Школьная дезадаптация в педиатрической практике

Церебрастенический синдром (ЦАС, церебрастения) представляет собой сложный симптомокомплекс, включающий разнообразные психоэмоциональные отклонения, нарушения в поведении, сниженные умственную трудоспособность и способность к обучению. Пациенты с церебрастеническим синдромом обычно наблюдаются у невролога.

Среди больных с диагнозом ЦАС преобладают дети. Это не случайно, ведь детский мозг очень подвержен неблагоприятным воздействиям не только в первые годы жизни, но и на этапе формирования нервной системы во время внутриутробного развития.

В основе церебральной астении лежит органическое поражение головного мозга, а проявления его могут быть настолько разнообразны, что не всегда точный диагноз ставится вовремя. Взрослые списывают его проявления на усталость, возраст, перенесенные в прошлом травмы или инфекции, не придавая должного внимания прогрессированию патологии.

Особой настороженности заслуживает это состояние в педиатрии. Дети, страдающие легкими формами церебрастенического синдрома, испытывают трудности с обучением, непослушны, капризны, но родители могут не придавать большого значения этим симптомам в надежде, что ребенок все «перерастет».

При церебрастении больные нуждаются не только в соответствующем лечении, но и особом образе жизни, отношении близких и друзей, понимании со стороны педагогов. В этой связи своевременная диагностика ЦАС и информирование родственников об особенностях патологии приобретают большой смысл.

Церебрастенический синдром: причины, симптомы, диагностика

Слабость головного мозга при церебрастеническом синдроме (ЦАС) развивается из-за сложного симптомокомплекса органических внутримозговых нарушений.
Патология характерна для детей. Проявляется нарушением продолжительность сна и бодрствования, комплексом сопутствующих осложнений. Из-за увеличенного пребывания в сонном состоянии снижается активность работоспособность.

Своевременное выявление на МРТ головного мозга в СПб, грамотное лечение, правильное отношение к больному ребенку со стороны близких людей позволяет снизить скорость прогрессирования.

Нужно учитывать вероятность появления ЦАС не только внутриутробно, после рождения, но и во время роста. Детская мозговая ткань на всех этапах подвержена влиянию неблаготворных факторов, так как находится в фазе постоянного формирования.

Церебрастения у взрослых возникает из-за влияния окружающей среды, болезней мозга (гипоксия, микроинсульт, артериовенозная мальформация).

Разнообразие симптомов не позволяет провести своевременную диагностику. Практика показывает возможность коррекции легких проявлений ЦАС у детей при своевременном выявлении. Родители считают, что ребенок «перерастет» состояние – это большая ошибка. Мозговые нарушения прогрессируют, размеры поражения увеличиваются.

Если причиной нозологии является инфекция, нужно принимать антибактериальные препараты. Уничтожение возбудителя вернет физиологическое функционирование мозга.

Основные причины астении

В медицине астенический синдром – один из самых распространенных. Он наблюдается при разнообразных терапевтических, неврологических, инфекционных заболеваниях, некоторых психических расстройствах, в посттравматическом, послеоперационном и послеродовом периодах. Поэтому астенией занимаются врачи разнообразных специализаций. Астения может быть первым симптомом начала болезни, сопровождать ее в период активности и встречаться при выздоровлении.

Кроме этого немаловажными факторами, приводящими или потенцирующими её развития, являются:

несбалансированное или недостаточное питание и дефицит питательных веществ;
нарушение обмена веществ;
интоксикации;
высокие нагрузки (как физические, так и умственные);
хроническое стрессовое состояние;
психические расстройства;
острые заболевания и обострение хронических болезней.

Поэтому очень важно быть внимательным к потребностям своего организма, проявлять заботу о своем состоянии, вовремя оказывать себе необходимую помощь для улучшения здоровья и восстанавливать силы, когда это нужно!

Классификация церебрастенического синдрома по МКБ 10

Группа мозговых заболеваний с первичным поражением, вторичные формы согласно международной классификации заболеваний относится к группе «F». Категория также включает гормональные, воспалительные, соматические нозологии. Церебральное повреждение обусловлено злоупотреблением алкоголем, влиянием психоактивных веществ.

Код по МКБ 10:

Галлюциноз органической этиологии – F06.0;
Кататонический синдром – F06.1;
Шизофреноподобное расстройство –F06.2;
Аффективная патология настроения – F06.3;
Тревожное расстройство (органическое) – F06.4;
Диссоциативный синдром – F06.5;
Астеническая эмоционально лабильная патология (церебрастения) – F06.6;
Дефект когнитивной сферы (легкий) – F06.7;
Другие соматические дисфункции мозга – F06.8;
Психическая патология неуточненная при дисфункции головного мозга – F06.9.

Дифференцировать группы нозологий сложно вначале развития из-за разнообразной незначительной симптоматики.

