Газета «Новости медицины и фармации» 9(213) 2007

Гиповолемия: опасное состояние, требующее немедленной реакции

Что мы знаем о гиповолемии?

Гиповолемия – состояние, когда в результате потери жидкости уменьшается объем крови, которая циркулирует в человеческом организме.
Это нарушение представляет собой серьезную угрозу здоровью и жизни больного. Тяжелая степень может привести к гиповолемическому шоку, развитию полиорганной недостаточности. Поэтому, как правило, пациенту требуется немедленная медицинская помощь: госпитализация и интенсивная терапия. Лечение проводится в условиях стационара.

В редких случаях гиповолемию вызывает не потеря жидкости, а перераспределение ее в тканях организма. При этом наполняемость сосудов кровью понижена. Это явление называют относительной гиповолемией. Кровопотерю и обезвоживание– абсолютной.

Причины и механизм формирования

В основе патологического гиповолемического процесса лежит выраженное обезвоживание.

К нему приводит:

• Рвота, характерная для абстинентного синдрома после запоя.
• Диарея, при помощи которой организм очищается от алкотоксинов.
• Заболевания печени, свойственные алкоголизму (токсический гепатит и цирроз). При этом происходит нефункциональное пропотевание плазмы в межклеточное пространство за счёт понижения онкотического давления крови.
• Недостаточное поступление в организм жидкости и белка.

Гиповолемии предшествует повышенное венозное и гидростатическое давление в мелких артериях, отражающее негативное влияние предрасполагающих к болезненному состоянию факторов. Вторично увеличивается проницаемость сосудистой стенки. Пропотевание крови через артерии и вены приводит к её общему дефициту.

Организм пытается компенсировать его при помощи:

• Выработки необходимого количества плазмы.
• Замедления венозного возврата.
• Спазмов мелких сосудов.

Защитная реакция позволяет некоторое время сохранить в относительно нормальном состоянии деятельность мозга и сердца, избежать осложнений кровообращения.

Чем вызвано состояние

Большинство случаев связано с тяжелой дегидратацией, потерей крови, большими по площади ожогами.

Обезвоживание может быть вызвано:

• многократной рвотой и диареей, чрезмерным потоотделением
• недостаточным потреблением жидкости,
• приемом лекарств, например, мочегонных.

Гиповолемию, которая вызвана потерей плазмы, а не крови, называют полицитемической.

Кровопотеря возникает в результате травмы, операции, внутреннего кровотечения. Особенно опасной считается кровопотеря, связанная с внутренним кровотечением, поскольку не всегда удается немедленно определить, где оно локализуется.

Массивную кровопотерю вызывают:

• желудочно-кишечные кровотечения,
• разрыв маточной трубы при внематочной беременности,
• разрыв аневризмы аорты.

Общее уменьшение объема крови называют нормоцитемической гиповолемией.

Симптомы

Состояние можно распознать по следующим признакам:

• сухость слизистых оболочек
• бледность кожных покровов
• сниженный тургор кожи
• учащенное дыхание
• понижение уровня артериального давления
• тахикардия
• беспокойство, спутанность сознания
• слабый пульс (следствие уменьшения сердечного выброса)
• жажда
• головокружение
• отсутствие мочеиспускания на протяжении продолжительного времени.

Острая гиповолемия приводит к неотложному состоянию – гиповолемическому шоку, в результате которого может развиться кома.

Содержание:

1. Причины и механизм развития
2. Классификация
3. Признаки гиповолемического расстройства
4. Лечение гиповолемии

Гиповолемия – снижение количества крови при развитии алкогольного абстинентного синдрома. Данный процесс происходит за счет рекомбинации жидкости, вследствие ее перехода из венозного русла в клетки и пространство между ними. Данные феномен происходит в ходе скопления токсических веществ внутри тканей из-за расстройства функций ферментной системы, при ишемической болезни, неполноценной работе органов. Кроме проблем перфузии, уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК) проявляется неадекватным соотношением систолического и диастолического артериального давления, падением сердечного выброса. Развивающаяся острая патология угрожает жизни и требует немедленного оказания медицинской помощи.

Диагностика

Основным средством установления диагноза является осмотр и опрос (по возможности) больного.

В случае, если гиповолемия вызвана видимой травмой, ожогами большой площади, ее диагностика не вызывает сложностей.

Если у пациента подозревается обезвоживание или внутреннее кровотечение, больной направляется на клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, которые установят, не наблюдается ли изменение водно-электролитного баланса.

Также для уточнения диагноза врач проводит КТ, рентген, УЗИ и эндоскопию органов, в которых может развиться кровотечение.

