Если умирает мозг, это означает наступление биологической смерти. Гибель тканей, которые его составляют, необратима. Без сигналов нейронов организм не сможет поддерживать сердцебиение, дыхание.
В мире принято выделять несколько видов смерти – биологическую, клиническую, смерть мозга.
Клиническая смерть считается обратимой. Начинают происходить дегенеративные процессы, от которых человек может умереть, но еще есть шансы восстановить жизненно важные функции организма. При благоприятном исходе можно полностью вернуть здоровье и дальше жить полноценной жизнью. В этом случае не происходит некроза тканей, органов.
Биологическая смерть связана с гибелью всех органов, систем. Этот процесс уже необратим, так как наблюдается повреждение нейронов, некроз. Жизненные функции полностью утрачены, наступает смерть.
Каковы же критерии смерти мозга? Она связана с гибелью нейронов. Если умирает мозг, этот процесс тоже необратим. Организм уже не в состоянии поддерживать жизненные функции, не работают дыхательная, сердечно-сосудистая системы. Это аналог смерти биологической. Когда наступает смерть мозга, обязательно наблюдается некроз его тканей.
Иногда проводится декортикация мозга – частичное удаление коры хирургическим путем. Столь серьезная операция проводится лишь по особым показаниям.
Причины
Гибель мозга могут спровоцировать разные причины, но они запускают развитие одних и тех же патологических процессов. Нарушается кровообращение, причем данная дисфункция имеет стойкий характер. Это провоцирует острое кислородное голодание, из-за чего продукты обмена застаиваются в тканях. Развивается необратимое повреждение мозга.
Основные причины следующие:
- заболевания, в том числе воспалительные процессы в тканях мозга;
- травмы;
- нарушение кровообращения (геморрагический или же ишемический инсульт);
- полиорганная недостаточность;
- отравления (алкоголь, литий, наркотические вещества);
- опухоль (рак вызывает многочисленные разрушения тканей);
- заболевания сердца и т.д.
Крайне опасно явление окклюзии сосудов. При этом их проходимость нарушается, возникает кислородное голодание тканей. Особенно опасна окклюзия артерий, вен, которые ведут к мозгу. Часто патанатомия умершего выявляет полную закупорку сосудов. Это может быть последствие травмы, заболевания и вызывает поражение нейронов.
Ствол мозга может повреждаться первично или вторично. При первичном поражении происходит его непосредственное повреждение (если есть перелом основания черепа, нарушены функции непосредственно ствола). При вторичном повреждении ствол страдает из-за образовавшегося отека, дислокационного синдрома. При отеке ткань начинает сильно выпячиваться через отверстие затылка, из-за чего ствол чрезмерно сдавливается, прекращается кровообращение и начинается некроз. Вот почему так важна защита мозга от отеков.
Все перечисленные причины считаются экстремальными, они крайне негативно влияют на нейроны. В первую очередь страдает ствол головного мозга и его кора. Задача области ствола – поддерживать сердечную деятельность, дыхание, контролировать давление крови, а кора отвечает за мыслительные процессы, сознание и т.д.
Остановка сердца вовсе не сразу влечет за собой смерть мозга, но все происходит очень быстро. Человек без кровообращения способен прожить лишь несколько минут. 3 минуты без кровоснабжения могут привести к необратимой гибели нейронов, наступает кома. Если умерла кора головного мозга, жизненно важные функции будут утрачены, почти сразу может произойти смертельный исход.
На время, которое организм может продержаться без сердечной деятельности, влияет целый комплекс факторов:
- возраст;
- общее состояние организма;
- наличие заболеваний;
- причина, которая вызвала данное состояние;
- температура окружающей среды и т.д.
Уже через три минуты кислородного голодания начинают погибать нейроны. Это необратимый процесс, так как погибшие ткани не восстанавливаются. У здорового молодого человека смерть головного мозга может немного замедлиться. Если температура окружающей среды низкая, мозг будет умирать медленнее. Если в это время грамотно провести реанимацию, человека можно вернуть к жизни.
