Наджелудочковая экстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия – это один из видов аритмии. При этом происходит внеочередное возбуждение какого-либо отдела сердца, вызванное возникновением преждевременного импульса в верхних отделах сердца или в антривентрикулярном узле.

Причины наджелудочковой экстрасистолии разнообразны. Экстрасистолы бывают функциональными и органическими. Функциональные могут возникать у людей со здоровым сердцем, в частности у детей и высокорослых юношей. Это редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия с количеством сокращений менее 30 в течение часа.

К функциональным принято относить экстрасистолы следующего происхождения: нейрогенного; дисэлектролитного; дисгормонального; токсического; лекарственного.

Нейрогенные, в свою очередь, делятся на гипоадренергические, гиперадренергические и вагусные.

Гипераденергические экстрасистолы связаны с усиленной физической и умственной работой, эмоциональным возбуждением, принятием алкоголя, курением, употреблением острой пищи.

Гипоаденергические распознаются с трудом. Их существование подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями.

При вагусной экстрасистолии перебои с сокращением сердца случаются после еды и во время сна, то есть в горизонтальном положении.

Органические наджелудочковые экстарсистолии обусловлены заболеваниями сердца, среди которых:

ишемическая болезнь сердца;
пороки сердца;
кардиомиопатии;
миокардиты;
пролапс трикуспидального клапана;
пролапс митрального клапана с возвратом крови в левое предсердие;
незначительный дефект межпредсердной перегородки;
расширение ствола легочной артерии;
расширение предсердий при ожирении, сахарном диабете, хронической алкогольной интоксикации.

Синусовая экстрасистолия чаще всего обусловлена хронической ИБС. Об органической природе наджелудочковой экстрасистолии можно говорить, если она развивается:

при синусовой тахикардии; исходит из нескольких очагов (политопная); связана со стенокардией; экстрасистол больше чем 30 в час во время мониторной регистрации ЭКГ и больше 5 в минуту при осмотре врача.

К функциональным принято относить экстрасистолы следующего происхождения:

нейрогенного;
дисэлектролитного;
дисгормонального;
токсического;
лекарственного.

Увеличение щитовидной железы и ее повышенная функция часто могут быть причиной наджелудочковой экстрасистолии

Нейрогенные, в свою очередь, делятся на гипоадренергические, гиперадренергические и вагусные.

Органические наджелудочковые экстарсистолии обусловлены заболеваниями сердца, среди которых:

ишемическая болезнь сердца;
пороки сердца;
кардиомиопатии;
миокардиты;
пролапс трикуспидального клапана;
пролапс митрального клапана с возвратом крови в левое предсердие;
незначительный дефект межпредсердной перегородки;
расширение ствола легочной артерии;
расширение предсердий при ожирении, сахарном диабете, хронической алкогольной интоксикации.

при синусовой тахикардии;
исходит из нескольких очагов (политопная);
связана со стенокардией;
экстрасистол больше чем 30 в час во время мониторной регистрации ЭКГ и больше 5 в минуту при осмотре врача.

Кроме этого наджелудочковая экстрасистолия классифицируется следующим образом:

По количеству эктопических очагов: монотопная (один очаг), политопная (несколько очагов).
По локализации: предсердные с источником возбудимости в предсердиях и антривентрикулярные – в перегородке между верхними и нижними отделами сердца.
По частоте: парная (подряд две экстрасистолы), единичная (меньше 5 в минуту), множественная (больше 5 в минуту), групповая (подряд несколько преждевременных сокращений).

Зачастую у людей с наджелудочковой экстрасистолией отсутствуют симптомы. Наиболее характерные признаки:

Головокружение, ощущение слабости.
Одышка, нехватка воздуха.
Страх, тревога, паника, боязнь смерти.
Перебои в работе сердца, ощущение его переворотов.
Чувство остановки или замирания сердца.
После замирания – толчок в грудь.

