Пороки клапанов сердца: причины, симптомы, диагностика

Причины увеличенного сердца

Вес сердца среднестатистического мужчины составляет 332 грамма, женщины – 253. Нормальным считается, если вес органа варьируется именно в этих пределах.

Что касается размеров, то их принято соотносить с кулаком человека. Чтобы орган нормально функционировал, очень важно, чтобы в норме были все его части (предсердия, желудочки), а точнее – толщина их стенок, длина и ширина в целом.

Что же делать, если флюорография (рентгенограмма, УЗИ) показала, что сердце увеличено в размерах, расширено?

Насколько опасно иметь в прямом смысле слова большое сердце? И вследствие чего орган может увеличиться? Разберемся во всем по порядку.

К важнейшим причинам того, что на снимке флюорографии сердце больше нормы, можно отнести:

1. большие физические нагрузки;
2. болезни.

У людей, которые ежедневно занимаются тяжелым физическим трудом, а также у профессиональных спортсменов в усиленном режиме работает и сердце: оно вынужденно чаще биться и быстрее перегонять кровь.

Это приводит к тому, что клеток сердечной мышцы зачастую становится больше, они разрастаются. В результате этого возрастают вес органа и его размеры.

Если физические нагрузки в дальнейшем будут умеренные, опасности для здоровья увеличенное по этой причине сердце не несет.

Если же человек будет длительное время подвергать свое тело чрезмерным нагрузкам, то возможно развитие такой патологии, как гипертрофированное сердце, что уже чревато серьезными осложнениями и даже опасно для жизни.

Стать причиной того, что сердце увеличено в размерах, могут болезни сердечно-сосудистой системы (коронарогенные болезни: к примеру, гипертония, ишемическая болезнь) и самого сердца (вирусные, воспалительные заболевания), а также пороки сердца.

Так, в случае наличия порока и невозможности органа нормально функционировать, чтобы исправно снабжать весь организм кровью, орган может увеличиваться.

Что такое рентгенография сердца?

Рентген сердца является достаточно старым методом исследования и в определенной степени уступает некоторым современным диагностических процедурам. Однако и по сегодняшний день рентгенография является достаточно информативной. Она позволяет быстро и точно узнать, в каком состоянии находятся камеры сердца и магистральные сосуды. Также можно получить данные о сократительной способности органа. Болезни сердца могут выявляться и без рентгенографии, она часто назначается как дополнение. Прохождение рентгена сердца возможно как в государственных, так и частных клиниках. Этот диагностический метод является очень распространенным.

Коронарогенные болезни

Гипертония является наиболее распространенной причиной расширения сердца.

Объясняется это тем, что из-за повышенного давления крови орган вынужден перекачивать большие ее объемы, работать в усиленном режиме.

Это приводит к тому, что мышцы сердца увеличиваются, а сам орган расширяется.

В случае наличия у человека ишемии клетки сердечной мышцы постоянно недополучают питательные вещества, вследствие чего происходит их перерождение, а на их месте возникает соединительная ткань.

Последняя, в отличие от ткани мышечной, не способна к сокращению, в результате этого деформируются, увеличиваясь в размерах, полости органа.

Что же делать, если рентгенологический снимок показал, что орган увеличен, а причина этого явления – болезни сердечно-сосудистой системы?

Ответ на этот вопрос прост и очевиден – лечить первопричину и возвращать орган в пределы нормы.

В случае, если у пациента диагностирована гипертония, ему, как правило, назначаются фармацевтические средства, снижающие давление. Последнее способствует восстановлению нормальных размеров органа.

Принимать лекарства больному гипертонией или ишемической болезнью, у которого диагностировано расширенное сердце, следует обязательно.

Дело в том, что несмотря на увеличенные размеры органа, большое сердце гораздо хуже выполняет важнейшую свою функцию – перекачивание крови, а значит, органы и системы человека недополучают необходимые им питательные вещества – развивается сердечная недостаточность, страдает весь организм.

То есть возвращение органа к нормальным его размерам позволяет предотвратить сердечную недостаточность, что в некоторых случаях просто способно спасти человеку жизнь.

Большое сердце мужчины

Симон, что для вас большое сердце мужчины?

