Рекомендации по клиническому применению для акушеров-гинекологов

Сердцебиение – один из важнейших показателей, по которому врач определяет состояние плода, его здоровье и соответствие нормам развития. Контроль над параметрами сердцебиения осуществляется в течение всей беременности, а также во время родов.

Одним из первых органов, формирующихся у плода, является сердце. Еще на четвертой неделе беременности оно представляет собой полую трубку, а в конце пятой – начинает пульсировать, появляется сердцебиение. К девятой неделе сердце плода уже четырехкамерное, как у любого взрослого человека (два предсердия и два желудочка).

Аускультация

Это физический способ диагностики, используемый на протяжении многих лет. Под ним подразумевается выслушивание сердцебиения плода. Для проведения аускультации применяется стетоскоп. Инструмент прикладывается к животу беременной женщины, лежащей на кушетке.

Сердцебиение определяется, начиная с 20 недели. По мере роста плода сердечные ритмы прослушиваются четче. В ходе обследования специалист находит точку наилучшего выслушивания тонов. Он определяет ритмичность и характер сокращений сердца. Если тона ясные и чистые, все нормально. Глухость тонов свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии.

Аускультация – простой и доступный метод. Это преимущество, благодаря которому такой способ выслушивания сердцебиения плода используется до наших дней. Но у него имеется и существенный недостаток: трудность в локализации звуков.

Что представляет собой фетальный допплер, принцип его работы

Фетальный допплер (fetal doppler) – это портативный аппарат для прослушивания сердцебиения плода у беременных. Его принцип работы основан на улавливании и преобразовании ультразвуковых волн и эффекте Допплера (изменение силы звука в зависимости от расстояния). Профессиональные модели могут уловить ритм сердечных сокращений уже с конца первого месяца беременности, а домашними можно его прослушать не ранее 10-12 недели.

Услышать биение сердца будущие родители могут через наушники или портативный динамик. У многих моделей есть кабель USB для передачи записи на компьютер, что дает возможность ее сохранить и при необходимости отправить врачу. Сам прибор состоит из миниатюрного преобразователя волн с дисплеем для отображения частоты или без него и датчика. Есть аппараты с совмещением допплера с датчиком (одна функционирующая деталь).

Источник питания для фетального допплера – это аккумулятор для зарядки от сети электропитания или батарейки. В комплекте может быть гель для проведения ультразвуковой диагностики, или его будет необходимо приобрести в магазинах медицинской техники, аптеке.

Допплерография

Это разновидность ультразвукового исследования. С его помощью определяется состояние сердечной деятельности ребенка и оценивается проходимость сосудов пуповины. Такой метод диагностики дает весомые результаты. Квалифицированный специалист определяет наличие гипоксии, обнаруживает обвитие плода пуповиной и выявляет отклонения в работе плаценты.

Для проведения исследования не нужна предварительная подготовка. Большинство аппаратов УЗИ оснащены функцией допплерографа. Процедура абсолютно безболезненна. Она проводится на протяжении 15 минут. Исследование назначают женщинам, находящимся на третьем семестре беременности.

Точность выявления нарушений с помощью допплерографии составляет 70%. Отсутствие проблем в конкретный период времени не исключает развитие осложнений на поздних сроках.

Виды брадикардии у плода

По характеру и интенсивности снижения частоты сердечных сокращений у плода различаются следующие разновидности патологии:

• Базальная – диагностируется при снижении ЧСС эмбриона до менее 120 раз в минуту, при своевременной помощи вреда для ребенка и самой матери можно избежать;
• Децелерантная – такая брадикардия ставится, если частота эмбрионального сердцебиения не более 72 ударов в минуту, при этом женщине назначается лечение в стационаре с постельным режимом;
• Синусовая – при ней пульс плода снижается до 70-90 ударов в минуту, такое состояние является наиболее опасным, поэтому женщине требуется срочная госпитализация и интенсивное лечение вплоть до самых родов.

Определение точного вида и причины брадикардии имеет большое значение, так как от этого зависит, насколько велика опасность для ребенка и матери, какую стратегии терапии следует выбрать для лечения заболевания или хотя бы снижения рисков.

Амниоскопия

Это визуальный метод, с помощью которого исследуются околоплодные воды. Он проводится в нескольких случаях: перенашивание беременности, подозрение на внутриутробную гибель ребенка и затяжные роды, при которых плодный пузырь не лопнул.

Амниоскопия осуществляется на сроке беременности, превышающем 36 недель. В ходе исследования врач оценивает количество и цвет околоплодных вод. Также определяется наличие посторонних примесей. Полученные результаты направляются акушеру-гинекологу.

Мониторинг плода с помощью амниоскопа позволяет выявить серьезные нарушения. Для проведения исследования нужна предварительная подготовка. Амниоскопия осуществляется с согласия женщины, проинформированной о возможных осложнениях. Вероятность выкидыша или начала преждевременных родов после проведения исследования составляет 0,5%.