Диагностика

Не представляет больших сложностей. Задача ложится на плечи невролога. Детского или взрослого. Среди мероприятий для выявления проблемы:

Устный опрос больного или его родителей. В последнем случае важно, чтобы отец или мать внимательно наблюдали за состоянием ребенка, чтобы сформулировать жалобы, описать поведение.
Сбор анамнеза. Момент начала нарушения, семейная история болезней, особенно течение беременности и родов у матери, вот основные факторы, которые уточняются.
Допплерография сосудов головного мозга. Требуется оценить качество и скорость кровотока в церебральных структурах.
МРТ. Для высокоточной визуализации нервных тканей. В деталях. С использованием этого способа становится возможным обнаружить минимальные структурные изменения в любой области.
Энцефалография. Назначается для исследования электрической активности головного мозга.

В целом, этого достаточно для постановки диагноза. Различий в обследовании взрослых и детей нет. В ряде случаев есть смысл пройти дополнительные процедуры. Но это скорее исключение.

Причины возникновения ЦАС

У взрослых этиологическим фактором патологии является атеросклеротическая и посттравматическая церебрастения. Скопление жировых скоплений внутри просвета мозговых сосудов провоцирует нарушения кровотока. С течением времени пристеночные бляшки накапливают кальций, становятся плотными. Устранить блокаду церебральной микроциркуляции при атерокальцинозе помогает только хирургическая операция. Операция по стентированию или шунтированию сосуда предполагает удаление поврежденной части с заменой участка искусственным протезом.

Посттравматический церебрастенический синдром после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) обусловлен компрессией головного мозга гематомой, костным фрагментом, инородными телами. Отсутствие переломов черепной коробки не означает нормальное состояние церебральной паренхимы. В момент удара происходит смещение головного мозга. Противоудар с противоположной стороны обуславливает разрыв сосудов, геморрагическое пропитывание тканей.

Причины возникновения ЦАС у детей:

У новорожденных этиологическим фактором нозология являются внутриутробные состояния – инфицирование беременной матери, прием фармацевтических препаратов, аномалии кровообращения, сдавления головы малыша во время родов;
У дошкольника и школьника причиной нозологии является приобретенная инфекция, травмы черепа – менингит, укусы клещей, отравления;
У подростков — сотрясения, бактериальные инфекции;
Взрослые заболевают атеросклерозом, вирусными и бактериальными болезнями.

Самые частые причины церебрастенического синдрома в разные возрастные промежутки:

Отложение жировых бляшек внутри артерии;
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ);
Инфекции оболочек (энцефалит, менингит);
Отравления, интоксикации;
Прием лекарственных препаратов, воздействующих на ткани мозга;
Асфиксия новорожденных;
Родовые травмы;
Внутриутробная гипоксия.

Хрупкая нервная ткань ребенка чувствительна к нехватке кислорода. Длительная гипоксия приводит к ишемическим изменениям, нарушению кровоснабжения, гибели паренхимы.

Школьная дезадаптация в педиатрической практике

Начало школьного обучения предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Это связано с переходом к совершенно иной, по сравнению с предшествовавшими условиями воспитания детей в семье и дошкольных учреждениях, совокупности умственных, эмоциональных и физических нагрузок.

На консультацию к врачу часто приходят родители, дети которых имеют нормальный уровень психического развития и вполне способны к обучению в общеобразовательной школе, но при этом не могут успешно справляться с объемом учебных нагрузок, осваивать школьные навыки; кроме того, для них зачастую характерны проблемы, связанные с неадекватным поведением. Нередко внимание на подобные трудности у детей начинают обращать уже воспитатели в дошкольных учреждениях при проведении различных занятий развивающего характера, в том числе при подготовке к школе.

Трудности, возникающие в процессе школьного обучения, оказались в последние годы в центре внимания не только педагогов и психологов, но также и врачей. Причины школьной дезадаптации (ШД) у детей могут иметь совершенно разную природу. Но одновременно с этим их внешние проявления, на которые обращают внимание педагоги и родители, бывают сходными. Принято рассматривать следующие основные критерии и формы проявлений ШД.

Познавательный, или когнитивный, компонент — плохая успеваемость в обучении по программам, соответствующим возрасту и способностям ребенка, с недостаточными запасом знаний и сформированностью учебных навыков, хронической неуспеваемостью.
Личностный, эмоционально-оценочный компонент ШД — постоянные нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам и обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой.
Поведенческий компонент ШД — систематические нарушения поведения в процессе обучения и в школе.

У большинства детей, имеющих ШД, достаточно четко могут прослеживаться все три вышеприведенных компонента. Преобладание среди проявлений ШД того или иного компонента зависит, с одной стороны, от возраста и этапов личностного развития, а с другой — от причин, лежащих в основе ШД.

В практической работе педиатрам, школьным врачам, детским неврологам и психологам чаще всего приходится сталкиваться с такими состояниями, приводящими к формированию ШД, как астенический синдром, церебрастенический синдром, минимальные мозговые дисфункции. Реже причиной ШД являются различные психические заболевания, при подозрении на которые ребенок должен быть своевременно направлен на консультацию к психиатру.