Симон Мацкеплишвили:

«Человек с большим сердцем» — кому же не хочется, чтобы о нем такое говорили. Так называют людей добрых, отзывчивых, которые всегда могут понять и помочь, умеют сострадать чужой боли, искренне радоваться счастью других людей, дарят хорошее настроение и делятся со всеми теплом и светом своей души.

Я намеренно привел такое длинное и исключительно положительное определение «большого сердца», чтобы противопоставить ему медицинский, а именно кардиологический «взгляд со стороны». Ведь для докторов увеличенное сердце у пациента — это серьезная проблема.

Особенно актуален этот вопрос с позиции мужского здоровья, которое в нашей стране требует пристального внимания. Открывая конгресс в Сочи, президент российского общества «Мужское и репродуктивное здоровье» академик Армаис Камалов представил свое видение проблемы. Он сказал, что «для современного мужчины стремление к увеличению продолжительности жизни должно быть обусловлено не тем, что он будет дольше жить в старости, а тем, что старость должна приходить значительно позже». Ну а древняя китайская мудрость вообще гласит, что «Хитрость жизни в том, чтобы умереть молодым, но сделать это как можно позже».

Вы спросите: почему же именно мужское здоровье и «в чем виноваты» женщины? Отвечу, конечно же, они ни при чем. Но… Во-первых, российские мужчины живут на 13 лет меньше женщин. А, во-вторых, при наличии большого количества программ по охране здоровья материнства и детства в нашей стране нет единой государственной программы по охране здоровья мужчин. Ну и поскольку говорят, что в каждой шутке только доля шутки, то утверждение «слабый пол на самом деле — это мужской», по большому счету, является правдой. Очень важно, что на форуме был обмен опытом между специалистами различных направлений. Более того, отдельное заседание было посвящено междисциплинарным проблемам мужского здоровья.

На котором вы выступали с докладом…

Симон Мацкеплишвили:

Помимо меня, кардиолога, выступили эндокринологи, сомнологи, гинекологи и даже психиатры. И сошлись во мнении, что тезис «Берегите мужчин» актуален как никогда.

В чем же проблема «большого сердца»?

Симон Мацкеплишвили:

Увеличение его размеров свидетельствует о каком-то неблагополучии. Причем это не обязательно сердечное заболевание. К примеру, у профессиональных спортсменов мы часто наблюдаем этот феномен, развивающийся в ответ на чрезмерные физические нагрузки. Именно поэтому уход из спорта высоких достижений требует обязательного медицинского сопровождения и наблюдения, с выверенной реабилитацией и постепенным переходом к «менее спортивной жизни». Ровно так же, как мы реабилитируем по-настоящему больных людей.

Но, к сожалению, увеличение сердца чаще всего развивается при его заболеваниях, которые могут иметь совершенно разную причину и проявления. Первенствует тут гипертензия, или повышение артериального давления. Поскольку при этом состоянии сердцу приходится перекачивать кровь при повышенной нагрузке, то именно так же, как и при физических упражнениях, увеличивается объем мышечной ткани. При работе «под давлением» сердечная мышца постепенно утолщается и приводит к увеличению размеров самого сердца. В дальнейшем это может приводить к дефициту питательных веществ и кислорода, возросшая потребность в которых не всегда может компенсироваться организмом.

Другая достаточно частая причина увеличения сердца — кардиомиопатия. Это заболевание, при котором происходит дистрофия сердечной мышцы, ее истончение и значительное расширение полостей сердца. Патология может быть наследственной, но нередко возникает вследствие поражения сердца вирусами или, например, чрезмерного употребления алкоголя. Сердце может увеличиваться и при длительно существующей аритмии, заболеваниях сердечных клапанов, после перенесенных инфарктов.

«Большое сердце» — это всегда страшно…

Симон Мацкеплишвили:

Все дело в том, что это состояние обязательно приводит к развитию сердечной недостаточности. А недостаточность — финал практически всех сердечных заболеваний, смертность от которых значительно превосходит таковую от всех видов злокачественных новообразований. Ведь как говорят, все боятся умереть от рака, а умирают от сердечной недостаточности. Именно поэтому заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо лечить на самых ранних стадиях, пока не произошли необратимые изменения. Наиболее эффективная мера снижения смертности от них — профилактика. Да, навязший всем в зубах здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, регулярные физические нагрузки, правильные диета и сон. Как говорит академик Юрий Бузиашвили, и с чем нельзя не согласиться, 320 из 365 дней в году мы должны заботиться о своем здоровье, чтобы иметь возможность в оставшиеся 45 дней позволить себе расслабиться.