СОВРЕМЕННАЯ ПРОГРАММНАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛТЕРОВСКОЙ ЭКГ Распознавание Самой сложной задачей в распознавании холтеровской ЭКГ является распознавание средней степени зашумленных фрагментов. Игнорировать такие участки нельзя, т.к. врач визуально с такими участками справляется, а их может быть до 30% и больше. Во многих системах ХМ с распознаванием очень большие проблемы: экстрасистолы относят к помехам, помехи к экстрасистолам. Очень сильное распознавание выполнено в системе «Миокард-Холтер» (г. Саров), поскольку у нас применен уникальный алгоритм распознавания образов методом искусственного интеллекта. В этом методе два главных уникальных момента: 1) автоматическое формирование системы образов и подобразов кардиокомплексов; 2) процесс распознавания «Предположение – подтверждение» аналогичный естественному интеллекту. В программе «Миокард-Холтер» автоматически формируются следующие образы: 1) Образы зубцов Р. 2) Образы QRST различных кардиокомплексов (нормальных, желудочковых, сливных, преходящих БЛН, БПН, WPW, навязанных кардиостимулятором). 3) Образы волн трепетания желудочков. 4) Образы дыхательных волн ритмограммы. 5) Образы кардиостимулов. Большинство ХМ не распознают зубец Р. Это очень плохо. Многие AV-блокады, когда интервал RR увеличен гораздо меньше, чем в 2 раза (например в 1,5 раза) будут пропущены, хотя есть блокированный зубец Р. Могут быть пропущены врачом при визуальном просмотре короткие эпизоды несинусового ритма, при малом изменении ЧСС. Невозможно без зубца Р анализировать работу кардиостимуляторов с управляющим сигналом из предсердия или со стимуляцией предсердия. Конечно, распознавание зубцов Р имеет смысл только на участках со слабой степенью зашумленности, но таких участков в среднем будет 70–95 %. В системе «Миокард-Холтер» зубцы Р используются во всех разделах анализа нарушений ритма и проводимости. В настоящее время большинство систем ХМ не способны формировать образы QRST в полном объеме (не выделяют БПН, БЛН, WPW, не классифицируют сливные комплексы). В программе «Миокард-Холтер» строятся любые образы. Это позволяет качественно диагностировать нарушения внутрижелудочковой проводимости и эктопическую активность. В 2003 г. было проведено тестирование классификации QRS на трех зарубежных тестовых базах: AHA – База данных американской ассоциации сердца (The American Heart Association) для оценки аритмии желудочков (80 записей по 30 мин. каждая); MIT – База данных по аритмиям Массачусетского технологического института института – Израильского госпиталя Beth (The Massachusetts Institute of Technology-Beth Israel Hospital) (48 записей по 30 мин. каждая); NST – База данных Теста Шумового Стресса (12 записей по 30 мин. каждая; поставляется с базой данных MIT); Тестирование заключалось в автоматическом сравнении кодов QRS описанного в базе и распознанного программой. Результирующая достоверность составляет 97%. Причем, более 90% всех записей имеют процент достоверности не ниже 99,7%. Таких хороших показателей мы даже не ожидали. Образы волн трепетания желудочков формируются отдельно от образов QRS, т.к. в них мало что осталось от QRST и они сильно изменчивы, например, при «пируэт». Образы ритмограммы, т.е образы интервалов RR введены нами впервые. Они полезны для недопущения ложных наджелудочковых экстрасистол и пауз. Анализ электрокардиограммы В современных системах ХМ протокол автоматически формируется примерно из 10 разделов: 1. пульс; 2. вариабельности ритма; 3. анализ ИВР; 4. ритм, эпизоды ритма; 5. паузы; 6. анализ интервала PQ; 7. наджелудочковая эктопическая активность; 8. желудочковая эктопическая активность; 9. анализ сегмента ST и отрицательного Т; 10. анализ интервала QT. Пульс Для нахождения мест максимального и минимального пульса в программе предложено три метода подсчета пульса: 1). Путем усреднения за 5 секунд. При этом из усреднения исключаются артефакты и экстрасистолы. Однако, экстрасистолия по типу бигеминия попадает в построение тренда. Попадают также желудочковые комплексы внутри желудочкового ритма. 2). По участкам со стабильным пульсом, кода интервалы RR отличаются менее, чем на 10%. 3). По единичным интервалам. Это имеет смысл, для коротких эпизодов тахикардий. При этом минимальные, средние и максимальные значения пульса программа подготавливает «за сутки», «ночью» и «днем», а также отдельно по каждому водителю ритма и в целом не зависимо от ритма. Т.