Тромбоцитопения. Причины, симптомы, диагностика и лечение.

Тромбоцитопения

– патологическое состояние, для которого характерны снижение количества тромбоцитов в единице объема крови и вызванная этим повышенная кровоточивость. Тромбоциты играют важную роль в остановке кровотечений. Молекулы наружной мембраны этого плоского форменного элемента крови способны распознавать повреждённые участки сосудов и встраиваться в структуру капилляров, превращаясь в своеобразную «заплатку». Уменьшение концентрации тромбоцитов в кровяном русле приводит к возникновению большого количества точечных кровоизлияний.

Классификация заболевания

Тромбоцитопения имеет свою классификацию, сформированную на основе ряда факторов, симптомов и проявлений. Механизм зарождения и развития тромбоцитопении может быть связан с особенностями жизненного цикла кровяных пластинок:

• пониженное образование тромбоцитов в красном костном мозге.
• повышенное разрушение тромбоцитов.
• перераспределение тромбоцитов в системе кроветворения в связи с воспалительными процессами в организме человека.

Согласно этиологии выделяют первичную и вторичную тромбоцитопению. Первый тип

проявляется как самостоятельный недуг.
Второй тип
– как последствие патологических отклонений. Тромбоцитопения может иметь острое и хроническое течение. Острое состояние длится непродолжительное время (до 6 месяцев) и характеризуется яркой клинической картиной. Хроническое состояние может протекать с постепенным нарастанием симптомов. Тяжесть заболевания зависит от количества тромбоцитов в крови и условно делится на три степени – лёгкую, среднюю и тяжёлую. Каждая из них имеет свои проявления – от частых носовых кровотечений до геморрагической сыпи (пурпуры) и обширных кровотечений во внутренние органы.

Читайте также:  Процедура, алгоритм взятия крови из вены и другого биологического материала

Тяжелое течение трансиммунной тромбоцитопении у новорожденного. Клиническое наблюдение

• Никитина Ирина Владимировна
• Ленюшкина Анна Алексеевна
• Балашова Екатерина Николаевна
• Крог-Йенсен Ольга Александровна
• Морозов Леонид Андреевич
• Свирин Павел Вячеславович
• Виноградова Мария Алексеевна
• Агеенкова Элина Викторовна
• Лаврентьева Инна Николаевна
• Зубков Виктор Васильевич
• Дегтярев Дмитрий Николаевич

Резюме
Трансиммунная тромбоцитопения (ТИТ) представляет собой состояние, которому зачастую подвержены дети, рожденные у матерей, страдающих такими иммуноопосредованными формами заболеваний, как иммунная тромбоцитопения (ранее — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), системная красная волчанка, гипертиреоз, лимфомы. Патогенез заболевания обусловлен трансплацентарным переходом материнских антитромбоцитарных антител к плоду. По данным литературы, риск возникновения неонатальной ТИТ может достигать 75%, однако четкой зависимости между тяжестью течения иммунной тромбоцитопении у матери и степенью выраженности заболевания у новорожденного не выявлено. В статье представлены обзор литературы и клиническое наблюдение новорожденного с тяжелым течением ТИТ.

Ключевые слова:тромбоцитопения, трансиммунная тромбоцитопения, транзиторная тромбоцитопения новорожденных, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, гематология, клиническое наблюдение

Для цитирования

: Никитина И.В., Ленюшкина А.А., Балашова Е.Н., Крог-Йенсен О.А., Морозов Л.А., Свирин П.В., Виноградова М.А., Агеенкова Э.В., Лаврентьева И.Н., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н.Тяжелое течение трансиммунной тромбоцитопении у новорожденного. Клиническое наблюдение // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 7. № 4. С. 45-52. doi: 10.2441l/2308-2402-2019-14005

Тромбоцитопения объединяет различные нозологические формы и синдромы, при которых наблюдается снижение количества тромбоцитов <150х109/л [1]. Тромбоцитопения является довольно частым гематологическим синдромом в неонатальном периоде: у 1-5% детей она регистрируется при рождении, но только у 0,1-0,5% новорожденных протекает в тяжелой форме (количество тромбоцитов <50,0х109/л) [2, 3]. Примерно в половине случаев тромбоцитопения проявляется геморрагическим синдромом. Причины тромбоцитопений у новорожденных весьма вариабельны [4]. Это могут быть первичные тромбоцитопении, в основе которых, как правило, лежат иммунопатологические процессы либо генетически обусловленные состояния. Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении возникают на фоне различных состояний, среди которых вирусные или бактериальные инфекции, тяжелые гипоксические проявления, иммунодефицитные состояния, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) и др. [5].