В уже далеком 2002 году одна известная российская газета попросила меня ответить на вопрос читателя: «Возможно ли продолжение половой активности после инфаркта?» Я, не подозревая о последствиях, дал развернутый ответ, в котором сказал, что, во-первых, конечно же, возможно и, во-вторых, мы выполняем определенные исследования, которые позволяют точно ответить на этот вопрос каждого конкретного пациента и дать ему рекомендации, как сделать этот процесс более безопасным. Буквально на следующий день коридор перед моим кабинетом заполнился молодыми и не очень мужчинами. Я понял, насколько эта проблема актуальна. Приведу простой пример. В Великобритании было опрошено более 100 тысяч супружеских пар: что они считают главным условием нормальной семейной жизни, что важно для счастливого брака? Так вот на первом и втором месте оказались честность и уважение между супругами. А на третьем — сексуальные отношения. Позади остались доход, бытовые и религиозные проблемы. И даже дети.

Но все дело в том, что мужчины с сердечными заболеваниями просто боятся продолжать или возобновлять эту самую сексуальную активность. А мы, кардиологи, очень мало помогаем им в этом. Именно кардиологи, а не урологи или андрологи, к которым они в основном обращаются. Недавнее исследование, проведенное в Голландии, в котором принимали участие почти тысяча кардиологов, показало, что только 3 процента — всего 31 человек — обсуждали проблемы половой активности со своими пациентами. «Пациент сам не спросил», «Не было времени», «Я постеснялся»… Вот такие получены объяснения от кардиологов в числе множества других причин, препятствующих решению важнейшей для мужчин задачи. Что же говорить о нашей стране, в которой большинство кардиологов — женщины, а большинство пациентов — мужчины. И они ждут, что доктор сам начнет дискуссию, волнуются, боятся. Мужчины вообще редко ходят к врачам. И самый частый повод визита к кардиологу: жена заставила.

Но, может, еще и мифы, которых немало вокруг этой темы, мешают?

Симон Мацкеплишвили:

Мифов множество. Например, такой: секс приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы. На самом деле по уровню физической нагрузки он не выше, чем катание на велосипеде или глажка белья. Мы часто говорим: если пациент может без проблем и в быстром темпе подняться на 2-3 этаж, то и в сексе у него проблем не будет. Или еще миф: секс может быть причиной инфаркта или даже смерти. Действительно, существует небольшой риск сердечных осложнений при возобновлении сексуальной активности после инфаркта миокарда. Но при нормальной реабилитации он не превышает такой риск у совершенно здоровых мужчин, не страдающих какими-либо заболеваниями сердца.

Согласно мировым данным, не менее 50% смертельных случаев от инфаркта у мужчин происходит без какого-либо, как они считают, сердечно-сосудистого заболевания. И тут я хотел бы сказать о самом главном. Многие мужчины страдают так называемой эректильной дисфункцией, или, как ее часто называют, половой слабостью, или импотенцией. Так вот у мужчины моложе 55 лет с эректильной дисфункцией без наличия заболеваний сердечно-сосудистой системы риск умереть от острого инфаркта в 50 (!!!) раз выше, чем у его сверстника с нормальной половой функцией.

Если пациент может быстро подняться на 2-3 этаж, то и в сексе у него проблем не будет

Более того, так называемый третий Принстонский консенсус, принятый в 2012 году, гласит: «Мужчина с эректильной дисфункцией без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний — это серьезный кардиологический больной». Суть в том, что причина как эректильной дисфункции, так и смертельных инфарктов — чаще всего один и тот же процесс, который проявляется в виде нарушения сексуальной функции за 3-4 года до того, как приведет к тяжелому сердечному заболеванию. Иначе говоря, природа дает нам один из лучших сигналов, который должен заставить как докторов, так и пациентов обратить серьезное внимание на выявление скрытых проблем и успешно предотвратить грозные осложнения. Так что выражение, что путь к сердцу мужчины лежит через желудок, можно тоже считать мифом. В кардиологическом смысле этот путь лежит совсем через другой орган.

Какой же вывод?

