Центральное венозное давление: алгоритм измерения, нормы и причины низкого и высокого показателей

Центральное венозное давление (сокращенно ЦВД) — это интегральный уровень, характеризующий показатели в правом предсердии и, частично, малом круге кровообращения в момент наибольшего расслабления мышечного органа. То есть диастолы. Измеряется он в мм, но не ртутного, а водяного столба.

Оценка этого уровня необходима далеко не всегда. Показаний несколько. Все они, так или иначе, относятся к неотложным, критическим состояниям. Например, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок и прочие подобные.

При этом задача диагностики не только определить тяжесть расстройства, но и оценить эффективность проводимого вливания препаратов (инфузионной терапии).

ЦВД — это своего рода маркер, индикатор сократительной способности миокарда, насосной функции, качества гемодинамики. Любые отклонения говорят об опасных нарушениях. В такой ситуации проводится коррекция состояния, вызывавшего скачки цифр.

Нормы у взрослых пациентов

Что касается адекватных показателей, они варьируются в широких пределах. Согласно исследованиям, норма ЦВД у взрослых — от 30 до 90-100 мм водного столба.

Изменения величины в ту или иную сторону говорят о критических расстройствах в работе сердечнососудистой системы.

Измерения проводятся инвазивными методами, путем катетеризации крупных вен, потому без достаточных оснований к диагностике не прибегают.

Исследование имеет неоспоримые преимущества: четкость показателя, контроль динамических изменений в режиме реального времени, возможность оценки качества проводимого лечения. Но требуется высокая квалификация персонала.

От чего зависит ЦВД

Центральное венозное давление обуславливается несколькими факторами:

• Объем крови, которая циркулирует в организме в данный момент. При недостатке жидкой соединительной ткани, после, например, травмы, открытого повреждения, возникает резкое падение уровня, что говорит о снижении качества работы сердца. Состояние может закончиться гибелью больного, если не провести переливание.

Даже после этого уровень ЦВД поднимается и стабилизируется постепенно, не скачками.

При увеличении объема циркулирующей крови, на фоне выраженных отеков, давление, соответственно, растет, что тоже не сулит больному ничего хорошего.

Такие процессы наблюдаются и у здорового человека, но в силу способности тела к саморегуляции, никто этого не замечает.

• Интенсивность сердечных сокращений. Если систола полноценная, насосная функция в норме, жидкой соединительной ткани перекачивается достаточно, показатели центрального венозного давления находятся в адекватных пределах.

У больных в критическом состоянии постоянное измерение уровня ЦВД позволяет заметить начало падения сократительной способности миокарда. То есть усугубление сердечной недостаточности.

Прочие методики не дают такого точного результата в режиме реального времени.

• Центральное венозное давление зависит от дыхания, однако показатели в такой ситуации варьируются в нормальных пределах. Речь не о статичном числе, а о диапазоне, который принят в медицинской практике.

Некоторые заболевания легких, особенно, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сопровождаются скачкообразными изменениями ЦВД, в том числе и вне критических состояния.

К таковым относят, например. ХОБЛ, бронхиальную астму, эмфизему, бронхоэктатическую болезнь и прочие. Влияние патологий дыхательной системы на результаты измерений нужно учитывать.

• Возможны ситуативные кратковременные изменения при применении мочегонных. Особенно петлевых или осмотических диуретиках, расширяющих сосуды медикаментов.

Также имеют место физиологические изменения уровня ЦВД. В утреннее время цифры минимальны, близятся к нижней границе адекватного показателя, к вечеру они гораздо выше.

Причина в мышечных движениях, напряжении (например, натуживании при кашле, физической нагрузке).

У лежачих больных перемены не так заметны, но они также есть, потому как тонус сосудов, давление в правом предсердии по естественным причинам отклоняются.

Показания для мониторинга

Оснований для проведения измерений центрального венозного давления не так много. Всегда это угрожающие жизни состояния. Среди таковых.