Последствия остановки кровообращения могут быть непредсказуемыми. Иногда человек выходит из комы, возобновляется кровоснабжение мозга, но оказывается, что значительная часть нейронов уже погибла. Если мозг умирает, а сердце работает, вернуть пострадавшего к нормальной жизни уже не получится. Он может лишь существовать, причем, не способен даже дышать самостоятельно.
Симптомы
О том, что мозг умер, говорят такие проявления:
- отсутствует сознание, причем этот процесс стойкий;
- отсутствуют реакции на пощипывание, поглаживание, обращение, нет тактильной чувствительности;
- нет движения глазных яблок;
- сердце остановилось, о чем на ЭКГ свидетельствует прямая линия;
- есть недержание мочи, кала;
- нарушено дыхание, грудная клетка не поднимается.
Определение того, умер ли пациент – задача крайне ответственная. Врачи не сразу диагностируют смерть. Даже если обнаружены все перечисленные признаки, за человеком еще до 12 часов наблюдают в стационаре. Иногда, хоть и редко, могут появиться признаки активности мозга. Если за это время больной никак не реагирует, нет рефлексов ствола, тогда могут констатировать смерть биологическую.
Важно, как умирает мозг, что спровоцировало гибель нейронов. Если к столь серьезным последствиям привело отравление, за пациентом должны наблюдать минимум сутки. Если причиной стала ЧМТ, время наблюдения сокращается до 6-ти часов. Конкретное решение должен принимать нейрохирург. Важно, чтобы врач от начала данного состояния наблюдал за больным, тогда у него будет полная картина событий, которая позволит принять правильное решение.
Наступление биологической смерти констатирует исключительно врач-невролог. Он основывается на субъективных и объективных критериях. Если точно выявлены признаки смерти мозга, нужно отключать человека от аппаратов жизнеобеспечения. Это непростое решение особенно тяжело принять, если беда случилась внезапно. Часто родственники приходят буквально в ужас от такого сообщения. Если человек долго болеет, его близкие со временем хоть немного свыкаются с мыслью, что родного не станет. В любом случае это решение очень трудное.
Что чувствует врач, отключающий человека от аппаратов и забирающий его органы
Фото с сайта vitals.nbcnews.com
— А еще вопрос, может быть, не к вам. Если на столе умирает человек, и вы понимаете, что он – потенциальный донор. То есть, он умер, но можно изъять органы и пересадить кому-то другому.
— Я несколько раз ездил на заборы сердца.
Помню, два месяца назад я ездил в одну московскую больницу. Парню двадцать три года, его просто избили возле метро, но чем-то так стукнули, что разбили голову на две части. Нашли его родственников, они подписали разрешение на забор органов. В почке нуждался ребенок, в печени — женщина и мужчина – на две доли ее разделили, в сердце – тридцатилетний мужчина. И вот подписаны все документы, пациент подключен к аппаратам, и ты стоишь на заборе, видишь эту открытую черепную коробку и начинаешь себя ставить на место этого парня.
Если б ты просто пришел, аппарат отключил – и все. Ведь уже констатирована смерть мозга, и ты знаешь, что через 2-3 дня во всем организме произойдут необратимые изменения. Не живут люди с разрубленной на 2 части головой. Но я должен еще и еще проверить все документы и поставить подпись, что я согласен на забор. А потом очень аккуратно вести динамику — чтобы не дай Бог сердце не пострадало от гипоксии, асистолии. Ведь сердце нужно забрать «живым», теплым.
Мне иногда снятся сны: пациент очнулся и говорит: «Почему вы берете у меня сердце?»
Вообще этот забор органов бывает тяжелее, чем даже неуспешная реанимация. Потому что там ты что-то делал, боролся со смертью, а здесь у тебя лежит труп живой. Ничего нельзя сделать, совсем. Вчера он жил, а потом ударили, или авария, или КАМАЗ наехал, – много случаев было.
Скриншот c youtube.com
И когда ты отключаешь аппараты, тебя всего трясет, потому что ты понимаешь: «Человек только что был, а теперь его нет». И у него начинают забирать органы.