Брадикардия плода: причины и симптомы

Не всякое снижение пульса у человека является аномалией или патологией. Например, оно наблюдается во время сна или при снижении температуры окружающей среды – в такие моменты организм экономит энергию, обмен веществ замедляется. Также подобное явление наблюдается у спортсменов, а у некоторых людей оно имеется с рождения, но не имеет характера патологии. В таких случаях говорят о физиологической брадикардии. Важным ее отличие от аномальной является отсутствие патологических симптомов.

Аномальная брадикардия – это такое снижение частоты сердечного ритма, при котором возникают различные болезненные состояния организма: головокружение, холодная потливость, потеря сознания и т. д. Как правило, они проявляются при сильном сокращении сердцебиения. Если оно незначительно, то субъективных ощущений у человека может не возникать.

Чтобы судить о наличии брадикардии сердца у плода, необходимо иметь представление о физиологической норме частоты сердцебиения. У взрослого человека она составляет 60-80 ударов в минуту, у эмбриона же изменяется в ходе его развития:

• На 3-5 неделе – 75-80;
• На 5-6 неделе – 80-100;
• На 6-7 неделе – 100-120;
• На 7-9 неделе – 140-190;
• На 10-12 неделе – 160-180;
• На 4 месяце – 140-160;
• К 9 месяцу – 130-140.

Указанные значения не являются точными, так как физиологическая норма у каждого ребенка может незначительно различаться. Примерно до 21 дня беременности сердцебиение у эмбриона не прослушивается вообще – на этом этапе у него его собственное сердце еще не начало формироваться, а обмен веществ полностью обеспечивается кровотоком матери.

Однозначно диагностировать патологическую брадикардию у матери и плода можно только во 2 триместре (после 20 недель вынашивания), так как на этом этапе его собственная система кровоснабжения в целом уже сформировалась, поэтому пульс должен стабилизироваться. Врач ставит диагноз в том случае, если в данный период частота сердцебиения составляет менее 110-120 ударов в минуту.

Брадикардия может быть «материнским» заболеванием или наблюдаться только у плода. В первом случае замедление сердцебиения у самой женщины также сказывается на состоянии будущего ребенка, во втором патология эмбриона не сказывается на здоровье матери. Причинами заболевания со стороны матери являются:

• заболевания сердечно-сосудистой системы – атеросклероз, нестабильное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, дистрофия или воспаление миокарда (сердечной мышцы);
• общие заболевания организма – нарушение кроветворной функции костного мозга, опухоли, анемия, инфекционные патологии, почечная недостаточность и т. д.

Со стороны плода причинами брадикардии выступают следующие патологии:

• материнская анемия, высокая токсичность окружающей среды, психический стресс у женщины;
• пороки развития собственной сердечно-сосудистой системы плода;
• нарушения репродуктивной системы матери – ранее старение плаценты, аномальное накопление околоплодных вод и т. д.;
• резус-конфликт – несовместимость материнской и эмбриональной крови по резус-фактору;
• интоксикация материнского организма из-за курения, употребления алкоголя или наркотиков, некоторых видов лекарств.

Симптомами брадикардии у матери являются типичные признаки кислородного голодания – головокружение, слабость, головная боль, шум в ушах, боль в груди, пониженное давление, одышка. Если патология наблюдается только у плода, о ней будут свидетельствовать снижение или прекращение его двигательной активности, а также судороги. Особенности эмбриональной формы заболевания в том, что выявить ее по состоянию матери невозможно – только непосредственно наблюдением за самим ребенком с помощью современных средств диагностики.

Беременность у пациенток с брадикардией характеризуется высоким риском гипоксии плода. Продолжительное кислородное голодание способно привести к замершей беременности, выкидышу или необратимым нарушениям в организме будущего ребенка. Особенно сильно от этого страдает его мозг, так как нервные клетки наиболее чувствительны к недостатку кислорода.

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Эхокардиография

Это ультразвуковое исследование плода, при котором пристальное внимание уделяется сердцу. Исследование назначается между 18-28 неделями беременности. Эхокардиография – комплексная методика, при которой применяется одномерное УЗИ и режим Допплера. С его помощью определяется строение сердца и крупных сосудов.

Эхокардиография плода проводится по показаниям. К их числу относится наличие сахарного диабета у женщины, возраст (старше 38 лет), внутриутробная задержка роста ребенка. Важны и другие критерии: перенесение инфекционных заболеваний, злоупотребление алкоголем, а также рождение детей, у которых имеются проблемы с сердцем.

Эхокардиография – безопасный способ исследования сердца. Он не доставляет дискомфортных ощущений. Врач получает исчерпывающую информацию о работе сердца. Существенных недостатков у такой методики нет.

УЗИ

Это распространенный способ диагностики при беременности. Мониторинг плода осуществляется с помощью современного оборудования. Количество плановых ультразвуковых исследований не превышает пяти раз. Впервые женщина приходит в медицинское учреждение для определения беременности. Последующие УЗИ проводятся с разными целями:

• 11-13 недель – оценивается развитие плода и состояние плаценты
• 19-21 неделя – определяются размеры плода и пол ребенка, оценивается состояние амниотической жидкости
• 32-34 недели – определяется вес ребенка и состояние пуповины. Также оценивается соизмеримость размеров головы малыша и родовых путей
• УЗИ перед родами – выявляются возможные осложнения

В медицинских учреждениях проводятся трансабдоминальные и трансвагинальные обследования. В первом случае датчик размещается на животе. Во втором случае применяется специальное устройство, которое вводится внутрь.