• Формирование острой сердечной недостаточности. Без адекватной терапии отклонение почти в 95% случаев заканчивается смертью больного в перспективе считанных часов или дней. Ответ на проводимую терапию нужен немедленно, высокую скорость получения данных как раз и обеспечивает контроль ЦВД. Здесь же частично затрагивается и другое показание к оценке уровня.
• Исследование безопасности и эффективности внутривенного введения препаратов при сердечной недостаточности. Дисфункция кардиальных структур требует осторожного вливания фармацевтических средств, потому как происходит изменение гемодинамики, объема жидкости. Не известно, как мышечный орган среагирует даже на столь незначительное вмешательство. При выраженной недостаточности показано измерение ЦВД в рамках проводимой терапии и выявления ее безопасности и результативности.
• Оценка состояния сердечнососудистой системы, насосной способности миокарда после проводимых оперативных вмешательств. Требуется не всегда, обычно при склонности к кардиальной дисфункции, уже выставленном диагнозе сердечной недостаточности или же после оперативного лечения сосудов, структур брюшной полости. Задача не допустить коллапса и гибели больного от спонтанных изменений.
• Массивная кровопотеря. В такой ситуации даже само переливание несет колоссальную опасность. Резкие скачки центрального венозного давления могут привести к обратному эффекту: падению сократительной способности миокарда, критической сердечной недостаточности или даже остановке работы органа (асистолия). Контроль давления используется в качестве способа мониторинга.
• Тампонада перикарда или подозрение на это состояние. Суть в скоплении жидкости или крови в специальной оболочке, заключающей в себя само сердце. Если давление в этой сумке превысит показатели в кардиальных структурах, разовьется остановка и гибель больного. Не допустить такого исхода позволяет тщательный контроль.
• Наконец, имеет смысл проводить измерения в острую фазу заражения крови, сепсиса. Во избежание развития шокового состояния или своевременного распознавания такового.

Исходя из объективных данных, специалисты корректируют терапию, объемы инфузии.

При каких патологиях назначается мониторинг?

Показанием к мониторингу ЦВД являются серьезные нарушения гемодинамических процессов, спровоцированные следующими патологиями:

• острая недостаточность кровообращения;
• синдром массивной гемотрансфузии вследствие сильной кровопотери;
• хроническая сердечная недостаточность, требующая инвазивного контроля реакции при проведении инфузионной терапии;
• угроза развития шоковых состояний вследствие тяжелого сепсиса;
• подозрение на развитие тампонады сердца;
• мониторинг состояния во время, и после проведения хирургической операции в области брюшной полости.

Показатель ЦВД помогает правильно оценить ОЦК (объем циркулирующей крови) и способность миокарда к сокращению.

А также контроль его уровня позволяет избежать возникновения водной интоксикации вследствие введения слишком большого объема жидкости при проведении инфузионных мероприятий.

Алгоритм измерения венозного давления

Исследование проводится инвазивным методом.

Перечень действий такой:

• Врач совершает пункцию (прокол) яремной или верхней полой вены с помощью специального катетера с трубкой, ведущего к системе. Это флеботонометр или так называемый аппарат Вальдмана. Устройство сравнительно старое, механическое, но обладающее большой точностью при грамотной установке, соблюдении всех технологических особенностей диагностики.
• Катетер проводят к правому предсердию и фиксируют в таком состоянии. Любые движения исключаются во избежание опасных последствий.

• К аппарату подключается система для введения растворов, инфузионной терапии (капельница). Затем начинают вливания физиологического раствора, для заполнения шкалы. Сам флеботонометр располагают так, чтобы нулевая линия, начало точки отсчета находилось на уровне предсердия пациента. Это исключит ложные показатели, погрешности.

• После заполнения шкалы флботонометра физраствором — можно отсоединить трубку, ведущую к системе инфузионной терапии. Спустя несколько минут аппарат начинает показывать результаты измерений.

Несмотря на то, что техника измерения старая, он все еще широко применяется в медицинской практике. На смену механическому флеботонометру приходят электронные аналоги.

Они способны строить графики, выводить наглядные показатели на экран. Кроме того, не требуют такой квалификации от персонала и проще в установке.

В остальном, алгоритм измерения ЦВД прежний: введение катетера, его фиксация, проверка техники выполнения процедуры, получение и обработка результатов.

Возможные осложнения при измерении

Гипергидратация (вливание чрезмерного количества раствора) организма может спровоцировать не только повышение уровня ЦВД, но и привести к повреждению органов, вплоть до смертельного исхода.

Наиболее часто при инвазивных методах определения ЦВД наблюдаются следующие осложнения:

• пневмоторакс;
• повреждение артерии;
• инфицирование.

А также бывают случаи с более редкими, но довольно серьезными последствиями следующего плана:

• гидроторакс;
• воздушная (или катетерная) эмболия;
• тромбоз;
• повреждение нервных рецепторов;
• прокол концом катетера верхней полой вены или правого предсердия с последующим появлением гидромедиастинума или гидроперикардита;
• перфорация манжетки эндотрахеальной трубки.

Стоит отметить, что при соблюдении всех правил техники выполнения метода возможность появления осложнений сводится к минимуму.

Причины повышения показателя

Среди возможных факторов, провоцирующих рост центрального венозного давления:

• Инфаркт. Острое нарушение питания сердечной мышцы, миокарда. Сопровождается критическим повышением не только ЦВД, но и артериального давления, общей дисфункцией кардиальных структур. Контроль показателя нужен не всегда, целесообразность определяет врач, исходя из текущего состояния пациента.

