Хронический лимфоцитарный лейкоз: причины возникновения, симптомы, диагностика, стадии, лечение

Хронический лимфолейкоз — злокачественное лимфопролиферативное заболевание, при котором опухолевыми клетками являются патологические В-лимфоциты, способные накапливаться в костном мозге, периферической крови и лимфатических узлах. В норме В-лимфоциты в течение своей жизни превращаются в иммуноглобулинсекретирующую клетку, которая обеспечивает приобретённый иммунитет. Опухолевые В-лимфоциты такой функции лишены, и, таким образом, иммунитет больного страдает, и повышается риск присоединения инфекционных заболеваний. Помимо этого, по мере прогрессирования заболевания нарушается выработка эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, возможно развитие аутоиммунных процессов. Наконец, хронический лимфолейкоз может трансформироваться в В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, в высокодифференцированную неходжкинскую лимфому, в частности — в диффузную В-крупноклеточную лимфому.

• Причины развития лимфолейкоза
• Симптомы
• Диагностика хронического лимфолейкоза
• Стадии заболевания
• Лечение
• Оценка эффективности лечения
• Прогноз

Причины развития лимфолейкоза

Хронический лейкоз является самым распространённым видом лейкоза, составляя до 30% в общей структуре заболеваемости. Частота встречаемости составляет 4 случая на 100 тысяч населения; у лиц старше 80 лет частота составляет более 30 случаев на 100 тысяч населения.

Факторами риска развития хронического лимфолейкоза являются:

• Пожилой возраст. До 70% всех выявленных случаев приходится на людей старше 60 лет,
• Мужской пол. Мужчины заболевают в два раза чаще женщин,
• Воздействие ионизирующего излучения,
• Контакт с бензолом и бензином.

Симптомы

Для хронического лимфолейкоза характерно длительное бессимптомное течение; основной причиной обращения к врачу являются изменения в общем анализе крови, сданном в рамках профилактического осмотра или по поводу иного заболевания. Активных жалоб на момент первичного осмотра пациент может и не предъявлять, но при этом зачастую даже в этой ситуации уже выявляется увеличение лимфатических узлов и изменение их консистенции до тестоватой. Сами лимфоузлы не уплотнены, сохраняют подвижность относительно окружающих тканей. В случае присоединения инфекции лимфатические узлы значительно увеличиваются; по мере прогрессирования хронического лимфолейкоза лимфоузлы — в первую очередь брюшной полости — способны образовывать конгломераты.

Первые возникающие жалобы обычно не носят специфического характера: повышенная утомляемость, слабость, выраженная потливость. По мере развития заболевания могут возникнуть аутоиммунные проявления, в первую очень гемолитические анемии (в 10-25% случаев) и тромбоцитопении (в 2-3% случаев). Гемолитическая анемия развивается в связи с разрушением самим организмом эритроцитов; чаще всего развивается, как и сам хронический лимфолейкоз, постепенно, но может проявиться и острым кризом — с повышением температуры, появлением желтухи, потемнения мочи. Тромбоцитопения может быть гораздо более опасным состоянием в связи с развитием кровотечений, в том числе и жизнеугрожающих (например, кровоизлияния в головной мозг).

Кроме того, так как В-лимфоциты относятся к клеткам, обеспечивающим иммунитет, типичным является присоединение инфекционных осложнений, в том числе оппортунистических, то есть вызванных микроорганизмами, постоянно находящимися в человеческом организме и не проявляющими себя при адекватном иммунном ответе. Чаще всего оппортунистическими инфекциями поражаются лёгкие.

Симптомы ХЛЛ

Первоначально заболевание протекает бессимптомно, каких-то четких жалоб нет, но отмечаются частые респираторные инфекции, потливость, слабость. Может наблюдаться некоторое увеличение лимфатических узлов. Иными словами, ничего конкретного. На этой стадии хронический лейкоз обнаруживают случайно, когда пациент сдает общий анализ крови по поводу рутинного обследования или при диагностике другого заболевания. При доброкачественном течении такое состояние может продолжаться годами, но потом неизбежно наступает прогрессирование и наступает развернутая стадия процесса.

При развернутой стадии заболевания пациенты предъявляют следующие жалобы:

• Общая слабость.
• Снижение работоспособности.
• Ночная потливость.
• Резкое похудение без особых причин.
• Повышение температуры без признаков инфекции.
• Лимфаденопатия.

