Субэндокардиальная и субэпикардиальная ишемии: что это такое

Субэндокардиальная ишемия считается одной из наиболее распространенных кардиологических причин внезапной смертности среди мужчин и женщин старше 45 лет. Отличительной особенностью заболевания является медленное прогрессирование необратимых изменений в тканях миокарда, возникновение системных нарушений в работе этого участка сердечной мышцы. Субэндокардиальная ишемия определяется с помощью ЭКГ, изотопной диагностики сердца, эхокардиографии после стрессовых нагрузок на сердечно-сосудистую систему пациента.

Определение субэндокардиальной ишемии

Субэндокардиальная ишемия — это патологическое состояние миокарда, которое возникает из-за нарушений кровеносного питания его тканей. Коронарные сосуды пролегают вдоль всего участка эпикардиальной поверхности сердечной мышцы, а затем проникают вглубь миокарда.

Магистральные артерии последовательно соединяют с общей системой кровотока эпикардиальный, средний, а также субэндокардиальный сегменты сердца. Последний участок сердечной мышцы является наиболее отдаленным от коронарных сосудов. Субэндокардиальный слой испытывает максимальное напряжение в период сократительной активности сердца и нуждается в большем количестве кислорода.

Механизм развития

Субэндокардиальный участок сердечной мышцы является наиболее восприимчивым к развитию ишемической болезни. Связано это с тем, что левая стенка желудочка отличается большей толщиной тканей. Нарушения кровоснабжения в миокарде приводит к возникновению дегенеративных процессов в его субэндокардиальном слое. При этом стенка правого желудочка имеет меньшую толщину, намного легче и быстрее орошается кровью, поступающей из коронарных артерий.

Субэндокардиальный сегмент миокарда считается слабым и уязвимым участком сердечно-сосудистой системы человека, который из-за нарушений кровоснабжения подвержен развитию ишемической болезни. Тяжесть патологии зависит от остроты дефициты кислорода и других питательных веществ, которые поступают в миокард вместе с кровью.

Причины

Основной причиной развития субэндокардиальной ишемии являются атеросклеротические изменения во внутренней структуре коронарных сосудов. Одна из артерий, которая осуществляет кровеносное питание миокарда, сужается в просвете, либо же закупоривается бляшками. Дефицит кровоснабжения негативно отражается на функциональном состоянии сердечной мышцы, но в первую очередь страдает субэндокардиальная область, нуждающаяся в большем объеме крови и кислорода.

Выделяют следующие предрасполагающие факторы, которые вызывают субэндокардиальную ишемию:

• ведение малоподвижного образа жизни, когда на ткани сердечной мышцы создается минимальная физическая нагрузка;
• сахарный диабет;
• гипертоническая болезнь, сопровождающаяся устойчивым сохранением артериального давления, показатели которого выше уровня 140 на 90 единиц;
• наследственная предрасположенность к ишемической болезни и инфаркту миокарда (например, если ранее один из родителей человека умер от данного заболевания в возрасте младше 55 лет);
• избыточная масса тела с прогрессирующим ожирением;
• курение;
• хронический алкоголизм.

Субэндокардиальная ишемия – это опасное состояние миокарда сердца, которое можно диагностировать с помощью ЭКГ под нагрузкой. Профилактика и эффективная терапия данного заболевания невозможны без устранения вышеперечисленных факторов риска.

Повышение сегмента ST при ИБС

Повышение сегмента ST связано с трансмуральной или субэпикардиальной ишемией.

Посмотрите на схему 4, где приведены два типичных варианта элевации ST: вогнутая и выпуклая. Для ИБС характерна выпуклая элевация.

Схема 4. Вогнутая и выпуклая элевация ST

Источник схемы.

При ИБС элевация сегмента ST может быть при инфаркте с подъемом ST, при стенокардии Принцметала, а также при постинфарктной аневризме желудочка.