• Кардиогенный шок. Неотложное, критическое расстройство. Летальность даже на фоне терапии составляет более 90%. Что типично для патологии, она крайне требовательна к качеству проводимого лечения и профессионализму докторов, малейшие ошибки стоят пациенту жизни. Измерение центрального венозного давления при кардиогенном шоке показано всегда.
• Перикардит. Скопление жидкости (гидроперикард) или крови (гемоперикард) в специальной оболочке, сумке, заключающей сердце. Развивается в результате перенесенных травм, медицинских диагностических или лечебных вмешательств. Возможно и спонтанное формирование.

В любом случае, контроль давления в правом предсердии и малом круге кровообращения — это жизненно важная мера.

• Травмы кардиальных структур. Любые, особенно, сопровождающиеся нарушением анатомической целостности тех или иных тканей.
• Острая сердечная недостаточность. Для этого заболевания патогномонично (типично) опасное резкое падение сократительной способности миокарда, и насосной функции мышечного органа.

Как итог, формируется недостаточная трофика всех систем и тканей. Питания мало, как и кислорода, начинаются ишемические процессы, в том числе и в самом сердце, которое получает полезные вещества вместе с кровью по коронарным артериям.

Венозный показатель увеличивается в результате рефлекторной реакции, которую скорректировать организм не в силах.

Контроль центрального давления также требуется при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, когда болезнь актуализируется и переходит в острую фазу.

• Воспалительные поражения сердца. В частности миокардит. Обычно он имеет инфекционное происхождение. Возможен аутоиммунный вариант, организм атакует клетки мышечного слоя сердца сам, в результате ошибочной реакции, сбоя.

Состояние нестабильно, непредсказуемо реагирует на введение препаратов внутривенно, потому необходим постоянный контроль объективных показателей ЦВД.

Это ключевые причины. Однако перечень неполный, есть и другие факторы изменений венозного давления. Например, выраженная аритмия с нестабильностью частоты сокращений, травмы головного мозга, влияющие на регулирование работы кардиальных структур.

Возможна провокация расстройства после развития тромбоэмболии легочной артерии, пневмоторакса, травм органов дыхательной системы. Речь идет о превышении уровня, то есть от 90-100 мм водн. столба и более.

Все что в этом диапазоне — норма, динамические изменения в течение дня обязательно случаются. Они не относятся к проявлениям патологии.

Это нужно учитывать при постоянном измерении, в том числе у лежачих больных.

Причины понижения ЦВД

Виновников падения центрального венозного давления не меньше, но они относятся к специфическим состояниям.

Среди возможных:

• Кардиогенный шок. Как ни странно, это изменение может провоцировать как повышение, так и понижение уровней ЦВД. Потому как и сам процесс нестабилен, встречаются резкие скачки. Это крайне опасно.
• Обезвоживание. Тяжелое. При восстановлении объема циркулирующей в организме жидкости можно добиться полного излечения. Но нужен контроль ЦВД, чтобы не допустить острой сердечной недостаточности или вовремя купировать ее, в начальный период.
• Центральное венозное давление падает при прочих формах шока: травматическом, анафилактическом. Однако это следствие. При коррекции первичной причины удается стабилизировать уровни, привести организм в норму. Целесообразность установки катетера и измерения ЦВД в таких ситуациях спорная, решается на усмотрение специалистов.
• Возможны проблемы в работе сердца на фоне тромбоэмболии легочной артерии, острой дыхательной недостаточности. Однако это скорее исключения из правил. Подобные патологические процессы в основном сопровождаются скачками ЦВД при параллельном снижении сократительной способности миокарда.

Прогноз

Так как изменение показателя ЦВД возникает обычно на фоне тяжелых патологических состояний, то и прогноз зависит от причины, которая их спровоцировала:

1. При понижении уровня давления в венах вследствие кровопотери, применение инфузионной терапии кровезамещающими растворами приводит к полному выздоровлению.
2. При гипотензии ЦВД на фоне сепсиса и септического шока вылечиваются 50-75% пациентов.
3. При гипертензии ЦВД на фоне острой сердечной недостаточности восстановление здоровья больного полностью зависит от результатов лечения основной патологии.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Визуальная оценка пациента

Обнаружить рост венозного давления с точностью удается только по результатам измерения. Для этого нужен аппарат, флеботонометр.

Однако заподозрить изменения можно посредством простого наблюдения, оценки некоторых визуальных факторов и пальпации сосудов.

Для роста уровня ЦВД характерны такие моменты:

• Набухание вен на шее. В состоянии покоя они выглядят крупными, хорошо заметны, пальпируются без проблем. При этом отсутствует какая-либо реакция на перемены положения тела, причина в застое крови, нарушении оттока.

• При проведении специальной пробы с надавливанием на правое подреберье, усиливается пульсация, признаки набухания становятся более заметными.