УЗИ – безболезненный метод мониторинга плода. К числу его преимуществ относится информативность, высокий уровень безопасности, отсутствие необходимости в предварительной подготовке. Ультразвуковые исследования используются на протяжении 40 лет. За это время не было выявлено неблагоприятных воздействий на развитие плода. По такой причине методика успешно применяется в клиниках. Но развитие не стоит на месте. На смену традиционным методам приходят инновационные решения.

Показания к определению частоты сердцебиения

Основаниями к диагностике врачи называют следующие причины:

1. Подтверждение факта самой беременности. Так уже на 3-й неделе течения беременности можно прослушать стук сердцебиения плода на УЗИ – аппаратуре. На самых ранних сроках стук сердца плода не прослушиваться, потому процедуру повторяют с интервалом в неделю.
2. Оценка общего состояния, степень роста и развития плода. Стресс самой матери или же ее вредные привычки, нагрузка моментально сказываются не лучшим образом на сердцебиении у плода. По результатам диагностики врач принимает решение об экстренном родоразрешении или же прерывании беременности.
3. Мониторинг общего состояния ребенка в момент родоразрешения. Именно в момент родов ребенок испытывает сильнейшие нагрузки. Во многих таких случаях он справляется с ними самостоятельно. Но при обвивании плода пуповиной или же отслоении плаценты, иных экстремальных ситуациях требуется помощь врачей.

Все эти моменты позволят комплексно оценить общее состояние ребенка, развитие его согласно срокам течения беременности и по мере необходимости применять экстренные меры.

Электронный мониторинг плода

Это передовая методика, с помощью которой определяются серьезные осложнения: церебральный паралич, внутриутробная смерть, нарушения в работе сердца. Фетальный мониторинг проводится следующим образом: роженице, лежащей на спине, на живот накладываются ремни с датчиками. Одно устройство регистрирует сердцебиение плода, а второе – длительность и интенсивность сокращений матки. Датчики подключаются к монитору.

В некоторых случаях (к примеру, серьезная опасность для плода) применяется внутреннее обследование. Его суть такова: электрод вводится через шейку матки и располагается на головке младенца. При таком обследовании врач получает точные данные, необходимые для оценки текущей ситуации. Внутренний мониторинг используется после разрыва плодных оболочек. Также должна быть раскрыта шейка матки (минимум на 1 см).

Внешний электронный мониторинг длится около получаса. В клиниках применяются инновационные устройства. К примеру, это могут быть фетальные мониторы Avalon. Это технологичное оборудование, обладающее наилучшими характеристиками. Оно отличается функциональностью, длительным сроком службы, простотой в применении.

Фетальный мониторинг – передовая технология, используемая в медицинских учреждениях, оснащенных по последнему слову техники. Поэтому нужно подробней рассмотреть ее особенности и преимущества.

Рекомендации по клиническому применению для акушеров-гинекологов

Интранатальный мониторинг частоты сердечных сокращений плода: термины, описание и основные принципы управления

Данный Практический Бюллетень был разработан Комитетом ACOG на основе Практических Бюллетеней совместно с Джорджем А. Макоунс (доктором медицины). Данная информация предназначена для практикующих врачей для принятия решения при оказании акушерской и гинекологической помощи. Данные рекомендации не носят обязательный характер как единственно верный метод лечения или проведения процедур. Их применение на практике может быть обусловлено потребностями определенного пациента, располагаемыми ресурсами и ограничениями, характерными для лечебного учреждения или вида клинической практики.

Рис. 1 Фетальный монитор Avalon FM20

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG)

Большинство последних лет, по которым есть доступные данные, в Соединенных Штатах было проведено мониторное наблюдение примерно 3.4 миллионов плодов (85% от примерно 4 миллионов рожденных живыми), что делает его самой распространенной акушерской процедурой. Несмотря на широкое применение данного метода исследования, ведутся споры об эффективности мониторного наблюдения за состоянием плода, вариабельности результатов у разных и одного исследователей, терминологии, системы интерпретации и алгоритмов управления. Более того, очевидно, что при использовании мониторного наблюдения плода количество родоразрешений путем кесарева сечения становится больше по сравнению с естественными родами. Целью данного документа является обзор терминологии, применяемой для оценки частоты сердечных сокращений плода, обзор данных по эффективности мониторного наблюдения за состоянием плода, определение преимуществ и недостатков мониторного наблюдения, а также описание системы классификации данных мониторного наблюдения.

Совокупность таких факторов как дородовые осложнения, недостаточное кровоснабжение матки, нарушение функций плаценты и осложнения во время родов, может привести к неблагоприятному исходу. Такие факторы как гипертония, нарушение развития плода и преждевременные роды создают предпосылки для неблагоприятного исхода родов, они также являются причиной небольшого количества асфиктических травм. В результате исследований нормальных беременностей с асфиксией плода, 63% исследуемых не входили в группу риска.