А потом едешь с этим сердцем с мигалками по городу. Тогда ехали спасать тридцатилетнего мужчину. Он служил в армии, заболел ангиной, и у него началась тяжелейшая кардиомиопатия: сердце разрушилось, спасала только пересадка. Еще из клиники, где забирали органы, я сделал звонок, что везу сердце, а врачи сделали пациенту кожный разрез и начали выделять старое сердце. Здесь не теряется ни минуты.
И потом ты видишь то же сердце в другом человеке, оно работает как родное, и пациент с маской на лице после операции показывает тебе жестом: «У меня все хорошо!» И вот тут немного переключаешься, потому что, да, один умер, но благодаря нему спасли жизнь другого.
В тот раз спасли пятерых человек, они продолжат жить, продолжат свой род. И ты понимаешь, что это гуманно по отношению к ним – мы не дали им умереть. А про донора – опять думаешь про судьбу: ну кто знал на самом деле, что он к метро пойдет…
Диагностика
При диагностике врач обязательно собирает анамнез. Он должен выяснить, как давно пациент впал в такое опасное состояние, при каких условиях он потерял сознание, была ли у него речевая, двигательная активность. Важно знать, какое событие предшествовало потере сознания. Проводится осмотр неврологом, он обязательно оценивает уровень сознания пациента, проверяет его рефлексы.
Крайне важно, чтобы врач исключил все те факторы, которые могут вызывать имитацию гибели мозга. К ней иногда приводят тяжелые отравления, в том числе наркотиками. По этой причине назначают токсикологический анализ. Он поможет обнаружить токсины или наркотики, которые имитируют картину смерти.
Обязательно измеряют температуру тела. Если температура ниже 32,2° C, она может искажать картину и показывать ложную гибель. В этом случае человек может быть живым, но тесты будут показывать обратное, так как физиологические процессы буквально замирают от холода.
Назначается анализ крови, который поможет определить, не нарушен ли обмен веществ, нет ли гормональной дисфункции, на каком уровне находятся показатели глюкозы.
Чтобы верно диагностировать гибель мозга, в стационаре прибегают к инструментальному исследованию:
- энцефалограмме (ЭЭГ);
- контрастному исследованию сосудов мозга;
- тесту с раздражением барабанных перепонок (через слуховой ход на них капают ледяную воду);
- тесту апноэтической оксигенации.
Для нейронов крайне губительно кислородное голодание, даже если оно не длительное. Буквально после нескольких минут полного отсутствия подачи кислорода ткани начинают гибнуть. Электроэнцефалограмма в этом случае покажет нулевую линию. Это означает, что мозговая активность отсутствует полностью.
При энцефалографии исследуется деятельность мозга. При этом аппарат регистрирует биотоки, их работа воспроизводится на бумаге в форме кривых.
В протокол диагностики также входит исследование сосудов мозга при помощи контрастного вещества. Его не всегда можно выполнить, так как могут быть финансовые ограничения, а иногда просто нет оборудования. Суть теста в том, что вводится контрастное вещество, которое через кровоток попадает в сосуды мозга и выявляет возможные участки некроза. Если мозг умер, то вещество не попадает в его сосуды. Это стопроцентное подтверждение смерти.
Апноэтическая оксигенация состоит в том, что пациента на время отключают от аппаратуры для вентиляции легких. Цель – наблюдение за тем, не появились ли спонтанные дыхательные движения. При помощи монитора отслеживают уровень в крови углекислого газа. Именно углекислый газ стимулирует организм производить дыхательные движения. Если спустя 8-10 минут дыхание не появилось, а уровень СО2 в крови подскочил на 20 мм рт. ст. выше исходного, можно точно говорить о смерти.
Применение метода электроэнцефалографического исследования для установления диагноза смерти мозга
ЭЭГ-исследование используется при установлении диагноза смерти мозга:
- у детей при наличии возможности определения всех клинических критериев смерти мозга;
- у взрослых пациентов и у детей при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека.
При этом установление отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования само по себе не является самостоятельным критерием для установления диагноза смерти мозга и применяется в совокупности с основными методами – наблюдением и панангиографией сосудов головы.
Для выполнения ЭЭГ-исследования используются энцефалографы, имеющие не менее 8 каналов регистрации. Электроэнцефалограмма (далее — ЭЭГ) регистрируется и анализируется при биполярных и монополярных отведениях.
