Фиброз клапанов сердца: причины, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

В связи с активным внедрением эхокардиоскопии (УЗИ сердца) в обследование широких масс населения у большинства сердечных заболеваний не осталось ни единого шанса остаться не выявленными. Это обусловлено тем, что даже незначительные изменения во внутренней структуре сердца могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Поэтому в последнее время все больше и больше пациентов слышат от врача о том, что у них фиброз клапанов сердца, хотя клинические проявления недуга пока еще отсутствуют. Это, конечно, хорошо, потому что, чем раньше обнаружить фиброз, например, митрального или аортального клапана, тем больше шансов предотвратить развитие неблагоприятных последствий.

Фиброз клапанов сердца – это не что иное, как формирование избыточной соединительной ткани на том месте, где в нормальном сердце должны быть расположены тонкие, упругие и гладкие створки клапанов (в каждом клапане свое число створок). Фиброз может поражать не только сами створки, но и клапанное кольцо, к которому створки крепятся одной стороной, и даже мышечную ткань вокруг клапанного кольца.

Что происходит при фиброзе створок?

фиброз аортального клапана сердца
В норме в створках всех четырех клапанов сердца отмечается наличие рыхлой соединительной ткани. Волокна ее упорядочены, а питание клеточных структур осуществляется мельчайшими кровеносными сосудами из мышечной ткани сердца. При воздействии патологических факторов на клапан, а также в силу возрастных особенностей соединительная ткань замещается на более грубую, которая не в состоянии поддерживать эластичность и гибкость створок. Количество капилляров в створках уменьшается, ткань клапана получает меньше питательных веществ, и часть клеток просто отмирает, замещаясь на фиброзную ткань. По сути, фиброз клапана напоминает рубец на месте воздействия негативного фактора на нежную соединительную ткань. Часто понятие фиброза отожествляют со склерозом, что также является верным. Вот только склероз более характерен для непосредственно сердечной мышцы, например, постинфарктный или постмиокардитический кардиосклероз. Хотя часто в заключении эхокардиоскопии можно прочесть о склерозе корня аорты, или склерозе створок митрального клапана.

По мере разрастания фиброзной ткани происходит нарушение функции створок клапана. Они более не способны плотно смыкаться в момент изгнания крови из желудочка, к примеру, и тогда часть крови «просачивается» обратно в предсердие, постепенно перерастягивая его и приводя к дальнейшим нарушениям гемодинамики. Или, наоборот, фиброзная ткань из клапанного кольца прорастает в сторону створок, приводя к их сращению между собой, что рано или поздно спровоцирует формирование стеноза (сужения) клапанного отверстия.

Классификация фиброза

Каждая форма патологии имеет свои особенности.

• Очаговая форма является базовой. Для нее характерно умеренное фрагментарное поражение структуры клапанного аппарата.
• Диффузному виду свойственна большая площадь поражения (створок и подклапанного пространства). Выявляют его на запущенных стадиях развития фиброза.
• Кистозная форма воспринимается в роли отдельной патологии. Она проявляется серьезными сбоями в обменных процессах и ведет к образованию кист.

Если у митрального клапана створки уплотнены, то вовсе не обязательно, что это порок сердца. Фиброз является лишь патологическим изменением, происходящим под влиянием прочих факторов, а не диагнозом. Из-за него может развиться стеноз и клапанная недостаточность. Появление озвученных патологий требует срочного вмешательства врача. Воспринимать разрастание фиброзных тканей можно в роле субстрата для формирования порока сердечной мышцы. Однако заранее предположить его развитие маловероятно. Повышаются шансы на своевременное выявление проблемы за счет регулярного обследования.

Чем фиброз отличается от порока сердца?

Необходимо помнить о том, что понятие фиброза сердца как таковым диагнозом не является. То есть это анатомо-морфологические изменения, способные стать причиной стеноза (в частности – митрального стеноза, аортального) или недостаточности клапана. Последние два понятия как раз и являются диагнозами, требующими определенного дообследования и лечения.

Фиброз, склероз или кальциноз – это всего лишь субстрат для развития порока сердца, а разовьется порок или нет, заранее предсказать нельзя. Но зато можно регулярно наблюдаться у врача, и в случае малейших признаков порока или хронической сердечной недостаточности своевременно получить лечение. Тут речь идет о том, что чем раньше у больного выявлены факторы риска развития порока сердца, тем чаще он будет выполнять УЗИ сердца, и, соответственно, время не будет упущено.

Причины фиброза сердца

Фиброз может развиться в любом из клапанов сердца, но наиболее часто поражается митральный клапан. На втором месте по частоте – аортальный клапан. К замещению нормальной клапанной ткани фиброзной могут привести инфекция, воспаление, отложение кальция, врожденные особенности и т. д.