Симон Мацкеплишвили:

Пускай «большое сердце» будет у наших мужчин только в переносном смысле. Чтобы рядом с ними всем было хорошо и спокойно, а их «пламенный мотор» пусть на долгие годы остается в нормальных размерах.

Некоронарогенные болезни

Еще одной довольно распространенной причиной увеличенного сердца являются воспалительные процессы, поражающие мышечную ткань (кардиты), прежде всего, ревмокардит.

Так, если человек тяжело перенес такие инфекционные заболевания, как ангина или скарлатина, осложнения (ревматизм) могут затронуть и важнейший орган, перегоняющий кровь.

Мышца в этом случае утрачивает свою эластичность, а желудочки перерастягиваются, вследствие чего размер органа может увеличиться в несколько раз, а его функциональность, соответственно, в несколько раз уменьшится.

В связи с этим очень важно своевременное лечение ревмокардита. На сегодняшний день разработаны препараты, позволяющие полностью устранить стрептококковые инфекции и не допустить перерастяжения сердца.

Если терапии не последует, человек может погибнуть. Кроме того, являясь носителем стрептококка, больной заражает окружающих.

Эндокардит – воспалительное заболевание, поражающее внутреннюю полость сердца и его клапаны.

Эндокардит в запущенной стадии вызывает расширение органа, утрату мышцей эластичности и способности к сокращению. Болезнь требует незамедлительного лечения.

Миокардиты являются следствием вирусных инфекций, сопровождаются аритмией и одышкой, возможно появление сердечной недостаточности. Видео:

В связи с этим больному миокардитом нужна незамедлительная медицинская помощь и поддерживающая терапия.

Постоянное употребление алкоголя может стать причиной кардиомиопатии и дистрофии сердца, в результате которых расширяются сердечные полости и значительно меняется ритм сердцебиения.

Также у больных алкоголизмом, как правило, наблюдается повышенное артериальное давление – еще один фактор, способствующий видоизменению сердечной мышцы.

Если же человек излечится от алкоголизма и перестанет употреблять спиртное, а в случае наличия гипертонии будет принимать снижающие давление препараты, спустя некоторое время орган восстановит нормальные размеры.

Таким образом, в случае, если на снимке флюорографии выявлено увеличение размеров сердца, стоит незамедлительно обратиться к специалисту, выяснить причину патологических изменений и при необходимости начать терапию: проблема в большинстве случаев решаема.

Симптомы, диагностика и лечение при кардиомегалии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Сердце — один из самых важных органов человеческого тела. Одним из наиболее опасных симптомов заболеваний, которые поражают не только сердечно-сосудистую систему, но и другие органы, является увеличенное сердце (кардиомегалия). Проявляться это может по-разному: в одном случае пациент имеет симптомы, характерные для заболеваний сердечной мышцы, в другом — живет на протяжении долгого времени и даже не подозревает о наличии патологии.

Причины возникновения патологии

Самый важный орган, обеспечивающий жизнедеятельность всего организма, состоит из 4 камер: двух желудочков и двух предсердий. Выделяют два отдела сердца — правый и левый, в каждый из которых входит предсердие и желудочек. В норме на протяжении всей жизни происходит изменение границ сердца. У людей, которые занимаются спортом, наблюдается увеличение его размеров, что считается вполне естественным процессом и не вызывает каких-либо причин для беспокойства.

Вес сердца мужчины составляет 332 грамма, женщины — 253 грамма. Увеличенное сердце наблюдается при разрастании миокарда и (или) расширения его полости. Чаще всего происходит увеличение органа влево, что наблюдается при многих заболеваниях: гипертонической болезни, застое крови в большом круге кровообращения, пороках сердца. Опасно увеличение всех отделов органа. Это состояние называют «бычьим сердцем», и улучшить качество жизни человека может только применение хирургического вмешательства.