Это недостаточно информативные методики, но для примерной оценки они подходят хорошо.

Снижение центрального венозного давления выявляется несколько сложнее, с помощью линейки.

Пациента кладут на кушетку с приподнятой головой и туловищем. Примерно 45 градусов, чтобы тело находилось выше ног. Пульсация яремных вен (на шее) должна быть видна на уровне 3.5-4.5 см выше ключицы. Ее отсутствие говорит о низком показателе.

Что касается диагностики основной патологии, она проводится в срочном порядке или же начинается уже после коррекции заболевания, частичной стабилизации состояния.

Перечень мероприятий зависит от конкретного расстройства. Как минимум, это ЭКГ, измерение артериального давления, ЭХО-КГ, по потребности коронография, МРТ, дуплексное сканирование и пр.

Расшифровка результатов

Причины повышения центрального венозного (central venous) давления:

• Тромбоэмболия лёгочной артерии.

Наиболее частая причина, заставляющая врача измерять ЦВД. Источником тромбоэмболии в большинстве случаев служат вены нижних конечностей.

Если тромб отрывается, то он по системе нижней полой вены попадает сначала в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию. Если закупоривается крупный ствол лёгочной артерии, то наступает мгновенная смерть.

Если страдают мелкие ветви, то человек чувствует одышку, боли в области сердца (в этой ситуации крайне необходим флеботонометр).

• Инфаркт миокарда (некроз сердечной мышцы).
• Кардиогенный шок (возникает при гибели 40 % кардиомиоцитов).
• Перикардит – состояние, при котором скапливается жидкость в полости перикарда.
• Различные аритмии (фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия).
• Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.
• Шоковое состояние вследствие выделения экзотоксинов и эндотоксинов.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Причинами понижения центрального венозного давления могут быть:

• обильная кровопотеря, составляющая более 20% от объёма общей циркулирующей крови;
• приём вазодилататоров;
• бесконтрольный приём диуретических средств;
• обильная рвота;
• диарея.

Врач должен оценивать значения ЦВД вместе со всеми клиническими и лабораторными данными. ЦВД менее 6 см водного столба считают пониженным, показатель более 12 см водного столба – повышенным.

Иногда для оценки динамики состояния пациента врачам необходимо контролировать изменения ЦВД. Для этого проводят инфузионную терапию и следят за изменением показателей на флеботонометре.

Увеличение показателя более 5 см водного столба свидетельствует о плохой сократимости сердца. Увеличение показателя менее 2 см водного столба говорит о возможной кровопотере. В этом случае инфузионную терапию необходимо продолжать.

Для оценки состояния пациента применяют так называемый экспресс индекс. Он более точно отражает динамику пациента. Индекс измеряется на основании данных ЦВД, АД и ЧСС.

В некоторых случаях даже визуальный осмотр позволяет определить состояние венозной системы человека. Нормой считается, если в вертикальном положении вены на шее у человека не выделяются.

Если в положении «стоя» наблюдаются ярко выраженная пульсация и выпячивание вен, это говорит повышенном показателе. Лёжа на кровати, контур вен может выделяться.

Если вены в этом положении совсем не видны, то это говорит о пониженном давлении.

В положении полулёжа отчётливый контур вен говорит о повышенных значениях давления. Также существует специфический признак повышенного давления – это пульсация ярёмных вен в ответ на пальпацию печени.

Методы лечения

Терапия зависит от конкретного состояния. Так, на фоне падения объема циркулирующей жидкости или соединительной ткани проводят внутривенные введения растворов, при необходимости назначают переливание крови.

Кардиогенный шок, сердечная недостаточность корректируются симптоматически. Затем проводится коррекция расстройства (уже после выведения пациента из неотложного состояния).

Тампонада перикарда требует пункции, дренирования полости, откачивания жидкости, экссудата или крови.

Важно на протяжении всего первичного лечения контролировать уровни ЦВД, при необходимости сокращая или увеличивая дозу препарата.

Как проводится лечение и нормализация?

Лечение пациента при повышении или понижении показателей давления в венах и правом предсердии зависит непосредственно от фактора, спровоцировавшего это состояние:

1. При сердечно-сосудистой недостаточности — проводят восстанавливающую терапию сократительной способности сердечной мышцы.
2. При гиповолемии — назначают введение кровезаменителей или кристаллоидов.
3. Шоковые состояния — устраняют причину шока с последующим восстановлением работы органов.
4. Тампонада сердца — проводят пункцию, чтобы удалить избыток жидкости.

Для нормализации и профилактики ЦВД назначают венотоники, обладающие следующими эффектами:

• укрепляют стенки сосудов, делая их менее проницаемыми;
• положительно влияют на тонус вен, повышая их эластичность;
• активно противодействуют воспалительным процессам.