Наиболее часто фиброз клапанов сердца обусловлен следующими состояниями и заболеваниями:

• Возрастные изменения в створках клапанов. Так, у пациентов старше 60-ти лет в силу возрастных изменений в коллагеновых и эластических волокнах уменьшается количество сосудов, питающих последние. В результате волокна в клапанах сердца приобретают грубоволокнистую структуру, что сказывается на функции клапанов.
• Перенесенная острая ревматическая лихорадка, особенно с повторными атаками (ранее носила название ревматизма). При влиянии на клапан бактерий (обычно стрептококков, гемолитических, зеленящих и др) развивается инфекционный эндокардит с воспалительным процессом на створках. При влиянии на клапан антител к данной группе бактерий (обычно БГСА – бетта-гемолитический стрептококк группы А) также формируется воспалительный процесс на створке, но уже аутоиммунного характера. Наиболее часто ревматизму подвержены лица, часто страдающие ангинами, тонзиллитами, кариесом, хроническими заболеваниями ЛОР-органов и перенесшие скарлатину. Инфекционный эндокардит также развивается у данной категории пациентов, но чаще он встречается у инъекционных наркоманов.

ревматические вегетации на митральном клапане

• Врожденные особенности, например, соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана, пролапс митрального клапана. При этих аномалиях изначально соединительная ткань в составе других органов имеет отличия от нормальной, и часто приводит к потере функции органом. Так, например, при синдроме Марфана отмечается нарушение в анатомо-функциональном строении других внутренних органов, и сердца в том числе. Пролапс митрального клапана обеспечивает «провисание» створок в просвет сердечной камеры, а если на таких створках разовьется линейный фиброз, у пациента вполне вероятны нарушения внутрисердечной гемодинамики.
• Атеросклероз аорты. Отложение холестериновых бляшек помимо вреда коронарным артериям и, в связи с этим, высокого риска инфаркта миокарда, таит в себе еще одну опасность. Это поражение корня аорты с последующим отложением кальция в бляшке. Кроме стенки самой аорты, поражаются ее клапаны, и развивается фиброз аорты.
• Перенесенные инфаркт миокарда и острое воспаление сердечной мышцы (миокардит). Некроз (гибель клеток) или воспаление вблизи клапанного кольца приводит к разрастанию на месте погибших кардиомиоцитов склеротической ткани – формируется «рубец на сердце». Если на месте этой ткани были мельчайшие сосудики, питающие створки клапанов, естественно, свою функцию они выполнять уже не могут. В связи с хронической гипоксией фиброзная ткань формируется непосредственно в створках клапанов.

Методы диагностики

Делаем ЭКГ сердца

Правильные действия врача-кардиолога при подозрении и диагностировании данного заболевания будут примерно следующими. Сначала врач беседует с больным о его самочувствии и симптомах, которые настораживают пациента.

Далее он внимательно изучит его историю болезни и результаты лабораторных анализов (общий анализ мочи, общий анализ крови, анализ крови на сахар и холестерин). Потом доктор сделает вывод о необходимых методах дальнейшего диагностирования болезни.

Он может назначить больному рентгенографию грудной клетки, чтобы увидеть степень изменений в сердце и во всей сердечно-сосудистой системе, эхокардиографию, которая покажет точное расположение и степень развития появившихся рубцов на клапане.

Также эффективными методами определения данного заболевания являются проведение катетеризации и ЭКГ.

Эти диагностические мероприятия выявляют не только степень развития фиброза, но и наличие в организме больного человека воспалительных процессов и вирусных инфекций, которые могут осложнить течение основного заболевания, и которые нужно учитывать при назначении лечения.

Как проявляется фиброз клапанов сердца?

В связи с тем, что наиболее часто разрастанию фиброзной ткани подвержены митральный и аортальный клапаны, есть смысл подробнее остановиться на клинических проявлениях именно со стороны этих клапанов.

Фиброз каждого клапана может не проявляться клинически в том случае, если клапанное кольцо сужено незначительно (так называемый не критичный стеноз клапанного отверстия). Если же фиброз приводит к недостаточности клапана, формируется регургитация – обратный поток крови в предсердие (при поражении митрального клапана) или в левый желудочек (при фиброзе створок или корня аорты). Регургитация может быть умеренной или значительной, и в зависимости от этого у пациента могут наблюдаться те или иные симптомы.