е. минимальные значения пульса синосового ритма и наджелудочковой тахикардии будут разные. Программа накапливает продолжительность тахикардии и брадикардии по диапазонам <30, 30–40, 40–50, 90–100, 100–120, 120–150, >150 уд/мин. Строит таблицы и гистограммы по часам: минимального, среднего и максимального пульса. Вариабельность ритма В анализе вариабельности ритма не используются участки с нарушениями ритма. Программа вычисляет основные параметры временного анализа за все время обследования: * SDNN – стандартное (среднеквадратичное) отклонение от среднеарифметического RR всего исследования. * SDANNi – стандартное отклонение усредненных за 5 минут интервалов RR. * SDNNi – среднее значение стандартных отклонений пятиминутных участков. * RMSSD – среднеквадратичная разница между соседними интервалами RR * PNN50 – процент разниц между соседними интервалами RR, превышающих 50 мс. * Циркадный индекс – отношение средней ЧСС ночи к средней ЧСС дня. Нормы этих параметров для здоровых лиц приведем в монографии Макаров Л.М. /2/. Для более точной оценки вариабельности ритма, с учетом ЧСС и времени суток рекомендуется метод «анализа коротких участков», по монографии Рябыкиной Г.В., разработанный в НИИ кардиологи им. Мясникова. По всей ЭКГ обследования ищутся короткие участки, состоящие из 33 интервалов RR без нарушений ритма и помех. По этим участкам проводится анализ. Вариабельность одного короткого участка вычисляется как сумма разностей соседних интервалов RR. Далее все отобранные участки разносятся на 8 диапазонов по средней ЧСС участка. Для каждого диапазона вычисляется средняя вариабельность. Эмпирическим путем были получены нормы вариабельности для каждого диапазона ЧСС. Анализ проводится для ночных часов (1–5 ч), утренних часов (8–12ч) и всех суток. Далее подсчитывается число участков с малой вариабельностью (ниже нормы) и их процент от общего числа пригодных для анализа участков. Интегральное заключение по вариабельности ставится по проценту участков с малой вариабельностью: если больше 60%, то «Резко снижена», от 30 до 60% – «Умеренно снижена», меньше 30% – «Норма». Для более глубокого анализа влияния симпатической и парасимпатической систем на вариабельность ритма рекомендуется спектральный анализ интервалов RR. Анализ ИВР Имеется возможность раскрыть этот раздел только на примере «Миокард-Холтер». Для более правильной работы программы желательно указывать тип кардиостимулятора согласно монографии /4/. Если тип не известен, то программа определит его сама. Программа распознает навязанные, сливные и спонтанные комплексы, различные режимы стимуляции камер сердца, безответные импульсы, преждевременные навязанные комплексы и некоторые аллоритмии. В эпизодах спонтанного ритма работает программа анализа смены ритма. В протокол по данному разделу помещаются оценки количества различных кардиокомплексов, а также параметры периодов VA, AV, PV, PQ, периодов выскальзывания и ЧСС навязанных ритмов. Использование этих параметров позволяет более полно оценить настройки кардиостимулятора. Ритм, эпизоды ритма Редактирование выявленных эпизодов ритма становится возможным, если использовать единицу редактирования «Эпизод». Не нужно путать с «эпизодами» в системе «Кардиотехника-4000». Там точнее подошло бы название не «эпизод N 38», а «фрагмент N 38». В системе «Миокард-Холтер» «эпизод» соответствует электрокардиографическому понятию и может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Была разработана форма представления эпизодов на ритмограмме и удобные средства их редактирования (добавить эпизод, изменить эпизод, изменить границы эпизода, выделить эпизод мышкой). Все эпизоды в программе разнесены на три группы: 1) эпизоды ритма; 2) эпизоды преходящих нарушений проводимости; 3) эпизоды сна – бодрствования. Программа диагностики выделяет следующие эпизоды ритма: синусового, предсердного, AV-ритма, мерцательной аритмии, миграции водителя ритма, наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочкового ритма, трепетание желудочков. К эпизодам преходящих нарушений проводимости программа относит преходящие БЛН, БПН, WPW. Интересно отметить, что после обнаружения эпизодов преходящего нарушения проводимости, программа достаточно верно диагностирует (начиная с начала записи) единичные комплексы с данным нарушением. Кстати на фоне этих нарушений по-прежнему диагностируются желудочковые экстрасистолы. В большинстве систем ХМ раздел эпизодов ритма выполнен частично, в некоторых системах вообще отсутствует. Паузы Выделять паузы только по резкому увеличению интервала RR к предыдущему оказалось совсем не правильно. Есть примеры AV-блокады II степени, когда RR увеличен всего в 1,5 раза. В данных случаях помогает диагностировать блокаду наличие блокированного зубца Р. С другой стороны, есть примеры дыхательной аритмии, когда интервал RR больше предыдущего примерно в 2 раза. Если взять на рассмотрение отдельный эпизод, то можно бы поставить синоаурикулярную блокаду с периодикой Венкебаха /1 с.67/. Но