Развернутая стадия сменяется терминальной. Здесь уже наблюдается истощение, выраженная интоксикация, тяжелые генерализованные инфекции, нарушение работы внутренних органов (почечная недостаточность, кардиомиопатии и др). При инфильтрации головного мозга опухолевыми клетками, происходит нарушение сознания, вплоть до комы.

Диагностика хронического лимфолейкоза

Диагноз хронического лимфолейкоза может быть заподозрен при оценке результатов обычного клинического анализа крови — обращает на себя внимание увеличение абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитов. Основным диагностическим критерием является абсолютное количество лимфоцитов, превышающее 5×10 9 \л и прогрессивно увеличивающееся по мере развития лимфолейкоза, достигая цифр 100-500×10 9 \л. Важно обращать внимание не только на абсолютное число, — если в начале заболевания лимфоциты составляют до 60-70% от всего количества лейкоцитов, то при его дальнейшем развитии они могут составлять 95-99%. Другие показатели крови, такие, как гемоглобин и тромбоциты, могут быть в норме, но при прогрессировании заболевания может быть выявлено их снижение. Абсолютным критерием для установки диагноза «хронический лимфолейкоз» является выявление более 5000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови.

В биохимическом анализе крови может быть выявлено снижение общего белка и количества иммуноглобулинов, но это характерно для более поздних стадий заболевания. Обязательным этапом в диагностическом поиске является трепанбиопсия костного мозга. При гистологическом исследовании полученного пунктата на ранних этапах заболевания так же, как и в общем анализе крови, обнаруживается небольшое содержание лимфоцитов (40–50%), но при высоком лейкоцитозе лимфоциты могут составлять 95–98% костномозговых элементов.

Так как изменения в костном мозге являются неспецифическими, окончательный диагноз хронического лимфолейкоза устанавливается на основании данных иммуногистохимического исследования. Характерный иммунофенотип хронического лимфолейкоза включает экспрессию антигенов CD19, CD5, CD20, CD23, также отмечается слабая экспрессия на поверхности клеток иммуноглобулинов IgM (нередко одновременно с IgD) и антигенов CD20 и CD22. Главным цитогенетическим маркером, непосредственно влияющим на выбор терапии, является делеция 17p. Желательно выполнять анализ, направленный на выявлении этой делеции, до начала лечения, так как её выявление приводит к изменению тактики ведения пациента. Помимо биопсии костного мозга, в случае значительного увеличения отдельных лимфатических узлов показана пункция и их с целью исключения лимфомы.

Из инструментальных методов диагностики проводятся рентгенография органов грудной клетки и УЗИ наиболее часто поражаемых групп лимфоузлов и органов брюшной полости – в первую очередь печени и селезёнки, так как именно эти органы чаще всего поражаются при хроническом лимфолейкозе.

Стадии заболевания

В настоящее время стадирование осуществляется согласно классификации, предложенной Binet:

• A — содержание гемоглобина более 100 г\л, тромбоцитов — более 100×10 9 \л, поражено менее трёх лимфатических областей (к ним относятся: шейные лимфоузлы, подмышечные лимфоузлы, паховые лимфоузлы, печень, селезёнка),
• B — содержание гемоглобина более 100 г\л, тромбоцитов — более 100×10 9 \л, поражено более трёх лимфатических областей,
• C — содержание гемоглобина менее 100 г\ или тромбоцитов — менее 100×10 9 \л.

Помимо классификации по Binet, используется классификация по Rai, используемая преимущественно в США. Согласно ей, выделяют четыре стадии заболевания:

• 0 — клинические проявления включают в себя только повышение лимфоцитов более 15×10 9 в периферической крови и более 40% в костном мозге,
• I — повышено количество лимфоцитов, диагностируется увеличение лимфоузлов,
• II — повышено количество лимфоцитов, диагностируется увеличение печени и\или селезёнки вне зависимости от увеличения лимфоузлов,
• III — наблюдается повышение количества лимфоцитов и снижение уровня гемоглобина менее 110 г\л вне зависимости от увеличения селезёнки, печени и лимфоузлов,
• IV — наблюдается повышение количества лимфоцитов и снижение числа тромбоцитов менее 100×10 9 вне зависимости от уровня гемоглобина, увеличения органов и лимфоузлов.