Об отсутствии биоэлектрической активности мозга свидетельствует запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ при соблюдении следующих условий:
- запись осуществляется от скальповых электродов с расстоянием между ними не менее 10 см у взрослых пациентов и не менее 8 см у детей;
- используется не менее 8 электродов, расположенных по системе «10-20%», и 2 ушных электрода;
- межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм;
- определяется сохранность коммутаций и отсутствие непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов;
- запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц).
Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ.
Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль:
- общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно быть не менее 10 минут;
- источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз;
- интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) — 100 дб, динамик находится около уха пациента;
- стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами;
- для болевых раздражений применяют сильные уколы стерильной иглой кожи больного.
Для установления отсутствия биоэлектрического молчания мозга не должны использоваться регистрация ЭЭГ по телефону, методы автоматического, математического (спектрального, когерентного) анализа ЭЭГ.
Если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга, процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается.
Результаты ЭЭГ-исследования прилагаются к протоколу установления диагноза смерти мозга.
Если тело случайно обнаружено
Если бригада скорой помощи обнаружила пострадавшего без признаков жизни, у врачей нет информации, как долго он пребывает в таком состоянии. При отсутствии трупных пятен врачи не могут в полевых условиях точно утверждать, что наступила биологическая смерть. В таком случае обязательно проводится реанимация.
Реанимационные мероприятия заключаются в проведении искусственной вентиляции легких, закрытого массажа сердца. Если есть кровотечение, важно остановить его, чтобы пострадавший не истекал кровью. Крайне опасно повреждение крупной артерии, головы. Если правильно провести реанимационные мероприятия, человека можно вернуть к жизни.
«А если он проснется овощем?»
Фото с сайта health.usnews.com
— Насколько знаю, такие же количественные стандарты существуют и для реанимации – по инструкции пациентов положено реанимировать определенное количество минут. А что на практике?
— Полгода назад был случай, когда мы реанимировали 245 минут – а вообще по нормативам — полчаса.
Такая долгая реанимация — уникальный случай, вообще нереально. Молодой парень, с очень тяжелым пороком сердца. Его готовили к операции, и вдруг он начал умирать. Мы ему делали сначала закрытый массаж сердца, потом открытый — хирурги, открывали грудную клетку. В итоге он ожил. Да, потом болел – был отек мозга, декомпенсация, полиорганная недостаточность, дыхательная. Но ему все-таки сделали операцию на сердце, он был переведен в палату и выписан, там все стабильно.
— То есть, по вашим словам я понимаю, что реанимировать надо до последнего?
— У нас говорят, «до победного».
— А умом в это время вы понимали, что парень может овощем проснуться, например?
— Где-то понимали, конечно. Но парень, во-первых, молодой, — ему девятнадцать лет. И мы просто чуяли, что надо идти до конца – литрами вводили специальные препараты. Но по мониторам мы видели, — надежда есть. Видим синусовый ритм – с нарушениями, но понимаем, что потом можем с этим побороться, есть такие препараты. Понимали, что уже все регламенты превышены, но шли до победного. И парнишку в итоге спасли.
Просто каждый специалист занимается своим делом. Например, журналист на войне, и мимо него летят пули. А он пишет. Ты — спасаешь. Ведь ничего ж неизвестно заранее точно: что будет именно с этим человеком. А вдруг все будет хорошо?
— Идете в атаку.
— Да. Понимаете, медицина – не математика.
Бывает, например: привозят пациента, операция аорто-коронарного шунтирования, прошла идеально — буквально от разреза до кожного шва. Мужчина, сохранный, пятьдесят лет, три шунта. После операции перевозим в реанимацию – вдруг асистолия. Смерть.
Или наоборот — пациенты с тяжелейшими отеками мозга, которых заводили, долбили разрядами, прожигали кожу прям до кости и качали до переломанных ребер – ломали просто грудину, но прокачивали сердце, чтоб «голова не отлетела». И в итоге им делали операции, делали послереанимационную пластику – и они возвращались, и все было нормально.
— Есть такое мнение, что сами врачи, которые представляют реанимационный процесс и возможные последствия при тяжелых диагнозах, просят: «Не откачивайте меня».