учитывая подобные соседние эпизоды, где колебания RR и интервала РР менее выражены, но имеют те же волны, данные эпизоды нужно относить к синусовой аритмии (программа относит к «паузам под ?»). Кстати, в /1/ отмечается, что у 50% здоровых испытуемых выявляется синусовая аритмия с изменением продолжительности интервалов РР до 100% и более по отношению к предыдущему циклу. Чтобы правильно диагностировать такие ситуации, разработаны параметры дыхательных волн ритмограммы. Подобный подход к диагностике пауз и наджелудочковых экстрасистол пока имеется только в «Миокард-Холтер». Анализ интервала PQ Увеличения интервала PQ в программе оценивается двумя способами: 1 – относительно PQ-нормы, который вычисляется в зависимости от в пульса и возраста, 2 – относительно абсолютного порога, который задает врач, например, 0.23 с. В случае зашумленной ЭКГ, PQ считается неопределенным. Наджелудочковая эктопическая активность Во всех системах ХМ классификация наджелудочковых экстрасистол (НЭ) примерно одинакова: единичные, вставочные, парные, «НЭ + ЖЭ», групповые, бигеминия, тригеминия. В случае выявления программой выраженной дыхательной аритмии некоторые экстрасистолы помечаются как «под ?». Внутри эпизодов мерцательной аритмии и миграции водителя ритма НЭ не ставятся. В протокол данного раздела идет общее количество экстрасистол, максимальное в час, а также раскладка по типам. Желудочковая эктопическая активность Классификация желудочковых экстрасистол (ЖЭ) аналогична НЭ. Но есть дополнительная классификация: парасистолия, SLS-последовательность, и единичные комплексы с преходящим нарушением проводимости. Все ЖЭ классифицируются параметром «ранние» или нет. В случае обнаружения перед желудочковым комплексом зубца Р, комплекс классифицируется как «НЭ с аберрантным проведением» (при отсутствии преходящих нарушений проводимости). По направлению QRS все ЖЭ разделяются на несколько морфологических кластеров. Подобное разделение можно наблюдать в большинстве импортных и отечественных ХМ. В некоторых системах допускается много кластеров ЖЭ, а учитывая слабое качество распознавания помех, большинство из них просто помехи. Врачу приходится тратить достаточно много времени, чтобы разобраться с ними. В системе «Миокард-Холтер» в конце анализа программа еще раз пересматривает все кластеры ЖЭ, объединяет их, что то относит к помехам. В итоге остается число кластеров не более 7. Анализ парасистолии происходит в конце программы, когда уже «утрясены» все образы и видны сливные комплексы. Анализ сегмента ST и отрицательного Т В каких случаях не анализируется ST Измерение ST не производится на комплексах: желудочковых, навязанных кардиостимулятором, сливных, единичных комплексах с преходящим нарушением проводимости, с помехами, в эпизодах трепетания предсердий при волнах Р более порога. В эпизодах с преходящими блокадами ножек или WPW ST измеряется, но не анализируется на «ишемическое смещение». При кардиостимуляции ST анализируется только на участках спонтанного ритма. Что измеряется Для того, чтобы замерить уровень ST у текущего комплекса, программа строит усредненный кардиокомплекс, отбирая для усреднения еще 4 комплекса слева и 4 справа. При этом отбрасываются помехи и пр. комплексы, не подлежащие замеру. Далее программа анализирует схожесть комплексов, особенно сегментов ST. При этом порог допустимых расхождений сегмента задается пользователем, например 1 мм. Также пользователем задается порог «число схожих комплексов», например, 5. Если схожих комплексов меньше этого порога, то измерение отменяется. Усредненный комплекс получается ровный, он выводится на экран и пользователь может проконтролировать измерение «электронной линейкой». Где производить замер Диагностически значимым считается отклонение сегмента ST, продолжительностью 0.08с, начиная с точки j. В настоящей программе эта продолжительность немного уменьшается при тахикардии по формуле от корня из RR. Так при пульсе до 90 у/м – 0,08 с, 120 у/м – 0,07 с, 150 у/м – 0,065 с, 180 у/м – 0,06 с, 210 у/м – 0,055 с. Ранее в системе «Миокард-Холтер» ST замерялся в 3-х точках сегмента, затем в зависимости от формы и наклона ST выбиралась одна точка. Этот подход слабоват, поскольку, нужно оценивать весь сегмент ST. В настоящей программе под уровнем смещения ST понимается расстояние от изолинии до самой близкой к изолинии точки сегмента. Но с маленькой поправкой: не от точки j, а от точки j+0,01 с. За изолинию принимается линия, соединяющая точки начала QRS текущего комплекса и следующего. Заметим, что сегмент PQ может быть косой, поэтому берется только точка начала QRS. Сегмент TP также не может быть применен для построения изолинии, т.к. часто бывает выше изолинии (Рис.1).

