Индапамид (Indapamide)
Нежелательные сочетания лекарственных средств
— Препараты лития:
При одновременном применении индапамида и препаратов лития, также как и при соблюдении бессолевой диеты, может наблюдаться повышение концентрации лития в плазме крови вследствие снижения его экскреции, сопровождающееся появлением признаков передозировки. При необходимости диуретические препараты могут применяться в сочетании с препаратами лития, при этом следует контролировать содержание лития в плазме крови и соответствующим образом подбирать дозу препарата.
Сочетания препаратов, требующие особого внимания
— Препараты, способные вызывать ари:
- антиаритмические препараты I А класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
- некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд). бутирофеноны (дроперидол, галоперидол);
- другие: бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин (в/в), галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, винкамин (в/в), астемизол.
Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно ари (фактором риска является гипокалиемия).
Следует определить содержание калия в плазме крови и. при необходимости, корректировать ее до начала комбинированной терапии индапамидом и указанными выше препаратами. Необходим контроль клинического состояния пациента, контроль уровня электролитов плазмы крови, показателей ЭКГ.
У пациентов с гипокалиемией необходимо использовать препараты, не вызывающие ари.
— Нестероидные противовоспалительные препараты системного действия, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (≥ 3 г/сутки):
Возможно снижение антигипертензивного эффекта индапамида. Существует риск развития острой почечной недостаточности вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации. Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале терапии тщательно контролировать функцию почек.
— Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):
Назначение ингибиторов АПФ пациентам со сниженным содержанием натрия в крови (особенно пациентам со стенозом почечной артерии) сопровождается риском внезапной артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности.
Пациентам с артериальной гипертензией
и, возможно, сниженным вследствие приема диуретиков содержанием ионов натрия в плазме крови необходимо:
— за 3 дня до начала терапии ингибитором АПФ прекратить прием диуретика. В дальнейшем, при необходимости, прием диуретика можно возобновить;
— или начинать терапию ингибитором АПФ с низких доз, с последующим постепенным увеличением дозы в случае необходимости.
При хронической сердечной недостаточности
терапию ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз с возможным предварительным снижением доз диуретиков.
Во всех случаях в первую неделю приема ингибиторов АПФ у пациентов необходимо контролировать функцию почек (содержание креатинина в плазме крови).
— Другие препараты, способные вызывать гипокалиемию: амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды при системном применении, тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника:
Увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим постоянный контроль концентрации калия в плазме крови и, при необходимости, ее коррекция. Рекомендуется использовать слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.
— Баклофен:
Отмечается усиление гипотензивного эффекта. Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.
— Сердечные гликозиды:
Гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать содержание калия в плазме крови, показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.
Сочетания препаратов, требующие внимания
— Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен):
Комбинированная терапия индапамидом и калийсберегающими диуретиками целесообразна у некоторых пациентов, однако при этом не исключается возможность развития гипокалиемии или гиперкалиемии (особенно у пациентов с почечной недостаточностью или у пациентов с сахарным диабетом).
Необходимо контролировать содержание калия в плазме крови, показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.
— Метформин:
Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне диуретиков, особенно петлевых, при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует использовать метформин, если уровень креатинина превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
— Йодсодержащие контрастные вещества:
В случае обезвоживания организма на фоне приема диуретических препаратов увеличивается риск развития острой почечной недостаточности, особенно при использовании высоких доз йодсодержащих контрастных веществ. Перед применением йодсодержащих контрастных веществ пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости.
— Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики):
Препараты этих классов усиливают антигипертензивное действие индапамида и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
— Соли кальция:
При одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения выведения ионов кальция почками.
— Циклоспорин, такролимус:
Возможно увеличение содержания креатинина в плазме крови без изменения концентрации, циркулирующего циклоспорина, даже при нормальном содержании жидкости и ионов натрия.
— Кортикостероидные препараты, тетракозактид (при системном применении):
Снижение гипотензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).
Индапамид, 30 шт., 2.5 мг, таблетки, покрытые оболочкой
Нежелательное сочетание лекарственных средств
Препараты лития
При одновременном применении индапамида и препаратов лития может наблюдаться повышение концентрации лития в плазме крови вследствие снижения его экскреции, сопровождающееся появлением признаков передозировки. При необходимости диуретические препараты могут применяться в сочетании с препаратами лития, при этом следует тщательно подбирать дозу препаратов, регулярно контролируя содержание лития в плазме крови.