— Не сталкивался с таким. Видел другое. Например, начинается операция, и ты вводишь пациента в наркоз, объясняешь ему, что сейчас будет – его привяжут к столу, он заснет, объясняешь, что будет, когда он проснется. И несколько раз пациенты, особенно старшего возраста, просили: «Если я умру, не вскрывайте».
Помню, был случай – просто мистика какая-то, сейчас вспомнил его, до сих пор в голове не укладывается. Пациент занимался изготовлением памятников.
И вот ложится он на стол и говорит: «Если я умру, не вскрывайте. Но вообще я себе памятник уже выбил, с фотографией, полную дату рождения, только дату смерти не подписал».
И я стою, у меня мурашки по коже: «Что же он такое говорит?» Думал, я вообще сейчас операцию отменю. Но потом успокоился и решил: «Ладно, человек просто волнуется».
Этому пациенту сделали операцию. Все прошло идеально, хотя было тяжело — она шла двенадцать часов. Привозят его в реанимацию, он просыпается, все в норме. И вдруг – раз – остановка сердца. Мы его реанимируем полтора часа, но он умирает. Памятник пригодился.
— Как врачи справляются с тем, что сделали все, а человек умер? Получается, — что же зависит от врача?
— Когда так происходит, потом об этом все время думаешь, прокручиваешь ситуацию. Тем более операций в день может быть несколько: ты можешь выйти с одной и тут же пойти качать ребенка, который умирает при тебе.
Здесь важно себе повторять: ты не всемогущ, наверное, у человека судьба такая. И нельзя давать себе слабинку как специалисту – хирургу, реаниматологу или анестезиологу. Но я иногда плачу. Начинаешь думать над жизнью: «Почему он умер такой молодой?» Ты был вместе с ним, прошел через какой-то, в общем, ад, пытался выдернуть его у смерти, не смог. Эти мысли все время в голове. Я не знаю ответов.
Как сказать родным
Последнее время стало привычным прибегать к помощи психолога в подобных случаях. Он поможет родным смириться с утратой.
Принять решение об отключении больного от аппарата жизнеобеспечения крайне трудно даже опытным врачам. Родные всегда не готовы к такому трагическому развитию событий, потому буквально теряют рассудок. Близкие склонны верить, что можно еще попытаться что-то сделать. Часто просят подождать хоть несколько дней. Если есть точные подтверждения гибели мозга, доктор должен подобрать нужные слова, чтобы объяснить родственникам сложившуюся ситуацию.
По правилам биоэтики, если точно установлена смерть мозга, пациента следует отключить от аппаратов, поддерживающих жизненные процессы. Нет смысла ждать, что он вернется к жизни, если все тесты подтвердили отсутствие активности нейронов. Это будет гуманное решение.
Родственники должны обязательно поинтересоваться, какие диагностические методы исследования использовались. Врач обязан показать документ, подтверждающий установленную гибель мозга. Только родные имеют право принять решение об отключении пострадавшего от аппаратов, поддерживающих жизнь. Задача врача – не поддаться эмоциям, а принять верное решение, основываясь на конкретных результатах обследования пациента.
Важно исключить человеческий фактор и полагаться только на результаты тестов.
Сколько держать пострадавшего на аппаратах жизнеобеспечения, решается индивидуально в каждом случае. После того, как человека отключают от аппаратов, может наблюдаться синдром Лазаря. Он заключается в том, что у умершего возникают отдельные подергивания мышц. Может непроизвольно повернуться голова, человек может согнуть руку, ногу. Даже случается так, что уже мертвый человек выгибается дугой. Это результат сокращения мышц спины. Важно, чтобы врач заранее предупредил родственников пациента о том, что возможны такие проявления. Это вовсе не означает, что пострадавший оживает.
Дополнительные обследования
Из дополнительных обследований, которые могут повлиять на диагностику, разрешены электроэнцефалография (ЭЭГ) и ангиография. ЭЭГ показана тем пациентам, которым определение рефлексов затруднено — при травмах и подозрении на них шейного отдела позвоночного столба, разрывах барабанных перепонок. ЭЭГ проводят после всех тестов, включая апноэтический. При смерти мозга она показывает отсутствие какой-либо электрической активности в нервной ткани. При сомнительных показателях исследование может быть проведено повторно или с применением раздражителей (свет, боль).