Если трудности в обучении связаны с низкой и неустойчивой работоспособностью, высокой утомляемостью, недостаточно развитым умением контролировать свою деятельность, медленным темпом усвоения учебного материала, то после соответствующего обследования во многих случаях диагностируются астенический или церебрастенический синдром. Развитие астенического синдрома связано с соматической патологией. При церебрастеническом синдроме отклонения со стороны процессов созревания и функционирования центральной нервной системы (ЦНС) связаны с ее органическим повреждением.

Астенический синдром

Симптомы астенического характера часто служат одними из первых неспецифических проявлений широкого круга соматических расстройств. Соматогенные астенические состояния могут быть связаны с несбалансированным питанием (белково-калорийная недостаточность, дефицит витаминов, микроэлементов), нарушениями усвоения пищи (синдром мальабсорбции) при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, патологии обмена веществ, с частыми простудными и хроническими инфекционными заболеваниями (синусит, тонзиллит и др.). Проявления астенического синдрома часто отмечаются при заболеваниях органов дыхания, бронхиальной астме, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови, анемиях, хронических заболеваниях печени, поджелудочной железы, почек, эндокринной патологии (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет).

Клиническими проявлениями астенического синдрома являются повышенная утомляемость, трудности, связанные с концентрацией внимания, замедленное восприятие. Дети с астеническим синдромом выделяются среди сверстников своим поведением: наряду с вялостью и истощаемостью многие из них чрезмерно застенчивы, нерешительны, боязливы. Для них характерны эмоциональная лабильность, высокая ранимость и обидчивость. Дети огорчаются из-за любого пустяка, начинают плакать при малейшей неудаче. Часто наблюдается гиперестезия, выражающаяся в непереносимости таких раздражителей, как громкие звуки, яркий свет, некоторые запахи. Жалобы на головную боль могут быть связаны с тем, что другие дети сильно шумят.

Астенические симптомы в ряде случаев сочетаются с тревожностью, мнительностью, навязчивыми страхами. Часто возникают расстройства сна. Сон становится поверхностным, беспокойным, нередко сопровождается устрашающими сновидениями. Дети плохо засыпают и с трудом просыпаются, после сна отсутствует чувство отдыха. В дневное время может отмечаться сонливость.

Лечение в значительной мере определяется своевременными диагностикой и лечением первичной соматической патологии, а также особенностями течения основного заболевания. Высокой эффективностью в лечении проявлений астенического синдрома обладают препараты ноотропного ряда.

Церебрастенический синдром

Обнаружение у ребенка в процессе обследования негрубых остаточных проявлений органического поражения ЦНС обычно служит основанием для диагностики церебрастенического синдрома. К числу причин развития церебрастенического синдрома относятся различные формы патологического течения беременности и родов, связанные с нарушением поступления кислорода в мозг плода и новорожденного. Асфиксия у доношенного новорожденного почти всегда имеет внутриутробное происхождение, гипоксия и ишемия развиваются одновременно; результатом является гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Среди других патологических состояний следует отметить внутриутробные инфекции, прием беременной лекарственных препаратов, недоношенность, у новорожденных — внутричерепные кровоизлияния, гемолитическую болезнь, сепсис, пневмонию.

Церебрастенический синдром формируется у большинства детей, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты) или общие инфекции с токсическим поражением мозга. Своеобразие клинического течения и исходов ЧМТ у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, рост и развитие которого еще не закончено. В клиническом течении ЧМТ различают три периода: острый — первые 2–10 нед, промежуточный — 10 нед–6 мес, отдаленный — от 6 мес до 2 и более лет. Даже легкие ЧМТ не проходят в детском возрасте бесследно. Так, примерно у 1/3 детей, перенесших сотрясение головного мозга, в отдаленном периоде отмечаются жалобы на головные боли, повышенную утомляемость, трудности в школьном обучении (так называемый «посткоммоционный синдром»). ЧМТ средней и тяжелой степеней приводят к более серьезным последствиям, но в то же время у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход даже после тяжелой ЧМТ, вследствие высоких компенсаторных возможностей и пластичности развивающегося мозга. Для предупреждения стойких когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ следует обращать внимание на наличие проявлений церебрастенического синдрома в промежуточном периоде ЧМТ, которые являются показанием для проведения терапевтических курсов ноотропами.

Церебрастенический синдром развивается у многих детей после различных хирургических операций. Его пусковым механизмом являются различные варианты гипоксии во время операции: анемической, циркуляторной, гистотоксической. В послеоперационном периоде продолжают действовать разнообразные экстрацеребральные факторы: гиповолемия, хирургическое кровотечение, нарушения функций сердечно-сосудистой системы и кислотно-щелочного равновесия, гипоксемия.