Причинами, влияющими на увеличение органа, считаются:

1. Гипертоническая болезнь. Повышение давления приводит к изменениям сердечно-сосудистой системы: повышается тонус сосудов, увеличивается толщина мышечного слоя, страдает большой круг кровообращения.
2. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда. Происходит кислородное голодание тканей органа с отмиранием их клеток и замещением соединительной тканью, что и приводит к увеличению размера его левого отдела.
3. Ревматическая болезнь сердца. Является следствием тонзиллитов (частых ангин). Ревматическая болезнь проявляется воспалительным процессом, протекающим в тканях органа. В результате страдают клапаны и формируются пороки.
4. Миокардиты.
5. Нарушение функции почек.
6. Злоупотребление алкоголем. Самый распространённый пример — алкогольная кардиомиопатия.
7. Курение.
8. Острый перикардит (воспаление серозной оболочки).
9. Врожденные пороки сердца.

Фактором риска считается наличие патологии у близких родственников, поэтому при определенных условиях заболевание может проявиться у других членов семьи. Частой причиной изменений сердечной мышцы является повышение давления (выше 140/90 мм рт. ст.), что пагубно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы и в некоторых случаях приводит к увеличению органа вплоть до «бычьего сердца».

Большое значение имеет врожденный порок сердца. На сегодняшний день он лечится в первые годы жизни, но существуют и такие формы, которые обнаруживаются только в старшем возрасте. Примером является незаращение межжелудочковой перегородки. Левый желудочек содержит богатую кислородом кровь — артериальную, а правый желудочек — углекислым газом (венозную).

В норме кровь не смешивается, но при патологии межжелудочковой перегородки происходит заброс крови из левого желудочка в правый. Вариации размера порока встречаются различные. Неправильное распределение крови внутри органа и приводит к его увеличению.

Миокардит в повседневной практике врача ( 2 часть)

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Далее – инфекционные заболевания, поскольку нам необходимо было исключить инфекционный миокардит. Вы видите, что индикаторы вирусных инфекций (хламидии, уреаплазмы, трихомонады, микоплазмы, вирусы простого герпеса, бруцеллы и так далее) практически были отрицательны. То же самое в отношении цитомегаловируса. Неоднократно забиралась кровь на бактериальную культуру (посев) – и ни разу положительная культура выявлена не была. Следовательно, инфекционная природа патологии сердца также нами была отвергнута.

Эта возможность чрезмерной чувствительности к тем или иным препаратам иногда наблюдается у пациентов с теми или иными генетическими полиморфизмами регуляторных механизмов. В этом отношении мы провели генетические исследования и выявили, что наша пациентка оказалась гетерозиготной в отношении ангиотензин-превращающего фермента. Также она оказалась гетерозиготной по отношению к рецептору первого типа – ангиотензину II.

Но при том, что она гетерозиготна, по существу, не повлияло на наличие уровня ангиотензин-превращающего фермента. Он оказался в пределах нормы. Поэтому эта гетерозиготность по ангиотензин-превращающему ферменту и по рецептору ангиотензина первого типа к ангиотензину II, по существу, остается за скобками. Мы не можем в той или иной форме привязать эти данные к тем клиническим наблюдениям, которые мы имеем применительно к этой пациентке. Возможно, в перспективе мы сможем ответить на этот вопрос.

Вот электрокардиограмма 2010-го года. Мы не видим здесь электрической альтернации. Но обращает на себя внимание очень выраженное повышение электрической активности левых и правых отделов сердца. Блокада правой ножки. Но, что важно: по прошествии столь длительного времени сохраняется подъем сегмента ST в грудных отведениях V3, V4, V5. Этот подъем сегмента ST заставляет нас продолжать проводить дифференциальный диагноз у нашей пациентки, что вызывает у нее столь выраженную сердечную декомпенсацию.

На левом снимке – рентгенограмма грудной клетки 2008-го года. На правом – рентгенограмма 2010-го года. Вы видите некоторые отличия. Уменьшилось содержание жидкости в плевральных полостях. Несколько опустились границы диафрагмы. Прикорневой застой уменьшился. Тем не менее, сердце остается большим в поперечнике. Выбухает силуэт легочной артерии, правого предсердия. Следовательно, сохраняются все рентгенологические признаки застойной сердечной недостаточности. Отчетливо видны линии Керли 2. Признаки застойного интерстициального отека у нашей пациентки присутствуют.

04:19

При компьютерной томографии грудной клетки (стрелками показано) – довольно значительный выпад в плевральных полостях и большие камеры сердца. Здесь на примере левого предсердия – большое левое предсердие.