На ЭКГ 4 приведен пример элевации ST в отведениях I, aVL, V2-V6, указывающую на инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка. Помимо элевации на кардиограмме есть депрессия ST в нижних отведениях (III, aVF). Это реципрокные (т.е. зеркальные) изменения, отражающие тот же процесс, что и элевация ST в I, aVL, V2-V6, но в отведениях, расположенных с другой стороны по отношению к области с инфарктом. Вообще, если на кардиограмме есть депрессия ST, характерная для ишемии, в большом числе отведений, то это указывает на субэндокардиальную ишемию. А если такая депрессия зарегистрирована в ограниченном числе отведений, как на ЭКГ 4, то это, как правило, реципрокные изменения, связанные с инфарктом с подъемом ST.

Кроме того, на ЭКГ 4 зарегистрированы патологические зубцы Q (в данном случае комплексы QS) в отведениях V2-V4. Патологический Q — это признак некроза.

ЭКГ 4. Повышение сегмента ST при инфаркте миокарда

Источник ЭКГ.

Симптомы

Первые признаки субэндокардиальной ишемии легко спутать с большинством других кардиологических нарушений.

Данная патология миокарда проявляется следующей симптоматикой:

• сдавливающая боль в груди, насыщенность которой варьируется от незначительного дискомфорта до сильного жжения;
• ощущение продолжительного давления на поверхность грудной клетки;
• чувство нехватки воздуха, появление которого носит приступообразный характер;
• опоясывающий болевой синдром, который охватывает участок тела от левой лопатки до верхней части брюшной полости, где сосредоточено солнечное сплетение.

Наиболее нетипичным симптомом субэндокардиальной ишемии считается боль, которая локализуется в области нижней челюсти. В данном случае человек может испытывать выраженный дискомфорт в мышцах левой руки, общую физическую усталость, снижение работоспособности. Наиболее опасным проявлением субэндокардиальной ишемии является внезапное возникновение инфаркта миокарда. Например, если ранее больной игнорировал симптомы данной патологии, не проходил диагностику, а также не занимался ее лечением.

Клинический случай

74-летняя женщина, страдающая ожирением, была госпитализирована к нам в отделение с повторными эпизодами боли в груди на протяжении последних нескольких дней. Ниже на фото размещен результат ЭКГ, зарегистрированный после нагрузки. Во время записи пленки пациентка начала жаловаться на возникновение дискомфорта в груди.
После введения «Нитроглицерина» пациентке стало лучше, ей была повторно записана ЭКГ.

Коронарография, проведенная пациентке, показала наличие тяжелого стеноза правой венечной артерии.

Проявления на кардиограмме

Субэпикардиальная ишемия на ЭКГ будет видна отрицательными, симметричными и пиковыми Т-зубцами в отведениях, которые соответствуют расположению пораженной области миокарда.Т-волны могут быть динамическими, проявляющимися только во время боли, а также регрессирующими самостоятельно или после введения «Нитроглицерина».

Диагностика

Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ проявляется депрессией сегмент ST. Признаки болезненного состояния миокарда определяются после расшифровки результатов электрокардиограммы.

Подготовка к обследованию

ЭКГ — это информативный метод аппаратной диагностики, который отображает функциональное состояние сердечной мышцы.

Для получения максимально объективных данных перед обследованием необходимо соблюдать следующие правила подготовки:

• в течение дня перед диагностикой исключить любые физические нагрузки и психоэмоциональное перенапряжение;
• перед поездкой в больницу необходимо выспаться;
• в день проведения ЭКГ не рекомендуется переедать, употреблять слишком большое количество жирной пищи;
• на поверхность кожи грудной клетки нельзя наносить косметические средства на масличной основе, пользоваться разнообразными лосьонами и кремами;
• последняя сигарета должна быть выкурена не позже, чем за 30-40 мин. до проведения обследования (в противном случае никотин, содержащийся в табачных изделиях, может спровоцировать спазм кровеносных сосудов, что отобразится на результатах ЭКГ).

Перед диагностикой сердца нельзя выполнять любые физические упражнения. В больницу следует прибыть за 10-15 мин. до назначенного времени обследования. Сердечно-сосудистая система не должна испытывать никаких критических нагрузок.