0 стадия характеризуется благоприятным прогнозом, I и II — промежуточным, III и IV — неблагоприятным.

Лечение

В настоящее время хронический лимфолейкоз хорошо поддаётся лечению благодаря широкому спектру химиотерапевтических препаратов. Важно отметить, что современные руководства не рекомендуют начинать агрессивное лечение сразу же после установки диагноза — в случаях, когда клинические проявления минимальны, возможно активное динамическое наблюдение до момента возникновения показаний к проведению специфического лечения, к коим относятся:

• Возникновение или нарастание интоксикации, которая проявляется потерей массы тела более чем на 10% за полгода, ухудшением общего состояния; появление лихорадки, субфебрильной температуры, ночных потов.
• Нарастание явлений анемии и/или тромбоцитопении;
• Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения — в случае, если состояние не корректируется преднизолоном;
• Значительные размеры селезёнки — нижний край на расстоянии >6 см и более ниже рёберной дуги;
• Размер поражённых лимфатических узлов более 10 см или его прогрессивное увеличение;
• Увеличение количества лимфоцитов более, чем на 50% за 2 месяца, или вдвое за 6 месяцев.

Основным методом лечения хронического лимфолейкоза на данный момент является химиотерапия. Один из первых химиотерапевтических агентов, показавших свою эффективность в лечении хронического лимфолейкоза, хлорамбуцил, используется и в настоящее время, хоть и ограниченно. С течением времени вместо хлорамбуцила стали использовать циклофосфамид, в комбинации с другими препаратами, и соответствующие схемы (например, CHOP, COP, CAP) на данный момент применяются у пациентов молодого возраста с хорошим соматическим статусом.

Впервые введённый в клиническую практику в 80-х годах прошлого века флударабин показал эффективность в отношении достижения стойкой ремиссии, превышающую эффективность хлорамбуцила, особенно в сочетании с циклофосфамидом. Важно отметить, что эта схема эффективна даже в случае развития рецидива заболевания. Последним словом в лечении хронического лейкоза в настоящее время является применение иммунотерапевтических средств — препаратов из группы моноклональных тел. В рутинную клиническую практику прочно вошел ритуксимаб. Данный препарат взаимодействует с антигеном CD20, который ограниченно экспрессируется при хроническом лимфолейкозе, поэтому для эффективного лечения требуется сочетание ритуксимаба с какой-либо из принятых схем химиотерапии, чаще всего с флударабином или COP. Ритуксимаб в монорежиме может применяться как поддерживающая терапия при частичном ответе на лечение.

Перспективным выглядит применение препарата алемтузумаб, который взаимодействует с антигеном CD52. Его также используют как в монорежиме, так и в комбинации с флударабином.

Отдельно хотелось бы упомянуть хронический лимфолейкоз с делецией 17p. Этот подтип лимфолейкоза часто бывает резистентен к стандартным схемам химиотерапии.

Определённые успехи в лечении этого подвида лимфолейкоза достигнуты благодаря применению упомянутого выше алемтузумаба. Кроме того, перспективным средством в этой ситуации является ибрутиниб. В настоящее время этот препарат применяется в монорежиме, сочетание его с различными схемами химиотерапии исследуется; определённое преимущество показала схема, включающая ибрутиниб, ещё одно моноклональное тело — ритуксимаб, и бендамустин.

Лучевая терапия, которая столетие назад была практически единственной возможностью лечения таких больных, и по сей день не утратила актуальности: рекомендуется её проведение в рамках комплексного подхода на область поражённых лимфоузлов, если наблюдается их продолженный рост на фоне стабилизации остальных проявлений заболевания. В этом случае необходимая суммарная доза составляет 20-30 Гр. Также лучевой метод может быть применён при рецидивах заболевания.

В лечении хронического лимфолейкоза нашёл своё место и хирургический метод, заключающийся в удалении поражённой селезёнки. Показаниями к данному вмешательству являются:

• Увеличение селезёнки в сочетании с тяжелой анемией и/или тромбоцитопенией, особенно если наблюдается химиорезистентность,
• Массивное увеличение селезёнки при условии отсутствия ответа на химиотерапию,
• Тяжёлая аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения при резистентности к медикаментозному лечению.