Механизмы развития тромбоцитопений в неонатальном периоде различны. Весьма условно их можно разделить на следующие группы:

■ Повышенное потребление тромбоцитов.

■ Механическое разрушение тромбоцитов.

■ Недостаточная продукция тромбоцитов.

■ Повышенное разрушение тромбоцитов в результате иммунных процессов.

Повышенное потребление тромбоцитов

наблюдается при ДВС, искусственной вентиляции легких, тромботических микроангиопатиях, в кавернозных сосудистых образованиях (синдром Казабаха-Мерритта, другие венозные и артериальные мальформации и опухоли).

Механическое разрушение

тромбоцитов может развиваться при гиперспленизме различной этиологии.

Недостаточная продукция тромбоцитов может быть:

■ изолированной, например амегакариоцитарная тромбоцитопения;

■ в сочетании с другими аномалиями, например ТАР-синдром (тромбоцитопения и отсутствие лучевой кости), тромбоцитопения и синостоз лучевой кости, синдром Якобсена (тромбоцитопения, задержка психомоторного развития и аномалии лица), синдром Ди Джорджи (тромбоцитопения, врожденный порок сердца, аномалии лица, тимуса и паращитовидных желез и дефицит когнитивных функций), синдром Вискотта-Олдрича (тромбоцитопения, иммунодефицитное состояние, экзема, лимфома);

■ в сочетании с поражением других ростков кроветворения, например анемия Фанкони (состояние, сопровождающееся аплазией как мегакариоцитарного, так и других ростков кроветворения, с различными нарушениями пигментации, врожденными аномалиями скелета, глаз, ушей, сердца).

Следует отметить, что механизм развития тромбоцитопении при внутриутробной инфекции носит комплексный характер и связан с недостаточной продукцией тромбоцитов костным мозгом вследствие угнетения мегакариоцитарного ростка токсинами возбудителя, гиперспленизмом, потреблением в зонах поражения эндотелия, активацией бактериальными токсинами и развитием ДВС.

Развитию тромбоцитопении новорожденных также способствует ряд лекарственных форм, назначаемых беременным: антигипертензивные, тиазидные препараты, гидра-лазин, сульфаниламиды, фуразолидон, фенилбутазон, эстрогены, гепарины и др.

Повышенное разрушение тромбоцитов отмечается в результате иммунных процессов:

транс- и аллоиммунные тромбоцитопении.

Развитие аллоиммунной тромбоцитопении схоже с гемолитической болезнью, однако иммунологический конфликт обусловлен несовместимостью плода и матери по тромбоцитарным антигенам (чаще всего по PLM-антигену, который отсутствует у матери). В сенсибилизированном материнском организме появляются антитромбоцитарные антитела, которые, проникая через плаценту, вызывают разрушение тромбоцитов у плода.

Трансиммунная тромбоцитопения (ТИТ) возникает у детей, рожденных женщинами с иммуноопосредованными заболеваниями [иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), системная красная волчанка, гипертиреоз, лимфомы и др.] [6]. Заболевание развивается в результате трансплацентарной передачи материнских антитромбоцитарных антител (в основном IgG) и, возможно, клона сенсибилизированных лимфоцитов, вследствие чего развивается секвестрация тромбоцитов и тромбоцитопения [7]. Согласно данным литературы, риск возникновения ТИТ у таких новорожденных может достигать 75%. Четкой зависимости между тяжестью течения ИТП матери и степенью выраженности заболевания у новорожденного на данный момент не выявлено [8, 9]. Вместе с тем установлены 2 предиктора, ассоциированные с развитием тяжелой неонатальной тромбоцитопении: спленэктомия у матери и рождение предыдущего ребенка с тромбоцитопенией [8, 10, 11].