Мозг плода управляет частотой сердечных сокращений посредством совокупности импульсов симпатической и парасимпатической нервной системы. Поэтому мониторинг ЧСС плода может быть использован для определения уровня обеспечения плода кислородом. В 1980 году в исследовании приняло участие 45% беременных женщин. В 1988 г. — 62%. В 1992 г. — 74% и 85% в 2002 году. Несмотря на частое применение мониторного наблюдения плода, недостатки данного метода включают недостаточную достоверность заключений внутри и между обозревателями, неопределенную эффективность и высокое относительное число ложно позитивных заключений.

Мониторинг частоты сердечных сокращений плода может быть проведен как инвазивно, так и неинвазивно. В большинстве мониторов для неинвазивного измерения ЧСС используется доплеровское устройство с использованием автоматизированной системы интерпретации и подсчета доплеровских сигналов. Инвазивный мониторинг ЧСС плода проводится при помощи специальных электродов, представляющих собой провод в форме спирали, который помещают на череп плода или другую предлежащую часть плода.

Руководство по терминологии и интерпретации результатов мониторинга частоты сердечных сокращений плода.

В апреле 2008 г. Национальным институтом детского здоровья и развития человека им. Юнис Кеннеди Шривер, Американской коллегией акушеров и гинекологов и Медицинским обществом матери и плода была организована конференция, посвященная вопросам автоматизированного мониторинга ЧСС плода. В 2008 году на конференции собрались различные группы исследователей, как эксперты, так и просто заинтересованные лица, для разработки трех основных задач:

1) обзор и обновление терминологии для классификации графиков ЧСС плода, принятых на предыдущих семинарах;

2) оценка существующей системы классификации для интерпретации специфических графиков ЧСС плода и создание рекомендаций по таким системам для применения в Соединенных Штатах;

3) создание рекомендаций по основным направлениям исследования в области мониторного наблюдения за состоянием плода.

Для полного клинического толкования результатов мониторного наблюдения необходимо определить и изучить сокращения матки, максимально допустимые значения и изменчивость базовой кривой ЧСС плода, наличие ускорений, периодических или эпизодических замедлений, а также изменение данных параметров с течением времени. Количество исходных условий и факторов, применяемых для интерпретации ЧСС в Соединенных Штатах, занимает центральное место в предложенной системе терминологии и интерпретации. Два из таких условий наиболее важны. Первое, терминологическая база изначально была разработана для визуальной оценки графиков ЧСС плода, но необходимо, чтобы она была совместима с компьютеризированными системами интерпретации данных. Второе, терминология должна подходить не только для интранатальных, но и для предродовых обследований.

Сокращения матки определяются как количество сокращений в течение 10-минутных периодов, усредненных по 30 минут. Только частота сокращений — это частичная оценка активности матки. В клинической практике также важны и другие параметры, такие как длительность сокращений, их интенсивность и время расслабления между сокращениями.

Для описания активности матки используется терминология, приведенная ниже:

• Нормальная: 5 сокращений или меньше в течение 10 минут каждые 30 минут.
• Тахикардия: более 5-ти сокращений в течение 10 минут из 30-минутного интервала.

Параметры сокращения матки:

• Термины «гиперстимуляция» и «гиперсокращение» не определены, и они должны быть исключены из терминологической базы.
• Тахикардия всегда определяется как наличие или отсутствие замедления соответствующей кривой ЧСС плода.
• Термин «тахикардия» относится как к самопроизвольным, так и к искусственно вызванным сокращениям матки. Действия медицинского персонал при возникновении тахикардии могут быть различными, в зависимости от вида сокращений: самопроизвольных или стимулированных.

В таблице 1 приведены термины и определения EFM, разработанные в 2008 году Рабочей группой Национального Института детского здоровья и развития человека. Замедление считается повторяющимся, если оно происходит в течение, по крайней мере, половины сокращения матки.

Классификация графиков частоты сердечных сокращений плода

В мире и Соединенных Штатах используется множество различных систем интерпретации результатов мониторного наблюдения за состоянием плода (4–6). Основываясь на тщательном изучении существующих критериев, для классификации графиков ЧСС плода рекомендуется применять трехуровневую систему (смотрите таблицу). Необходимо понимать, что графики кривых сердцебиения плода отображают информацию о текущем кислотно-щелочном состоянии плода. Классификация кривых сердцебиения плода служат для оценки состояния плода на данный момент времени; графики могут и будут изменяться. В зависимости от клинических условий и применяемых методов анализа кривые ЧСС плода могут колебаться между категориями.

Категория I: нормальные кривые ЧСС плода. График ЧСС плода I категории показывает, с большой долей вероятности, нормальное кислотно-щелочное состояние плода на момент проведения обследования. Графики ЧСС плода I категории могут быть получены стандартным образом, не требуется выполнять каких-либо дополнительных действий.