Типичным проявлением церебрастенического синдрома считается так называемая «раздражительная слабость». С одной стороны, для детей характерны общая пассивность, вялость, медлительность в мышлении и движениях, даже при незначительных нервно-психических нагрузках наблюдаются истощаемость, фон настроения снижен. Утомляемость иногда выражена настолько, что детям противопоказано длительное пребывание в коллективе сверстников. С другой стороны, наблюдаются повышенная раздражительность, готовность к аффективным вспышкам, недостаточная критичность.

Возникновение астенических симптомов на фоне органических изменений ЦНС придает церебрастеническому синдрому ряд особенностей. Ослабленность внимания и мышления сопровождаются довольно выраженным и длительным снижением психической работоспособности, особенно при любой интеллектуальной нагрузке у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение памяти.

Считается, что повышенная возбудимость, раздражительность, аффективная взрывчатость, а также гиперестезия к звукам и яркому свету более характерны для посттравматической церебрастении. При постинфекционной церебрастении чаще наблюдаются перепады настроения, сопровождающиеся плаксивостью, капризностью, недовольством. У детей с последствиями внутриутробных поражений головного мозга могут обнаруживаться различные дизэмбриогенетические стигмы. В структуру церебрастенического синдрома входят также более или менее выраженные расстройства вегетативной регуляции.

Частыми проявлениями церебрастении бывают головные боли, усиливающиеся во второй половине дня на фоне утомления, вестибулярные расстройства (головокружения, чувство дурноты при езде на транспорте, сопровождающиеся тошнотой). Кроме езды на транспорте плохо переносятся качели, жара и духота, изменения погоды с резкими колебаниями атмосферного давления.

Течение церебрастенического синдрома

По мере развития ЦНС включаются различные механизмы компенсации резидуальной церебральной недостаточности, поэтому для проявлений церебрастенического синдрома характерен постепенный регресс. Однако возможно наступление периодов декомпенсации, особенно во время возрастных кризов. Помимо возрастных физиологических сдвигов, причинами декомпенсации могут быть переутомление, связанное с учебными перегрузками, психотравмирующие ситуации, различные соматические заболевания, инфекции. Своевременно назначенная терапия с включением препаратов ноотропного ряда способствует наиболее ранней и полной компенсации этих нарушений.

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) — наиболее распространенные формы нервно-психических нарушений в детском возрасте. ММД обычно представляют собой последствия ранних повреждений головного мозга, их основная характеристика — это возрастная незрелость отдельных высших психических функций и их дисгармоничное развитие. ММД сопровождаются задержкой темпов развития функциональных систем мозга, обеспечивающих реализацию высших психических функций: речь — устную и письменную, внимание, память, восприятие, управляющие функции (программирование, регуляция и контроль) и ряд других. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД не отстают от сверстников, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации.

Основные клинические варианты ММД среди детей школьного возраста представлены гиперактивным расстройством с дефицитом внимания (ГРДВ), а также специфическими трудностями формирования навыков письма, чтения и счета — дисграфией, дислексией и дискалькулией. Принято считать, что патогенез ММД связан с воздействием на развивающийся мозг различных патологических факторов во время беременности и родов. ЦНС особенно уязвима при возникающей кислородной недостаточности, а вызванные гипоксией биохимические и морфологические изменения способны в той или иной степени искажать нормальный ход сложных процессов развития головного мозга. Вместе с тем исследования последних лет подтвердили значительную роль механизмов наследственности в формировании ММД.

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания проявляется несвойственной для нормальных возрастных показателей двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Дети с ГРДВ выделяются также своей неловкостью, неуклюжестью, которые связаны с недостаточным развитием координации движений. Распространенность ГРДВ довольно высока — 3–5% детей школьного возраста. Среди мальчиков ГРДВ встречается в 5–7 раз чаще, чем среди девочек.

Гиперактивность характеризуется тем, что дети чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители о, неспособны усидеть на месте. Гиперактивность проявляется также беспокойством, посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать руки и ноги в состоянии неподвижности). У таких детей нередко наблюдается сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они постоянно мешают учителям и провоцируют неправильное поведение одноклассников.

Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описаниям учителей, дети с ГРДВ способны сохранять внимание не более нескольких минут. Вместе с тем показатели концентрации внимания у детей с ГРДВ также подвержены существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что во время тех занятий и игр, с которыми детям удается успешно справляться, они могут удерживать внимание до нескольких часов. Подобная «избирательность» внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют те задания, которые кажутся им скучными и трудными.

Импульсивность у таких детей постоянно наблюдается как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. На уроках дети с трудом дожидаются своей очереди, перебивают других, на вопросы отвечают невпопад, не выслушивая их до конца. Из-за импульсивности они склонны к травматизации, так как нередко совершают опасные действия, о последствиях которых не задумываются. Вместе с тем импульсивность провоцирует постоянно возникающие проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с родителями, братьями и сестрами, педагогами. В коллективе ребенок с ГРДВ служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим, отвлекая их. Все это приводит к конфликтам, вследствие чего ребенок чувствует себя нежеланным, отверженным. Для большинства детей с ГРДВ характерны низкая самооценка, слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах.