Описано несколько клинических вариантов течения ТИТ [2, 5, 6, 10, 11]:

■ бессимптомное течение (наличие только лабораторных признаков умеренной тромбоцитопении без геморрагического синдрома. Обычно самостоятельное восстановление к концу 3-4 нед жизни);

■ ранняя манифестация (геморрагический синдром с первых дней или даже часов жизни);

■ поздняя манифестация (кожный геморрагический синдром, дебютирующий обычно после 7-10 сут жизни). Вероятность геморрагических проявлений напрямую коррелирует с уровнем снижения количества тромбоцитов, характерно нетяжелое волнообразное течение заболевания длительностью до 3-5 мес с рецидивами кожного геморрагического синдрома.

В настоящей статье представлено клиническое наблюдение тяжелого течения ТИТ у доношенного новорожденного, родившегося в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова) у женщины с хроническим течением иммунной тромбоцитопении (хрИТП).

Клинический случай

Пациентка Г.,

31 год, наблюдалась в Республике Башкортостан у гематолога с диагнозом «ИТП, тяжелое течение, осложненное геморрагическим синдромом в виде носовых и десневых кровотечений». Дебют заболевания отмечен в 24 года, когда на фоне изолированной тромбоцитопении впервые появились повышенная кровоточивость десен и носовые кровотечения. В 2014 г. с целью уточнения диагноза была выполнена пункция костного мозга. Диагноз хрИТП подтвержден.

После подтверждения диагноза проводили терапию глюкокортикостероидами без существенного эффекта (преднизолон 1 мг/кг в сутки — количество тромбоцитов 14-37х109/л).

Далее в терапии применяли агонисты тромбопоэтиновых рецепторов — элтромбопаг без эффекта и ромиплостим с частичным положительным эффектом.

Пациентка впервые обратилась в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова на 16-й неделе беременности. Беременность первая, наступила самопроизвольно, протекала на фоне угрозы прерывания в 5-6 нед.

На момент поступления в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова больная не получала специфическую терапию хрИТП на протяжении 5 мес. В общем анализе крови отмечалась тромбоцитопения до 15х109/л. Клинически — проявления геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи на коже туловища и конечностей, а также скудных кровянистых выделений из носа, повышенной десневой кровоточивости. Принимая во внимание анамнез и тяжелое течение хрИТП, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [12], беременной был проведен курс внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) (0,4 г на 1 кг массы тела) под контролем числа тромбоцитов после введения на 2-3-е сутки. Количество тромбоцитов в динамике — 70х109/л.

По данным УЗИ плода на сроке 18-19 нед, отмечалась тенденция к маловодию. В 25 нед были диагностированы признаки внутриутробной инфекции плода, по поводу чего больная получала антибактериальную терапию по месту жительства. На сроке 26-27 нед женщина перенесла тяжелое острое респираторное заболевание с подъемом температуры тела до 38 °С, находилась на стационарном лечении, получала антибактериальную терапию, терапию ВВИГ, обогащенным иммуноглобулинами класса М. На протяжении всего III триместра находилась под наблюдением специалистов женской консультации по месту жительства и ежедневно принимала преднизолон. Число тромбоцитов к моменту родов составило 55х109/л.

Роды первые самопроизвольные в сроке 38 нед. Родилась доношенная девочка массой тела 3148 г, длиной 51 см. Оценка по шкале Апгар составила 8/8 баллов.

Состояние при первичном осмотре было расценено как удовлетворительное, петехий и экхимозов не выявлено. Ребенок был переведен для дальнейшего наблюдения в детское физиологическое отделение.

Учитывая отягощенный анамнез матери, а также проводимую ей на протяжении III триместра терапию преднизолоном, ребенок к груди не был приложен, назначено искусственное вскармливание. В возрасте 3 ч жизни у девочки появились линейно расположенные петехиальные высыпания на коже в области правой подмышечной впадины, в области тазовой кости справа на спине и в месте вставления головки. В перианальной области отмечался сосудистый узел 0,5х0,5 см, без воспалительных изменений по периферии. При контроле клинического анализа крови выявлена тромбоцитопения 21х109/л, что в совокупности с проявлениями кожно-геморрагического синдрома послужило поводом для перевода ребенка для дальнейшего обследования и лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Учитывая наличие дыхательных нарушений при поступлении (обусловленные транзиторным тахипноэ новорожденных), ребенку была налажена неинвазивная респираторная терапия методом NCPAP, в дополнительной дотации кислорода не нуждался. В динамике дыхательные нарушения регрессировали, респираторная терапия была завершена в возрасте 3 сут жизни. Эпизоды лабильности сатурации и апноэ не отмечались. Дифференциальная диагностика между транзиторным тахипноэ, РДС и врожденной пневмонией, сепсисом проводилась в соответствии с общепринятыми критериями [13, 14].