Категория II: неопределенные кривые ЧСС плода. Графики ЧСС плода II категории не являются показателями нарушения кислотно-щелочного состояния плода, пока еще нет четкого представления о классификации таких кривых как Категория I или Категория III. Необходимо проверить кривые ЧСС плода II категории, и продолжить наблюдение, а затем повторно их проверить, учитывая все клинические условия. В некоторых случаях при получении кривых ЧСС II категории необходимо провести дополнительные тесты, чтобы проверить состояние плода, или внутриматочные реанимационные мероприятия.

Категория III: аномальные кривые ЧСС плода. Графики ЧСС плода III категории показывают аномальное кислотно-щелочное состояние плода на момент проведения обследования. Кривые ЧСС плода III категории необходимо срочно проверить. В зависимости от клинических условий, действия по исправлению аномальной ЧСС плода включают, но не ограничиваются, подачу дополнительного кислорода матери, изменение положения матери, остановку родоусиления и повышение давления при гипотонии матери. Если данные методы не помогают, то необходимо провести родоразрешение.

Таблица 1. Термины и определения для автоматизированного мониторинга плода

График	Описание
Базовая кривая	Значение ЧСС плода изменяется примерно на 5 ударов в минуту в течение 10-ти минутного интервала времени, за исключением: — Повторяющихся или эпизодических изменений — Периодов значительных изменений ЧСС — Сегментов кривой, которые отличаются более чем на 25 ударов в минуту В каждом 10-ти минутном интервале должны быть, как минимум, 2-х минутные сегменты кривой, доступные для идентификации, иначе изолиния в данный период исследования будет не определена. В таких случаях, чтобы определить линию отсчета, необходимо смотреть предыдущий 10-ти минутный интервал. Нормальная частота сердцебиения плода: 110–160 ударов минуту Тахикардия: Частота сердцебиения плода выше 160 ударов в минуту Брадикардия: Частота сердцебиения плода ниже 110 ударов минуту.
Изменчивость ЧСС плода	Нерегулярные и частые колебания кривой ЧСС плода. Изменчивость определяется как амплитуда сердечного сокращения за минуту. Отсутствие — диапазон амплитуды не установлен Минимальное изменение — амплитуда определена, но составляет 5 ударов в минуту или меньше Среднее изменение (нормальное) — диапазон амплитуды составляет 6–25 ударов в минуту Значительное изменение — амплитуда больше 25 ударов в минуту
Ускорение	Заметное резкое изменение ЧСС плода (изменение от начала до максимального значение происходит менее чем за 30 секунд) На 32 неделе беременности и больше, максимальное значение усиления составляет 15 ударов в минуту от базовой кривой или больше, длительность от усиления до возврата к нормальному сердцебиению составляет от 15 секунд до 2 минут. До 32-ой недели беременности, максимальное значение усиления составляет 10 ударов в минуту от базовой кривой или больше, длительность от усиления до возврата к нормальному сердцебиению составляет от 10 секунд до 2 минут. Длительное учащение сердцебиения длится от 2 до 10 минут. При длительности усилении 10 минут или дольше происходит изменение базовой кривой.
Брадикардия на высоте сокращения матки	Заметное, обычно симметричное, постепенное замедление и восстановление нормального сердцебиения плода (ЧСС плода) в результате сокращения матки. Постепенное замедление ЧСС плода определяется в том случае, когда время от начала замедления до самого низкого значения составляет 30 секунд и дольше. Уменьшение ЧСС рассчитывается от начала до самой низкой точки замедления. Возникает временная задержка замедления, связанная с тем, что нижний предел замедления достигается только после максимального сокращения. В большинстве случаев, начало, отклонение до нижнего предела и восстановление замедления происходит после начала, максимального значения и завершения сокращения, соответственно.
Брадикардия в начале сокращения матки	Заметное, обычно симметричное, постепенное замедление и восстановление нормального сердцебиения плода (ЧСС плода) в результате сокращения матки. Постепенное замедление ЧСС плода определяется, когда время от начала замедления до самого низкого значения составляет 30 секунд и дольше. Уменьшение ЧСС рассчитывается от начала до самой низкой точки замедления. Нижний предел замедления достигается одновременно с максимальным сокращением. В большинстве случаев, начало, отклонение до нижнего предела и восстановление замедления совпадает с началом, максимальным значением и завершением сокращения, соответственно.
Брадикардия при сокращении пуповины	Наблюдается резкое замедление ЧСС плода. Резкое замедление ЧСС плода определяется в том случае, когда время от начала замедления до самого низкого значения ЧСС составляет менее 30 секунд. Уменьшение ЧСС рассчитывается от начала до самой низкой точки замедления. При замедлении ЧСС плода составляет ≥ 15 ударов в минуту, длительность от 15 секунд до 2 минут. Если брадикардия при сокращении пуповины совпадает с сокращениями матки, то их начало, сила и длительность, как правило, меняется в зависимости от следующего сокращения матки.
Длительное замедление	Заметное замедление ЧСС плода под базовой кривой. Отклонение ЧСС от базовой линии составляет 15 ударов в минуту или больше, длительность замедления — от 2 до 10 минут. При длительности замедления 10 минут и более происходит изменение базовой кривой.
Синусоидальный ритм	Хорошо различимый на базовой кривой ЧСС, ровный график синусоидальной волны с частотным циклом 3–5 мин-1 и длительностью ≥ 20 минут.