Проведение ЭКГ

Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ диагностируется врачом-кардиологом, который фиксирует любые изменения в ритмической активности сердца пациента. Выполнение электрокардиограммы, когда пациент находится в состоянии физического покоя, не позволяет определить тяжесть ишемической болезни.

В данном случае применяют метод ЭКГ в комплексе со следующими видами стрессовых нагрузок:

• быстрая работа на велотренажере, после которой пациент сразу же ложится на кушетку для снятия электрокардиограммы;
• введение лекарственных препаратов, стимулирующих функциональную активность сердечной мышцы (например, Добутамин);
• изотопное исследование сердечной мышцы с одновременным созданием физической нагрузки.

В качестве дополнительного стресса для сердечно-сосудистой системы пациента могут попросить выполнить приседания, отжимания от пола, быстро походить по периметру помещения.

Непосредственно сама электрокардиограмма проводится следующим образом:

1. После создания физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему пациент ложится спиной на поверхность кушетки.
2. Торс и голени больного освобождаются от одежды.
3. Врач-кардиолог прикрепляет на поверхности грудной клетки, запястьях и в области голеностопного сустава пациента специальные электрические датчики, которые фиксируют ритмическую активность сердца и кровеносных сосудов.
4. Запускается электрокардиограф, который осуществляет сбор информации о работоспособности сердечно-сосудистой системы больного.

Средняя продолжительность диагностической процедуры составляет от 10 до 15 мин. В зависимости от общего состояния пациента в течение одного обследования врач-кардиолог может провести ЭКГ до и после физических нагрузок. Полученные данные фиксируются в электронном и бумажном варианте. По результатам расшифровки ЭКГ врач-кардиолог принимает решение о направлении пациента на прохождение дополнительного метода диагностики в виде коронарной ангиографии.

Расшифровка результатов, признаки субэндокардиальной ишемии на ЭКГ

Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ проявляется изменениями в работе сердца и артериальных сосудов. Во время расшифровки результатов обследования особое внимание уделяется сегменту ST и зубцу Т, показатели которых отображены в форме волнообразных линий. С помощью метода электрокардиограммы с физической нагрузкой можно определить начальные стадии ИБС субэндокардиального типа, а также более запущенные формы болезни.

В таблице ниже подробно описан порядок расшифровки результатов ЭКГ для подтверждения или опровержения субэндокардиальной ишемии.

Если наличие депрессии сегмента ST всегда указывает на приобретенную субэндокардиальную ишемию тканей миокарда, то зубец Т — это индикатор патологических изменений в данной части сердца. Качественную расшифровку результатов ЭКГ с физической нагрузкой может сделать только практикующий врач-кардиолог с достаточным опытом работы. Дополнительными признаками субэндокардиальной ишемии являются блокады и аритмические нарушения в работе сердца.

Изменения сегмента ST

В норме сегмент ST расположен на изолинии или около нее.

Оценки допустимых отклонений ST немного расходятся в разных исследованиях. Также могут быть разными подходы к измерению отклонения ST.

Патологическим считаются следующие смещения сегмента ST.

• Снижение (депрессия) ST на 0,5 мм и больше в V2-V3 и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
• Повышение (элевация) ST на 2 мм и больше в V2-V3 и на 1 мм и больше в остальных отведениях у мужчин (у мужчин моложе 40 лет допустимо повышение ST в V2-V3до 2,5 мм).
• на 1,5 мм и больше в V2-V3 и на 1 мм и больше в остальных отведениях у женщин

Если в двух или более, чем в двух, соседних отведениях сегмент ST отклоняется от изолинии больше указанных величин, то это является патологией.

Отклонение ST обычно измеряют в точке J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST), а также в точке ST60 (на расстоянии 0,06 с от точки J) и в точке ST80 (на расстоянии 0,08 с от точки J).

При измерении отклонения ST в точке J сравнение проводят с уровнем интервала PR в точке перехода PR в комплекс QRS. Это показано на схеме 1.

Схема 1. Точка J и точка PR перехода

Источник схемы.

На ЭКГ 1 показано, как можно измерить смещение сегмента ST. В приведенном примере зарегистрирована депрессия ST на 2 мм.