При развитии резистентности к применяемым ранее химиотерапевтическим агентам или же при быстром прогрессировании после проведённого лечения может быть проведена трансплантация костного мозга. Трансплантация костного мозга показана в первой ремиссии пациентам из группы высокого риска, молодым пациентам в отсутствие эффекта от проводимого лечения, пациентам с делецией 17p/мутацией TP53 при наличии прогрессии заболевания. Важно отметить, что после проведённой трансплантации рекомендуется применение ритуксимаба и леналидомида в качестве поддерживающей терапии с целью предотвращения рецидива.

Наконец, пациентам требуется проведение и поддерживающей терапии, которая включает:

• Переливание эритроцитарной массы при анемии;
• Переливание тромбоцитарной массы при кровотечении, вызванном тромбоцитопенией;
• Противомикробные средства при присоединении бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, а также для её профилактики;
• Применение преднизолона в дозе 1-2 мг/кг при развитии аутоиммунных процессов.

В случае развития рецидива заболевания тактика лечения зависит от ряда факторов, таких как: проведённая ранее терапия, срок наступления рецидива, клиническая картина. В случае раннего (то есть возникшего в периоде 24 месяцев и ранее) рецидива основным препаратом является ибрутиниб. Он применяется как самостоятельно, так и в составе упомянутой выше схемы лечения (ибрутиниб+ритуксимаб+бендамустин).

Альтернативным препаратом выбора может быть алемтузумаб. Демонстрируя сопоставимую с ибрутинибом эффективность, он, однако, демонстрирует значительно большую токсичность.

Наконец, у ряда пациентов по поводу раннего рецидива хронического лимфолейкоза может быть выполнена трансплантация костного мозга.

В случае позднего (возникшего в срок более 24 месяцев с момента завершения лечения) рецидива основным критерием выбора является проведённая ранняя терапия.

• Если проводимая ранее терапия на основе флударабина не сопровождалась значительной токсичностью, то можно вернуться к этой схеме, а также дополнить её ритуксимабом.
• В случае выявления цитопении возможно применение ритуксимаба в сочетании с высокими дозами глюкокортикостероидов.
• При проведённом ранее лечении хлорамбуцилом показано применение схем с флударабином или сочетанием бендамустина и ритуксимаба.
• Монотерапия ибрутинибом или его сочетание с одной из схем полихимиотерапии также может быть эффективна при рецидиве хронического лимфолейкоза.

Что такое ХЛЛ и как его лечить?

Врач-онкогематолог Елена Стадник о хроническом лимфобластном лейкозе

Как ни странно, но онкологические заболевания могут быть хроническими. Иногда они даже не требуют лечения (а только наблюдения). В других случаях лечение может продолжаться всю жизнь…

Кто ставит диагноз?

ХЛЛ, или хронический лимфолейкоз характеризуется прогрессирующим накоплением фенотипически зрелых злокачественных B-лимфоцитов. Это весьма коварное злокачественное заболевание крови. Дело в том, что может много лет «таиться» в организме, не давая о себе знать. Как правило, находят его случайно. Может, внимательный терапевт заметит высокий уровень лейкоцитов и направит к гематологу, а, может, кто-то обратит внимание на увеличенные лимфоузлы, усталость, ночную потливость и температуру.

Для того, чтобы подтвердить диагноз, нужно сделать тест. Это анализ крови, который называется иммунофенотипирование. Такой метод позволяет идентифицировать и посчитать группы лейкоцитов с помощью моноклональных антител, которые образуются против антигенов клеточной поверхности. Иммунофенотипирование позволяет узнать их тип и функциональное состояние по наличию того или иного набора клеточных маркеров. Проще говоря, клетки болезни находят будто по их паспортным данным. Для того, чтобы поставить диагноз ХЛЛ, страшных тестов, вроде биопсии костного мозга, делать не нужно: клетки болезни в костном мозге те же, что в периферической крови. В крупных городах результат такого теста можно получить за два часа.

Кто болеет?

Раньше считалось, что ХЛЛ – это болезнь бабушек и дедушек. Молодые пациенты, хоть и редко, но встречались. Однако диагноз ХЛЛ им никто не ставил. Как правило, их состояние определяли как неходжкинскую лимфому и, как следствие, неправильно лечили. Сейчас – благодаря качественной диагностике – диагноз помолодел. Встречаются и пациенты моложе 30, но это все равно редкость.

