Разрушение венозных клапанов после тромбозов является основной причиной развития недостаточности кровообращения и трофических язв при посттромботической болезни. Вальвулопластика (операция по восстановлению клапанов) при несостоятельности клапанов глубоких вен является эффективным методом улучшения венозного оттока. Восстановление клапанного аппарата глубоких вен возможно различными способами, каждый из них имеет свои показания. Это может быть замена пораженного венозного сегмента другим участком вены с сохраненными клапанами, либо переключение венозного оттока через ветви с сохранными клапанами.
Лучшие результаты достигаются посредством прямого восстановления клапанного аппарата с помощью микрохирургической вальвулопластики. Вальвулопластика позволяет добиться хорошей компенсации венозного оттока, что приводит к уменьшению отеков и заживлению трофических язв. Вальвулопластика глубоких вен должна проводится опытными сосудистыми хирургами, владеющими микрохирургической техникой и разбирающимися в патологии венозного оттока.
Что такое хроническая венозная недостаточность?
Под этим термином врачи объединяют ряд заболеваний, который приводят к длительному, иногда пожизненному, нарушению венозного оттока из ног. Наиболее частыми причинами хронической венозной недостаточности являются варикозная болезнь и перенесенный тромбоз глубоких вен (посттромботическая и/или посттромбофлебетическая болезнь). Реже встречаются врожденные нарушения венозной системы. Отмечу, что нарушения венозного тока не всегда связаны с болезнью. Они могут возникать при беременности, ожирении, длительных переездах, перелетах, длительном стоянии и малоподвижном образе жизни.
Создание нового венозного клапана
Принцип заключается в построении нового клапана с помощью венозной ткани пациента. Техника создания клапана зависит от ситуации с венозной стенкой. Если она утолщена, то можно ее расслоить, затем полученный лоскут фиксируется в виде паруса направленного выпуклой стороной в дистальном направлении. Можно сделать двустворчатый клапан, что является наиболее физиологичным и эффективным. Если в просвете вены имеются фиброзные тяжи после перенесенного тромбоза, то можно использовать их в качестве створок создаваемого клапана. При отсутствии таких условий можно создать клапан с помощью собственной венозной стенки, погруженной в просвет.
Как устроена венозная система?
Отток крови из ног происходит по глубоким, расположенным в толще мышц, и подкожным, проходящим в подкожно-жировой клетчатке, венам. Глубокая и поверхностная венозные системы нижних конечностей связаны между собой так называемыми перфорантными венами. Принципиальной особенностью строения вен ног являются клапаны, которые ориентируют поток крови строго по направлению к сердцу. Кроме этого, клапаны в соединительных венах позволяют перетекать крови из подкожных вен в глубокие, и препятствуют ее возврату. Венозные клапаны распределены неравномерно: наибольшее их количество находится на голени (до 20-30) и наименьшее (2-3) на бедре.
Трансплантация (пересадка) нормального венозного сегмента
С целью восстановления клапанного аппарата в венах, не подходящих для прямой вальвулопластики может быть использована замена венозного сегмента участком подмышечной или плечевой вены с клапанами. С помощью разреза на плече забирается участок здоровой вены с клапанами, который вшивается в бедренную вену. Таким образом, восстанавливается полноценный клапанный аппарат.
Недостатком данной технологии является возможность развития вторичного расширения или наоборот рубцевания пересаженного сегмента, так как вены несколько отличаются по своей структуре.
Почему нарушается работа венозных клапанов?
Основная причина — нарушение нормальной работы клапанов вен. Ток крови становится хаотичным, и в венах, особенно подкожных, давление возрастает настолько, что стенки сосуда не выдерживают и начинают расширяться. Кроме этого, появляются и другие симптомы заболевания. Наибольшее значение имеет сила гравитации.
Говорят, что болезни вен — это своего рода плата человека за возможность прямохождения. То есть наибольший риск заболевания имеют люди, которые много времени проводят на ногах — например, врачи, продавцы, парикмахеры. Поскольку величина давления в венах прямо пропорциональна росту, то считается, что высокие люди более склонны к хронической венозной недостаточности.