Что на экране в разделе ST В самом левом окне представлены усредненные комплексы «ЭКГ покоя». Для усреднения программа выбирает из всего исследования фрагмент чистой ЭКГ на самом минимальном пульсе без нарушений ритма. Рядом окно, в котором представлен усредненный текущий кардиокомплекс. В этом окне, а также в основном окне с ЭКГ работают линейки замера. Во всех окнах выделен измеряемый сегмент ST от точки j+0,01 с до точки j+0,08 с. Что считается ишемическим отклонением ST Как минимум следует рассматривать смещение сегмента ST уходящее за «рабочий порог». Рабочий порог программой вычисляется как отклонение ST на 1 мм относительно ЭКГ покоя (на минимальном пульсе) и далее чем «исходные пороги», зависящие от отведения. «Исходные пороги» можно изменить в настройке системы. Мы предлагаем следующие значения: Таким образом, за рабочий порог для элевации берется верхняя граница из: – исходного порога, – уровня ST в покое +1 мм. За рабочий порог для депрессии берется нижняя граница из: – исходного порога, – уровня ST в покое минус 1 мм. Например, если в отведении V5 ST в покое -1 мм, то порог для элевации останется 1 мм, а для депрессии «рабочий порог» станет -2 мм. Изменить рабочие пороги можно при работе в разделе ST, нажав кнопку «Пороги». В отличии от сдвигов ST при гипертрофии, имеющих постоянный характер, ишемические изменения ST-T носят быстротечный характер. Основное правило «1х1х1» мы понимаем так: «менее, чем за 1 минуту сегмент ST сместился более чем на 1 мм (0,1 мВ) и продолжительность смещения не менее 1 минуты». Однако на практике это правило нуждается в небольшой корректировке. Например, время перехода иногда следует допустить до 2-х и более минут. Продолжительность смещения иногда бывает менее минуты. В последней версии программы все пороги правила «1х1х1» доступны для корректировки. Мы в добавили в правило еще одну единицу: продолжительность предшествующего неишемического участка также должна быть не менее 1 минуты, иначе из-за помех правило может сработать ложно. Кроме того, предлагается использовать Индекс «ST/ЧСС», при исчислении ST в мкВ. Критерий ишемии, если индекс снижается ниже -1,4. Пользователь может изменить порог индекса или отключить его использование. Все три критерия «ишемического смещения» используется в программе через логическую функцию «И». Т.е. для классификации участка, как «ишемический» должно быть: – и отклонение ST дальше рабочего порога, – и выполнение правила «1х1х1» (или отключение правила) – и значение индекса ST/ЧСС менее порога (или отключение.). Пороги Итак, пользователь может скорректировать: 1. Пороги отклонений ST. При этом конечно должен отталкиваться от уровня в покое 2. Порог «Допустимый уровень помех на участке ST». Рекомендуется 2 мм из допустимого диапазона 0,5 – 4 мм. 3. Порог «Минимальное число схожих комплексов из 9 возможных». Рекомендуется 5 из допустимого диапазона 3–7. 4. Пороги правила «1х1х1х1» рекомендуются 1. 5. Порог индекса «ST/ЧСС». Рекомендуется -1,4 из возможного диапазона -1 – -2. Протокол В протоколе программа отражает число ишемических эпизодов, суммарное время ишемического отклонения ST, наиболее продолжительный ишемический эпизод, время и значения максимальных отклонений. Тренды отрицательных Т Чтобы не перегружать интерфейс программы в некоторых версиях мы убрали анализ отрицательного Т. Оказалось, что это настолько нужный инструмент, что некоторые пользователи по этой причине отказались от замены версии. В настоящее время анализ восстановлен. Пользователь может оценить максимальные значения отрицательного Т, продолжительность ЭКГ с Т, глубже заданного порога. Анализ интервала QT Длительность интервала QT характеризует процесс реполяризации, т.