Показания к лечению?

Для многих ХЛЛ звучит как немедленный приговор. Однако этот диагноз — вовсе не сигнал к действию. Больных со спящим лейкозом не лечат. Их наблюдают. Когда больные ХЛЛ узнают о своем диагнозе, им трудно поверить, что некоторое время болезнь не нужно лечить. Они спешат обратиться за помощью к зарубежным врачам, тратя время, деньги и силы, а ответ получают тот же: ждите. Конечно, ждать и каждый день думать, не случится ли что-то ужасное, невыносимо трудно. Но ХЛЛ — не Дамоклов меч. Не стоит думать о том, что завтра придет беда. С болезнью живут, ее лечат..

Вот показания для начала лечения:

— Анемия, снижение количества тромбоцитов.

— Кровотечения, инфекции.

— Увеличение лимфоузлов.

— Время удвоения лейкоцитов меньше, чем два месяца.

— Осложнения, особенно аутоиммунные.

— Специальные симптомы: лихорадка, слабость, ночная потливость, потеря веса.

Как лечить?

Несмотря на то, что таргетные препараты официально зарегистрированы в качестве первой линии терапии при ХЛЛ, для уменьшения опухолевой массы многим хватает химиотерапии по стандартному протоколу. Есть группа пациентов, о которых с самого начала известно, что они не ответят на химиотерапию. Это пациенты с делецией 17 или 11 хромосомы, а также с немутированным типом ХЛЛ. Таких больных сразу лечат таргетными препаратами. Молодым пациентам, несмотря на риск, предлагают пересадку костного мозга. Успешная ТКМ означает полное излечение от хронического лимфолейкоза.

Таргетная терапия при лечении ХЛЛ

Долгое время химиотерапия была единственным возможным методом лечения хронического лимфолейкоза. Да, она помогала, но пациент получал ряд побочных эффектов и осложнений. Выпадение волос, тошнота, головокружение, рвота, гибель клеток-предшественников костного мозга, кардиотоксичность и вторичные опухоли. Здоровые клетки гибли вместе с больными. Иногда осложнения от химиотерапии приводили к гибели пациента. Появление таргетной терапии изменило очень многое…

Что это такое?

Таргетная терапия — это вид молекулярной медицины, которая позволяет блокировать рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия болезнетворных молекул, вызывающих рост опухоли. Химиотерапия препятствует размножению всех быстро делящихся клеток в организме, а таргетная — только плохих. Красноречивее всего об эффективности таргетной терапии расскажут цифры. Если раньше в ремиссию выходило 20% больных, сейчас их 80%.

Возникает вопрос: если с таргетной терапией все так хорошо, почему бы не лечить ей всех? Ответ прост: пока что это дорого. Впрочем, таргетные препараты уже зарегистрированы как первая линия терапии при ХЛЛ. А экономический анализ показал, что лечить таргетными препаратами безопаснее и проще, потому что расходы на них меньше, чем на осложненную химиотерапию, где лечишь не только болезнь, но и осложения. Если бы можно было достать из кармана таргетные препараты и раздать всем нуждающимся, химиотерапия в случае хронического лимфолейкоза канула бы в Лету.

Прошло уже восемь лет с тех пор, как первые больные начали принимать таргетные препараты в рамках клинических исследований. У российских больных стаж меньше: пять лет. Использование таргетной терапии показало потрясающие результаты. Больные хорошо переносят лечение. Те, кого считали безнадежными, обрели надежду. Теперь их ждет не паллиативное лечение, а полноценная жизнь. Жизнь человека, глядя на которого никогда не скажешь, что он вообще чем-то болел.

Коронавирус и хронический лимфолейкоз

Чем опасен?

Коронавирусы – это огромная группа вирусов. Из них для человека опасны только 7, в том числе и коронавирус, или SARS-CoV-2. Он вызывает потенциально тяжелую острую респираторную инфекцию, которая может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. Опасен он тем, что в качестве осложнения чаще всего приводит к вирусной пневмонии, из которой развивается острый респираторный дистресс-синдром, а после — острая дыхательная недостаточность. Проблема с острой дыхательной недостаточностью в том, что дома ее не вылечить. Необходима кислородная терапия и респираторная поддержка. Именно поэтому COVID-19 опасен не только для людей, но и для системы здравоохранения в целом. Когда прирост заболевших в день исчисляется тысячами, есть риск, что из-за переполненности больниц помощь получит не каждый. Несмотря на то, что общая летальность от коронавируса нового типа 2,3%, число его жертв в мире — миллион человек.

