить сердечные проблемы. Аппаратами ЭКГ оснащены все лечебно-профилактические учреждения страны и машины скорой помощи. ЭКГ выявляет нарушения ритма и дает вероятную характеристику локальной сократимости (изменения при инфаркте миокарда), однако при ЭХО-КГ все может выглядеть совершенно по-другому.
• Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить границы сердца и выявить кардиомегалию. Для точной диагностики причин необходима визуализация органа.
• Магнитно резонансная томография используется для уточнения данных эхокардиографии, изучения морфологии, функций сердечных камер, клапанов. Сейчас она все больше используется для диагностики некоронарогенных болезней миокарда, различных кардиомиопатий.
• Компьютерная томография с контрастированием очень эффективна при исследовании коронарных артерий. Ее стоимость меньше КАГ (коронароангиография) Также можно определить все размеры и объемы сердца, но не даст возможности видеть его работу в реальном времени.
• Коронарная ангиография (КАГ) — “золотой стандарт” в исследовании коронарных артерий с помощью контрастного вещества с выявлением стенозов и последующим возможным их стентированием (способ расширения просвета сосуда). Ее недостатки — очень высокая стоимость и инвазивность процедуры.
• Позитронно-эмиссионная томография — редкое исследование с введением радиофармпрепарата. Прекрасно визуализирует участки с недостаточным кровоснабжением (ишемия) миокарда

Эхокардиография является основным и самым доступным методом визуализации сердца, позволяющим поставить точный диагноз, своевременное лечение, а также оценить его эффективность. Несмотря на субъективность метода, при постоянном обучении, повышении квалификации, обмене опытом с коллегами специалист повышает свою грамотность в обследовании и сводит к минимуму возможность ошибок.

Эхокардиография не стоит на месте. Продолжаются попытки дополнить метод все новыми возможностями визуализации, некоторые из них позволяют максимально объективно проводить исследования и минимизировать различия толкования между разными специалистами.

Источники:

• Саидова М.А. Чреспищеводная эхокардиография: показания, техника проведения. — Болезни сердца и сосудов, №4 2007.
• Marwick T.H., пер. с англ.: к.м.н. Крикунова П.В. Рекомендации по применению эхокардиографии при артериальной гипертензии у взрослых: отчет Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского эхокардиографического общества (ASE). Системные гипертензии. №2 2021.
• Ishak A Mansi, MD. Echocardiography. — Medscape, Jan 2014.