Во время школьных занятий детям с ГРДВ сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации и завершении работы. Навыки чтения и письма у них оказываются сформированы значительно хуже, чем у остальных. Письменные работы выглядят неряшливо и характеризуются ошибками, которые могут быть результатом невнимательности, невыполнения указаний учителя или угадывания без учета всех возможных вариантов. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. В основе трудностей формирования навыков письма и чтения при синдроме дефицита внимания и гиперактивности наряду с нарушениями внимания лежат недостаточность координации движений, зрительного восприятия и речевого развития.

В последние годы были разработаны стандартизированные диагностические критерии ГРДВ, представляющие собой перечень наиболее характерных и четко прослеживаемых признаков данного расстройства. Постановка диагноза ГРДВ основывается на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994).

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания: критерии диагноза

I. Нарушения внимания

Часто неспособен сконцентрировать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает тех, кто к нему обращается.
Нередко оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
Обычно высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительной концентрации внимания (например, школьных заданий, домашней работы).
Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
Легко отвлекается на посторонние дела, предметы и т. п.
Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

II. Гиперактивность

Часто наблюдаются беспокойные движения кистей и стоп; сидя на стуле, крутится, вертится.
Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях.
Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
Импульсивность
Часто бывает болтливым.
Нередко отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца.
Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из девяти перечисленных симптомов нарушений внимания и/или шести или более из девяти признаков гиперактивности и импульсивности. Имеющиеся у ребенка симптомы должны сохраняться на протяжении не менее 6 мес. В случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины одновременно всем перечисленным диагностическим критериям, ставится диагноз сочетанной формы ГРДВ. При наличии шести или более симптомов нарушения внимания и менее шести симптомов гиперактивности используется диагностическая формулировка «ГРДВ с преимущественными нарушениями внимания». Если имеется полное соответствие симптомов критериям гиперактивности при частичном их соответствии критериям нарушения внимания, то диагноз обозначается как «ГРДВ с преобладанием гиперактивности и импульсивности».

В клинической практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными ГРДВ. Однако, помимо ГРДВ, эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний.

Дифференциальный диагноз гиперактивности и дефицита внимания у детей

Индивидуальные особенности темперамента: характеристики поведения и когнитивных функций активных, подвижных детей не выходят за границы возрастной нормы.
Тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов.
Астенический синдром при соматических заболеваниях.
Церебрастенический синдром: резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации.
Эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет).
Сенсоневральная тугоухость.
Эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии).
Психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства (настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофрения.
Наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита–Мажениса, Беквита–Видемана, фрагиальной Х-хромосомы и некоторые другие.

Необходимо тщательно разграничивать ГРДВ с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по своим внешним проявлениям, но существенно отличающихся от ГРДВ как по причинам возникновения, так и методам коррекции. Учитывать это тем более важно, что в последние годы обозначилась тенденция к необоснованно частой постановке диагноза ГРДВ и получило распространение заблуждение о том, что диагностика ГРДВ не представляет собой значительных трудностей.

К подростковому возрасту гиперактивность у детей с ГРДВ значительно уменьшается или исчезает, однако нарушения внимания продолжают в той или иной степени сохраняться вплоть до взрослого возраста. У ряда подростков нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость. Часто наблюдаются безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, значительные трудности в выборе и освоении профессии, нередко возникает тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. В связи с этим усилия родителей и специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию ГРДВ. Высокой эффективностью в лечении ГРДВ обладают препараты ноотропного ряда. Курсы ноотропов целесообразно проводить несколько раз за год в периоды наиболее интенсивных учебных нагрузок.

В дошкольном возрасте ребенок овладевает устной речью. При поступлении в школу он начинает осваивать зрительные (написанные) образы букв. Восприятие и распознавание графических изображений, необходимых для письменной речи (чтения и письма), происходят в зрительной области мозговой коры (затылочная доля). Это означает, что в работу речевой системы мозга включается зрительный анализатор, и его функции должны координироваться с деятельностью речеслухового и речедвигательного анализаторов. Ребенку необходимо научиться переводить услышанное и сказанное слово в его зрительный образ (письмо) и наоборот, уметь перевести зрительный образ в артикуляционный и слуховой (чтение).

Чтение и письмо относятся к самым новым в филоонтогенезе высшим психическим функциям, которые осваиваются в процессе специального обучения. В их осуществлении основное значение имеют наиболее поздно формирующиеся отделы коры головного мозга, в основном теменно-височно-затылочная область левого полушария. Кроме того, реализация этих функций становится возможной при тесном взаимодействии зрительного, слухового и двигательного анализаторов, а также при достаточном уровне развития сложных произвольных действий (движения глаз по строкам текста, координированные движения руки и глаз при письме).