Другой важной причиной, приводящей к нарушению работы венозных клапанов, является повышение внутрибрюшного давления. Это происходит при подъеме тяжестей, беременности. Гибельное влияние на клапаны оказывает венозный тромбоз, который практически полностью уничтожает клапаны в пораженной вене. Кроме того, венозные клапаны могут быть разрушены в результате частых бытовых или спортивных травм.
Операция не требует наркоза, не приводит к нетрудоспособности, проводится без разрезов и под местной анестезией
Фото: клиника «Варикоза нет»
Анатомия вен нижних конечностей
Рис. 1 Правильная работа венозных клапанов
В нашем теле есть два типа кровеносных сосудов – артерии и вены. С помощью артерий богатая кислородом кровь от легких и сердца поступает ко всем органам и тканям, в том числе и к ногам. Функция вен – отводить бедную кислородом кровь обратно к сердцу и легким. Для того чтобы кровь от ног бежала вверх против силы тяжести, существуют специальные венозные клапаны, которые пропускают ее только в одном направлении. Во время ходьбы происходит сокращение мышц голени, они сжимают глубокие вены, и кровь выбрасывается вверх. Этот механизм называется венозно-мышечная помпа. Именно поэтому пациентам с варикозом рекомендуют больше лежать или ходить, и меньше стоять или сидеть.
Какими бывают вены в организме, и как появляется варикозное расширение
В ногах выделяют глубокую венозную систему и систему подкожных вен (поверхностные) вены, а также соединяющие их между собой перфорантные вены. При варикозной болезни вена растягивается и створки клапанов перестают дотягиваться друг до друга, кровь начинает протекать между ними в обратном направлении. Это и есть варикозное расширение. В подавляющем большинстве случаев варикозному расширению подвергаются не глубокие, а поверхностные вены, окруженные снаружи мягкой подкожно-жировой клетчаткой.
В поверхностной венозной сети выделяют большую и малую подкожные вены (рис. 2). Первая отходит от внутренней лодыжки и продолжается до паховой складки, где впадает в систему глубоких вен. Вторая начинается у наружной лодыжки, проходит вдоль задней поверхности голени. В систему глубоких вен она впадает в область под коленом. Варикоз приводит к тому, что притоки магистральных подкожных вен становятся видимыми (рис. 3). Также часто наши врачи-флебологи встречают у пациентов сосудистые звёздочки (рис. 4).
Рис. 2 Схематическая анатомия подкожных вен нижних конечностей
Нужно сказать, что у большинства пациентов с варикозом вен нижних конечностей мы видим не магистральные подкожные вены, а их притоки
, то есть те вены, которые в них впадают (рисунок 3).
Бывает также расширение самых маленьких, внутрикожных вен, которые еще называют “сосудистыми звездочками” (Рисунок 4). Это отдельное заболевание, о котором мы рассказываем в соответствующем разделе сайта.
Рис. 3 Расширенные притоки большой подкожной вены (саму большую подкожную вену (ствол) не видно, видно только ее притоки – ветки)
Рис. 4 Сосудистые звездочки (расширенные внутрикожные вены)
Все методики лечения варикоза направлены на то, чтобы устранить расширенные подкожные вены. Самый частый вопрос пациентов при этом: “А как же тогда кровь будет бежать обратно?” Но, как мы сказали ранее, по варикозным венам кровь уже не просто не бежит вверх в сторону сердца, а даже наоборот – бедная кислородом кровь между клапанами протекает вниз. То есть пациенты уже живут не просто без этих вен, а еще и в условиях того, что эти вены вредят.
Таким образом, на здоровые вены ложится повышенная нагрузка, а когда мы убираем варикозные, расширенные вены, здоровым от этого становится только легче. Кроме того, у Вас всегда есть глубокая венозная система, которая, как было сказано выше, практически никогда не подвергается варикозному расширению, так как снаружи окружена плотными мышцами, костями и связками, а не мягкой жировой клетчаткой. На сегодняшний день самым современным методом лечения магистральных подкожных вен является эндовенозная лазерная коагуляция, а их притоков – минифлебэктомия и склеротерапия.
Почему при беременности возрастает риск развития хронической венозной недостаточности?
Здесь есть несколько причин. Механический фактор: со второй половины беременности растущая матка все больше сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены. Компрессия забрюшинных вен достигает максимума к концу беременности.