неспавшиеся сосуды мозга на ангиографии в норме
Если ЭЭГ показана в клинически сложных случаях и не влияет на продолжительность общего наблюдения, то панангиография сонных и вертебральных артерий призвана максимально укоротить это время. Она проводится на заключительном диагностическом этапе и подтверждает необратимость остановки жизнедеятельности мозга.
К примеру, при возможной интоксикации пациента следует наблюдать не меньше трех суток, но досрочно определить смерть мозга можно, если сразу же, с появления признаков выпадения его функций, дважды провести исследование магистральных артерий мозга с промежутком минимум в полчаса. При отсутствии контрастирования артерий можно говорить о тотальной и необратимой остановке мозгового кровотока, при этом дальнейшее наблюдение становится нецелесообразным.
Видео: пример проведения ЭЭГ для подтверждения смерти мозга
Клиническая диагностика биологической смерти мозга трудоемка, требует постоянного наблюдения и поддержания витальных функций, поэтому уже много лет ведутся поиски другого метода, который позволил бы с не меньшей, нежели клиника, точностью устанавливать достоверный диагноз. Однако, как бы ни старались специалисты, ни один из предложенных способов не сравним по точности и надежности с клинической оценкой состояния мозга. Более того, другие методики более сложны, менее доступны, инвазивны или недостаточно специфичны, а на результат очень сильно влияют опыт и знания врача.
Стремление ускорить процесс констатации смерти мозга во многом связано с бурным развитием нового направления медицины — трансплантологии. Рассматривая диагноз смерти мозга с этой позиции, можно говорить о том, что ценой заключения о гибели мозга может стать не одна, а несколько жизней — и потенциального донора, и других людей, нуждающихся в пересадке органов, поэтому спешка или несоблюдение алгоритма наблюдения недопустимы.
Принимая решение о констатации мозговой смерти, врач должен помнить об этической стороне вопроса и том, что жизнь любого человека бесценна, поэтому строгое соответствие его действий установленным правилам и инструкциям обязательно. Возможная ошибка увеличивает и без того высокую степень ответственности, заставляя многократно перестраховываться и сомневаться, перепроверять и взвешивать каждый шаг.
Диагноз смерти головного мозга устанавливается коллегиально реаниматологом и неврологом, причем каждый из них должен иметь стаж работы не менее пяти лет. При необходимости дополнительного обследования привлекаются специалисты других профилей. Трансплантологи и иные лица, задействованные в заборе и пересадке органов, не могут и не должны участвовать либо влиять на процесс диагностики смерти мозга.
Последствия
Смерть мозга не всегда приводит к биологической гибели. Иногда вмешательство врачей может сохранить жизнь, если подобное состояние можно так назвать. На самом деле, после смерти мозга могут поддерживаться лишь отдельные жизненные функции. Последствия тотальной гибели нейронов ужасны, это полная деменция. Любой жизненный показатель настолько низок, что без поддержки аппаратов организм не справится. Такие люди уже не в состоянии продолжить полноценную жизнь. Они живут, как растения, и в любой момент могут скончаться.
Даже для того, чтобы поддержать элементарные жизненные функции, потребуется непрерывное введение лекарственных препаратов. Без медицинской аппаратуры больной не сможет дышать, а его сердце не сможет биться.
В медицинской литературе есть несколько описаний случая того, как человек после смерти возвращается к жизни. Тут имеет место некоторая путаница. Скорее всего, такие больные «воскресли» после клинической смерти, а не биологической. Такое происходит довольно часто. Клиническая смерть может наступить при серьезных повреждениях, и при должном уходе функции организма восстанавливаются.
Даже клиническая смерть не является тождественной смерти мозга. Именно гибель нейронов приводит к самым печальным последствиям.
В теории и в жизни
Фото с сайта bigthink.com
— Если, скажем так, в истории медицины нам известны чудеса, хотя процент их ничтожен, чем руководствуется врач, принимая решение отключить аппаратуру?