Признаки фиброза митрального клапана

фиброз, кальциноз и стеноз митрального клапана
В большинстве случаев фиброз створок митрального клапана протекает на протяжении нескольких лет, в течение которых пациент чувствует себя удовлетворительно, не отмечая никаких субъективных жалоб со стороны сердца. Впоследствии, при дальнейшем вовлечении соединительной ткани клапана в фиброзный процесс, у пациента появляются следующие симптомы:

1. Повышенная утомляемость при обычной физической активности, ранее хорошо переносимой пациентом,
2. Возникновение приступов одышки, удушья, чувства нехватки воздуха, периодически или постоянно отмечаемой в покое,
3. Ощущения перебоев в работе сердца (обычно по типу экстрасистолии или мерцательной аритмии),
4. Болевой синдром в грудной клетке, напоминающий стенокардитические боли,
5. Периодически возникающие отеки нижних конечностей, особенно по утрам, после длительного горизонтального положения тела.

фиброз аортального клапана

Что происходит при фиброзе аортального клапана?

Поражение аортального клапана, будь то стеноз створок или корня аорты вследствие фиброза аортального клапана, либо недостаточность его створок, обуславливает меньшее, чем в норме, поступление артериальной крови к остальным органам, в том числе и к головному мозгу. Это провоцирует общую резкую слабость, приступы потери сознания, приступы стенокардии вследствие обеднения коронарного кровотока, и также может привести к развитию отека легких.

Фиброз створок митрального клапана

Фиброз створок митрального клапана сердца – довольно опасное и тяжелое состояние. Причины его возникновения очень разнообразны. Стоит рассмотреть их поподробнее.

Причины

Довольно часто данное заболевание появляется после того, как больной перенес инфаркт миокарда. Распространенной причиной являются и возрастные изменения организма человека. С годами изнашиваются ткани, органы. Ткани сердца, МК могут быть повреждены из-за гормональных изменений, стремительного замедления обмена веществ и т. д.

• Жизнь против течения. Пролапс митрального клапана и что за ним стоит

Фиброз митрального клапана может быть вызван и следующими причинами:

• Гипертония.
• Нарушения в работе легких.
• Пороки сердца.
• Инфекционное или вирусное заражение соединительных тканей сердца.
• Сильные физические нагрузки и т. д.

Данное заболевание при отсутствии своевременного вмешательства специалистов может перерасти в фиброз миокарда. Иначе он называется миокардиофиброз.

Диагностика фиброза клапанов сердца

В том случае, когда фиброз выражен незначительно и протекает без выраженной симптоматики, врач может опираться на эти незначительные проявления и на данные осмотра, чтобы назначить пациенту определенный план дообследования. Обычно назначаются рутинная диагностика (анализы крови, мочи, ЭКГ), и инструментальные методы исследования. К ним относятся следующие:

• УЗИ сердца – наиболее информативное исследование, так как позволяет визуализировать мельчайшие внутренние структуры в сердце и достоверно оценить степень фиброза, степень сужения клапанного кольца или степень регургитации. Также оценивается сократительная функция левого желудочка и фракция выброса, то есть то количество крови, которое поступает в аорту фактически, и насколько оно отличается от должного количества.

• Рентгенография органов грудной клетки. Информативна при венозном застое в легочной ткани, при изменении конфигурации сердца, например, при увеличении предсердия или желудочка. Опытный врач-рентгенолог всегда может сказать, за счет какой камеры предположительно расширена сердечная тень на снимке.
• Коронароангиография (КАГ, или так называемая “коронарка”) проводится не всем пациентам, а только тем, кто планируется на оперативное лечение по протезированию клапана. Кроме этого, КАГ показана пациентам с сопутствующей ИБС, но тут выявляются соответствующие показания.

Любой из методов исследования назначается врачом по результатам очного осмотра. Бывает так, что пациент отмечает характерные жалобы на слабость, утомляемость, одышку и др, а врач не видит у него показаний для обследования, так как подобные симптомы могут быть обусловлены чем угодно, начиная от синдрома хронической усталости и перегрузки на рабочем месте, до патологии нервной системы. В таком случае пациент может выполнить электрокардиограмму и УЗИ сердца за свой счет в платных клиниках, хотя бы даже для самоуспокоения, так как вреда от данных методик точно не будет.

Фиброз и ДХСН. Спорные вопросы

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Теперь мы переходим к следующему сообщению. Оксана Михайловна Драпкина сделает сообщение о связи фиброза и диастолической хронической сердечной недостаточности.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

— Спасибо большое, Владимир Трофимович. Я начну свою лекцию с клинического наблюдения. Попытаюсь на клиническом примере пациентки проанализировать, есть ли вообще эта связка (фиброз и нарушенная диастола), или все-таки здесь надо искать какие-то другие пути и другие механизмы развития этих двух состояний.

(Демонстрация слайда).

Пациентка, которая находится в отделении кардиологии. Ей 56 лет. Она предъявляет жалобы на повышение артериального давления до 200 и 100 мм рт. ст., боли в области сердца, одышку при ходьбе, снижение переносимости физических нагрузок и онемение кончиков пальцев кистей и стоп.