Принимая во внимание выраженное снижение числа тромбоцитов (21х109/л) и данные анамнеза матери, тромбоцитопения была расценена как трансиммунная, что послужило основанием для назначения терапии ВВИГ [4]. В первые сутки жизни ребенку внутривенно капельно введен иммуноглобулин из расчета 800 мг/кг.

Учитывая отсутствие эффекта от первого введения ВВИГ в дозе 0,8 г/кг, сохраняющуюся тромбоцитопению 11х109/л, было принято решение о продолжении курса терапии ВВИГ, доза последнего была увеличена до 1 г/кг.

По данным НСГ, выполненного на 2-е сутки жизни, нельзя было исключить формирование субэпендимального кровоизлияния, что потребовало проведения дополнительного обследования для исключения коагулопатий. При исследовании коагулограммы плазменный гемостаз компенсирован. Показаний для трансфузии свежезамороженной плазмы не выявлено.

Учитывая высокий риск внутричерепного кровоизлияния, низкую эффективность проводимой стандартной терапии ВВИГ, по жизненным показаниям проводилась трансфузия тромбоцитарного концентрата 0(I) Rh положительный (+).

Также было выполнено обследование ребенка на инфекции TORCH-комплекса, результат — отрицательный.

В динамике при контроле клинического анализа крови на 3-и сутки жизни сохранялось выраженное снижение количества тромбоцитов (5х109/л), по данным контрольной НСГ — без очаговых изменений, данных за ВЖК не получено.

Отсутствие прироста и продолжающееся снижение числа тромбоцитов после проведенной трансфузии тромбоцитарного концентрата также свидетельствовали об иммунном генезе тромбоцитопении и стали основанием для продолжения курса терапии ВВИГ. При дальнейшем контроле клинического анализа крови отмечалось сохранение тромбоцитопении 14-6х109/л. По данным НСГ, без отрицательной динамики.

С 7-х суток жизни в клиническом анализе крови впервые отмечена незначительная положительная динамика: количество тромбоцитов увеличилось до 21х109/л. Тем не менее в дальнейшем, на 11-е сутки, при отпадении пуповинного остатка отмечалось кратковременное незначительное кровотечение, прекратившееся самостоятельно (рис. 1).

Нарушений плазменного гемостаза не отмечено. НСГ в динамике — без отклонений. На 12-е сутки жизни в плановом порядке был осмотрен неврологом — патологической неврологической симптоматики не выявлено.

Ввиду длительно сохраняющейся тромбоцитопении обсуждалась целесообразность исследования костномозгового кроветворения. С учетом положительной динамики тромбоцитопении и потенциального риска инвазивных вмешательств ребенку, находящемуся в стабильном клиническом состоянии, от пункции костного мозга решено было временно воздержаться. Состояние ребенка с 14-х до 18-х суток оставалось стабильным, однако на 19-е сутки жизни отмечено появление элементов петехиальной сыпи в области шеи и местах прилегания одежды (рис. 2).

Выполнены повторная трансфузия тромбоцитарного концентрата и 6-е введение ВВИГ (курсовая доза 5,8 г/кг). Получены результаты дополнительного обследования ребенка: количество ретикулоцитов, шизоцитов в пределах нормативных значений, проба Кумбса сомнительная, ЛДГ в пределах нормы, маркеров инфекции нет, ПЦР (бактериальный, грибковый и вирусный скрининг), TORCH-инфекции методом ИФА — результат отрицательный. Относительное содержание тромбоцит-ассоциированных антител в крови матери зафиксировано высокое — 290% от контроля (норма до 200%), у ребенка также повышено — 270% от контроля (норма до 200%), концентрация гликокалицина у матери и ребенка без отклонений от референтных значений. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии нарушения продукции тромбоцитов в костном мозге и о трансиммунной природе тромбоцитопении у ребенка.