— Принимает такое решение не один врач, а консилиум. При этом учитывается множество факторов. Продолжительность ведения этого пациента, продолжительность ИВЛ, сопутствующие этому осложнения: пролежни, вторичная инфекция. Бывает, что и антибиотики не помогают, потому что бактериальная микрофлора к ним уже толерантна, а иммунитет на нуле. Тогда пациент погибает от вторичной инфекции.
Сопоставив все эти факторы и данные всех инструментальных методов, анализы крови, консилиум принимает решение об отключении ИВЛ. Есть специальная шкала с набором критериев.
Также учитывается, лежит ли пациент в отдельном стерильном боксе или в общей реанимации. В общей реанимации высок риск заражения внутрибольничной инфекцией других пациентов. Иногда на периферии, где с ведением таких пациентов плохо, просто сопоставляют несколько факторов, понимают, что с ведением такого пациента не справятся и принимают решение об отключении. В Москве, где есть необходимые препараты и с оснащением получше, борются дольше, хотя если присоединяется внутрибольничная инфекция, это все равно плохо.
— То есть, в какой-то момент смерть становится просто набором количественных показателей, ее можно буквально пощупать руками?
— Да, мы практически так и щупаем – светим, колем во время рефлексотерапии, смотрим – безнадежен пациент или небезнадежен.
Реанимация
Последствия смерти мозга необратимы. Если человек находится без сознания, еще не значит, что ему нужно выполнять мероприятия по реанимации (ИВЛ, массаж сердца).
Массаж сердца категорически противопоказан, если сердце пострадавшего бьется, пусть даже и неправильно. В этом случае массаж может, наоборот, препятствовать правильному сокращению сердечной мускулатуры.
Дыхание рот в рот или рот в нос, а также непрямой массаж сердца выполняют лишь в том случае, если отсутствует сердцебиение. Такие мероприятия могут спасти человеку жизнь. Если обеспечить подачу в организм кислорода, наладить кровообращение, не произойдут необратимые некротические изменения. Функции организма могут быть полностью восстановлены.
Если пострадала беременная, важно следить не только за ее жизненными показателями, но и за состоянием плода. Больную нужно максимально быстро доставить в больницу, так как из-за травмы и стресса ребенок может погибнуть.
Крайне важно досконально владеть приемами реанимации. Любой из нас может освоить их и при необходимости спасти жизнь человеку.
Прогнозы
Клиническая смерть не всегда означает, что больной обязательно умрет. Иногда врачам удается вывести человека из состояния клинической смерти. На прогноз будет влиять то, какое обстоятельство привело к подобному состоянию, какие реанимационные мероприятия производились. Главное условие – в первые 3-5 минут восстановить кровообращение. Иногда реанимацию проводят до 20-40-ка минут.
Даже если произошло частичное угасание и гибель нейронов, функции мезга могут быть восстановлены. Если же установлена смерть биологическая или гибель мозга, вернуть пациента к жизни невозможно, с этим нужно смириться.
Особенность человеческого мозга в том, что он стремится любыми способами сохранить свои функции. Если погибла часть нейронов, их задачи могут перераспределяться на другие зоны. Больные, перенесшие инсульт, ишемию и даже серьезную ЧМТ, часто возвращаются к полноценной жизни.
Особенности и критерии констатации мозговой смерти
В медицине понятия клинической и биологической смерти относятся ко всему организму, подразумевая обратимость или необратимость наступающих изменений. Применяя этот параметр к нервной ткани, о клинической смерти мозга можно говорить первые 5 минут после остановки дыхания, хотя гибель нейронов коры начинается уже на третьей минуте. Биологическая смерть характеризует тотальное расстройство мозговой деятельности, которое невозможно повернуть вспять никакими реанимационными действиями и лечением.
Необходимость в оценке состояния мозга возникает обычно при коматозных и им подобных состояниях, когда пациент находится без сознания, контакт с ним невозможен, гемодинамика и работа сердца могут быть нестабильными, дыхание обычно поддерживается аппаратом, тазовые органы не контролируются, нет движений и чувствительности, рефлексы и мышечный тонус угасают.
