В современных лабораториях можно провести десятки разных анализов, которые помогают оценить многие процессы в организме и играют огромную роль в диагностике большинства заболеваний. По статистике, 70% решений, которые принимают врачи, опираются на данные лабораторных тестов.
За последние десятилетия лабораторная диагностика стала очень точной, но, к сожалению, иногда результаты анализов бывают ошибочными. И это не всегда вина лаборатории. Огромную роль играет преаналитический этап, правильная подготовка пациента. Именно здесь происходит примерно половина ошибок. В итоге – искаженные результаты, неверные выводы, неправильное лечение и ненужные дополнительные методы диагностики.
Одна из возможных причин ошибок в лабораторной диагностике – липемия, состояние, при котором в крови высокий уровень липидов. Оно встречается в 1–5 образцах из 200, поступающих в лабораторию, у амбулаторных пациентов намного чаще, чем в стационаре. Главная причина в том, что пациенты не выдерживают нужный интервал между последним приемом пищи и сдачей крови. К сожалению, далеко не все знают, как правильно сдавать анализы натощак, а врачи не всегда хорошо объясняют и не могут проконтролировать ситуацию.
| Краткий экскурс в биохимию: что такое липиды крови? Жиры и жироподобные вещества (холестерин, триглицериды, фосфолипиды) объединяют под термином «липиды». Сами по себе они не могут растворяться в воде, поэтому в плазме крови находятся в виде комплексов с белками – липопротеинов. Выделяют несколько разновидностей липопротеидов, они различаются по составу, размерам и функциям:
Липемией называют помутнение образца крови из-за высокого содержания липопротеинов. |
Почему возникает липемия?
Самая распространенная причина – неправильная подготовка пациента. После приема пищи, особенно жирной, в течение нескольких часов в крови повышается содержание хиломикронов. Зачастую врачи просто говорят, что на анализы нужно явиться с утра натощак. Каждый может понять это по-своему. Например, человек может очень поздно поужинать, потом немного поспать и с утра прийти в клинику, не завтракая, но нужный интервал при этом выдержан не будет. При неотложных состояниях, когда анализ нужно провести немедленно, зачастую нет времени выяснять, когда больной в последний раз принимал пищу.
Именно поэтому врачи Центра Иммунологии и Репродукции так подробно рассказывают пациентам, как правильно готовиться к анализам. Важно четко следовать этим рекомендациям.
Другие возможные причины липемии:
- Недавнее введение жировых эмульсий для парентерального (внутривенного) питания. Обычно их применяют в отделениях реанимации и интенсивной терапии у пациентов, которые не могут принимать пищу самостоятельно и кормиться через зонд. Это такие препараты, как Интралипид, СМОФлипид, Липофундин, Липовеноз.
- Первичная липемия – наследственные нарушения жирового обмена.
- Вторичная липемия – состояние, которое является симптомом других заболеваний, таких как неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, нарушения функции почек.
- Чрезмерное употребление алкоголя, алкоголизм.
- Прием некоторых лекарственных препаратов: антиретровирусных средств, глюкокортикостероидов, неселективных антагонистов бета-адренергических рецепторов.
- Есть данные о том, что кетогенные диеты способствуют повышению уровня холестерина и триглицеридов в крови.
Лечение реактивного панкреатита
Лечение реактивного панкреатита включает устранение воспаления поджелудочной железы, снятие интоксикации и восстановление нормальной секреции панкреатического сока. Процесс лечения непременно должен проходить под наблюдением врача.
Способствовать снятию воспаления, особенно в остром периоде, может лечебное голодание. Оно снимает нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта. После того, как острая фаза будет пройдена, разрешается питаться небольшими порциями, употребляя продукты в измельченном виде. Но ни в коем случае не стоит заниматься корректировкой питания самостоятельно. Назначить правильную и полезную диету сможет только врач, исходя из особенностей вашего организма.
Как правило, из рациона больного на несколько месяцев исключают те продукты, которые могут спровоцировать повторную активацию ферментов поджелудочной железы и усилить воспалительную реакцию в тканях.
При реактивном панкреатите запрещены:
- алкоголь;
- жирные и жареные блюда;
- бобовые;
- кислые соки;
- свежая сдоба;
- копчености, колбасы;
- кукуруза;
- грибы;
- соусы, приправы, остроты.
Мясо рекомендуется готовить на пару или отваривать. Желательно предпочесть нежирную птицу, говядину или кролика. В лечении панкреатита очень важно в точности соблюдать диету: регулярные нарушения пищевого режима могут спровоцировать обострение заболевания.