Из анамнеза. Ключевыми моментами является то, что она страдает и сахарным диабетом, и артериальной гипертензией. Причем анамнез страдания артериальной гипертензией и сахарным диабетом у нее длительный. Она контролирует уровень гликемии с помощью инсулина и «Амарила» («Amaryl»). Ей уже было выполнено оперативное вмешательство по поводу стеноза левой коронарной артерии. Ухудшение состояния отмечает в течение трех месяцев.

(Демонстрация слайда).

Эта пациентка тучная. У нее есть абдоминальное ожирение. Индекс массы тела превышает 30 кг/м?. Объективное исследование выявляет в ней гипертоника со стажем, поскольку смещены границы относительной тупости сердца. Выражен акцент 2-го тона над аортой.

В момент поступления давление составляет 190 и 110 мм рт. ст. Уже по уровню артериального давления мы видим, что это пациентка очень высокого риска. Гипертоническая болезнь у нее третьей степени точно.

(Демонстрация слайда).

При электрокардиографическом исследовании ритм синусовый. Есть признаки увеличения активности предсердий. Мы видим P, который носит черты и высокого, и несколько широкого. Например, в V1 мы видим отрицательную фазу зубца P, что говорит о том, что перегрузка предсердий у этой пациентки тоже есть.

(Демонстрация слайда).

Выполняем эхокардиографическое исследование. Я специально оставила немножко на закуску ее клинические и биохимические анализы крови.

Я напомню, что это женщина. Главные ее жалобы – одышка и повышение артериального давления. У нее низкая переносимость физических нагрузок. Перед тем как сделать эхокардиографическое исследование, мы выполнили тест 6-минутной ходьбы. Она не доходит 550 метров. Это относит ее к сердечной недостаточности 3-го функционального класса по Нью-Йоркской классификации.

При эхокардиографическом исследовании обращает на себя внимание нормальная фракция выброса. Выраженная гипертрофия левого желудочка: межжелудочковая перегородка и задняя стенка 1,2 и 1,3. Повышенное давление в легочной артерии. Высокие или пороговые (даже выше пороговых) объемы левого предсердия и правого предсердия.

Признаки, которые характеризуют, что есть нарушенная диастола. Например, согласно последнему европейскому алгоритму Е/е = 10, что пациентку отводит в серую зону пациентов с предполагаемым диагнозом диастолической сердечной недостаточности. Уровень натрийуретических пептидов у нее выше нормы.

04:03

Что еще важно при анализе эхокардиограммы. Индекс функции левого предсердия, то есть сократительная функция левого предсердия (которую мы тоже умеем определять), у нее снижена. Мы сейчас таким пациентам, практически всем, определяем фракцию фиброза. 26% фракция фиброза, которая определяется по наиболее эхогенным участкам. Такой пациентке мы определи эпикардиальный жир. Его толщина 9 мм.

(Демонстрация слайда).

Проанализировав все, что нам известно на тот момент, мы можем сказать, что у этой пациентки:

• сохраненная фракция выброса;
• гипертрофия левого желудочка;
• признаки фиброза, которые мы выявили с помощью видеоденситометрии;
• эпикардиальный жир толщиной 9 мм.

Остановимся на каждом из этих пунктов.

05:00

Речь идет о пациентке с так называемой сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. С определенной долей допущения я буду называть ее диастолической сердечной недостаточностью.

Распространенность ее велика. По данным некоторых исследований она составляет до 2/3 всех случаев хронической сердечной недостаточности.

(Демонстрация слайда).

Раньше считалось, что диастола остается в тени более удачливой подруги систолы, и все клинические проявления у пациента сердечной недостаточности характеризуются тем, что нарушена систола. Многие исследования доказывают, что это не совсем так.

Если мы смотрим на дни и сравниваем выживаемость пациентов со сниженной фракцией выброса и с сохраненной фракцией выброса, здесь, конечно, существенная польза в нормальной сохраненной фракции выброса. Когда счет идет на годы, то наблюдается практически одинаковый прогноз у пациентов с нормальной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

(Демонстрация слайда).

В «New England Journal of Medical» были опубликованы данные, которые говорят о том, что мы довольно хорошо научились лечить и разработали алгоритмы лечения пациентов с систолической сердечной недостаточностью. Прогноз улучшился за эти годы. Анализ проводился с 1987-го года. Последний период – это с 1997-го по 2001-й год. Прогноз улучшен у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка на фоне лечения.

Этого не наблюдается у пациентов с сохраненной фракцией выброса. По-видимому, речь идет о том, что не совсем еще мы разобрались в том, как лечить пациентов с диастолической сердечной недостаточностью.

06:54

(Демонстрация слайда).

Если вспомнить немножко патофизиологию и еще раз вернуться к «кривой» давление/объем в левом желудочке (это норма), то мы можем сказать, что с закрытия митрального клапана начинается фаза систолы. Но до открытия аортального клапана еще должно пройти некоторое время.