В динамике новорожденный наблюдался гематологом. Несмотря на то что анамнестические и клинико-лабораторные данные свидетельствовали о трансиммунной природе тромбоцитопении, отсутствие эффекта от стандартной терапии ТИТ требовало исключения амегакариоцитарной тромбоцитопении у ребенка до момента назначения терапии глюкокортикостероидами (ГКС), в связи с чем было рекомендовано исследование миелограммы, от которого родственники в периоде новорожденности категорически отказались.

В стабильно тяжелом состоянии без неврологических и дыхательных нарушений, с единичными элементами петехиальной сыпи в области передней поверхности шеи в стадии обратного развития, а также с единичными петехиальными элементами на коже передней брюшной стенки в местах трения об одежду на фоне тромбоцитопении 20-28х109/л ребенок был переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

На 21-е сутки жизни вновь зафиксировано значимое снижение количества тромбоцитов (до 2,9х109/л), клинически отмечались гематомы в месте инъекции, спонтанной кровоточивости не было. По заключению окулиста выявлены ретинальные кровоизлияния с двух сторон давностью более 3 дней. На 26-е сутки жизни сохранялась выраженная тромбоцитопения без тенденции к приросту с момента рождения.

Динамика количества тромбоцитов на фоне проводимой терапии ВВИГ и трансфузий тромбоцитарного концентрата представлена на рис. 3.

Для дальнейшего обследования и лечения ребенок был переведен в отделение гематологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы. При поступлении: состояние средней тяжести, кожный геморрагический синдром минимален, представлен единичными петехиями на туловище и конечностях в местах механического давления. Симптомов интоксикации, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии нет. При поступлении в клиническом анализе крови изолированная тромбоцитопения до 30х109/л. По результатам мие-лограммы: значительное раздражение мегакариоцитарного ростка (1:50 клеток) с вялой «отшнуровкой» тромбоцитов, что свидетельствует в пользу диагноза «ИТП».

Учитывая неэффективность ранее проводимой терапии, с иммуносупрессивной целью начата стандартная терапия ГКС метилпреднизолоном в дозе 3 мг/кг в сутки [15]. На 6-е сутки ГКС-терапии была достигнута полная клинико-гематологическая ремиссии иммунной тромбоцитопении. Геморрагический синдром полностью купирован, число тромбоцитов нормализовалось — 219х109/л. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение гематолога для продолжения терапии амбулаторно.

Динамика количества тромбоцитов у новорожденного за весь период наблюдения на фоне терапии представлена на рис. 4.

Последовательное и тщательное проведение всех этапов диагностического поиска позволило получить четкое представление о патогенезе тромбоцитопении у новорожденного, сформулировать диагноз и выработать правильную тактику лечения. Следует отметить, что дифференциальная диагностика тромбоцитопении у новорожденных является сложным процессом, грамотное проведение которого во многом предопределяет успех терапевтических мероприятий, а следовательно, прогноз и качество жизни пациента.

Рациональная терапия трансиммунных и других неонатальных тромбоцитопений продолжает дискутироваться и не может считаться достаточно изученной. Менее всего споров вызывает применение ВВИГ. Эффективность этого метода доказана. Положительный эффект применения ВВИГ при иммунной форме тромбоцитопении обусловлен блокадой Fc-рецепторов макрофагов, что уменьшает опсонизацию тромбоцитов и предотвращает их разрушение в кровеносном русле [16].

К применению трансфузии тромбоцитарного концентрата необходим тщательный и взвешенный подход. Антигены на мембране введенных донорских тромбоцитах быстро блокируются циркулирующими антителами, что существенно сокращает длительность их эффективной работы. В целом трансфузия концентрата тромбоцитов пациентам с иммуноопосредованной тромбоцитопенией, вероятно, может еще больше усугубить процесс [15]. В то же время есть основания полагать, что трансфузия концентрата тромбоцитов может быть эффективна для остановки уже начавшегося кровотечения.

В нашем наблюдении у пациента, несмотря на терапию ВВИГ, сохранялась выраженная тромбоцитопения. Положительный терапевтический эффект был достигнут на 2-м месяце жизни ребенка лишь после курса высокодозной гормональной терапии, что, по-видимому, связано именно с феноменом трансплацентарной передачи сенсибилизированного клона лимфоцитов. При этом своевременное использование ВВИГ и трансфузии тромбоцитов позволило избежать значимого геморрагического синдрома.