Гиповолемия у детей

Опасность состояния

Детский организм недостаточно приспособлен к тому, чтобы компенсировать дефицит жидкости. Эту особенность стоит учитывать при подозрении на гиповолемию, поскольку шоковое состояние у ребенка может наступить значительно быстрее, чем у взрослого. Это тем важнее, чем меньше возраст ребенка. Так у детей до года может оставаться открытым артериальный проток, что при потере жидкости или крови фактически лишает легкие кровоснабжения. Поэтому вопрос о госпитализации ребенка решается немедленно.

Причины

У новорожденных гиповолемия может развиться из-за кровопотери через плаценту, внутренних кровотечений в результате травм, скоплении жидкости в брюшной или плевральной полости.

У детей постарше кроме кровопотери состояние вызывает неукротимая рвота и диарея при кишечных инфекциях, интоксикациях; несоблюдение питьевого режима.

Лечение

Лечение назначается исходя из состояния больного.

Легкая степень требует восполнения жидкости (капельно, внутривенно).

Если причина – травма, в первую очередь, необходимо остановить кровотечение. Затем восстановить нормальные гемодинамические показатели и дыхание, попутно занимаясь терапией травмы и обезболиванием пациента.

Существенная потеря крови требует переливания плазмы, эритроцитов, тромбоцитов, донорской крови. Дальнейшая терапия направлена на предупреждение тромбоза, присоединившихся инфекций, профилактику нарушения работы почек.

Признаки гиповолемического расстройства

Симптомы нарушения зависят от степени его тяжести.

В практике наркологии выделяют следующие стадии гиповолемии:

• Лёгкая. Незначительные потери жидкости (до 20% ОЦК) сопровождаются снижением артериального давления, учащением сердцебиения на 10-15 ударов выше обычных цифр, небольшой одышкой. Больной бледен, жалуется на слабость, сухость слизистых, головокружение, приступы тошноты.
• Средняя. Пациент теряет до 40% общего кровяного объёма. При этом давление резко снижено (ниже 90 мм рт. ст.) пульс выше 120-130 ударов в минуту. Дыхание резко учащено и прерывисто. Внешне выявляется бледность и синюшность кожи в области носогубного треугольника. Отмечается выраженная потливость, заторможенность, уменьшение выделения мочи на фоне сильной жажды.
• Тяжёлая. При масштабном снижении ОЦК (выше 40%) выявляется критическое падение АД. Пульс едва определяется и доходит до 150 и более ударов в минуту. Моча не выделяется. Внешний вид больного свидетельствует о том, что он находится в критическом статусе. Наблюдается мертвенно-бледная кожа, заострившееся лицо, запавшие щеки, бессознательное состояние.

Потерю ОЦК часто сопровождают:

• Гипогликемия – тяжёлое осложнение при алкогольном абстинентном синдроме. Предвестником развития гипогликемии является любого рода заболевание печени, уменьшение запаса гликогена, плохое некалорийное питание.
• Гипонатриемия – нарушение чаще всего встречающееся у пациентов, которые злоупотребляют напитками с низким количеством алкоголя (коктейли, пиво). В этом состоянии возникают периферийные отеки в комплексе с гиповолемией.
• Гипернатриемия – состояние, которое возникает при энцефалопатии, острой печеночной недостаточности, явном дефиците количества циркулирующей крови.
• Гипомагниемия – дефицит магния внутри клеток у людей больных алкоголизмом, независимо от его содержания в плазме. Наиболее распространенные симптомы: общая слабость организма и сонливость. Может возрасти риск возникновения судорог и нарушений работы сердца (учащенное сердцебиение).
• Гипокалиемия. У людей, страдающих от алкоголизма, как правило, в организме выявляется дефицит калия, даже если в плазме крови его содержание на нормальном уровне. В комплексе с перевозбужденной нервной системой недостаток этого элемента ведет к непоправимым нарушениям работы сердца с угрозой для жизни. Всем, кто страдает алкогольным абстинентным синдромом назначают препараты калия.

Данная патология проявляется:

• Быстрой утомляемостью.
• Депрессией.
• Приступами тахикардии.
• Мышечной слабостью.

Алкогольный абстинентный синдромможет сопровождаться метаболическим ацидозом, возникающим из-за скопления в организме продуктов расщепления алкоголя и остальных веществ патологического обмена, в процессе гипоксии тканей и респираторного алкалоза.

Препараты при гиповолемии

Лечение проводится в стационаре, часто в отделении реанимации. В большинстве случаев применяется инфузионная терапия.

Препаратами выбора являются растворы коллоидов(растворы желатина и декстрана, например, реополиглюкин) и кристаллоидов (раствор Рингера), кровезаменители (волювен, рефортан).

Во избежание инфекций больному прописывают антибиотики широкого спектра.