Кто в группе риска?

В условиях пандемии особенно важно позаботиться о людях, для которых этот вирус потенциально наиболее опасен. К группе риска в первую очередь относятся люди старше 65 лет, люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и болезнями легких, и только потом — онкологические больные. Те, у кого онкологическое заболевание в ремиссии, кто не находится на химиотерапии или на лучевой терапии, с точки зрения риска инфицирования COVID-19 рассматриваются как здоровые люди.

Кому же тогда стоит особо внимательно отнестись к профилактике заражения COVID-19? Больным, получающим химиотерапию или только что ее закончившим. Людям, которые перенесли трансплантацию костного мозга в первый год после нее. Так же тем, кто на радиотерапии, гормональном и иммуносупрессивном лечении. Очень важно беречься людям с хроническими лейкозами и неходжкинскими лимфомами. Это связано с тем, что такие заболевания неизлечимы и присутствуют в организме даже в период стойкой ремиссии. Все вышеописанные состояния предполагают вторичный иммунодефицит, из-за которого так опасен COVID-19.

Что делать?

Для того, чтобы обезопасить себя, придется научиться жить по-другому. Хотя бы на какое-то время. Кто лучше знает, что такое «жить по-другому», чем онкологический больной? Самое важное — это, конечно, самоизоляция. Необходимо найти другие средства связи с родными и близкими, помимо личных встреч. Удивительно, но семейный ужин может состояться и по видеосвязи. Стоит также сократить число визитов в больницу. Выбирать для этого маленькие клиники, а не большие медицинские учреждения, где много людей. Перед тем, как совершать какие-то медицинские манипуляции, нужно оценить вред и пользу. В этом поможет лечащий врач. В остальном — телемедицина.

Есть случаи, в которых посещение больницы неизбежно. Например, проведение курса химиотерапии. Это сопряжено с особым риском заражения COVID-19, поэтому, если можно отложить начало лечения, его лучше отложить. Если курс уже идет, конечно, его нужно продолжать. По возможности лучше перейти на таргетную терапию. Она таблетированная и не требует стационарного наблюдения.

Предупрежден — значит вооружен. Соблюдая все правила профилактики заражения COVID-19 можно быть уверенным в собственной безопасности. Главное — помнить, что однажды пандемия закончится. А пока пейте чай и оставайтесь дома.

Качество жизни при хроническом лимфолейкозе. Случай из практики

История берет начало в 2014 году. Нина, как это обычно бывает, в плановом порядке сдала биохимический анализ крови, в котором оказались повышены лейкоциты. Откуда они взялись никто не знал, ведь Нина была совершенно здоровой молодой девушкой. Ей было всего 28 лет. Когда результат иммунофенотипирования указал на хронический лимфолейкоз, белорусские врачи (а в тот момент Нина отдыхала в санатории в Беларуси) отказывались верить в диагноз: молодые ХЛЛ не болеют. Тогда Нине пришлось в срочном порядке вернуться в Москву. В НМИЦ Гематологии диагноз подтвердили. В происходящее было действительно трудно поверить. Нина чувствовала себя прекрасно. Болезнь будто бы спала, хотя уровень лейкоцитов говорил об обратном. Еще год назад Нина была абсолютно здорова. Однако болезнь прогрессировала.

ХЛЛ у Нины — один из самых опасных: с делецией 17 хромосомы. Лимфоциты множились, лимфоузлы увеличивались, опухолевая масса росла. Хотя Нина чувствовала себя хорошо, нужно было срочно начинать лечение. Когда речь идет о пожилых пациентах, их лечат с помощью химиотерапии или таргетных препаратов. Это помогает отсрочить рецидив. В ее же случае рецидива не должно было быть. Как молодой пациентке ей предложили рискованный, но единственно верный выход — трансплантацию костного мозга. Для того, чтобы осуществить пересадку, сначала нужно редуцировать опухолевую массу. Такого эффекта врачи пытались достичь при помощи химиотерапии, но, как это часто бывает у пациентов с делецией 17 хромосомы, редукции не было.