Вопрос о применении глюкокортикостероидов в составе терапии трансиммунной тромбоцитопении новорожденных, рожденных женщинами, страдающими ИТП, носит в настоящее время дискутабельный характер. Механизм действия преднизолона у новорожденных с ТИТ отличается от такового при самой ИТП и, по-видимому, заключается в ингибировании процесса фагоцитоза. Преднизолон снижает экспрессию Fc-рецепторов на мембранах макрофагов и блокирует внутриклеточные механизмы активации лейкоцитов и макрофагов. Это блокирует контакт фагоцитирующих клеток с антитромбоцитарными антителами на поверхности тромбоцитов и, следовательно, предотвращает элиминацию тромбоцитов [16, 17]. Также можно предположить, что снижается синтез антител, запущенный поступившим трансплацентарно клоном сенсибилизированных лимфоцитов.

Рандомизированных контролируемых исследований, посвященных лечению ГКС новорожденных с ТИТ, а следовательно, единых протоколов лечения в настоящее время нет [18]. Наиболее масштабные научные исследования в этой области являются ретроспективными, они проведены в Нидерландах и в Турции. Полученные в ходе исследований результаты носят описательный характер. В работе van Der Lugt и соавт. (2013, Нидерланды) [10] проанализированы исходы и лечение у новорожденных от матерей с ИТП с 1980 по 2011 г. (n

=67): тяжелая тромбоцитопения (<50х109/л) наблюдалась у 29,9% (
n
=20) новорожденных и в большинстве случаев протекала без клинических проявлений (петехиальная сыпь в 3% наблюдений). Средняя длительность тромбоцитопении составила 11 дней (3-58). Лечение потребовалось 26,8% (
n
=18) новорожденных с тромбоцитопенией. При этом тяжелые геморрагические проявления отсутствовали. Падение количества тромбоцитов <20х109/л было зафиксировано только у 12% (
n
=8) пациентов за все 30 лет наблюдения. Терапия иммуноглобулином в сочетании с трансфузией тромбоцитарного концентрата проводилась 18% новорожденных, пред-низолоном в сочетании с трансфузией тромбоцитарного концентрата — 4,4% детей. Изолированная терапия преднизо-лоном — 3% (
n
=2) пациентов. Полученные результаты позволили авторам сделать заключение о том, что терапия ВВИГ в большинстве случаев является эффективной. Лечение преднизолоном не вынесено на обсуждение ввиду лимитирующих факторов, о которых заявляют все эксперты в этой области: редкость тяжелой трансиммунной тромбоцитопении, отсутствие единого протокола лечения и крайне малочисленная группа новорожденных, получавших терапию лишь ГКС [10].

В исследовании T. Bayhan и соавт. (2016) [8] проанализирован 20-летний опыт ведения новорожденных от матерей с ИТП за 1994-2014 гг. В ретроспективный анализ включены 36 новорожденных. Тромбоцитопения отмечалась у 55,5% (n

=20) из них, при этом в 27,7% (
n
=10) случаев отмечено значительное снижение количества тромбоцитов (<50х109/л). Клинические проявления геморрагического синдрома отмечены у 8,3% (
n
=3) новорожденных. Лечение только предни-золоном проведено 5,5% (2) новорожденных, в сочетании с иммуноглобулином — 8,3% (
n
=3). Введение иммуноглобулина (изолированно, и/или в сочетании с трансфузией тромбоцитарного концентрата, и/или ГКС) имело место у 27,7% (
n
=10) детей. Авторы обоих исследований делают заключение об эффективности иммуноглобулинотерапии, отмечая тот факт, что раннее введение ВВИГ предотвращает распад тромбоцитов и снижает потребность в трансфузии тромбоцитарного концентрата. Повышение количества тромбоцитов (>50х109/л) непосредственно после трансфузии тромбоцитарного концентрата не отмечается, в то время как эффект от введения иммуноглобулина наступает в среднем в течение 1-2 сут. Длительно сохраняющаяся тромбоцитопения (>4 нед) у новорожденных от матерей с ИТП в исследовании T. Bayhan и соавт. описана у 1 (2,7%) ребенка из 36.