Чтобы поднять пациенту артериальное давление, назначают норадреналин, добутамин.

Список использованной литературы

1. Савельев В.С. Сравнительная эффективность плазмозаменителей при нормоволемической гемодилюции и коррекции острой кровопотери / В.С.Савельев, Н.А. Кузнецов // Вестн. хирургии. –1985.
2. Брюсов П.Г. Неотложная инфузионно-трансфузионная терапия массивной кровопотери / П.Г. Брюсов // Гематология и трансфузиология. –1991. – № 2.
3. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Массивная кровопотеря в педиатрической практике. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):70-86
4. Плесков А.П. Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики. // Интенсивная терапия под ред. В.Д.Малышева, М.: Медицина, 2002. С. 175–190.

Часто задаваемые вопросы про гиповолемию

При каких заболеваниях может возникнуть гиповолемия?

Состояние наступает при болезнях ЖКТ, сопровождающихся неукротимой рвотой и поносом, заболеваниях почек, резких падениях содержания глюкозы в крови, некоторых аллергических реакциях. Однако чаще всего гиповолемию вызывает кровопотеря или обширные ожоги.

Как проявляется гиповолемия?

У больного наблюдается сухость слизистых, тахикардия, жажда, нарушение тургора кожи. При ухудшении состояния – падение артериального давления, слабый пульс, учащенное дыхание. В острой стадии – спутанность сознания.

Как лечится гиповолемия?

Основной метод лечения – восполнение жидкости. В большинстве случаев применяют внутривенное введение солевых или электролитный растворов.

Волемии

Нарушения объёма крови

При различных патологических процессах, болезнях и болезненных состояниях может изменяться как общий объём крови, так и соотношение между её форменными элементами и плазмой (Ht). Выделяют три группы типовых форм нарушений: нормоволемии, гиповолемии, гиперволемии.
Нормоволемии

— состояния, характеризующиеся нормальным общим объёмом крови, сочетающимся со сниженным или увеличенным Ht. Различают олигоцитемические и полицитемические нормоволемии.

Олигоцитемическая нормоволемия

Олигоцитемическая нормоволемия

— состояние, характеризующееся нормальным общим объёмом крови при уменьшении количества её форменных элементов (главным образом эритроцитов), что сопровождается падением величины Ht ниже нормы.

• Основные причины олитоцитемической нормоволемии

. — Массированный гемолиз эритроцитов (например, при образовании антиэритроцитарных Ig, действии гемолитических веществ — змеиного яда, соединений свинца, мышьяка, фенилгидразина и др.). — Длительное и выраженное угнетение гемопоэза, главным образом эритропоэза (например, при апластических анемиях). — Состояния после острой значительной кровопотери. В этом случае общий объём крови сравнительно быстро нормализуется в результате транспорта жидкости из тканей в сосудистое русло, а число форменных элементов крови остаётся ещё сниженным.

• Проявления олигоцитемической нормоволемии

. — Анемия (в связи со снижением числа эритроцитов) и как следствие — гемическая гипоксия. — Тромбоцитопения (при кровопотере или реакциях иммунной аутоагрессии в отношении тромбоцитов). — Снижение свёртываемости крови, сочетающееся нередко с геморрагическим синдромом. — Лейкопения, обусловливающая понижение противоинфекционной резистентности организма. — Уменьшение вязкости крови. Наблюдается в условиях восстановления объёма жидкой части крови при значительном уменьшении числа её форменных элементов (например, на этапе гидремической компенсации при острой кровопотере).

Полицитемическая нормоволемия

Полицитемическая нормоволемия

— состояние, характеризующееся нормальным общим объёмом крови при увеличении числа её форменных элементов, что сопровождается увеличением Ht выше нормы. • Наиболее частые причины полицитемической нормоволемии: инфузии пациентам фракций форменных элементов крови (эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной массы), хроническая гипоксия (вызывает эритроцитоз вследствие активации эритропоэза) и эритремии. • Проявления полицитемической нормоволемии: увеличение показателя вязкости крови, развитие тромботического синдрома, нарушения микрогемо-циркуляции (замедление тока крови в микрососудах, стаз), которые обусловливают снижение транскапиллярного обмена в тканях, а также артериальная гипертензия (например, в результате увеличения сердечного выброса).

Гиперволемии

— состояния, характеризующиеся увеличением общего объёма крови и обычно изменением Ht. Различают нормоцитемическую, олигоците-мическую и полицитемическую гиперволемии.

Нормоцитемическая гиперволемия

Нормоцитемическая гиперволемия

(простая) — состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объёма форменных элементов и жидкой части ОЦК. Ht остаётся в пределах нормы.

Основные причины простой гиперволемии

: переливание большого объёма крови, острые гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из её депо, а также значительная физическая нагрузка, приводящая к гипоксии.