ЭКГ 1. Фрагмент кардиограммы со смещением сегмента ST

Измерение смещения сегмента ST не в точке J, а на расстоянии 0,08 с, т.е. на расстоянии 2 мм от точки J может быть альтернативным подходом. Это особенно актуально, когда имеет место исходное смещение интервала PR и сегмента ST из-за волны реполяризации предсердий.

Волна реполяризации предсердий (обозначается Ta), наслаивается на комплекс QRS и, как правило, не видна на ЭКГ. Однако в некоторых случаях волна Ta становится заметной и смещает интервал PR, QRS и начальный участок ST.

Иллюстрация феномена предсердной реполяризации, которая смещает интервал PR, QRS и начальный участок ST на схеме 2. Здесь красным пунктиром показана волна Ta.

Схема 2. Волна реполяризации предсердий Ta

Источник схемы.

Считается, что волна реполяризации предсердий по длительности не превышает 0,08 с после окончания комплекса QRS. В связи с этим измерение смещения ST в ряде случаев проводят на расстоянии 0,08 с от точки J. Точку на расстоянии 0,08 с (2 мм) от точки J называют точкой I или ST80. Когда смещение оценивают в точке ST80, то сравнение проводят с интервалом TP (между зубцом T и зубцом P), а не с интервалом PR.

На ЭКГ 2 пример, когда волна предсердной реполяризации имитирует депрессию сегмента ST. Кардиограмма снята у пациентки 25 лет с жалобами на дискомфорт в грудной клетке. Пациентка злоупотребляет кофеином. На записи зарегистрирована тахикардия и депрессия ST в отведениях II, III, aVF и V2-V6. Однако, если посмотреть внимательно, видно также, что сегмент PR имеет косонисходящую форму. Это связано с волной предсердной реполяризации Ta, которая также смещает вниз и ST. Если измерить уровень ST в точке ST80 (через 2 мм после точки J) и сравнить с уровнем сегмента TP, то значимой депрессии не будет.

ЭКГ 2. Смещение ST, вызванное выраженной волной предсердной реполяризации

Источник ЭКГ.

Впрочем, в случае на ЭКГ 2 и без этой корректировки не было данных за ишемию, т.к. форма сегмента ST косовосходящая. Для ишемии характерна косонисходящая или горизонтальная депрессия ST. Морфологическая оценка изменений сегмента ST более важна, чем оценка смещения по той или иной методике.

Смещение сегмента ST выше или ниже обычного положения может быть при разных вариантах ИБС, а также при другой патологии сердца (например, при блокадах проводящих путей желудочков, при гипертрофии желудочков, при тахикардии и в других случаях).

Разные авторы и разные руководства предлагают различные способы измерения уровня ST, но все сходятся в том, что оценка морфологического паттерна позволяет сделать более точное заключение. Поэтому для того чтобы понять, с чем связано отклонение ST в каждом конкретном случае, надо знать морфологические варианты смещения ST.

Лечение

Схема терапии субэндокардиальной ишемии подбирается индивидуально в зависимости от результатов диагностики и общего самочувствия больного. Прием лекарственных препаратов должен сопровождаться профилактикой патологических изменений в миокарде, а также устранением основных причин, которые вызвали атеросклероз коронарных сосудов.

Антиагрегантные препараты

Действие антиагрегантных медикаментов направлено на предупреждение блокировки коронарных артерий, восстановление полноценного кровоснабжения всех участков миокарда.

Клопидекс

Клопидекс — это лекарственное средство таблетированной формы выпуска, которое производится турецкой фармацевтической . Данный медикамент обладает противотромботическими свойствами, предупреждает возникновение инфаркта миокарда и наступление внезапной смерти. Клопидекс принимается в дозировке 0,5 — 1 таблетка 1 раз в сутки. Режим дозирования данным медикаментом может меняться лечащим врачом в зависимости от изменения функционального состояния миокарда. Средняя стоимость препарата Клопидекс от 345 до 476 руб. за 30 таблеток.