Ранее считалось, что тяжелые осложнения ТИТ в виде внутричерепных кровоизлияний отмечаются редко (<1% случаев), но, по данным последнего опубликованного исследования 2021 г., в котором проведен анализ 23 случаев ТИТ с 2007 по 2021 г., встречаемость внутричерепных кровоизлияний составляет 4,3% (n

=1). Также обращает на себя внимание тот факт, что описанная частота тромбоцитопении у новорожденных от матерей с ИТП в данном исследовании несколько выше и составляет 74% (
n
=17) [11].

Таким образом, при наличии у новорожденных с ТИТ длительно сохраняющейся тяжелой тромбоцитопении, рефрактерной к трансфузии ВВИГ, применение ГКС в составе комплексной терапии может быть оправдано с точки зрения снижения риска возникновения геморрагического синдрома, особенно при тяжелых внутричерепных кровоизлияниях.

Ввиду значительной редкости данного заболевания, отсутствия единых мировых подходов к лечению рефрактерных форм ТИТ чрезвычайно актуально продолжение фундаментальных исследований, направленных на более глубокое изучение механизмов повреждающего действия антител и других иммунных агентов на тромбоциты плода и новорожденного, а также проведение мультицентровых исследований для сравнительного анализа эффективности различных схем терапии ТИТ.

Конфликт интересов

. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1988. 528 р.

2. Масчан А.А., Румянцев А.Г. Иммунно-опосредованные тромбоцитопении новорожденных: дифференциальный диагноз и принципы терапии // Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010. Т. 9, № 3. С. 13-18.

3. Пшеничная К.И. Врожденные тромбоцитопатии у детей: особенности диагностики, симптоматики и лечения : автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2002. 28 р.

4. Володин Н.Н. Неонатология : национальное руководство. М. : ГЭ-ОТАР-Медиа, 2009.

5. Судакова Н.М. и др. Теоретические и клинические аспекты тромбоцитопении новорожденных // Леч. врач. 2012. № 2. С. 73-76.

6. Roberts I., Stanworth S., Murray N.A. Thrombocytopenia in the neonate // Blood Rev. 2008. Vol. 22, N 4. P 173-186.

7. Закиров И.И., Сафина А.И. Тромбоцитопении новорожденных. Клиническая лекция // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 102-107.

8. Bayhan T. et al. Neonates born to mothers with immune thrombocytopenic purpura: a single-center experience of 20 years // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2021. Vol. 27, N 1. P. 19-23.

9. Castle V. et al. Frequency and mechanism of neonatal thrombocytopenia // J. Pediatr. 1986. Vol. 108, N 5. Pt 1. P. 749-755.

10. van der Lugt N.M. et al. Outcome and management in neonatal thrombocytopenia due to maternal idiopathic thrombocytopenic purpura // Vox Sang. 2013. Vol. 105, N 3. P. 236-243.

11. Karakurt N. et al. Neonates born to mothers with immune thrombocytopenia: 11 years’ experience of a single academic center //

Blood Coagul. Fibrinolysis. 2021. Vol. 29, N 6. P. 546-550.

12. Меликян А.Л. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении (идиопатической тромбоцитопенической пурпуры) у взрослых // Гематол. и трансфузиол. 2015. Т. 60, № 1. С. 44-56.

13. Ионов О.В. и др. Порядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правила назначения антибактериальной терапии, принятые в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И Кулакова» Минздрава России // Неонато-логия: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. P. 95-106.

14. Голубцова Ю.М., Дегтярев Д.Н. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению раннего неонатального сепсиса // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 2. P. 15-25.

15. Масчан А.А., Румянцев А.Г. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей. М., 2015.

16. Zufferey A., Kapur R., Semple J.W. Pathogenesis and therapeutic mechanisms in immune thrombocytopenia (ITP) // J. Clin. Med. 2021 Vol. 6, N 2. P 16.

17. Jones C.J.P., Morris K.J., Jayson M.I.V. Prednisolone inhibits phagocytosis by polymorphonuclear leucocytes via steroid receptor mediated events // Ann. Rheum. Dis. 1983. Vol. 42, N 1. P 56-62.

18. Dixon H. Nottingham Neonatal Service — Clinical Guidelines. No. E7. Neonatal Thrombocytopenia. Version: 4. Date: July 2021.