При компьютерной томографии грудной клетки – при положении пациентки на животе. Она не могла лежать на спине, поскольку ее душил кашель, не хватало воздуха. Мы видим признаки, подтверждающие наличие интерстициального отека, утолщения междолькового перибронхиваскулярного интерстиция. Данных за инфильтрацию легочной ткани нет.

На эхокардиограмме в октябре 2010-го года мы видим признаки увеличения камер сердца, желудочков, предсердий. Фракция выброса левого желудочка – 22%. Систолическое давление в легочной артерии – 65 миллиметров рт. ст. Специалисты отмечают нарастание степени дилатации левого предсердия, легочной гипертензии и давления в правом предсердии.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости подтверждаются признаки правосердечной декомпенсации. Воротная вена незначительно расширена. А нижняя полая вена расширена до 32-х миллиметров. Печеночные вены расширены до 14-ти миллиметров. В брюшной полости свободной жидкости не определяется. Следовательно, подтверждается наличие правосердечной декомпенсации.

(Демонстрация слайда).

Для того чтобы все-таки решить вопрос с природой тех изменений в миокарде, с которыми мы встретились, была проведена серия исследований. В частности, пациентке была проведена перфузионная томосцинтиграфия. Вы видите результаты исследования верхушки и передней стенки.

Специалисты отмечают массивную зону гипоаккумуляции индикатора, указывающие на дефект перфузии в передне-перегородочно-задней локализации. Делают заключение о наличии признака крупноочагового поражения миокарда. По существу, эти изменения совпадают с теми изменениями на электрокардиограмме, которые мы видели на предшествующих электрокардиографических картинках.

07:08

Больной была проведена мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография. Она поставила нас в сложное положение, поскольку было отмечено, что в дистальном сегменте правой коронарной артерии контрастирование отсутствует. Вновь встал вопрос о возможности перенесенной нашей пациенткой инфаркта миокарда. Это потребовало или прямого подтверждения, или отрицания этой возможности.

(Демонстрация слайда).

Здесь продолжение этого исследования. В области верхушки – подозрение на наличие тромба. Вот мы спроецировали на схеме те данные, которые получили с помощью электрокардиографии, эхокардиографии, сцинтиграфии и мультиспиральной компьютерной томографии. Выясняется, что верхушка, перегородка и латеральная стенка левого желудочка гипоперфузированы, то есть поражены.

(Демонстрация слайда).

Кардиохирург консультировал нашу пациентку и рекомендовал проведение зондирования полостей сердца и коронарографию. Пациентке была проведена коронарография. Вы видите, что отмечен левый тип кровоснабжения сердца. Передняя межжелудочковая ветвь не изменена. Обращает на себя внимание малое количество диагональных и септальных ветвей. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Огибающая ветвь также не изменена. Нормальная картина коронарных сосудов.

(Демонстрация слайда).

Здесь правая коронарная артерия. Вы помните, что при мультиспиральной компьютерной томографии возникло подозрение об окклюзии правой коронарной артерии в дистальной ее части. При проведении коронарографии – видите, коронарная артерия – контуры ровные. По существу, она не изменена на всем своем протяжении, в том числе в дистальных отделах.

Следовательно, тромбоишемическая природа, то есть попросту инфаркт миокарда у этой пациентки нами был отвергнут. При чреспищеводной эхокардиографии обращает на себя внимание гиперэхогенность миокарда межжелудочковой перегородки, а также выраженная трабекулярность заднебоковой стенки левого желудочка, что позволяет думать о синдроме некомпактности миокарда с его инфильтрацией, то есть возможностью саркоидоза или амилоидоза. Хотя, конечно, сама по себе клиническая картина не совпадает с предположением о саркоидном гранулематозном или амилоидозном поражении миокарда.

10:17

(Демонстрация слайда).

Пациентке была сделана магнитно-резонансная томография сердца. Отмечено, что имеет место акинез передней и нижней стенок левого желудочка в верхушечном и среднем сегментах, межжелудочковой перегородке, верхушечном сегменте. Гипокинез межжелудочковой перегородки в среднем сегменте, базальных сегментов передней и нижней стенок. Отмечается повышенная трабекулярность верхушечного сегмента боковой стенки (без критериев некомпактности миокарда).

Следовательно, мы в значительной степени (с учетом клинической картины) можем не принимать во внимание амилоидоз и саркоидоз. А полученные данные совпадают с предшествующими исследованиями о массивном поражении миокарда у нашей пациентки.