Медикаментозная терапия панкреатита включает прием ферментных препаратов и спазмолитиков, устраняющих спазм гладкой мускулатуры и облегчающих боль. Врач также может назначить лекарства, улучшающие микрофлору кишечника и увеличивающие содержание живых бактерий в организме.
Узнать больше
Важным этапом лечения является прием ферментных средств на основе панкреатина. Воспаленная поджелудочная железа не выделяет ферменты в необходимом количестве, чтобы обеспечить качественное переваривание пищи и правильное течение пищеварительных процессов. Лекарства, содержащие ферменты, восполняют нехватку собственных пищеварительных элементов, предупреждают появление брожения и гниения пищи в кишечнике.
Примером ферментного препарата, применяемого при лечении реактивного панкреатита, является Креон®. Современный препарат последнего поколения, выпускаемый в форме капсул с активными минимикросферами панкреатина, заключенными в желатиновыми оболочку. Попадая в желудок, капсула быстро растворяется2, а минимикросферы перемешиваются с пищей и вместе с ней попадают в кишечник, помогая процессу расщепления и усвоению питательных веществ. Подробнее о препарате Креон® можно узнать здесь .
Как липемия мешает проведению анализов?
Липемия может помешать проведению анализов крови несколькими путями:
- Увеличивает поглощение света. Из-за этого искажаются результаты спектрофотометрического анализа, который применяют во время биохимического исследования крови. Особенно сильно страдает точность исследований, в которых применяют свет с короткой длиной волны. Аппарат определяет концентрации некоторых веществ, например, АЛТ, АСТ, билирубина, неправильно.
- Липопротеины мешают антителам связываться с антигенами. В результате искажаются результаты иммунологических анализов. В зависимости от характера реакции, они могут получиться ложноположительными и ложноотрицательными.
- Искажает результаты исследований, во время которых применяется метод капиллярного электрофореза сывороточных белков. Например, было отмечено, что при анализе крови с липемией меняется фракция альфа-2-глобулина.
- Приводит к неоднородности плазмы и сыворотки после центрифугирования. В центрифуге ЛПОНП, за счет низкой плотности, скапливаются в верхнем слое. Соответственно, веществ, которые растворимы в воде, здесь будет очень мало, Во время анализа их концентрация будет неправильно определена как низкая. В то же время, в верхнем липидном слое скапливаются стероидные гормоны, некоторые лекарственные препараты, и их концентрация окажется низкой в нижней части пробирки.
- Приводит к эффекту смещения объема. В норме плазма крови состоит на 92% из воды и на 8% из липидов. При липемии эти показатели, соответственно, могут составлять 75% и 25%. Но электролиты растворены только в плазме, в липидах их нет. Если в лаборатории используют методы, которые определяют уровень электролитов в общем объеме (косвенная потенциометрия, пламенная фотометрия), то их концентрация окажется ниже, чем на самом деле.
- При липемии сильнее происходит гемолиз – разрушение эритроцитов и выделение из них гемоглобина. Это тоже мешает проведению анализов и влияет на их точность. До конца непонятно, почему липиды приводят к такому эффекту, считается, что они действуют на стенку эритроцитов во время обработки и центрифугирования крови как детергенты (поверхностно активные вещества).
От чего зависит эффективность криолиполиза?
Эффективность криолиполиза оценивается по количеству удаленной жировой ткани — разнице толщины жирового слоя до воздействия и спустя 2 мес. после выполнения процедуры. Чем больше адипоцитов подвергнется холодовому воздействию и чем интенсивнее оно будет (что определяется температурой и длительностью охлаждения), тем более выражен результат процедуры. Также он будет зависеть и от использования т.н. усилителей эффекта — местных (массаж, лимфодренаж, ударно-волновая терапия) и общих (диеты и физические нагрузки). В общем виде эту зависимость можно представить в виде следующей формулы:
Эффективность криолиполиза (количество устраненной жировой ткани) = Количество охлажденной жировой ткани × Температура в области воздействия × Длительность процедуры × Факторы усиления эффективности.