Трехуровневая система интерпретации частоты сердечных сокращений плода

Категория I

Кривые ЧСС плода I категории включают все следующие элементы:

• Диапазон ЧСС плода: 110 — 160 ударов в минуту (уд/мин)
• Изменчивость ЧСС плода: средняя
• Брадикардия на высоте сокращения матки или при сокращении пуповины: отсутствует
• Брадикардия в начале сокращения матки: наличие или отсутствие
• Ускорения: наличие или отсутствие

Категория II

К кривым ЧСС плода II категории относятся все графики кривых, не вошедших в категорию I или категорию II. Они представляют собой существенную группу, которая может встречаться в клинической практике. Примеры кривых ЧСС плода II категории: Исходная частота

• Брадикардия не сопровождается отсутствием изменений базовой кривой.
• Тахикардия

Изменчивость базовой кривой ЧСС плода

• Минимальное изменение базовой кривой.
• Отсутствие изменения базовой кривой не сопровождается периодическими замедлениями.
• Заметное изменение базовой кривой.

Ускорения

• Отсутствие искусственно вызванных ускорений ЧСС после стимуляции плода.

Периодические или эпизодические замедления

• Периодическая брадикардия при сокращении пуповины сопровождается минимальным или небольшим изменением базовой кривой.
• Период длительного замедления составляет 2 минут и дольше, но не более 10 минут.
• Периодическая брадикардия на высоте сокращения матки со значительным изменением базовой кривой.
• Брадикардия при сокращении пуповины характеризуется и другими признаками, такими как медленный возврат к базовой кривой, «пики» или «плечи».

Категория III

К кривым ЧСС плода III категории относятся:

• Отсутствие изменения базовой кривой ЧСС и любое из следующих проявлений:

— Периодическая брадикардия на высоте сокращения матки — Периодическая брадикардия при сокращении пуповины — Брадикардия

• Синусоидальнаякривая

Рекомендации по просмотру результатов автоматизированного мониторинга частоты сердечных сокращений плода

При применении фетального монитора во время родов, медицинский персонал или врач должны регулярно проверять его показания. Если у пациента нет осложнений, то кривую ЧСС плода нужно проверять примерно один раз каждые 30 минут на первой стадии схваток, и каждые 25 минут на второй стадии. Соответствующая частота проверки показаний пациентов с осложнениями (например, нарушение развития плода, поздний токсикоз (преэклампсия)) составляет каждые 15 минут на первой стадии схваток и каждые 5 минут на второй стадии. Медицинское учреждение периодически должно составлять отчет, что проводилась графическая регистрация ЧСС плода. Кривые ЧСС плода, как часть медицинской карты пациента, должны быть помечены и доступны для изучения в случае необходимости. Целесообразно хранить кривые ЧСС плода в цифровом формате в виде микрофильмов, без возможности повторной записи или редактирования файлов.

Клинические заключения и рекомендации

1) Насколько эффективен интранатальный автоматизированный мониторинг ЧСС плода?

Эффективность автоматизированного мониторинга плода(EFM) во время родов оценивается его способностью уменьшить риск возникновения осложнений, таких как конвульсии новорожденного, церебральный паралич или интранатальная смерть плода, при понижении необходимости хирургического вмешательства акушера, например, операций во время естественных родов или кесарева сечения. Для сравнения преимуществ применения мониторного наблюдения плода с другими методами наблюдения во время родов, нет данных рандомизированных клинических исследований. Поэтому преимущества EFM определяются из отчетов, в которых сравнивается данный метод с периодической аускультацией.

По результатам мета-анализа, объединяющего данные рандомизированных клинических исследований, направленных на сравнение методов наблюдения, сделаны следующие заключения:

• При использовании мониторного наблюдения плода, по сравнению с периодической аускультацией, увеличилось общее количество родов путем кесарева сечения (коэффициент риска [RR], 1.66; 95% доверительный интервал [CI], 1.30 — 2.13), а также родов путем кесарева сечения при аномальной ЧСС или ацидозе, или в обоих этих случаях (RR. 2.37; 95% CI, 1.88 — 3.00).
• ИспользованиеEFMпривело к увеличению риска применения во время естественных родов вакуума и хирургических щипцов (RR, 1.16; 95% CI, 1.01 — 1.32).
• Применение EFM не уменьшило перинатальную смерть (RR, 0.85; 95% CI, 0.59 — 1.23).
• Применение EFM привело к увеличению риска возникновения конвульсий новорожденного (RR, 0.50, 95% CI, 0.31 — 0.80).
• Применение мониторного наблюдения не уменьшило риск развития церебрального паралича (RR, 1.74; 95% CI, 0.97 — 3.11).