Таким образом, данных за объемные поражения сердца, синдрома некомпактности миокарда не выявлено. Магнитно-резонансная картина, как отмечают специалисты, может соответствовать миокардиту с поражением левого и правого желудочка.

(Демонстрация слайда).

Возвращаемся к таблице проведения дифференциального диагноза. Итак, мы должны предположить, исходя из тех клинических данных, которые имеем. Эта таблица, конечно, не охватывает полностью всю симптоматику миокардитов. Здесь включены только те данные, которые наиболее ярко, рельефно были выявлены у нашей пациентки.

Первое – это подъем сегмента ST. При каких формах миокардитов, как правило, наблюдается подъем сегмента ST. Это или острый гиперсенситивый эозинофильный миокардит, или острый (или подострый) некротизирующий эозинофильный миокардит.

На что дальше нам следует обратить внимание. При каких формах миокардита мы можем встретиться с выраженным некрозом миокарда. Фактически при всех формах миокардита (инфекционном, аутоимуннном, гигантоклеточном) возможны очень небольшие участки некроза миокарда.

Но столь массивный некроз миокарда, который мы предполагаем у нашей пациентки, может встретиться или при остром гиперсенситивном эозинофильном миокардите, или при остром некротизирующем эозинофильном миокардите.

Но если говорить об этих двух формах, то при остром гиперсенситивном эозинофильном миокардите главной клинической картиной является нарушение ритма. Аритмия различного рода характеризует острый гиперсенситивный эозинофильный миокардит, протекающий с подъемом ST. Тогда как для острого некротизирующего миокардита (или подострого некротизирующего миокардита) характерно массивное поражение миокарда с развитием застойной сердечной недостаточности.

13:45

Теперь, если мы обратимся к темпам развития миокарда, характеризующим развитие всех этих неблагоприятных последствий, такое подострое течение характерно для идиопатического гигантоклеточного миокардита и подострого некротизирующего миокардита. При идиопатическом гигантоклеточном миокардите все-таки основной клинической формой являются тяжелые нарушения ритма. Они определяют течение и прогноз заболевания. Тогда как при подостром некротизирующем миокардите речь идет о быстром развитии, формировании застойной сердечной недостаточности.

Поэтому, исходя из таких критериев (плюс проведенный дифференциальный диагноз с привлечением многочисленных инструментальных исследований), мы все-таки остановились на возможности у нашей пациентки наличия подострого некротизирующего эозинофильного миокардита, вторичной дилатационной кардиомиопатии, легочной гипертензии. Относительной недостаточности митрального, трикуспидального клапанов. Относительно небольшие нарушения ритма и проводимости, неполная блокада правой ножки и так далее. Речь в данном случае шла, на наш взгляд, о подостром некротизирующем миокардите.

(Демонстрация слайда).

Естественно, такая неблагоприятная тенденция в падении сократительной функции заставила нас проконсультироваться, пригласить специалистов из Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов имени академика Шумакова. Мы договорились с директором Института академиком Готье. Он направил специалистов, и пациентка была переведена в Институт трансплантологии.

Там ей была проведена трансплантация сердца, и поставлен диагноз. Постмиокардитический кардиосклероз с дилатацией полостей сердца. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапана и так далее. Наши представления о том, что она переносила миокардит, совпали.

К сожалению, нам не удалось получить результаты гистологического исследования, которые бы подтвердили или отвергли наше представление о характере миокардита. Но сам по себе факт совпадения нашего клинического диагноза и хирургического диагноза плюс наличие небольшой эозинофилии периферической крови и небольшого повышения иммуноглобулина Е все-таки утверждает нас в предположении о наличии подострого деструктивного некротизирующего миокардита.

17:08

Дальше, после трансплантации сердца пациентке были, естественно, рекомендованы необходимые препараты, которые здесь указаны.

Через год она вновь у нас в клинике. Мы видим, что она себя чувствует прекрасно. Она по-прежнему такая изящная – весит 55 кг, рост – 168. Частота дыхания – 17. Нормальное артериальное давление. Некоторая склонность к тахикардии, что типично, характерно.