Зилт

Зилт — это антиагрегантное средство, которое производится отечественным фармацевтическим предприятием ООО «КРКА-РУС». Формой выпуска препарата являются таблетки розового цвета. Лекарственное средство Зилт назначается для лечения и профилактики ишемической болезни, инфаркта миокарда, патологий кровообращения в коронарных сосудах.

Режим дозирования данным медикаментом определяется индивидуально доктором. Для усиления антиагрегантного эффекта в комплексе с препаратом Зилт применяют лекарственные средства на основе ацетилсалициловой кислоты. Средняя стоимость этого медикамента составляет от 501 до 526 руб. за 28 таблеток.

Средства, снижающие уровень холестерина (статины)

Препараты для снижения уровня холестерина с низкой молекулярной плотностью должны приниматься постоянно на протяжении всей оставшейся жизни. Гиполипидемические медикаменты предупреждают образование холестериновых бляшек в просвете артериальных сосудов.

Аторвастатин

Лекарственное средство Аторвастатин выпускается в форме таблеток с действующим компонентом аторвастатин с дозировкой 10 мг. Производителем данного медикамента является предприятие ЗАО «Биоком», РФ. Начальная доза данным препаратом составляет 1 таблетка 1 раз в сутки. В случае необходимости терапевтическая дозировка может быть увеличена в 8 раз. Каждые 2-4 недели все пациенты, принимающие этот медикамент, должны сдавать кровь для анализа на уровень липидов. Средняя стоимость гиполипидемического средства Аторвастатин от 135 до 184 руб. за 30 таблеток.

Розувастатин

Препарат Розувастатин — это безопасное медикаментозное средство для снижения уровня холестерина в крови. Гиполипидемические таблетки выпускаются российской фармацевтической . Активным веществом данного медикамента является розувастатин кальция в дозировке 5 мг. Режим дозирования этим препаратом предусматривает его прием в количестве 1-2 таблетки 1 раз в сутки.

Средняя стоимость лекарственного средства Розувастатин от 156 до 294 руб. за 30 таблеток.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция — это отдельная группа лекарственных препаратов, которые замедляют ток ионов кальция внутрь клеток мышечных тканей. В лечении субэндокардиальной ишемии применяются в качестве средств, нормализующих ритмическую активность сердца, улучшающих кровообращение в коронарных сосудах.

Дилтиазем

Дилтиазем — это эффективное лекарственное средство на основе активного вещества дилтиазема гидрохлорида с дозировкой 90 мг в 1 таблетке. Этот медикамент выпускает македонская фармацевтическая . Данный препарат принимается в дозировке 1 таблетка 2-3 раза в сутки. В случае терапевтической необходимости указанная доза может быть увеличена в 2 раза. Средняя стоимость лекарственного средства Дилтиазем от 91 до 122 руб. за 30 таблеток.

Нифедипин

Нифедипин — это сильнодействующий препарат для блокировки кальциевых каналов, который производится предприятием ПАО «Валента Фармацевтика». Активным веществом данного медикамента является химическое соединение нифедипин в дозировке 10 мг. Прием этого препарата назначается по 1 таблетке 3-4 раза в день. Средняя стоимость Нифедипина — 28 руб. за 50 таблеток.

Антиангинальные препараты из группы нитратов

Лекарственные препараты из группы антиангиальных средств на основе нитратов принимаются для быстрого расширения просвета в коронарных сосудах и обеспечения миокарда дополнительным количеством кислорода.

Нитроглицерин

Нитроглицерин — это кардиологический медикамент, который выпускается российской фармацевтической . В 1 таблетке данного препарата содержится 400 мкг нитроглицерина.

Это лекарственное средство используется для профилактики и купирования острых приступов стенокардии, которые вызваны ишемической болезнью. Нитроглицерин принимается в дозировке 1-2 таблетки в момент появления одышки, нарушений сердечного ритма, головокружения. Средняя стоимость этого медикамента около 110 руб. за 40 таблеток.