Дислексия — это частичное специфическое нарушение процесса чтения и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Дети с дислексией испытывают значительные трудности в освоении навыка чтения и, как правило, письма, несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития, отсутствие нарушений со стороны зрительного, слухового анализаторов и педагогической запущенности. Дислексия у детей проявляется в неспособности достигать такого уровня развития навыков чтения, а также письма и орфографии, которые были бы пропорциональны их умственным способностям. Иначе говоря, дислексия нередко сопровождается дисграфией и дисорфографией. Частота встречаемости дислексии окончательно не установлена. По данным исследований детей школьного возраста, оценки распространенности дислексии варьируют от 5–10 до 15–20%.

После 1–1,5 лет обучения в школе почти у 50% детей с дислексией навык чтения отсутствует. Некоторые из них не знают букв, а остальные, выучив часть алфавита, читают только короткие знакомые слова, изображения которых они запомнили глобально, как картинку. 25% детей овладевают медленным слоговым чтением, допуская большое количество ошибок, остальные читают побуквенно. В результате дети с дислексией оказываются неспособны к пониманию смысла прочитанного.

Дисграфия — нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Различают оптические, фонематические и грамматические (дисорфография) типы ошибок при письме. При оптических ошибках не различаются графически сходные буквы: п-н, п-и, п-т, у-и, ш-и, м-ш, м-л, л-и, б-д и др. При фонематических (ошибках восприятия звуков речи) — не различаются фонемы, имеющие акустико-артикуляционное сходство, чаще всего звонкие и глухие: д-т, з-с, б-п, ж-ш, г-к, в-ф и др.

Трудности в освоении навыков чтения и письма могут оказывать отрицательное влияние на формирование личности ребенка. Постоянные неудачи в учебе способны вызвать и закрепить такие черты, как неуверенность, тревожность, замкнутость, заниженную самооценку. В некоторых же случаях, особенно при неправильном отношении к имеющимся у ребенка трудностям со стороны взрослых, как родителей, так и школьных педагогов, обвиняющих его в нежелании учиться, медлительности, лени и непослушании, у детей с дислексией и дисграфией развиваются невротические, депрессивные состояния либо оппозиционное и агрессивное поведение. Своевременное применение ноотропов в лечении дислексии и дисграфии у детей способствует наиболее полной коррекции этих состояний. Необходимо учитывать то, что проявления дислексии и дисграфии обычно характеризуются стойкостью и не могут быть полностью преодолены в короткие сроки.

Оказание помощи детям с ШД должно быть своевременным, носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе методы психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение. Все дети с ШД должны быть обследованы психологом. Для того чтобы помощь ребенку была результативной, необходимы согласованные усилия разных специалистов — врачей, психологов, логопедов, педагогов. Важно, чтобы совместные усилия специалистов были направлены на ранние выявление и коррекцию когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений у детей. Планирование и проведение коррекционных мероприятий, в том числе медикаментозной терапии, должны осуществляться по индивидуальным планам для каждого ребенка.

Препараты ноотропного ряда представляют собой относительно новую группу лекарственных средств, вошедших в широкую педиатрическую практику в 1980-е годы. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к неблагоприятным воздействиям. По химической структуре ноотропы представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств. К числу основных ноотропов относятся следующие классы препаратов: 1 — производные пирролидона (пирацетам), 2 — производные γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) (фенибут, пантогам), 3 — нейропептиды и их аналоги (церебролизин, семакс), 4 — производные пиридоксина (энцефабол), 5 — цереброваскулярные средства (ницерголин, винпоцетин), 6 — многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовегин) и ряд других. Высокая эффективность препаратов ноотропного ряда в сочетании с хорошей переносимостью получила подтверждение во многих исследованиях, в ходе которых оценивалось их действие при лечении различных состояний, сопровождающихся трудностями в развитии, обучении и поведении у детей.

Большинство ноотропных препаратов в связи с их психостимулирующим действием назначаются в первой половине дня. Целесообразно применять ноотропные препараты в виде монотерапии, уделяя при этом внимание индивидуальному подбору оптимальных дозировок и продолжительности лечения. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. Продолжительность курсов лечения ноотропами составляет от 1 до 2–3 мес. Если на протяжении учебного года имеется необходимость в проведении нескольких курсов лечения, то между ними оставляют интервалы на 2–4 нед, которые лучше планировать на время каникул. Если первый курс лечения оказывается недостаточно результативным, то вопрос об увеличении продолжительности лечения, назначении повторного курса ноотропов после перерыва или сочетания фармакотерапии с методами психолого-педагогической коррекции должен решаться индивидуально.

Важно отметить то, что побочные эффекты на фоне лечения ноотропами у детей наблюдаются редко, не бывают стойкими и значительно выраженными. Часто они возникают при неточном соблюдении родителями режимов назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. Среди возможных побочных эффектов ноотропов встречаются: ощущение тяжести в голове, появление возбудимости и раздражительности, трудности засыпания и беспокойный сон, редко — тошнота, неприятные ощущения в животе. При появлении подобных жалоб следует внести уточнения в режим назначения ноотропов, а в некоторых случаях — несколько уменьшить дозу. Определенной осторожности требует назначение ноотропных препаратов пациентам с проявлениями внутричерепной гипертензии. В таких случаях на первом этапе лечения назначают дегидратационную терапию либо применяют ноотропы в комбинации с ней.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что выяснение причин ШД и коррекция ее проявлений должны быть своевременными. Пациентам с ШД показано комплексное обследование с участием педиатра, невролога, психолога, по показаниям — психиатра. Все дети с ШД требуют динамического наблюдения не только врача, но и психолога.