Кровообращение: по мере увеличения срока беременности объем циркулирующий крови (ОЦК) возрастает на 15-25%. Этот общеизвестный факт связан с необходимостью обеспечения плацентарного кровообращения. Увеличение ОЦК в свою очередь вызывает дополнительную нагрузку на сердце и сосудистое русло.
Гормональные факторы: увеличение уровней половых гормонов во время беременности вызывает ряд изменений, затрагивающих венозную систему. Развивается дилатация (расширение) венул (маленьких вен), утолщается их внутренний и средний слой. В интиме (внутренняя часть вен) начинают накапливаться иммунные комплексы, вызывающие асептическое воспаление по типу флебитов. Результат — прогрессирующий флебостаз. Кроме прямого воздействия на венозную стенку эстрогены и прогестерон вызывают целый каскад изменений в системе гемостаза.
Диспротеинемия: во время беременности снижается уровень альбуминов (белков) крови, что нарушает коллоидно-осмотическое равновесие.
Гемостаз и геморреология: изменения в системе гемостаза происходят уже в первом триместре беременности. К третьему триместру значительно снижается фибринолитическая активность крови (показатель, отражающий способность крови растворять образовавшиеся тромбы) и увеличивается ее вязкость. Депрессия антикоагуляционных механизмов достигает максимума.
Как проявляется венозная недостаточность?
Первыми признаками неблагополучия венозной системы являются отеки голени и стопы к концу дня, чувство тяжести и распирания в икрах. Пациенты обращают внимание на то, что обувь, комфортная утром, начинает жать к вечеру; носки или гольфы оставляют глубокие следы на коже. Характерно, что эти симптомы уменьшаются при ходьбе и после ночного отдыха.
Позже появляются распирающие боли в икрах, чувство жара в ногах и ночные судороги в икроножных мышцах. Происходят и внешние изменения. На бедрах и голенях образуются мелкие сине-красные сосудистые «звездочки», темно-синие внутрикожные вены и причудливо извитые варикозные вены.
Варикозные вены в виде темно-синих конгломератов, напоминающих грозди винограда, быстро появляются на бедрах и голени. По мере прогрессирования болезни кожа голени становится сухой, чувствительной к различным травмам. Затем появляются небольшие островки темно-коричневого цвета, постепенно сливающиеся в единый архипелаг. В его центре формируется участок кожи, напоминающий натек стеарина, и вслед за этим открывается трофическая язва.
А может вовсе и не надо лечить ХВН?
В принципе, вопрос резонный. Ведь ходят десятки и даже сотни человек всю жизнь с «венами на ногах» и ни чего с ними якобы не происходит. Так говорят они. На самом деле они испытывают очень болезненные ощущения и постоянно подвергают себя риску осложнений. Язвы — это еще не самое неприятное. В ряде исследований, проводившихся в основном в Европе на светлокожих людях, заболеваемость венозным тромбоэмболизмом, стандартизированная по возрасту и полу, составила от 30 до 117 случаев на 100 тыс. человек. Что это такое и как это понимать?
Венозный тромбоэмболизм — это когда тромб сначала образовывается в венах, потом отрывается и попадает в сердце. После этого сердце останавливается. Теперь просто посчитайте, сколько человек живет в Красноярске, разделите число на 100 тыс. и сами поймете, есть ли риск. А еще лучше — «примерьте» на себя язву. Оно вам надо? Тем более, что современные технологии позволяют избавиться от этих неприятностей быстро, практически безболезненно и эффективно. Один из наиболее эффективных — это метод ЭВЛК (эндовазальная лазерная коагуляция).
В чем особенность ЭВЛК?
До появления ЭВЛК настолько быстро, легко и эффективно избавиться от вздутых вен на ногах не удавалось ни одним из ранее известных методов. Главное преимущество ЭВЛК — отличный косметический результат при минимальной травматичности. В отличие от открытой хирургической операции процедура занимает от 20 до 40 минут, не требует наркоза, проводится без разрезов, под местной анестезией, есть возможность лечить обе ноги одновременно. При этом пациент испытывает минимальные болевые ощущения, обходится без синяков и гематом. Отсутствует надобность в госпитализации, нет потери трудоспособности. Существует минимум послеоперационных осложнений.
Избавление от вен, утративших свою функцию, возможно и с помощью минифлебэктомии, щадящей процедуре удаления через небольшой разрез или прокол.