Это характеризует время изоволюмического сокращения. Здесь объем фиксированный, он не меняется, а давление резко нарастает. Давление достигает критической величины. Это приводит к открытию аортального клапана, кровь изгоняется в аорту. При этом давление в левом желудочке продолжает нарастать, но уже не так стремительно – мы видим фазу изгнания.

С закрытием аортального клапана начинается та самая фаза или тот самый цикл, который нас интересует больше всего сегодня – это фаза диастолы. Самая ранняя часть этой фазы представлена фазой изоволюмического расслабления.

Гиподинамически изменение давления в полости левого желудочка происходит при фиксированном объеме. А биохимически (если взять и погрузиться несколько глубже) эта фаза представлена активным расслаблением кардиомиоцитов.

Здесь очень важное значение имеет время, за счет которого происходит фаза изоволюмического расслабления – так называемое «TAU». Это то время, за которое давление в левом желудочке снижается в течение изоволюмического расслабления.

График двумерный, поэтому мы не можем показать значение «TAU», но совершенно точно и определенно можно сказать, что это значение крайне важно.

Затем начинается фаза наполнения. Она представлена пассивным расслаблением левого желудочка и систолы предсердия. Это все происходит до закрытия митрального клапана. Очень важно, что окончание диастолы происходит на чуть положительном конечном диастолическом давлении.

(Демонстрация слайда).

При систолической дисфункции «кривая» смещается вниз и вправо, что отражает уменьшение фракции выброса левого желудочка. А у нашей пациентки, про которую мы начали говорить, происходит несколько другое видоизменение «кривой» давление/объем. Все это начинается с роста конечного диастолического давления.

Этот график смещается несколько влево: фракция выброса сохранена, ударный объем изменен. Таким образом, происходит не простое смещение «кривой», а увеличивается именно время «TAU», в течение которого снижается давление.

09:49

(Демонстрация слайда).

Второй момент, который мы увидели у данной пациентки – это гипертрофия левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка хорошо известна. Чаще всего это симметричная гипертрофия левого желудочка. У нашей пациентки она практически такая. Межжелудочковая перегородка 13 мм, задняя стенка левого желудочка 12 мм.

Молекулярные пути гипертрофии левого желудочка схематично представлены тоже на этом слайде. Если мы погрузимся внутрь, сразу в кардиомиоциты, мы увидим очень знакомые нам персонажи: ангиотензин II, фактор некроза опухолей альфа, эндотелин. А также механическое растяжение, которое мы подразделили на слабое и сильное.

Ангиотензин II, фактор некроза опухолей альфа, эндотелин и другие агенты, небольшое механическое растяжение ведут к активации NADPH-оксидазы.Она через киназный каскад ведет к активации синтеза белков, который способствует утолщению саркомеров, а, самое главное, влиянию на кальциевую помпу, которая приводит к тому, что кальций удаляется из клетки.

Это эффективность диастолы. Чем лучше кальций удаляется из клетки, тем больше способность миокарда к расслаблению – наполнение миокарда будет больше.

Если же механическое растяжение очень сильное (например, при недостаточности аортального клапана, когда происходит перегрузка объемом), то активируются бета-I рецепторы. Это ведет к активации свободно-радикального повреждения, высвобождению цитохрома С. В свою очередь, уже не киназный, а каспазный каскад активизируется. Это ведет к апоптозу кардиомиоцитов.

Это тоже гипертрофия, но уже эксцентрическая гипертрофия. Такую гипертрофию мы наблюдаем, например, после миогенной дилатации, инфаркта миокарда или же дилатационной кардиомиопатии.

Парадоксально, но факт, что кардиомиациты у пациентов с выраженной гипертрофией занимают меньший объем. Больший объем начинает приходиться на роль и на удел внеклеточного матрикса.

(Демонстрация слайда).

Это происходит таким образом, что отношение между внеклеточным матриксом и кардиомиоцитом изменяется. В первую очередь, изменяются активность и соотношение матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов.

12:43

Следующий момент – это фракция фиброза. У данной пациентки с помощью видеоденситометрии она выше нормы. Это говорит о том, что мы должны несколько слов сказать и поднять вопрос фиброза.

Что это такое.

(Демонстрация слайда).

Определение можно дать на двух уровнях. На данном слайде сформулированы патологоанатомическое и молекулярное определения.

Начнем с первого. Что подразумевают под фиброзом. Это уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления. Или мы можем сказать, что это чрезмерное накопление в тканях фибробластов и протеинов внеклеточного матрикса.

(Демонстрация слайда).

Основные действующие лица на слайде. Это фибробласты. Это коллагены, причем здесь большее значение отдается коллагену I и III типа. Это компоненты внеклеточного матрикса: протеогликаны и различные другие агенты.