Наш опыт применения ноотропных препаратов свидетельствует о положительном эффекте, оказываемом энцефаболом и инстеноном в лечении данных состояний у детей.

Энцефабол (пиритинол) — ноотропный препарат, по химической структуре представляющий собой удвоенную молекулу пиридоксина (витамина В6).

Особенности назначения энцефабола

Формы выпуска: таблетки по 100 мг и суспензия с содержанием в 1 мл 20 мг энцефабола.
Механизмы действия: улучшает передачу импульсов и их проведение в различные отделы мозга, нормализация энергетического обмена нейронов, активирует метаболизм глюкозы в мозговой ткани, улучшает микроциркуляцию в головном мозге.
Минимум противопоказаний, разрешен к применению с раннего возраста.
Рекомендуемые дозы для детей: до 10–12 мг/кг массы тела (суточная доза до 300–400 мг), в 2–3 приема, после еды, последний прием — не позднее 17 ч.
Для исключения побочных эффектов в начале курса рекомендуется медленное наращивание дозы энцефабола в течение 7–10 дней.
Продолжительность курса — до 6–12 нед.

Энцефабол обладает высокой эффективностью в терапии астенического и церебрастенического синдромов, дислексии и дисграфии, ГРДВ.

При наличии соответствующих показаний целесообразен долговременный прием, позволяющий достичь существенного повышения работоспособности, улучшения состояния высших психических функций и навыков школьного обучения.

Режимы дозирования инстенона детям разных возрастных групп

Инстенон — многокомпонентный ноотропный препарат; в педиатрической практике применяется таблетированная форма с содержанием в 1 таблетке 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина. Инстенон особенно эффективен в лечении ГРДВ, может быть рекомендован для терапии астенического, церебрастенического синдромов. В зависимости от возраста, суточная доза составляет 1,5–2,5 таблетки, назначается в 2 приема (утром и днем) после еды. Начинать терапию рекомендуется с постепенного наращивания дозы в течение 7–10 дней. Продолжительность курса лечения от 4 до 6–8 нед. Режимы дозирования инстенона у детей разных возрастных групп приводятся в таблице.

Н. Н. Заваденко, доктор медицинских наук, профессор РГМУ, Москва

Первые признаки церебрастенического синдрома

Заподозрить ЦАС у взрослых позволяют ранние проявления:

Ухудшение состояния после пребывания в душных помещениях;
Плохое настроение во время жары;
Головокружение, слабость при смене атмосферного давления;
Постоянное чувство усталости;
Желание отдохнуть;
Развитие вегето-сосудистой дистонии (ВСД);
Беспричинная тошнота;
Раздражительность;
Эмоциональная нестабильность;
Ухудшение интеллектуальной активности;
Нарушение памяти.

Вегето-сосудистая дистония сопровождается изменением баланса между симпатическим и парасимпатическим звеном центральной нервной системы (ЦНС). Проявляется нозология покраснением кожных покровов, дисбалансом иннервации внутренних органов с повышением частоты сердечных сокращений, дыхательных движений.

Разберемся в терминах

При постановке диагноза врач может использовать термин церебрастения или церебрастенический синдром. У этих состояний практически одинаковые причины и симптоматика, оба являются не заболеванием как таковым, а его отдаленным последствием.

Термин синдром чаще применяют при неясной этиологии и патогенезе. После уточнения этиологии слово синдром не всегда заменяется словом церебрастения, оба термина могут существовать в названии патологии как равнозначные.

Синдромный диагноз обычно ставится при меньшем объеме диагностических исследований, но для назначения лечения он достаточен.

Симптомы церебрастенического синдрома у взрослых

Постоянное чувство усталости с нарушением работоспособности, слабостью появляется после инсультов, инфарктов, церебральных инфекций.

Когнитивные нарушения при ЦАС:

Падение памяти;
Расстройства концентрации внимания;
Затруднения чтения.

Нехватка сил у взрослых прослеживается к обеду. Даже без физической активности человек хочет отдохнуть, появляется усталость, слабость. К симптоматике присоединяется избыточная потливость, признаки ВСД, бессонница, головные боли, колебания артериального давления.

Большинство видов черепно-мозговых травм бесследно не проходит. У взрослых людей активно развития сосудистые коллатерали, поэтому внутримозговое кровотечение небольших размеров частично компенсируется распределением крови. У детей артерии развиты слабо. Любое внешнее воздействие приводит к гибели части паренхимы. Активность восстановления зависит от размеров зоны гипоксии.