е. процесс восстановления ионного баланса клеток миокарда, начинающийся сразу после деполяризации. Сильное укорочение или сильное удлинение QT свидетельствуют о нарушении в обоих случаях одного и того же механизма синхронизации процесса реполяризации, что является сильным аритмогенным фактором, приводящим к возникновению желудочковых ритмов, чаще всего по форме «пируэт», имеющим большой риск внезапной смерти. Исторически сложилось, что для оценки удлиненного QT используется одна норма QT, а для оценки укороченного QT другая норма QT. 1. Удлиненение интервала QT в программе можно оценить по абсолютной величине и относительно QT-нормы, зависящей от ЧСС. При этом для оценки относительно нормы можно использовать систолический показатель (СП), либо QT корригированный (QTc), что в принципе одно и тоже, т.к. и QT-нормы и QTc вычисляются по формуле Базета: QTм,д=0.37*корень(RR) – для мужчин и детей. QTж=0.40*корень(RR) – для женщин. Эти формулы работают при ЧСС от 40 до 120, а на значительных брадикардиях и тахикардиях имеют поправки, в зависимости от возраста и пола. QTc=QT/корень(RR). «Синдром удлиненного QT» программа ставит в двух случаях: а) если QTc> Порог1 (460 мс для мужчин и детей, 470 мс для женщин) б) если QTc> Порог2 (440 мс для мужчин и детей, 450 мс для женщин) и есть хоть один из дополнительных признаков: – желудочковый ритм тахиформы (хотя считается, что удлиненный QT провоцирует возникновение желудочковых тахикардий по форме «пируэт», в программе все же не исключается связь длинного QT с любой желудочковой тахикардией.); – желудочковая экстрасистолия с предшествующей SLS-последовательностью (short-long-short, т.е. короткий-длинный-короткий. SLS является проявлением феномена Ашмана – замедление реполяризации в комплексе после паузы); – «альтернация зубца Т» (это когда на ЭКГ без помех сильно меняется амплитуда зубцов Т от комплекса к комплексу); – повышение дисперсии QT (QTd) более 50 мс.(QTd это максимальная разность длительностей QT разных отведений, при условии, что амплитуда Т более 0,3 мВ); – снижение циркадного индекса ниже 1,2; – сниженная вариабельность ритма сердца на участках брадикардии; – в анамнезе есть «синкопе или факт внезапной смерти неясной причины в молодом возрасте среди ближайших родственников»; – в анамнезе «Сахарный диабет». 2. Укорочение QT в программе оценивается относительно QTp (predict) т.е. должного, вычисляемого по формуле предложенной P.Rautaharju на основании обследования 14 тыс. практически здоровых людей. Используется параметры QTp88 и QTp80, т.е. 88% и 80% от QTp соответственно. Например, при пульсе 60 уд/мин QTp=410 , QTp88= 361, QTp80=328 мс. (стр. 269, Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 2-е изд. – М.:ИД «Медпрактика-М».-2003.-340с.) Программа ставит заключение «Синдром укороченного QT» в двух случаях: а) QT меньше QTp80, б) QT меньше QTp88 и есть хоть один из дополнительных признаков: – в анамнезе есть «синкопе или факт внезапной смерти неясной причины в молодом возрасте среди ближайших родственников», – желудочковый ритм тахиформы, – желудочковая экстрасистолия с предшествующей SLS-последовательностью. 3. Программа стрит тренды QT, QTp, QTс,QTd, альтернации Т. Программа находит самые большие отклонения QT, QTc, вычисляет суммарное время отклонения QT, QTc больше пороговых значений. Основные окна интерфейсной программы 1) Окно просмотра ЭКГ. Здесь где можно задавать масштаб, скорость, количество отведений. Между двумя кардиокомплексами выводится либо ЧСС либо длительность RR. Имеется возможность замерить длительность и амплитуду параметров ЭКГ. 2) Гистограммы и таблицы. Имеется примерно 90 гистограмм количества нарушений или отклонений по часам. Очень наглядно видно, в какой час было наибольшее количество нарушений или отклонений. Отмечая мышкой в гистограмме в нужное время можно сразу выйти на просмотр ЭКГ в данное время. На печать эта информация выводится в виде гистограмм или таблицы. 3) Список нарушений. Он представленный виде дерева. Он является основным механизмом при выборе нарушений для просмотра врачом. Удобно просматривать нарушения как с детальной, так и с общей классификацией. Например, можно просматривать все ЖЭ или только парные или только ранние и т.