Сочетание препаратов, требующее особого внимания
Препараты способные вызывать ари:
— антиаритмические препараты IA класса (гидрохинидин (хинидин), дизопирамид), антиаритмические препараты III класса (амиодарон, дофетилид, ибутилид), соталол;
— некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол);
— другие: бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин (в/в), галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, астемизол, винкамин (в/в).
Увеличение риска желудочковых аритмий, особенно ари (фактор риска — гипокалиемия)
Следует определить содержание калия в плазме крови и при необходимости корректировать его до начала комбинированной терапии индапамидом и указанными выше препаратами. Необходим контроль клинического состояния пациента, контроль электролитов плазмы крови, показателей электрокардиограммы (ЭКГ).
У пациентов с гипокалиемией необходимо применять препараты, не вызывающие ари.
Нестероидные противовоспалительные препараты (при системном назначении), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 (циклооксигеназы- 2), высокие дозы салицилатов (≥3 г/сутки)
Возможно снижение антигипертензивного эффекта индапамида.
При значительной потере жидкости может развиться острая почечная недостаточность (вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации). Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Назначение ингибиторов АПФ пациентам со сниженной концентрацией ионов натрия в крови (особенно пациентам со стенозом почечной артерии) сопровождается риском внезапной артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности.
Пациентам с артериальной гипертензией и возможно сниженным, вследствие приема диуретиков, содержанием ионов натрия в плазме крови необходимо: за 3 дня до начала лечения ингибитором АПФ прекратить прием диуретиков. В дальнейшем, при необходимости, прием диуретиков можно возобновить. Или начинать терапию ингибитором АПФ с низких доз, с последующим постепенным увеличением дозы в случае необходимости.
При хронической сердечной недостаточности лечение ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз с возможным предварительным снижением доз диуретиков.
Во всех случаях в первую неделю приема ингибиторов АПФ у пациентов необходимо контролировать функцию почек (концентрацию креатинина в плазме крови).
Другие препараты, способные вызывать гипокалиемию: амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды (при системном назначении), тетракозактид), слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника
Увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект).
Необходим регулярный контроль содержания калия в плазме крови; при необходимости — его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, одновременно получающим сердечные гликозиды. Рекомендуется применять слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.
Баклофен
Отмечается усиление анти гипертензивного эффекта.
Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.
Сердечные гликозиды
Гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов.
При одновременном применении индапамида, и сердечных гликозидов cледует контролировать содержание калия в плазме крови, показатели ЭКГ, и, при необходимости, корректировать терапию.
Сочетание препаратов, требующее внимания
Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен, эплеренон (производное спиронолактона))
Комбинированная терапия индапамидом и калийсберегающими диуретиками целесообразна у некоторых пациентов, однако при этом не исключается возможность развития гипокалиемии (особенно у пациентов с сахарным диабетом и пациентов с почечной недостаточностью) или гиперкалиемии.
Необходимо контролировать содержание калия в плазме крови, показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.
Метформин
Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне диуретиков, особенно «петлевых», при одновременном назначении метформина повышает риск развитая молочнокислого ацидоза.
Нe следует применять метформин, если концентрация креатинина превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
Йодсодержащие контрастные вещества
Обезвоживание организма на фоне приема диуретических препаратов увеличивает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных веществ.
Перед применением йодсодержащих контрастных веществ пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости.
Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики)
Препараты этих классов усиливают антигипертензивное действие индапамида и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
Соли кальция
При одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения выведения ионов кальция почками.
Циклоспорин, такролимус
Возможно увеличение концентрации креатинина в плазме крови без изменения концентрации циркулирующего циклоспорина, даже при нормальном содержании жидкости и ионов натрия.
Кортикостероидные препараты, тетракозактид (при системном назначении)
Снижение антигипертензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).
Клиническая эффективность индапамида у больных гипертонической болезнью
Г
ипертоническая болезнь (ГБ) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности. Длительное повышение артериального давления (АД) приводит к поражению органов–мишеней и развитию сердечно–сосудистых осложнений (сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, мозгового инсульта и почечной недостаточности) [2, 3, 8].
Препараты для лечения и профилактики осложнений ГБ должны обладать высокой терапевтической эффективностью, длительным антигипертензивным эффектом в течение суток, отсутствием метаболических побочных действий [3, 4, 8].