Распространенные симптомы церебрастении у взрослого человека:

Тошнота;
Плохая переносимость смены погоды;
Частое головокружение и головные боли;
Эмоциональная лабильность.

Индивидуальные симптомы определяются вторичными заболеваниями. Нарушает церебральную микроциркуляцию сахарный диабет, метаболические расстройства (атеросклероз, подагра, антифосфолипидный синдром).

Лечение

Лечение церебрастенического синдрома проводится медикаментозными методами. Принципиальной разницы в восстановлении функциональной активности мозга у детей и взрослых нет. Неодинаковы только препараты, наименования и дозировки.

Какие средства применяются:

Ноотропные. Ускоряют обменные процессы в нервных тканях. Финибут, Фезам, Глицин и прочие. Используются с осторожностью, у молодых пациентов могут спровоцировать аллергию.
Цереброваскулярные медикаменты. Ускоряют мозговой кровоток. Пирацетам, Актовегин. Составляют основу терапии в большинстве случаев, лечение требуется курсами.
Легкие седативные средства. На базе растительных компонентов как вариант. Валериана, пустырник в таблетках (не в настойках, потому как спиртовые формы провоцируют возбуждение нервной системы). При неэффективности возможен краткий ситуативный прием транквилизаторов. Вопрос, каких — адресуется врачу.
Снотворные по необходимости. Детям не назначаются.
Витаминно-минеральные комплексы. Чтобы поддерживать церебральные структуры в нормальном состоянии, тормозить или предотвращать деструкцию.

Особенно важно правильное питание с достаточным количеством растительных продуктов и белка, нежирных сортов птицы (курица, индейка). Рацион должен составляться с учетом нагрузок.

Показано избегание стрессов, достаточное количество прогулок на свежем воздухе в день. Правило справедливо для детей и взрослых.

Пациентам с атеросклерозом назначаются статины в качестве медикаментов для удаления избытка холестерина и восстановления кровообращения в головном мозге. Если причиной становится сужение артерий, необходим отказ от курения, приема спиртного.

В рамках ситуаций, которые не корректируются консервативно, возможно оперативное лечение, на усмотрение врача.

Прогноз и осложнения

В большинстве случаев прогноз при церебрастении благоприятный, особенно в детском возрасте, после адекватной терапии и санаторно-курортного лечения ее симптомы практически исчезают.

Однако данное неврологическое расстройство у детей предрасполагает к снижению успеваемости в школе, формированию отрицательных черт характера, неврозам, такие дети легче поддаются отрицательному влиянию, чаще подражают асоциальному поведению.

При несоблюдении щадящего режима и неблагоприятных ситуационных воздействиях синдром может перерастать в более грубую патологию личности.

Профилактика – возможна ли?

Чтобы максимально снизить риск развития церебрастении у детей раннего возраста, будущей маме необходимо своевременно лечить хронические заболевания до и в течении беременности, корректировать эндокринные, сосудистые и прочие патологии беременности, своевременно обращаться за квалифицированной помощью при наличии признаков токсикоза, резус-конфликта, угрозы невынашивания, гипоксии.

Избежать нервного истощения поможет тщательная диагностика и коррекция неврологических нарушений, профилактика детского травматизма, своевременное и грамотное лечение инфекционных заболеваний, интоксикаций.

Симптоматика расстройства

При астеногипердинамическом варианте церебрастении преобладают суетливость, двигательная расторможенность и активность, непоседливость, нервная возбудимость, агрессия, раздражительность.

При астеноадинамическом варианте преобладают вялость, апатия, сонливость, заторможенность, бездеятельность.

Общие симптомы церебрастении:

эмоциональная неустойчивость, резкие перепады настроения, повышенная ранимость и восприимчивость к внешним воздействиям, плаксивость, обидчивость;
повышенная утомляемость и истощаемость нервной системы;
ухудшение памяти и концентрации внимания;
нарушения сна – бессонница или постоянная сонливость;
головные боли, часто сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарастающие при утомлении, резких движениях;
головокружения, полуобморочные состояния с потемнением в глазах и ощущением резкой физической слабости;
плохая переносимость езды в транспорте, жары и духоты;
потливость, недостаточность терморегуляции, колебания температуры тела, тахикардия;
повышенная чувствительность к слуховым, световым и обонятельным раздражителям;
длительное снижение работоспособности при интеллектуальной нагрузке.

Симптомы синдрома у детей раннего возраста:

двигательное беспокойство;
беспричинный плач, крик;
прерывистый сон;
задержка становления моторных функций, речевого развития.

Симптоматика у детей дошкольного и школьного возраста:

в моторной сфере возможно два противоположных варианта: двигательная расторможенность либо наоборот, вялость и инертность;
трудности адаптации к школе;
длительное сохранение дефектов речи;
затруднения при выработке навыков чтения, письма, счета;
плохое запоминание учебного материала;
непереносимость катания на каруселях, качелях;
частая беспричинная смена настроения, капризность, недовольство, тоскливость.