п. В принципе это развитие режима «Суперимпозиции». 4) Ритмограмма. На ней различные нарушения и помехи помечаются разными цветами. Отдельно отмечаются эпизоды ритма, преходящих нарушений проводимости и пр. со временем для врача это окно становится любимым для анализа нарушений ритма. 5) Тренды (графики) пульса, ST, PQ, QT и др. Здесь имеется механизм выхода на самые яркие места (минимальный, максимальный пульс, максимальное отклонения ST и т.д.) Удобно, то что имеется возможность менять шкалу трендов ( все 24 часа, 6 часов, 1 час, 30 минут), т.е. имеется возможность и в целом оценить например, график пульса или ST за все время обследования, и посмотреть динамику более подробно. Редактирование и получение протокола 1) Исследование по разделам. Как уже отмечалось, протокол автоматически формируется из 10 разделов. Поэтому логично рекомендуется и все исследование проводить по разделам. Выбрав раздел, удобно переходить внутри данной темы между гистограммами, списком нарушений, графиками ЭКГ, трендами и фрагментом заключения протокола. Удобство складывается из того, что занимаясь, какой то темой, например, ST, все касающееся ST как бы «под рукой». 2) Переходы. Выполнена стратегия общего курсора для окна ЭКГ, ритмограммы и всех трендов. Т.е. листая ЭКГ будет двигаться курсор на ритмограмме и трендах. Если кликнуть мышкой в любое место ритмограммы или трендов, переместится и ЭКГ. 3) Многоплановость редактирования. Имеется возможность редактировать на разных уровнях: – классификацию единичных кардиокомплексов, – сразу целые группы нарушений, например, всю группу желудочковых экстрасистол определенной формы разом отнести в «наджелудочковые экстрасистолы с абераннтным проведением» – эпизоды ЭКГ (ритма, преходящих блокад и пр.), – текст заключения протокола. 4) Единый список нарушений. Где бы редактирование не производилось, оно автоматически сказывается везде: и в заключении и в гистограммах и в таблицах и в списках нарушений. 5) Печать графиков. По мере исследования ЭКГ врач отправляет в очередь на печать примеры ЭКГ, трендов, ритмограммы. Причем, программа автоматически будет готовить комментарий, например, «максимальный пульс», «парная желудочковая экстрасистолия» и т.п. Врач может скорректировать комментарий. Отобранные фрагменты врач может просмотреть, удалить из очереди, например, заменив его более удачным. По окончании исследования врач отправляет фрагменты на принтер, при этом можно задать ориентацию страницы (альбомная или портретная). Программа попытается максимально использовать каждую страницу, разместив на них по несколько фрагментов. 6) Протокол исследования Итак, протокол состоит из фрагментов графиков, заключения, которое формируется из фрагментов по каждому разделу, сводной таблицы, которая может быть на одной или нескольких страницах, в зависимости от объема выявленных нарушений. Удобно то, что структуру заключения и таблицы можно задавать флажками. Например, если не нужен раздел вариабельности ритма, или раздел QT, надо просто убрать соответствующий флажок. Регистратор На данный момент существует два вида регистраторов, поставляемых с комплексом: 1) 2/3-х канальный регистратор(2-х канальная запись используется для грудных детей). До 24 часов непрерывной записи. 2) Универсальный регистратор. Возможность записи 3/12 отведений. Детектор ИВР. До 72часов непрерывной записи. Литература 1. А.Дабровски, Б.Дабровски, Р.Пиотрович. Суточное мониторирование ЭКГ: (перевод:Корнеев Н.В., Грабко Н.Н., Банникова С.Д.) – М.:Медпрактика, 1998. – 208с. 2. Макаров Л.М. «Холтеровское мониторирование» М.:изд-во Медпрактика, 2000, с.216 3. Рябыкина Г.В., Соболев А.В., Вариабельность ритма сердца. М.: Стар’Ко, 1998,.200с 4. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. – М.:Медицина, 1990. 240 с.