Вот ее электрокардиограмма, собственно, кардиограмма трансплантированного сердца. Мы видим совершенно другую картину. На эхокардиограмме все хорошо, благоприятно. Размеры камер сердца соответствуют, неплохие. Они будут иметь тенденцию предсердию уменьшаться. Сократительная функция – фракция выброса почти 60%.

Наиболее часто хирурги выполняют трансплантацию при следующих патологиях:

1. Ишемическая болезни сердца.

2. Дилатационная кардиомиопатия.

3. Приобретенные пороки сердца.

4. Врожденные пороки сердца.

5. Ретрансплантации сердца.

6. Другие патологии.

Наша пациентка попадает в категорию дилатационной кардиомиопатии как результат перенесенного тяжелого некротизирующего миокардита. Это одна из наиболее частых форм показаний.

Какие конкретно показания к трансплантации, были ли они у нашей пациентки. Медикаментозно-рефрактерная конечная стадия хронической сердечной недостаточности у нашей пациентки, безусловно, уже сформировалась. Фракция изгнания левого желудочка – меньше 20%. У нашей пациентки – 15%.

Конечно-диастолическое давление в левом желудочке – более 25-ти. У нашей пациентки тоже было высокое конечное диастолическое давление. Сердечный индекс у нее был менее 2-х литров в минуту на квадратный метр. Следовательно, трансплантация сердца ей была проведена вовремя.

Каков прогноз. Наша пациентка живет уже полтора года. Прогноз неплохой. Годичная выживаемость – она вошла в эту группу (86%). Трехгодичная – 77%, пятилетняя – 69%. Мы будем надеяться, что наша пациентка постоянно будет находиться в этих удачных группах. Мы желаем ей здоровья и благополучия в ее дальнейшей жизни. Спасибо за внимание.

20:25

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Владимир Трофимович. Уже поступают вопросы.

Вопрос: Почему этой женщине не проводили биопсию миокарда?

Владимир Ивашкин: Биопсия миокарда – это непростая процедура. Ее целесообразно проводить, когда состояние пациента или пациентки позволяет эту процедуру делать.

У нашей пациентки наблюдалась прогрессирующая сердечная декомпенсация. Поэтому тот большой объем консервативных диагностических исследований, который был проведен, убедил нас в том, что мы правы. Речь идет о миокардите, а не о каких-то других формах. Поэтому по согласованию с трансплантологами мы направили пациентку. Они ее приняли, и, видите, все прошло удачно.

Я надеюсь, что у этой пациентки хороший жизненный прогноз. Во-первых, она молодая женщина. Во-вторых, у нее нет никаких факторов риска. Видите, она изящная женщина с нормальным артериальным давлением. У нее абсолютно чистая коронарограмма (как вы посмотрели), нет никаких привходящих заболеваний. Ничто не омрачает ее будущего. Будем надеяться, что все будет благополучно.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Владимир Трофимович. Думаю, будут еще вопросы поступать. У нас закончилась секция «Лекции, мастер-классы, клинический разбор».

Симптомы заболевания

Проявления кардиомегалии сугубо индивидуальны. В ряде случаев симптомы не возникают, вообще, и человек узнает о расширении границ органа случайно, например, при проведении флюорографии или осмотре врача. В случае если патология дает о себе знать, то ее проявления мало чем отличаются от симптомов заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но бывают случаи, когда патологический процесс развивается настолько стремительно, что быстро формируется «бычье сердце».

К признакам относятся:

1. Боль за грудиной.
2. Головокружение, потеря сознания без причины.
3. Быстрая утомляемость.
4. Одышка при незначительной нагрузке.
5. Аритмия (изменение ритма).
6. Появление отеков (особенно на нижних конечностях в вечернее время).
7. Кашель, не связанный с респираторными заболеваниями.

Расширение размеров такого важного органа сердечно-сосудистой системы влечет за собой очень опасные последствия. При нарушении ритма сердца существует риск остановки сердечной деятельности. Возникновение шумов должно контролироваться врачом, потому что говорит об изменении в структуре клапанов. Увеличенное сердце влияет на качество работы всей сердечно-сосудистой системы. Со временем наступит момент, когда орган не сможет перекачать требуемое количество крови, поэтому с годами увеличивается риск развития сердечной недостаточности. Если проблему игнорировать, то можно получить серьезное осложнение — «бычье сердце» (увеличение размера органа до критического).