Луч лазера «запаивает» вену изнутри, максимум через полгода она исчезнет
Фото: Мария Ленц
Для лечения варикозной болезни на начальных стадиях заболевания и на сосудах не очень большого диаметра в клинике применяется метод склеротерапии, который очень эффективен и недорог. Процедура не носит оперативного характера, заключается во введении специальных лекарственных препаратов непосредственно в пораженный сосуд при помощи шприца с очень тонкой иглой. Удаляются сосудистые звездочки, сеточки, мелкие венки, которые просвечивают сквозь кожу.
Возможные осложнения после вальвулопластики
Как после любой большой хирургической операции после вальвулопластики встречаются осложнения связанные с самим вмешательством:
- Кровотечение
- Повреждение лимфатических протоков (лимфоррея)
- Повреждения кожных и глубоких нервов
- Нагноение послеоперационной раны
В нашей клинике подобные осложнения являются исключительной редкостью.
Специфическими осложнениями данного вмешательства являются:
- Тромбоз реконструированного сегмента
- Восходящий венозный тромбоз
- Легочная тромбоэмболия
К счастью эти осложнения являются редкими, их частота не превышает 1% от всех выполненных операций.
Если наступил рецидив, кто виноват и что делать?
При соблюдении всех лечебных и профилактических мероприятий рецидив встречается редко. Дело в том, что слабость венозной стенки — свойство организма, такое же как цвет глаз, форма носа, цвет волос, отпечатки пальцев. Вы так устроены. За время курса лечения невозможно удалить все вены, да и не нужно. Болезнь может возникнуть снова в тех венах, которые остались. Кроме того, у таких пациентов часто существуют и анатомические особенности строения венозной системы.
Но всегда нужно помнить, что болезнь не может нас победить только до тех пор, пока мы ей сопротивляемся. Как только мы прекращаем сопротивление, болезнь наступает с новой силой. Следовательно, профилактические мероприятия и рекомендации врача необходимо соблюдать, даже когда кажется, что все хорошо.
Можно ли заниматься спортом больным ХВН?
Среди пациентов бытует мнение, что венозная недостаточность и занятия спортом несовместимы. Это не так. Напротив, для оздоровления венозной системы полезны и необходимы подвижные виды спорта, такие как бег, велосипед, спортивная ходьба и в особенности плавание. Исключить следует лишь те виды упражнений, которые ведут к травме ног. Впрочем, чересчур усердные и длительные занятия спортом также могут быть вредны. Во всем важна умеренность. Если бег, то не долго, ходьба — не далеко. Идеально подходят различные виды физкультуры, гимнастики, аэробики.
Можно ли водить машину, летать в самолете?
Длительное пребывание в неподвижном состоянии (за рулем, в кресле автобуса или самолета) нарушает отток крови по венам, что может привести к нарастанию венозной недостаточности. Поэтому во время длительных путешествий необходимо «подстраховаться». Прежде всего, забинтовать голени эластичным бинтом или надеть специальные медицинские гольфы, чулки или колготы. За 10-15 дней перед поездкой начните принимать препараты, улучшающие венозный отток, например «Детралекс», «Антистакс», «Гинкор», «Анавенол».
Клиника «Варикоза нет»:
Адрес: Красноярск, ул. 9 Мая, 51 Телефон Сайт: варикоза-нет.рф
Во время путешествий на машине следует каждые 1,5-2 часа останавливаться и 10-15 минут походить быстрым шагом. Во время длительных перелетов или переездов в автобусе желательно встать и несколько минут походить по салону. Кроме этого, полезны периодические энергичные сгибания и разгибания ног в голеностопном суставе. Так что особых противопоказаний к передвижению на авто или самолете нет.
Прогноз после вальвулопластики
Основной целью вмешательства является улучшение венозной гемодинамики в конечности, что в конечном итоге должно привести к заживлению трофических язв, уменьшению отеков и затвердения тканей.
Результат лечения зависит прежде всего от правильного определения показаний к операции. Такое сложное вмешательство, как вальвулопластика, должно выполняться только после исчерпания всех менее сложных методов коррекции венозного оттока — устранения рефлюкса по подкожным венам и перфорантам, неэффективности компрессионного трикотажа и венотонических препаратов.