Перечисленным требованиям в полной мере соответствует препарат, относящийся ко второму поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, индапамид
. Механизм его антигипертензивного действия связан с торможением реабсорбции натрия в дистальных извитых канальцах и развитием периферической вазодилатации [6]. В отличие от гидрохлортиазида, индапамид не влияет на липидный и углеводный обмен [7, 9]. Одним из достоинств препарата является способность уменьшать массу гипертрофированного миокарда левого желудочка [5].
Индапамид обладает высокой биодоступностью (90–95%), длительным периодом полувыведения (15–25 ч), что позволяет обеспечить стойкий антигипертензивный эффект в течение суток [4].
Целью проведенного в нашей клинике исследования являлась оценка эффективности и безопасности индапамида в условиях суточного мониторирования АД (СМАД), исследования центральной гемодинамики под контролем ряда параметров биохимического спектра крови.
В исследовании были включены 30 больных (12 мужчин и 18 женщин) с ГБ I и II стадии (по классификации ВОЗ). Средний возраст группы составил 47,1±11,5 лет, продолжительность заболевания – 8,0±7,05 лет. У 10 пациентов имелась мягкая и у 20 – умеренная артериальная гипертензия (АГ). Из исследования исключались пациенты с симптоматической АГ, нестабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда либо острым нарушением мозгового кровообращения в последние 6 месяцев, заболеваниями печени и почек в анамнезе, непереносимостью сульфаниламидов. Продолжительность наблюдения составила 8 недель.
После вводного периода, в течение которого пациенты не получали антигипертензивной терапии, назначался индапамид (Hemofarm, Югославия) в суточной дозе 2,5 мг, однократно утром. В случае неэффективности монотерапии в течение 1 месяца, добавлялся эналаприл (Hemofarm, Югославия) в суточной дозе 5–20 мг. Исходно, а также через 8 недель лечения у всех больных оценивались антигипертензивная эффективность с применением СМАД, влияние на параметры центральной гемодинамики, уровень электролитов и липидов крови.
СМАД проводили с использованием портативного регистратора АВРМ–04 фирмы Meditech (Венгрия), осуществляющего регистрацию АД и ЧСС в фазу декомпрессии осциллометрическим методом. Измерения начинали в 9–10 ч утра. Интервалы между измерениями АД и ЧСС составляли 15 минут в дневное время и 30 минут ночью. По данным СМАД анализировали усредненные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), ЧСС в периоды бодрствования, сна и за сутки в целом, стандартное отклонение для оценки вариабельности АД и ЧСС; степень ночного снижения АД (СНС – процент снижения АД в ночные часы); процент измерений АД, превышающих верхнюю границу нормы в общем числе регистраций; индекс вариабельности. За норму признаны уровни АД ниже 140/90 мм рт. ст. днем и ниже 120/70 мм рт. ст. ночью. Центральная гемодинамика изучалась на аппарате Acuson (США).
Результаты и обсуждение
Перед началом лечения пациенты предъявляли жалобы на головную боль (63%), головокружение (37%), боли в области сердца разнообразного характера (27%), снижение работоспособности (50%). У 23% пациентов жалобы отсутствовали. По данным СМАД (табл. 1) отмечалось повышение средних дневных, средних ночных и среднесуточных значений САД и ДАД. Доля измерений, превышавших норму, а также индекс вариабельности превосходили допустимые нормативные значения, что свидетельствовало об увеличении гипертонической нагрузки. Степень ночного снижения (СНС) для САД составила 10,0±6,0%, для ДАД – 13,0±7,5%, что соответствует группе «dipper». Исходно достоверно были увеличены такие показатели центральной гемодинамики (табл. 2) как среднее АД за сутки и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
После 8 недель терапии в состоянии больных отмечена явная положительная динамика. Улучшилось общее самочувствие пациентов, уменьшились или исчезли головокружение (у 82%), головные боли (у 58%), кардиалгии (у 100%), повысилась работоспособность (у 80%). У всех больных наблюдалась хорошая переносимость лечения, побочных явлений не было.