журнал «Поликлиника №2», стр.16–20, 2007 г.

Классификация и виды

Существует множество видов НЖЭ, разделяющихся по разным признакам.

В зависимости от источника импульса выделяют предсердные экстрасистолии и экстрасистолии (ЭС) из атриовентрикулярного (АВ) соединения. По количеству различают одиночные и парные. Три и более ЭС подряд уже считается эпизодом тахикардии (также это называют «пробежкой»).

У своих пациентов я часто наблюдаю такой ЭКГ-феномен, как аллоритмия — регулярное возникновение экстрасистол. Существуют ее следующие виды:

бигеминии — появление на кардиограмме ЭС после каждого нормального сокращения сердца (подробнее об этом явлении читайте здесь)
тригеминии — после каждого второго комплекса;
квадригеминии — после каждого третьего комплекса.

В зависимости от причины выделяют НЖЭ следующих типов:

функциональные — при физической нагрузке, рефлекторных влияниях;
органические — при заболеваниях сердца;
токсические — при передозировке лекарств;
механические — при травмах.

Одиночные экстрасистолы

Наиболее доброкачественным вариантом НЖЭ, в основном встречающимся у здоровых лиц, являются одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Они почти всегда проходят незаметно для человека и не представляют угрозы для здоровья.

Симптомы суправентрикулярной тахикардии

учащенное сердцебиение;
выраженное головокружение, предобморочное состояние, обморок;
чувство нехватки воздуха и затрудненное дыхание, боль в груди;
выраженное снижение артериального давления;
часто могут присутствовать чувство страха, паники и тревоги.

Чаще приступ аритмии длится до 1 часа (как правило, 5-20 минут), приступы могут повторяться с различной частотой. Некоторые пациенты самостоятельно могут справиться с очередным приступом приемом некоторых медикаментозных препаратов(«таблетка в кармане») или так называемыми вагусными пробами( надавливание на глазные яблоки, обтирание холодной водой и т.д.)

Стоит помнить и о том, что некоторые виды аритмии имеют абсолютно идентичную симтоматику, но в отличие от суправентрикулярных ритмии, являются жизнеугрожающими. Именно поэтому необходимо обследование в полном объеме с целью определения вида аритмии и решения вопроса о необходимости лечения.

Общее описание

Суправентрикулярная тахикардия
– это распространенная разновидность аритмии, берущая начало в зоне, располагающейся выше желудочков сердца. Основными особенностями этого вида аритмии являются резкое увеличение частоты сердечных сокращений и сохранение патологического ритма на протяжении некоторого периода времени. В настоящее время это нарушение работы сердца встречается очень часто у людей старше 20 лет.

Существует пять основных типов суправентрикулярных аритмии, различных по этиологии и патофизиологии : атриовентрикулярная узловая тахикардия, атриовентрикулярная тахикардия, предсердная тахикардия, внутрипредсердная тахикардия, синоатриальная реципрокная тахикардия (следует отметить, что такие виды суправентрикулярных аритмии, как фибрилляция предсердий и трепетание предсердий, как правило, стоят обособленно от этой группы).

В зоне риска:

мужчины и женщины вне зависимости от возраста

Лечение: когда, как и чем

Суправентрикулярные экстрасистолии почти всегда протекают доброкачественно. Если внеочередные сокращения сердца единичны, не сопровождаются никакой симптоматикой и не провоцируют возникновение тяжелых нарушений ритма, лечение наджелудочковой экстрасистолии не требуется. Главное – бороться с ее причиной.

Когда НЖЭ ухудшают состояние пациента, я назначаю медикаментозную терапию. Наиболее эффективными препаратами для прекращения ЭС являются бета-адреноблокаторы — «Бисопролол», «Метопролол». При противопоказаниях к их применению (например, тяжелая бронхиальная астма) я перевожу больного на блокаторы медленных кальциевых каналов — «Верапамил», «Дилтиазем». О том, как лечат экстрасистолию медикаментами, читайте тут.

Что касается народных методов, на сегодняшний день нет убедительных доказательств их эффективности. Я в своей практике рекомендую больным ни в коем случае не заменять традиционное лечение народной медициной. Но если вы иного мнения, мы предлагаем вам ознакомиться с материалом здесь.

Если развитие НЖЭ связано с эмоциональным стрессом или невротическим расстройством, можно выпить седативные средства и записаться на прием к психотерапевту.

Главными критериями успешности терапии считаются прекращение симптомов и нормализация состояния пациента.

В редких случаях, когда медикаментозное лечение не оказывает ожидаемого положительного эффекта, применяется хирургическое вмешательство, в частности, такая методика, как радиочастотная катетерная абляция. Такую операцию я обычно назначаю молодым пациентам, поскольку с возрастом увеличивается риск развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.

Крайне редко, по жизненным показаниям, проводится операция открытым доступом, с рассечением грудной клетки и удалением того участка миокарда, где формируются внеочередные импульсы.