Стоит сказать, что, если бы эта история разворачивалась на пару лет раньше, Нине уже было бы нечем помочь, но ей повезло. Она лечилась уже в эру таргетных препаратов. Лечение оказалось успешным. Лейкоциты пришли в норму, а опухолевая масса уменьшилась.

Теперь Нина была готова к трансплантации. Донором стала женщина из Польши. Однако вздохнуть с облегчением было рано. Мало пересадить костный мозг, нужно, чтобы он еще и прижился. К сожалению, у Нины этого не происходило. И все же молодая женщина не собиралась сдаваться. Она искала фонд, который помог бы ей с повторной пересадкой. А дальше случилось чудо. Когда провели повторный анализ, оказалось, что костный мозг прижился на 99%.

Теперь у Нины четвертая отрицательная группа крови, такая же, как и у ее донора, а не первая положительная, как раньше. Это хорошо. Когда группа крови донора отлична от группы крови пациента, легко определить, чей костный мозг сейчас трудится: донорский или родной. Если донорский костный мозг у Нины перестал бы работать, ее группа крови снова стала бы первой положительной, а не четвертой отрицательной.

Сейчас Нина в ремиссии, она живет обычной жизнью, воспитывает дочь. Два десятка лет назад в такую историю никто бы не поверил. Увы, каждый шаг на этом пути – борьба. Борьба за дорогое лечение, за поиск донора, за трансплантацию, за жизнь. Пациенты в прошлом веке на таргетную терапию рассчитывать не могли. Ее просто не было. А молодые пациенты и вовсе оставались без диагноза. Кто бы им поставил ХЛЛ? Сейчас все по-другому. Всегда нужно бороться и ждать. Чудеса по-другому не случаются.

Качество жизни при хроническом лимфолейкозе. История пациента

Молодой мужчина работал на производстве, где каждый год сдавал анализ крови. Во время очередной диспансеризации лейкоциты в крови были слегка повышены, но никто не обратил на это внимания, в том числе и сам Шамиль. Зима, эпидемия гриппа, Санкт-Петербург. Что тут удивительного? Через год он собирался поехать в пансионат. Как и положено, перед отъездом сдал кровь – и снова высокие лимфоциты. На этот раз терапевт отправил мужчину к гематологу, который и поставил ему диагноз — хронический лимфолейкоз. На тот момент Шамилю Камильевичу было сорок лет.

Хоть диагноз и был поставлен, показаний к началу лечения не было. Шамиля Камильевича отпустили домой. На три года он вернулся к своей привычной жизни, до тех пор, пока в 2015 году не заболел воспалением легких. Он заметил, что в целом стал чаще болеть. К тому же у него увеличились лимфоузлы на шее, при чем настолько, что было неудобно поворачивать голову. Оказалось, что лейкоциты и лимфоциты перевалили за сотню. Нужно было срочно начинать лечение.

На стандартный курс химиотерапии Шамиль отвечал плохо. У него был немутированный тип ХЛЛ, который очень тяжело лечить. Назначили таргетный препарат, добавили еще один, и уже через пару недель лимфоузлы уменьшились. Первый месяц лечения Шамиль, как и положено, провел в больнице, под наблюдением врачей. Препараты он переносил хорошо. Разве что говорил, что не привык пить так много воды, хотя все равно пил.

Наконец, мужчину выписали из больницы, но вскоре ему пришлось туда вернуться. Перед Новым Годом упали нейтрофилы. Снова лечение в стационаре, и наконец – домой. После этого в течение 2 лет Шамиль принимал назначенные препараты амбулаторно. Сейчас у него полная клинико-гематологическая ремиссия с радикацией минимальной остаточной болезни. Проще говоря, хорошая глубокая ремиссия. Хоть он и все еще под наблюдением врачей, но чувствует себя обычным и здоровым человеком.

Текст составлен на основе эфиров «Разговор с врачом- онкогематологом Еленой Александровной Стадник».

Записи эфиров:

https://bit.ly/3jdFZn5

Благодарим за возможность проведения эфиров компанию Abbvie.