При оценке полученных данных хорошим результатом лечения считалась нормализация ДАД (снижение до 90 мм рт. ст. и ниже), удовлетворительным – снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более (но не до нормальных значений), неудовлетворительным – снижение ДАД менее чем на 10 мм рт. ст. или повышение АД. У 16 пациентов, получавших монотерапию индапамидом, антигипертензивный результат расценивался как хороший, у 2 пациентов – как удовлетворительный. Таким образом, у 60% больных был достигнут эффект в процессе лечения индапамидом, что соответствует имеющимся данным литературы об эффективности монотерапии [8].
Отмечено достоверное снижение САД за сутки, день, ночь на 14,5, 14,9 и 18 мм рт. ст., соответственно. Среднесуточное, дневное и ночное ДАД снизилось соответственно на 8,8, 8,9 и 14,3 мм рт. ст. Выявлено достоверное уменьшение индекса вариабельности АД. Особо следует отметить снижение абсолютного значения ДАД и индекса вариабельности ДАД, поскольку изменения именно этих показателей коррелируют с поражением органов–мишеней [10]. На фоне лечения отмечено недостоверное увеличение СНС, не превысившее 20%. Изложенное выше свидетельствует о том, что однократный прием индапамида в дозе 2,5 мг достаточен для поддержания нормального давления в течение суток без влияния на физиологический циркадианный ритм АД.
При анализе центральной гемодинамики на фоне монотерапии индапамидом выявлено достоверное снижение среднего АД за сутки (р<0,01), общего периферического сопротивления (р<0,05), что во многом объясняет преимущественное влияние индапамида на ДАД (табл. 2). Динамика ударного и сердечно индексов была статистически незначимой.
Двенадцать больных получали комбинированную терапию (индапамид 2,5 мг/сут + эналаприл 5–20 мг/сут). При этом отмечено достоверное снижение САД и ДАД за сутки, день и ночь (табл. 1), индекса вариабельности АД. Незначительно увеличивалась СНС в пределах группы «dipper», то есть также не наблюдалось изменения суточного ритма АД. По данным эхокардиографии отмечено достоверное уменьшение среднего АД за сутки на 7,2% (р<0,01), ОПСС на 13,3% (р<0.05), прочие показатели изменялись недостоверно (табл. 2). У 8 больных, получавших комбинированную терапию индапамидом и эналаприлом, антигипертензивный результат расценивался как хороший, у 2 пациентов – как удовлетворительный, у 2 пациентов – как неудовлетворительный, в связи с чем потребовалось добавление верапамила в дозе 120 мг в сутки. Через 8 недель терапии индапамидом отмечено недостоверное снижение уровня натрия (со 142,4±2,9 до 140,4±2,3 ммоль/л) и калия (с 4,4±0,4 до 3,96±0,3 ммоль/л) в сыворотке крови. Ни у одного больного содержание электролитов (и, что особенно важно, калия) не опустилось ниже нормальных значений. Не выявлено также по сравнению с исходным уровнем достоверных изменений содержания холестерина и триглицеридов.
Выводы
1. Индапамид является высоко эффективным антигипертензивным препаратом для лечения больных мягкой и умеренной формами АГ.
2. Учитывая влияние индапамида на ОПСС, препарат может назначаться преимущественно при диастолической АГ.
3. Метаболическая инертность индапамида, в отличие от тиазидов, позволяет рекомендовать его больным гипертонической болезнью в сочетании с нарушениями обмена веществ.
4. Добавление эналаприла к индапамиду (при недостаточной эффективности монотерапии) позволяет достичь целевого уровня АД.
Индапамид —
Индапамид (торговое название)
(Hemofarm)
Литература:
1. Булкина О.С., Добровольский А.Б., Бритарева В.В., Маренич А.В., Карпов Ю.А. Росс. кардиол. журн. 1999; 1: 39–42.
2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.; 1997.
3. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. – М.; 2000.
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть вторая. Диуретики. М.; 2000.
5. Campbell D.B., Brackman F. J. Clin. Pharmacol. 1991; 31: 751–757.
6. Campbell D.B., Moore R. Am. J. Hypertens. 1981; 57: 7–17.
7. FuJii S., Kaku K., Andou S., Nakayama H. et al. Clin. Ther. 1993; 15: 6.
8. Hanson L., Hedner T. Hypertension Manual. 3–rd ed., 2000.
9. Weidmann P., M. De Courten, P.Ferrari, Lorenz Bohlen. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993; 22 (Suppl. 6): 98–105.
10. White W.B., Dey H.M., Schulman P. Am. Heart J. 1989; 118: 782–795.