Олигоцитемическая гиперволемия

Олигоцитемическая гиперволемия

(гидремия, гемодилюция) — состояние, характеризующееся увеличением общего объёма крови вследствие возрастания её жидкой части. Показатель Ht при этом ниже нормы.

• Основные причины олигоцитемической гиперволемии

. — Избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажде (например, у пациентов с СД) и введении в сосудистое русло большого количества плазмозаменителей или плазмы крови. — Снижение выведения жидкости из организма в результате недостаточности экскреторной функции почек (например, при почечной недостаточности), гиперпродукции АДГ, гиперосмоляльности плазмы крови.

Полицитемическая гиперволемия

Полицитемическая гиперволемия

— состояние, проявляющееся увеличением общего объёма крови вследствие преимущественного повышения числа её форменных элементов. В связи с этим Ht превышает верхнюю границу нормы.

• Основные причины полицитемической гиперволемии

. — Полицитемии (эритроцитозы) — группа патологических состояний, характеризующихся увеличением числа эритроцитов (независимо от числа лейкоцитов, тромбоцитов). — Истинная полицитемия (polycythemia vera, болезнь Вакеза) — хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по четырём росткам, преимущественно по красному. Эритремия сопровождается значительным эрит-роцитозом и как следствие — повышенным Ht. — Хроническая гипоксия любого типа (гемическая, дыхательная, циркуляторная, тканевая и др.).

Гиповолемии

— состояния, характеризующиеся уменьшением общего объёма крови и, как правило, нарушением соотношения её форменных элементов и плазмы. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитеми-ческую гиповолемии.

Нормоцитемическая гиповолемия

Нормоцитемическая гиповолемия

— состояние, проявляющееся уменьшением общего объёма крови при сохранении Ht в пределах нормы. • Наиболее частые причины нормоцитемической гиповолемии: острая кровопотеря, шоковые состояния, вазодилатационный коллапс. В двух последних случаях нормоцитемическая гиповолемия развивается в результате депонирования большого объёма крови в венозных (ёмкостных) сосудах и значительного снижения в связи с этим ОЦК. • Проявления нормоцитемической гиповолемии определяются характером причины, вызвавшей её (кровопотеря, шок, коллапс), а также включением механизмов компенсации, направленных на устранение острой гипоксии.

Олигоцитемическая гиповолемия

Олигоцитемическая гиповолемия

— состояние, характеризующееся уменьшением общего объёма крови с преимущественным снижением числа её форменных элементов. Ht при этом ниже нормы.

• Наиболее частые причины олигоцитемической гиповолемии

. — Состояния после острой кровопотери (на том этапе, когда транспорт жидкости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русло ещё не устраняют гиповолемии, а поступление клеток крови из органов гемопоэ-за — дефицита эритроцитов). — Эритропении в результате массированного гемолиза эритроцитов (например, при ожогах большой поверхности тела, когда гемолиз сочетается с потерей организмом жидкой части крови в связи с плазморрагией) и подавления эритропоэза (например, при апластических или арегенераторных состояниях).

Проявления олигоцитемической гиповолемии

. — Снижение показателя кислородной ёмкости крови (в результате эритропении). — Признаки гипоксии (например, снижение содержания кислорода в крови, ацидоз, уменьшение р02 венозной крови и др.). — Расстройства органотканевого кровообращения и микрогемоциркуляции различной степени, обусловленные, помимо прочих факторов, уменьшением ОЦК.

Полицитемическая гиповолемия

Полицитемическая гиповолемия

— состояние, при котором снижение общего объёма крови в организме обусловлено в основном уменьшением объёма плазмы. Показатель Ht при этом состоянии выше диапазона нормы.

• Наиболее частые причины полицитемической гиповолемии

. — Состояния, вызывающие повышенную потерю организмом жидкости: повторная рвота (например, у беременных или в результате экзогенной интоксикации), длительная диарея (например, при нарушении мембранного пищеварения, кишечных токсикоинфекциях), полиурия (например, при почечной недостаточности), повышенное и длительное потоотделение (например, в условиях жаркого климата или в горячих цехах на производстве) и обширные ожоги кожи (сопровождающиеся плазморрагией). — Состояния, препятствующие достаточному поступлению жидкости в организм (водное «голодание»): отсутствие питьевой воды и невозможность питья воды (например, в результате спазма мускулатуры при столбняке или бешенстве).

• Проявления полицитемической гиповолемии

. — Нарушения органотканевой микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и полицитемией. — Повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови в микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз. — Признаки основной патологии, вызывающей полицитемическую гиповолемию (например, шока, несахарного диабета, почечной недостаточности, ожоговой болезни и др.).