Поделитесь публикацией с друзьями:

Оценка эффективности лечения

Диагностические исследования, направленные на оценку эффекта от проведённого лечения, проводятся не ранее, чем через 2 месяца после окончания последнего курса химиотерапии. Результат может быть оценён следующим образом:

• Полная ремиссия: уменьшение до нормальных размеров печени, селезёнки, лимфоузлов (допустимо их увеличение в размере не более чем 1,5 см), снижение числа лимфоцитов менее 4×10 9 \л в периферической крови и менее 30% в костном мозге, повышение числа тромбоцитов более 100×10 9 \л, гемоглобина — более 110 г\л, нейтрофилов — более 1,54×10 9 \л.
• Частичная ремиссия: уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезёнки на 50% и более, снижение количества лимфоцитов в периферической крови на 50%, повышение числа тромбоцитов более 100×10 9 \л, гемоглобина — более 110 г\л, нейтрофилов — более 1,54×10 9 \л или же повышение любого из этих параметров более чем на 50% от исходного уровня.
• Признаками прогрессирования заболевания являются, напротив, увеличение размеров лимфоузлов, печени и селезёнки на 50% и более, а также уменьшение количества тромбоцитов на 50% и более от исходного уровня и уменьшение количества тромбоцитов на 20 г\л и более.

Для установления полной ремиссии необходимо соблюдение всех перечисленных критериев, частичной — по крайней мере 2 критерия, касающихся состояния внутренних органов, и минимум одного критерия, касающегося клеточного состава крови.

Следует учитывать, что терапия ибрутинибом может привести к полному ответу со стороны лимфатических узлов и селезёнки, но с сохранением лейкоцитоза в периферической крови. Это состояние обозначается, как частичный ответ с лимфоцитозом.

Лечение рецидивов

При определении схемы лечения рецидива учитываются следующие данные:

• Схема лечения, выбранная для терапии первой линии.
• Время развития рецидива.
• Особенности течения рецидива.

Пациентам, у которых рецидив развился через 2 года после последней терапии (поздний рецидив), можно повторить выбранный режим, использовавшийся при предыдущем лечении или рассмотреть другой вариант ХТ первой линии, предусмотренной для лечения.

Пациентам с ранним рецидивом, который развился менее, чем через 2 года после окончания последней терапиии, не получавшим лечение ибрутинибом, рекомендовано назначать схемы лечения, содержащие этот препарат. Если они получали ибрутиниб, назначается схема венетоклакс+ритуксимаб. Пациентам младше 65 лет, при невозможности назначения ибрутиниба и неэффективнсти венетоклакса и ритуксимаба необходимо рассматривать аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

Прогноз

Значительные успехи в терапии хронического лимфолейкоза позволили сделать это заболевание потенциально излечимым или же достаточно долго поддерживать жизнь человека без прогрессирования основного заболевания с сохранением её качества.

Напротив, без лечения заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, что способно стать причиной гибели пациента спустя несколько лет после дебюта заболевания, поэтому своевременное обращение к врачу и начало адекватной терапии очень важны.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Список литературы:

1. Клинические рекомендации по обследованию и лечению больным хроническим лимфолейкозом. Рекомендации Национального Гематологического общества. 2014.
2. Волкова М.А. Хронический лимфолейкоз и его лечение. Лечащий врач. 2007, № 4.
3. Michael Hallek. Хронический лимфолейкоз. Онкогематология. 2010, том 3, № 1. С. 181-182.
4. Федоров А.Б. В-клеточный хронический лимфолейкоз. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2008. С.275-277.
5. Фиясь А.Т., Френкель Б.И. Хронический лимфолейкоз: диагностика и лечение. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2011. № 4. С. 93-97.
6. Никитин Е.А. Ибрутиниб в лечении хронического лимфолейкоза. Клиническая онкогематология. 2021. 10(3), с. 282-286.
7. Кравченко Д.В., Свирновский А.И. Хронический лимфоцитарный лейкоз: клиника, диагностика, лечение. Практическое пособие для врачей. Гомель, 2021.

Лечение сопутствующих осложнений

Одной из основных причин смерти больных хроническим лимфоцитарным лейкозом являются инфекции. Их причиной является замещение нормальных иммунокомпетентных клеток опухолевым клоном и снижение уровня иммуноглобулинов. В этой связи пациентам с хроническим лимфолейкозом при уровне Ig G ниже 5 г/л рекомендуется заместительная терапия иммуноглобулином. Его вводят внутривенно раз в месяц в течение года. Также показана вакцинация против сезонных инфекций: гриппа, пневмококка, гемофильной инфекции, менингококковой инфекции.