Необоснованным является ожидание, что неопределенные кривые ЧСС плода могут предсказывать развитие церебрального паралича. Положительная прогностическая значимость неопределенных кривых ЧСС при определении наличия церебрального паралича у отдельных новорожденных весом 2,500 гр. и более составляет 0.14%. Это значит, что из 1,000 плодов с неопределенными кривыми ЧСС только один или два будут иметь церебральный паралич. Относительное число ложно позитивных заключений при мониторном наблюдении для предсказания наличия церебрального паралича крайне высоко, более 99%.

По доступным данным, хотя их количество ограничено, можно предположить, что применение автоматизированного мониторного наблюдения не приводит к уменьшению риска развития церебрального паралича. В некоторых исследованиях предполагается, что церебральный паралич не изменяется с течением времени, несмотря на широкое распространение мониторного наблюдения плода. Основным объяснением того, почему распространение церебрального паралича не уменьшилось из-за применения метода EFM является то, что 70% случаев происходит до начала родов; и только 4% случаев энцефалопатии можно полностью отнести к интранатальным мероприятиям.

Принимая во внимание, что доступные данные четко не отображают преимущества мониторного наблюдения (EFM) над периодической аускультацией, даже если метод EFM применяется на пациентах, не имеющих осложнений. По техническим причинам невозможно здесь привести рекомендации как часто нужно проводить аускультацию сердцебиения. Одно проспективное исследование показало, что график проведения аускультации соблюдается только в 3% случаев. Основная причина нарушения проведения периодической аускультации заключается в частоте проверки и соблюдении всех требуемых условий такой регистрации.

Метод периодической аускультации подходит не для всех беременных. Большинство клинических исследований, в которых проводится сравнение мониторного наблюдения плода с периодической аускультацией, исключали участников с высокой степенью риска неблагоприятного исхода беременности, в этом случае относительная безопасность метода периодической аускультации довольно сомнительна. При проведении родов у женщин с высоким риском возникновения осложнений (например, потенциальное нарушение развития плода, поздний токсикоз и диабет I типа) необходимо непрерывно наблюдать за пациентом используя фетальный монитор.

Нет сравнительных данных, определяющих оптимальную частоту проведения периодической аускультации при отсутствии факторов риска. Единственный метод — это регистрация и оценка ЧСС плода каждые 15 минут активной фазы первой стадии схваток и, по крайней мере, каждые 5 минут во второй стадии.

2) В чем заключается расхождение внутри и между обозревателями при оценке результатовинтранатального мониторинга плода?

При интерпретации кривых ЧСС плода существует большая вариабельность результатов одного исследователя и группы исследователей. Например, при изучении тремя акушерами 50-ти кардиотокограмм, их мнения совпадали только в 22% случаев. Два месяца спустя, во время повторного изучения тех же 50-ти графиков, 21% кривых врачи интерпретировали иначе, чем при первой их оценке. В другом исследовании 5 акушеров отдельно друг от друга проводили расшифровку 150 кардиотокограмм. Акушеры одинаково идентифицировали примерно 29% случаев, что указывает на низкую согласованность заключений различных исследователей.

Интерпретация кардиотокограмм чаще всего совпадает, когда для изучения представлены нормальные кривые. При интерпретации кривых, известный исход родов может изменить мнение исследователя о графике. При оценке одинаковых интранатальных кривых исследователь больше склонен искать признаки гипоксии плода и критиковать действия акушера, если роды были с неблагоприятным исходом. Поэтому повторная интерпретация кривых ЧСС плода, особенно когда исход родов известен, может быть недостоверной.

3) Когда следует проводить мониторинг недоношенного плода?

Решение о проведении мониторного наблюдения такого плода требует обсуждения между акушером, педиатром и пациентом вероятности того, выживет или умрет недоношенный ребенок (в зависимости от срока беременности, предположительного веса плода и других факторов), а также требуется принять решение о виде родов. Если пациенту по показаниям проводят кесарево сечение для спасения недоношенного ребенка, то требуется проводить непрерывный мониторинг, а не периодическое прослушивание. Наиболее ранний срок беременности, при котором можно проводить данную процедуру, может изменяться.

Неопределенные кривые ЧСС плода могут появиться у 60% женщин при ранних родах, при этом наиболее частое отклонение — замедление и брадикардия, следующие за тахикардией и минимальными изменениями базовой кривой или их полным отсутствием. Для ранних родов наиболее характерна брадикардия при сокращении пуповины (55 — 70%), чем для родов в срок (20–30%). Если присутствует нарушение ЧСС, требуется провести внутриутробную реанимацию, дополнительные тесты для проверки состояния плода и родовспоможение допустимым методом.

4) Какие лекарственные средства могут повлиять на частоту сердечных сокращений плода?

На график ЧСС плода могут повлиять лекарственные препараты, вводимые в интранатальный период. Наиболее часто данные изменения носят временный характер, но иногда могут привести к необходимости вмешательства акушера.