Отношение матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов. Профибротический (самый главный, на мой взгляд) действующий компонент – это фактор роста TGF beta. Именно влиянием на него и осуществляются очень многие фибротические процессы.

14:06

(Демонстрация слайда).

Один тоже из главных агентов – это коллаген. Коллаген – это чрезвычайно прочный белок. Он настолько прочный, что его прочность сравнима даже с прочностью стали. Он представляет из себя тройную спираль, которая образована тремя вытянутыми белковыми цепями, и составляет практически 1/3 всех белков тела человека.

Соответственно, коллаген нужен. Мы знаем некоторые заболевания, которые тоже характеризуются выраженными и тяжелыми нарушениями ритма. Относятся к синдрому дисплазии соединительной ткани, когда нарушается синтез коллагена I и III типа. С другой стороны, фиброз – это преобладание синтеза коллагена над его распадом.

(Демонстрация слайда).

Здесь представлена схема. Не просто механическое преобладание синтеза коллагена над его распадом имеет значение. Здесь очень важен процесс оструктурирования коллагена. Именно нормальный структурный коллаген будет влиять на процессы фиброза.

(Демонстрация слайда).

Мы знаем различные типы фиброза. Здесь на первом слайде представлен реактивный фиброз и репаративный фиброз. Опять к нашей пациентке вернемся – у нее, безусловно, реактивный фиброз.

Кардиомиоциты располагаются друг к другу «бок в бок». Серым цветом отмечены поля фиброзной ткани. Поля фиброзной ткани формируются, разрастаются между ними.

Репаративный фиброз (там, где в большей степени играет роль апоптоз кардиомиоцитов) – мы видим мозаичное расположение фиброзной ткани. Оно в основном замещает апоптотически измененные, не функционирующие кардиомиоциты.

(Демонстрация слайда).

Так он выглядит морфологически. Мы видим интерстициальный фиброз и периваскулярный фиброз. Я могу предположить (конечно, это только предположения), все время относясь к нашей пациентке, что, скорее всего, у этой пациентки есть фиброз и тот, и другой.

(Демонстрация слайда).

Опять знакомые персонажи. То, что мы видели при гипертрофии левого желудочка, в молекулярных механизмах обоснования ее формирования. Здесь те же самые агенты – ангиотензин II, TGF beta, альдостерон. Не зря в лечении пациентов с сердечной недостаточностью все препараты, которые действуют на эти системы, применяются нами.

Ингибиторы. Мне очень хочется обратить внимание не только на хорошо известные оксид азота и простагландины, но и на брадикинин. Его мы можем получить только все-таки тогда, когда будем воздействовать или лечить нашего пациента именно ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, а не блокаторами ангиотензиновых рецепторов.

Здесь двойная польза. Понятно, что брадикинин повинен в том, что наш пациент кашляет. Но брадикинин имеет очень много других положительных качеств, которые иногда могут перекрывать небольшой сухой кашель, не мешающий пациенту качественно жить.

17:24

(Демонстрация слайда).

На данном слайде представлены такие сводные данные об основных гормонах и их влиянии на процесс фиброобразовании. Это гормон роста, тироксин, ангиотензин II и альдостерон.

Именно на процесс аккумуляции коллагена в большей степени оказывает влияние именно ангиотензин II. Он способствует и синтезу коллагена, и препятствует деградации коллагена. При этом аккумуляция коллагена в большей степени возникает. Следовательно, у таких пациентов все больше обоснований, чтобы развился фиброз.

Альдостерон тоже на втором месте стоит. Все препараты, которые снижают уровень альдостерона, спиронолактона (мы сейчас хорошо знаем появление препаратов ингибиторов минералокортикоидов), тоже обладают антифибротической активностью.

Тироксин вообще не оказывает никакого влияния на аккумуляцию коллагена.

(Демонстрация слайда).

Эта профибротическая связка (ангиотензин II и TGF beta) хорошо работает в кардиомиоцитах. Именно влияние ангиотензина II на TGF beta I приводит к тому, что активизируются фибробласты, коллаген и другие белки межклеточного матрикса, и возникает фиброз. С другой стороны, механическое растяжение действует практически также.

19:00

(Демонстрация слайда).

Но и ткань печени пронизана сосудами. Процесс фиброза и в печени начинается ни с чего-нибудь, а именно с сосудистого компонента, с так называемой капиляризации синусоидов. Базальная мембрана с пространствами Диссе теряет свои синусоидальные фенестрации. Именно с этого момента тоже возникает фиброз.

Значит, и в печени есть, на что подействовать агентам, которые снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

(Демонстрация слайда).

Таким образом, на сегодняшний момент уже совершенно точно доказана ключевая роль ангиотензина II в регуляции фиброгенеза в ткани печени. Сегодня потенциал ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов и АРА очень серьезно изучается в плане их антифибротического эффекта.