Таблица 1. Исследования эффективности криолиполиза*
| Исследования | Тип | Число участников | Установки процедуры | Период наблюдения | Результаты |
| Garibyan, 2014 [29] | П | 11 | CIF 41,6, 60 мин | 2 мес | Среднее уменьшение объема жировой ткани — 56,2 см3, среднее уменьшение толщины жировой складки — 14,9% |
| Pinto, 2012 [26] | П | 16 | 3,1 °C, 25–35 мин, 1–2 сеанса | 40 дн | После 1-й процедуры среднее снижение толщины жировой складки составило 19,7%, после 2-й — 28,5% |
| Boey, 2014 [23] | П | 17 | CIF 42, 60 мин + 2 мин массажа | 4 мес | Среднее уменьшение жирового слоя на стороне, где выполнялся последующий массаж, 68% через 2 мес и 44% через 4 мес |
| Dover, 2009 [31] | П | 32 | CIF, установленный производителем | 4 мес | Среднее снижение толщины жирового слоя на 22,4% через 4 мес после процедуры. Уменьшение жировых отложений отмечалось у 100% пациентов |
| Sasaki, 2014 [24] | П | 112 | CIF 42, 60 мин + 5 мин массаж | 6 мес | Среднее снижение толщины жировой складки — 21,5%; среднее снижение толщины жирового слоя — 19,6% (живот) |
| Klein, 2009 [14] | П | 40 | CIF 42, 30 мин | 12 нед | Не было зарегистрировано значимых изменений показателей липидного обмена и функций печени на протяжении 12 нед наблюдения |
| Lee, 2013 [32] | П | 14 | CIF 42, 60 мин | 12 нед | Уменьшение окружности бедер на 19,55%. Показатели липидного обмена и глюкозы в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения |
| Riopelle, 2009 [15] | П | 10 | Не указаны | 12 нед | На фоне снижения толщины жирового слоя не отмечалось никаких патологических изменений показателей липидного обмена и функций печени при исследованиях через 1, 4, 8 и 12 нед после процедуры |
| Coleman, 2009 [16] | П | 9 | CIF 33, 60 мин и CIF 37, 45 мин | 6 мес | Среднее снижение толщины жирового слоя — 20,4% через 2 мес и 25,5% через 6 мес. Гистологические исследования не показали долгосрочных изменений в периферических нервах |
| Rosales-Berber, 2009 [33] | П | 42 | Интенсивность и продолжительность не указана, 1 или 2 сеанса | 6 мес | 79% испытуемых отметили эффективность процедуры |
| Dover, 2011 [34] | П | 15 | Не указаны | 6 мес | 80% пациентов довольны результатами (6,6 по шкале от 1 до 10) |
| Shek, 2012 [25] | П | 21 | CIF 41,6, 60 мин, 1 сеанс | 2 мес | Среднее снижение толщины жировой складки — 14,7% |
| Shek, 2012 [25] | Р | 12 | CIF 41,6, 60 мин, 2 сеанса | 2 мес | Среднее снижение толщины жировой складки после первой процедуры — 14% в области живота, 13,4% — боков; после второй — 7,2% в области живота и 4,3% — боков |
| Dierickx, 2013 [35] | Р | 518 | Не указаны | 1 и 2 мес | У 94% пациентов наблюдалось снижение толщины жировой складки в среднем на 23% |
| Stevens, 2013 [36] | Р | 528 | 60 мин | 2 или 3 мес | Статистика: увеличение количества проведенных процедур с 2010 по 2012 г. на 823% |
| Kaminer 2009 [37] | Р | 50 | Не указаны | 6 мес | В 89% случаев зафиксирована разница между размером окружности обрабатываемой области до и после процедуры |
| Brightman, 2011 [38] | КС | 1 | CIF 42, 60 мин, 2 сеанса | 5 мес | Снижение окружности живота на 2,4 см |
| Jalian, 2014 [20] | КС | 1 | CIF, установленный производителем | 5 мес | Постепенное, безболезненное разрастание жировой ткани в области обработки (парадоксальная жировая гиперплазия), которое стабилизировалось через 5 мес |
| Bernstein, 2013 [39] | КС | 1 | CIF 42, 60 мин | 2 года | Через 2 года после процедуры сохранялось стойкое уменьшение окружности обработанной зоны (сравнение фотографий до/после) |
| Bernstein, 2013 [39] | КС | 1 | CIF 34, 60 мин | 5 лет | Через 5 лет после процедуры сохранялось стойкое уменьшение окружности обработанной зоны (сравнение фотографий до/после) |
* Измерение толщины жировой складки в исследованиях выполнялось с помощью калипера, толщины жирового слоя — с помощью УЗ-сканирования. П — проспективное исследование. Р — ретроспективное исследование. КС — клинический случай. CIF — показатель интенсивности охлаждения (Cooling Intencity Factor), введен компанией Zeltiq как мера скорости отвода тепла из ткани, высокий CIF определяет более высокую скорость отвода тепла или более холодный цикл: CIF 33 соответствует отводу тепла с интенсивностью 64 мВт/см2; CIF 37 — 68,3 мВт/см2; CIF 42 — 72,9 мВт/см2
Как в лабораториях обнаруживают липемию?