Эпидуральная аналгезия в совокупности с местными анестетиками (например, с лидокаином, бупивакаином) может привести к блокаде симпатической нервной системы, понижению артериального давления матери, временной маточно-плацентраной недостаточности и изменению ЧСС плода. Парентеральные средства для наркоза также могут повлиять на ЧСС плода. Рандомизированные клинические исследования, в которых проводилось сравнение эпидуральной аналгезии с раствором 0.25% бупивакаина и внутривенным введением мепиридина, показали, что уменьшилась изменчивость кривой, и увеличение ЧСС плода было значительно ниже при парентеральной аналгезии, чем при местном обезболивании. Степень замедления и количество родов путем кесарева сечения при получении «неудовлетворительных» кривых ЧСС плода были одинаковы для обеих групп. Систематическое изучение рандомизированных и наблюдательных клинических исследований также показало, что количество родов путем кесарева сечения для получений «неудовлетворительных» кривых ЧСС плода было одинаковым как для пациентов, которым проводили и которым не проводили эпидуральную аналгезию во время родов.

Вызвал интерес вопрос действия совместной спинально-эпидуриальной аналгезии во время родов. При анализе «по намеченному лечению» 1,223 рожениц, случайно выбранных для спинально-эпидуриальной аналгезии (10 мкгр суфентанила вводят в полость позвоночного канала, следом за эпидуральным бупивакаином, для следующей аналгезии вводят фентанил) или внутривенного введения мепиридина (50 мг по требованию, максимум 200 мг за 4 часа) выявлено, что значительно больше случаев появления брадикардии и экстренного проведения кесарева сечения из-за анормальной ЧСС плода наблюдалось в группе, отобранной для проведения спинально-эпидуриальной анестезии. Тем не менее, исход родов в обеих группах различался незначительно. В данном исследовании есть некоторые методологические неточности. В другом рандомизированном контролируемом исследовании проводили сравнение возникновения анормальных изменений ЧСС плода во время родов женщин, которым проводили совместную спинально-эпидуральную анестезию (n=41) и эпидуральную анестезию (n=46). В данном исследовании аномальное изменение ЧСС плода чаще всего наблюдалось в группе, которой проводили спинально-эпидуральную анестезию. Для определения безопасности и эффективности спинально-эпидуральной анестезии необходимо проведение дополнительных исследований.

Также были исследованы и другие лекарственные препараты, влияющие на ЧСС плода (смотрите таблицу 2). Необходимо отметить, что комплексный обратный анализ, показывающий уменьшение изменчивости из-за применения магния сульфата, относится только к ранним срокам беременности, а не к изменению серо-магниевого уровня. Результаты исследований показывают различное действие магния на кривую ЧСС плода. Некоторые исследования показывают отсутствие выраженного влияния; другие отмечают небольшие изменения базовой кривой ЧСС плода. Тем не менее, следует избегать описанное неблагоприятное воздействие на мониторинг состояния плода при применении только магния.

Временный синусоидальный график ЧСС появляется у 75% пациентов, которым был введен буторфанол во время родов, и это не было связано с риском неблагоприятного исхода. При воздействии кокаина на плод не происходило каких-либо характерных изменений кривой ЧСС, несмотря на то, что происходило частое сокращение матки без её искусственной стимуляции. В результате компьютерного анализа кардиотокограмм и рандомизированного клинического исследования, сравнивающего действие мепиридина и налбуфина для интранатальной анестезии, выяснилось, что произошло уменьшение вероятности возникновения двух 15-ти секундных ускорений в течение 20-ти минутного интервала. В предродовый период использование морфина приводит к замедлению дыхательных движений плода, и к уменьшению количества ускорений его ЧСС.

Было изучено влияние кортикостероидов, применяемых для увеличения зрелости легких плода во время ранних родов, на ЧСС (смотрите таблицу 2). Среди близнецов и единственных детей использование бетаметазона временно уменьшало изменчивость ЧСС, которое возвращалось в исходное состояние через четыре — семь дней. Применение бетаметазона также может привести к уменьшению количества ускорений ЧСС плода. Данные изменения не были связаны с хирургическим вмешательством акушера или с риском неблагоприятного исхода. Биологический механизм данного явления не известен. Компьютерный анализ кардиотокограмм показывает, что применение бетаметазона не влияет на изменчивость ЧСС плода.

5) Какие показатели мониторного наблюдения плода соответствуют нормальному кислотно-щелочному равновесию организма?

Наличие усилений ЧСС показывает, что изменение кислотно-щелочного состояния плода не происходит. Данные, относящиеся к влиянию изменчивости ЧСС плода на исход родов, немногочисленны. Результаты наблюдательного исследования показывают, что небольшое изменение ЧСС плода неразрывно связано с уровнем рН в пуповине, превышающим значение 7.15. Одно исследование показало, что при брадикардии на высоте сокращения матки или при сокращении пуповины, уровень рН пуповины будет выше 7.00 в 97% случаев, при условии, что кривые ЧСС плода характеризуются нормальной изменчивостью. В другом ретроспективном исследовании, в большинстве случаев с неблагоприятным исходом родов, наблюдалось нормальное изменение ЧСС плода. Данные исследования ограничены, поскольку не учитывают другие параметры кривой ЧСС, такие как наличие ускорений или замедлений. Тем не менее, в большинстве случаев, нормальное изменение ЧСС плода подтверждает оптимальное состояние плода и отсутствие у него метаболической ацидемии.