В миокарде этих эффектов известно значительно больше. Я приведу только некоторые из них:

? уменьшение продукции протеинов внеклеточного матрикса. Это было доказано у пациентов с артериальной гипертензией, с ишемической болезнью сердца, с хронической сердечной недостаточностью;

? уменьшение продукции TGF beta и повышение тканевых ингибиторов металлопротеиназ I типа, в частности;

? увеличение коронарного резерва за счет снижения степени фиброза медии и периваскулярного фиброза.

(Демонстрация слайда).

Последнее в этой пациентке, в ее анализе сердечных дел, сердечных проблем. Эпикардиальный жир. Важно это или нет.

Да, это важно. Это новый суррогатный маркер сердечно-сосудистых заболеваний. Его оценкой занимались и занимаются многие исследователи.

Опять вернемся к нашей пациентке. Мы помним, что ее слой эпикардиального жира составляет 9 мм. Она подпадает под последний квадратик. Совершенно явно у этой пациентки инсулинорезистенстность, метаболический синдром, и вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, а именно острого коронарного синдрома, во много раз больше.

21:05

Параллелей в развитии фиброза и печени, и сердца можно провести очень много. Сопрягающим моментом служит жир в сердце, жир в печени. Обратите внимание, уважаемые коллеги, что клинические предикторы развития фиброза печени и фиброза сердца одинаковые. Это возраст, повышенный индекс массы тела, наличие сахарного диабета, провоспалительные агенты (как С-реактивный белок) и измененный липидный спектр.

Таким образом, сегодня с определенной долей допущения мы можем говорить о новом предикторе сердечно-сосудистых заболеваний, а именно о неалкогольной жировой болезни печени. Она повышает риск каротидного атеросклероза. Она, независимо от наличия метаболического синдрома и сахарного диабета, способствует тромбозу, который служит предиктором сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин.

Вернемся к нашей пациентке, посмотрим на ее анализ крови. В анализе крови есть атерогенная дислипидемия и повышение уровня трансаминаз более трех норм. Статины такой пациентке нужны. Они обязательны.

Пациентка высокого риска. У нее отмечается 30-процентная бляшка бифуркации правой общей сонной артерии. У нее толщина комплекса интима-медиа тоже больше нормы (1,1 мм). Таким образом, статины нужны.

Что делать с ее трансаминазами? Ничего не делать. Надо сделать так, чтобы они вошли в трехкратный размер. Затем такой пациентке статины не только не противопоказаны. Печень такой пациентки нуждается в защите статинами. Тому есть убедительные факты.

Какой статин выбрать. Наверное, безопасный, изученный. Вообще опасных статинов, на мой взгляд, практически нет. Тем не менее, если встать на позицию медицины, основанной на доказательствах, сразу вспоминается гидрофильный статин «Розувастатин». Он показал свою полную безопасность в исследовании “CORONA” (это пациенты очень пожилого возраста) и в исследовании “JUPITER”.

(Демонстрация слайда).

Есть качественные дженерики. Сейчас появляется у нас опыт применения этих препаратов. В частности, препарат «Мертенил», который очень хорошо переносится пациентами с таким клубком проблем.

(Демонстрация слайда).

Мы разработали алгоритм лечения дислипидемии у пациентов, которые приходят к нам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и при этом имеют уровень трансаминаз больше трех норм.

Таким пациентам мы даем «Урсодезоксихолевую кислоту» («Ursodeoxycholic acid») (УДХК) в течение трех недель, тщательно следим за диетическими рекомендациями.

Как правило, уровень трансаминаз входит в трехнормный резерв. Тогда у нас есть все основания дать таким пациентам «Розувастатин» («Rosuvastatin»)

с УДХК. У данной пациентки антифибротический и гипохолистеринемический эффект «Урсосана» («Ursosan»)

тоже будет «на руку».

24:25

(Демонстрация слайда).

Последняя публикация в 2012-м году показала, что потенциал УДХК очень интересен и не входит только в рамки улучшения показателей печени. Например, на фоне «Урсосана» отмечалось улучшение кровотока с помощью плетизмографии на 18%.

(Демонстрация слайда).

Таким образом, пациентка очень высокого риска. Такой пациентке необходимо сразу начинать с комбинированной терапии. Комбинированная антигипертензивная терапия:

• ингибитор АПФ калиевый блокатор препарат «Экватор» (хорошо известен) был назначен;

• «Верошпирон» («Veroshpiron») – антифибротический препарат, обязательно нужный при лечении сердечной недостаточности;

• «Урсосан»;

• при достижении уровня трансаминаз, позволяющих дать статины, был назначен «Мертинил» («Mertinil») (10 мг мы дали, не больше);

• антиагреганты.