Причины возникновения тромбоцитопении

Среди разных причин, вызывающих это серьёзное заболевание, основными считаются:

Симптомы тромбоцитопении

Клиническая картина тромбоцитопении зависит от причины, вызвавшей данную патологию, а также степени тяжести недуга. Основными признаками являются множественные кровоизлияния на кожных покровах, а также спонтанные кровотечения – носовые, лёгочные, маточные. Другие проявления болезни:

Причины и симптомы

Причин тромбоцитопении при беременности достаточно много.
К наиболее распространенным относятся:

• гормональные изменения — происходят на фоне развивающейся беременности;
• увеличение количества циркулирующей по сосудам крови;
• недостаток в организме витамина В12;
• состояние эклампсии;
• наличие вирусных инфекции в острой или скрытой фазе;
• слишком активная работа иммунной системы;
• склонность к аллергическим реакциям;
• отслойка плаценты и внутренние кровотечения;
• внутриутробная смерть ребенка;
• прием антибиотических препаратов.

Начальные стадии заболевания не имеют характерной симптоматики.

Более тяжелые формы легко диагностировать по внешним признакам:

• появление синяков по телу без видимых причин;
• спонтанные носовые кровотечения;
• кровоточивость десен;
• появление геморроя и анальных трещин;
• мелкие подкожные кровоизлияния в виде точек;
• маточные и влагалищные кровотечения.

Стоимость консультации при тромбоцитопении?

Все наши услуги и цены

Диагностика и лечение

Повышенная кровоточивость

– повод немедленно обратиться за консультацией к специалисту (гематологу), который составит подробный анамнез и назначит необходимые обследования. Основным способом диагностики является клинический анализ крови, определяющий количественный состав тромбоцитов. Пациенту может быть также рекомендованы пункция костного мозга для оценки качества данного вида кроветворения, УЗИ селезёнки, рентген грудной клетки, тесты на наличие антител. При беременности тромбоцитопения диагностируется при помощи коагулограммы (исследования на свёртываемость крови), позволяющей установить количественный состав тромбоцитов в крови женщины.

Лечить такое серьёзное заболевание, как тромбоцитопения, следует только под контролем врача. После получения результатов всех обследований специалист подбирает каждому пациенту индивидуальные терапевтические мероприятия. При выраженном геморрагическом синдроме требуется срочная госпитализация и оказание неотложной помощи. При сильных кровотечениях показаны трансфузии тромбоцитов, а также назначаются ангиопротекторы и ингибиторы фибринолиза. Исключается приём ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов. При дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты назначаются медикаменты с высоким содержанием данных элементов. Это значительно улучшает общее состояние больного и результаты его анализов. Если диагностирована иммунная тромбоцитопения, потребуется курсовой приём преднизолона. Дозировка определяется индивидуальными особенностями пациента и его организма. При неэффективности лекарственной терапии и возникающих повторных кровотечениях показана спленэктомия (удаление селезёнки). При тромбоцитопениях неиммунного характера рекомендуется проводить симптоматическую гемостатическую терапию.

Специальной диеты при тромбоцитопениях нет, однако стоит придерживаться принципов рационального, сбалансированного питания. Следует ввести в рацион больше овощей, фруктов, зелени, обезжиренных молочных продуктов, растительных масел, бобовых, морепродуктов. Употребление алкоголя строго запрещено. Нежелательные продукты: белый рис, сахар, сдобная выпечка, маринады и соления.

После консультации с лечащим врачом можно воспользоваться средствами народной медицины – настоями и отварами из лечебных трав, кунжутным маслом.

Методы терапии

Лечение тромбоцитопении при беременности складывается из следующих факторов:

• регулярный контроль за состоянием крови;
• прием лекарственных препаратов;
• соблюдение правил здорового образа жизни.

Подобная комплексная терапия дает гарантированный положительный результат.

Тромбоцитопения на начальной стадии развития не требует медикаментозного лечения. В таких случаях состояние женщины только контролируется.

Если патология прогрессирует, необходимо принимать лекарственные препараты. Их действие направлено на увеличение густоты крови и роста концентрации тромбоцитов.

Заниматься самолечением и использовать рецепты народной медицины не рекомендуется.

Низкая концентрация тромбоцитов крайне опасное состояние, которое может угрожать жизни женщины и ребенка.