Изакардин

Изакардин — это концентрат для самостоятельного приготовления инъекционного раствора. В 1 ампуле данного медикамента содержится 10 мг активного вещества изосорбида динитрат. Изакардин выпускается российским предприятием ООО «Озон». Инфузионный раствор, приготовленный на основе концентрата, вводится внутривенно или впрыскивается в ротовую полость. Режим дозирования и сроки терапии определяются индивидуально лечащим врачом. Средняя стоимость препарата Изакардин от 697 до 749 руб. за 10 ампул с концентратом.

Коррекция образа жизни

Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ проявляется очаговыми изменениями наиболее плотных тканей миокарда. По мере прогрессирования болезни происходит омертвление больших участков сердечной мышцы. Коррекция образа жизни — это главное правило эффективной профилактики ИБС.

В данном случае необходимо выполнять следующие рекомендации:

• отказаться от употребления спиртных напитков и курения;
• вести активный образ жизни;
• не передвигаться на транспорте, а больше ходить пешком, тренируя все сегменты сердечно-сосудистой системы;
• контролировать уровень холестерина и сахара в крови;
• регулярно проходить плановые обследования у врача-кардиолога;
• не употреблять слишком жирную, жаренную, копченую пищу, так как вещества, содержащиеся в ее составе, негативно отражаются на состоянии сердечной мышцы и кровообращении в коронарных сосудах;
• своевременно лечить сопутствующие заболевания, которые способствуют возникновению ишемической болезни;
• избегать стрессов и психоэмоционального перенапряжения;
• обеспечивать организм умеренной физической нагрузкой.

Коррекционные изменения в образе жизни человека с субэндокардиальной ишемией должны согласовываться с врачом-кардиологом. Доктор данной специализации самостоятельно определяет то, какой уровень физической активности пациента является оптимальным для профилактики ИБС.

Совет специалиста

Известно, что субэндокардиальная ишемия затруднительна для диагностики и не так часто фиксируется на ЭКГ, поскольку возникает на ранних этапах нарушения кровоснабжения сердечной мышцы и пациент еще не предъявляет никаких жалоб. Более того, необходимо проводить дополнительные обследования, поскольку есть некоторые патологии с такими же признаками на кардиограмме:

• субэпикардиальная ишемия задней стенки миокарда (правые отведения);
• гиперкалиемия (калий в крови выше 6 мэкв/л) — зубцы T острые, укорочен интервал QT;
• алкоголизм (признаки алкогольной кардиомиопатии еще могут не проявляться);
• когда перегружен левый желудочек в диастолу, например при аортальной регургитации, на пленке нередко появляются высокие зубцы T в левых отведениях;
• вариант нормы при ваготонии — асимметричный, высокий T.

Возможные осложнения, прогноз

При отсутствии эффективной профилактики и лечения субэндокардиальной ишемии больного ожидает смерть от инфаркта миокарда. Риск возникновения сердечного приступа резко повышается в моменты физических нагрузок. Коррекция образа жизни, регулярный прием лекарственных препаратов позволяет сдерживать дегенеративные изменения в тканях миокарда.

Субэндокардиальная ишемия — это опасная разновидность ИБС, которая возникает из-за атеросклеротических изменений в крупных коронарных сосудах. Заболевание протекает в хронической форме с медленным прогрессированием. Механизм развития патологии заключается в нарушении кровоснабжения в тканях субэндокардиального участка миокарда.

Этот сегмент сердечной мышцы нуждается в наибольшем количестве кислорода. Дефицит кровоснабжения приводит к локальному некрозу тканей. Диагностика кардиологического заболевания проводится на ЭКГ с физической нагрузкой. По результатам исследования подбирается адекватная схема терапии.

О чем важно помнить

Лечение ишемии нужно проводить по стандартной схеме, независимо от того, в каком участке миокарда она произошла. Его цели — устранение причин, облегчение симптомов, а также предотвращение некроза. В своей практике мы применяем как медикаментозные, так и оперативные методы терапии.

Мы всегда делаем акцент на модификации образа жизни пациента: отказе от вредных привычек, коррекции рациона питания, аэробных физических упражнениях. Именно сокращение этих факторов риска поможет сохранять стенки артерий эластичными, сильными, гладкими и обеспечивать достаточный кровоток.