За рамками сегодняшней дискуссии осталось то, что фиброз сосудов у данной пациентки тоже нуждается в обсуждении.

У этой пациентки, естественно, есть периваскулярный фиброз на фоне сахарного диабета. Это отдельная очень интересная тема. Часто мы встречаем нормальные, чистые коронарные артерии у пациентов с сахарным диабетом, и при этом ангинозные боли могут быть связаны с экстравазальной компрессией коронарных артерий.

Перспективы интересные. Сейчас тестируется гипотеза о применении релаксина. По поводу статинов, я думаю, мы еще встретимся. Есть очень разные данные влияния статинов на фиброз.

Разрушитель поперечных сшивок белков алагебриум.ю Ингибитор фосфолипазы D и генетическая терапия сейчас применяются. Наверное, с учетом всех тех перспектив, эта сказка о коньке-горбунке, когда был впервые поставлен вопрос об эликсире молодости. А фиброз или отсутствие фиброза и нормальные сосуды – мне кажется, эта формула эликсира молодости будет явью.

Как лечить фиброз сердца и можно ли его вылечить полностью?

В том случае, если фиброз клапанов сформировался не настолько выражено, чтобы привести к значительному стенозу или к регургитации, лечения пациенту не требуется. Достаточно ежегодного наблюдения кардиолога с регулярным проведением эхокардиоскопии. Но если у пациента присутствуют другие заболевания сердца и сосудов – артериальная гипертония, мерцательная аритмия, ишемия миокарда, требуется подбор терапии соответственно характеру заболевания.

Если же фиброз значительный, и привел к развитию выраженной се-рдечной недостаточности, в большинстве случаев необходим прием сердечных гликозидов и мочегонных средств (диуретиков). Обычно назначаются дигоксин в дозировке 0.25 мг по 1/2 таблетки дважды в день пять дней в неделю (два дня перерыв) постоянно или до улучшения клинической ситуации. Из диуретиков предпочтение отдается индапамиду (1.5 или 2.5 мг утром), а на более выраженных стадиях – верошпирону (25 или 50 мг утром), диуверу (5 или 10 мг утром) и фуросемиду (20-80 мг утром).

Когда у пациента выявлен значимый фиброз, приводящий к стенозу клапанного кольца 2, 3 и 4 степени, необходима операция по протезированию клапана или хирургическое рассечение спаек (комиссуротомия). В настоящее время операции могут быть проведены как на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, так и внутрисосудистым доступом, через крупные периферические артерии (паховая, бедренная и др). Обычно используются современные механические протезы, изготовленные из синтетических материалов. Биологические протезы (из клапанов свиньи) используются реже. При формировании недостаточности створок клапана показаны либо хирургическая пластика клапана с наложением швов на несмыкающиеся створки, либо протезирование клапана.

К сожалению, фиброз клапанов сердца не может быть излечен медикаментозными препаратами навсегда, так как воздействовать на рубцовую ткань лекарствами практически невозможно. Последствия фиброза могут быть устранены хирургическим путем, но показания к операции должны быть определены строго индивидуально. В том случае, когда у пациента имеется незначительный фиброз, не приводящий к стенозу или к недостаточности, рекомендуется вести правильный образ жизни, хорошо питаться, регулярно наблюдаться у кардиолога (или кардиохирурга) и принимать все назначенные препараты, и тогда вполне вероятно, что операция в ближайшие годы не понадобится.

Возможны ли последствия?

Да, при фиброзе сердца с большой долей вероятности рано или поздно возникают неблагоприятные последствия. Вероятность их возникновения определяется причиной, по которой изначально возник фиброз. Так, формирование пороков сердца после перенесенного ревматизма встречается чаще, чем формирование недостаточности или стеноза, вследствие ишемии миокарда и перенесенного инфаркта. Опять же, атеросклероз стенок аорты с отложением в них кальция чаще приводит к формированию неревматического порока сердца, чем перенесенный миокардит, к примеру. Поэтому спрогнозировать, разовьется ли стеноз или недостаточность клапана после того или иного заболевания, можно, но с большой осторожностью.

Профилактикой развития порока при фиброзе клапанов является правильное и своевременное лечение основного заболевания, приведшего к фиброзу или к кардиосклерозу.

Прогноз

Прогностическое значение фиброза клапанов определяется прежде всего, наличием или отсутствием последствий. Так, фиброз без выраженного стеноза или без регургитации имеет благоприятный прогноз, а гемодинамически значимые пороки сердца, возникшие вследствие фиброза и приведшие к тяжелой сердечной недостаточности – неблагоприятный. В последнем случае все зависит от своевременности операции – если операция проведена вовремя, и хирург уловил ту тонкую грань, когда операция уже показана, но еще не противопоказана – продолжительность и качество жизни больного возрастают.