Липемию можно увидеть невооруженным глазом. Кровь таких пациентов выглядит мутной. Этот метод ненадежен. Липемию можно заметить, только если концентрация триглицеридов очень высокая: в надосадочной жидкости – более 3,4 ммоль/л, в цельной крови – более 11,3 ммоль/л. Это очень субъективно, не каждый лаборант может рассмотреть изменения, которые регистрируют с помощью специальных анализов.
Многие лаборатории проводят анализ на концентрацию триглицеридов. Этот метод позволяет косвенно судить о наличии липемии и, в сочетании с определением L-индекса (о нем ниже), судить о ее причине. Но у этого исследования есть два недостатка:
- Содержание триглицеридов в разных видах липопротеинов различается: например, в ЛПОНП около 50%, хиломикронах – до 85–90%.
- В большинстве таких анализов о концентрации триглицеридов судят по окислению глицерина до дигидроксиацетонфосфата. Чем больше триглицеридов, тем быстрее окисляется глицерин. Если в образце много глицерина, получается ложноположительный результат. Известны такие случаи у пациентов с определенными генетическими нарушениями, у любителей пива, в котором содержится глицерин.
В настоящее время чаще всего используется автоматическое определение L-индекса. Суть метода в том, что образец крови разводят в физрастворе или специальном буферном растворе и измеряют спектр поглощения света определенной длины волны (300–700 нм). Чем больше липидов в образце, тем сильнее он поглощает свет.
Автоматическое определение L-индекса – быстрый, недорогой и довольно точный метод выявления липемии. Но и у него есть некоторые недостатки. Можно получить ложноположительный результат, когда плазма крови мутная из-за содержания других веществ, например, парапротеина («неправильного» белка-иммуноглобулина, который появляется в крови при некоторых заболеваниях), контрастных красителей, которые используются во время некоторых медицинских процедур.
Тест-системы для автоматического определения L-индекса выпускают разные производители, нет единого стандарта, и это затрудняет интерпретацию результатов анализа. Таким образом, при использовании этого метода также возможны ошибки, хотя и редко.
История криолиполиза
Первое научное сообщение о специфическом влиянии низких температур на жировую ткань появилось более века назад — австрийский педиатр Карл Хохзингер (Carl Hochsinger) в 1902 г. опубликовал статью о случаях холодового панникулита (воспаления подкожной жировой клетчатки). Он описывал детей в возрасте от 4 до 10 лет, у которых после пребывания в условиях необычно холодной погоды наблюдалось появление плотных, слегка покрасневших узелков в подбородочной области, богатой подкожной жировой клетчаткой, которые самостоятельно разрешались в течение 2–3 нед [1]. В 1941 г. датский дерматолог Хольгер Гакстгаузен (Holger Haxthausen) сообщил об аналогичных случаях у 4 маленьких детей и одной девочки-подростка после воздействия экстремального холода в зимнее время (рис. 1) [2]. Он назвал подобные изменения adiponecrosis e frigore — «адипонекроз замерзания». В течение последующих лет в научной литературе появлялись сообщения о холодовом панникулите после сильного охлаждения как у детей, так и у взрослых [3].
Рис. 1. Холодовой панникулит — diponecrosis e frigore — у мальчика
В 1970 г. американские врачи Эрвин Эпштейн (Ervin H. Epstein) и Марк Орен (Mark E. Oren) столкнулись со случаем некроза жировой ткани щек у младенца, поевшего мороженого, и ввели новый термин «эскимо панникулит» (popsicle panniculitis) [4]. Тогда же возникло предположение о повышенной чувствительности к холодовому воздействию тканей с высоким содержанием липидов. Однако его проверкой ученые занялись гораздо позже. В 2008 г. группа исследователей из Гарвардской медицинской школы под руководством доктора Дитера Манштейна (Dieter Manstein) провела первые исследования на свиньях и ввела термин «криолиполиз» для обозначения разрушения жировой ткани под воздействием холода [5]. А год спустя, в 2009 г., был создан первый аппарат для криолиполиза — Coolsculpting (Zeltiq® Aesthetics, Inc., США).
