Лактазная недостаточность как пример эксудативной энтеропатии при дефиците дисахаридаз

Эксудативная энтеропатия при дефиците дисахаридаз связана с врожденной или приобретенной недостаточностью ферментов гидролиза (переваривания) дисахаридов — лактазы, сахаразы, трегалазы и др. Дисахариды – молочный сахар (лактоза), сахар (сахароза), тригалоза (грибов). В дальнейшем мы рассмотрим это состояние на примере непереносимости молочного сахара – лактозы, которой страдают до 30-70% населения мира. Русские синонимы этого страдания: лактазная недостаточность, врожденная недостаточность лактазы взрослого (с замедленным началом), гиполактазия, лактозная непереносимость, малабсорбция лактазы.

В тонкой кишке вырабатывается фермент лактаза. Лактаза переваривает лактозу (молочный сахар) молока и молочных продуктов до простых сахаров — глюкозы и галактозы, которые всасываются в тонкой кишке и поступают в кровь.

Лактоза — основной источник энергии в организме человека и активатор нервной системы. 5-6% населения имеет врожденный дефицит фермента лактазы при нормальной, неповрежденной слизистой тонкой кишки, связанной с врожденной мутацией гена. Приобретенная лактазная недостаточность происходит при повреждении слизистой кишки с нарушением синтетической функции ее, в том числе выработке лактазы.

Большое влияние на активность фермента лактазы в тонкой кишке оказывают инсулин, тиреоидные и глюкокортикоидные гормоны, состояние вегетативной нервной системы, состав питания.

При недостатке выработки фермента лактазы в тонкой кишке лактоза (молочный сахар) не переваривается, проходит дальше по тонкой кишке и поступает в толстую кишку. Там он подвергается бродильным процессам и действию микрофлоры толстой кишки.

И если причина лактазной недостаточности находится в тонкой кишке, то клинические проявления этого состояния отмечаются со стороны толстой кишки. При недостатке лактазы невсосавшийся молочный сахар (лактоза) достигает толстой кишки. Под действием анаэробных бактерий он расщепляется с образованием короткоцепочечных кислот, углекислого газа, водорода и жирных кислот. Вследствие этого по осмотическому градиенту, вода устремляется в просвет толстой кишки, что приводит к развитию осмотической диареи и снижению рН каловых масс.

Лактазная недостаточность — причины

Причинами лактазной недостаточности у взрослых людей могут быть следующие:

• воспалительные заболевания кишечника бактериальной, вирусной (ротовирус), паразитарной (лямблиоз) этиологии; например, ротовирус проникает в зрелые клетки микроворсинок слизистой тонкой кишки, разрушает и отторгает их, клетки слизистой перестают образовывать фермент-лактазу, дизентерийная палочка, попадая в кишечник, вырабатывает токсины, вызывает воспаление во всей тонкой кишке, интенсивно размножается в подвздошной части ее и затем переходит на толстую кишку; лямблии живут в верхней тонкой кишки, прикрепляются к ворсинкам слизистой, размножаются, поражают стенку кишки вглубь, нарушают пристеночное (мембранное пищеварение) нарушением выработки фермента.
• хронические заболевания желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы,
• операции на органах желудочно-кишечного тракта,
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперпаратиреоз),
• Болезнь Уиппла — редкое заболевание тонкой кишки;
• глютеновая энтеропатия (целиакия), при целиакии нарушается синтез всех ферментов, в т.ч., и лактазы, и возникает лактазная недостаточность, проявления которой значительно уменьшаются при соблюдении аглютенового питания;
• болезнь Крона – гранулематозный энтерит, поражающий всю стенку тонкой кишки в любом ее отделе. Развивается воспаление, затем рубцовая ткань, и синтез ферментов прекращается, в основе повреждения слизистой оболочки лежат аутоиммунные механизмы;
• пищевая аллергия – повреждение энтероцитов (клеток слизистой тонкой кишки), её называют аллергоэнтеропатией, в основе которой лежат иммунноаллергические комплексы антиген-антитело, антигеном выступает пищевой продукт, а организм нарабатывает антитела; комплекс антиген-антитело в клетках вызывает воспаление, высвобождение нейромедиаторов, что приводит к повреждению энтероцитов, нарушается их способность секретировать лактазу;
• избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
• лимфома тонкой кишки.

Причины возникновения кетоацидоза

Спровоцировать развитие данного состояния может целый ряд факторов, среди основных:

1. Нарушения, связанные с инъекционным введением инсулина. Это может возникать из-за неправильной дозировки, применения препарата, у которого истек срок годности, неожиданного нарушения работы шприца или помпы

   

2. Неправильный выбор терапии лечащим врачом. В клинической практике встречаются ситуации, когда пациент использовал таблетированные сахароснижающие препараты, нуждаясь при этом в инсулинотерапии.
3. Прием средств с действием, которое противоположно инсулину. Гормоны и диуретики могут провоцировать повышение уровня сахара в крови.
4. Связанное с увеличением интервала между завтраком, обедом и ужином или повышением количества хлебных единиц в рационе.
5. Использование нейролептиков, которые снижают чувствительность организма к инсулину.
6. Наличие нервных расстройств или алкогольной зависимости в анамнезе, поскольку данные заболевания могут препятствовать получению адекватного лечения.

   

7. Использование альтернативных методов лечения при необходимости инъекционного введения инсулина.
8. Наличие сопутствующих соматических патологий.
9. Травматизация поджелудочной железы при проведении оперативного вмешательства.
10. Беременность, протекающая с тяжелым токсикозом.

У каждого 4-го пациента невозможно выявить истинную причину, которая послужила пусковым механизмом для развития кетоацидоза, поскольку данное состояние невозможно связать ни с одним из факторов, которые были перечислены. Повышенная потребность в инсулине также возникает из-за усиленного роста организма, гормональной перестройки или нервного перенапряжения.

Лактазная недостаточность — симптомы

Тяжесть клинических проявлений зависит от степени недостатка лактазы, количества молока и молочных продуктов, степени тяжести заболевания, которое признано причиной лактазной недостаточности. Так, при употреблении молока более 200 мл и молочных продуктов, только у 5% людей возникают ярко выраженные проявления непереносимости, у 10-12% клинические проявления только на употребление цельного молока, 60-70% населения страдают разной степенью лактазной недостаточности, 5-10% могут употреблять молоко до 200 мл и неограниченно кисломолочных продуктов.

При значительной ферментативной недостаточности лактазы примерно через 1 – 2 часа после употребления молока или молочных продуктов у человека может развиться полная картина лактазной недостаточности:

• тяжесть, вздутие, урчание в животе, обусловленные расщеплением лактозы в толстой кишке и образованием углекислого газа и водорода;
• боли распирающего характера, за счет повышенного газообразования и растяжения толстой кишки и раздражения рецепторов боли;
• жидкий частый стул — обильный, водянистый, светло-желтый с кислым запахом вследствие образования жирных кислот, повышения осмотического давления и привлечения воды в толстую кишку;
• тошнота, однократная рвота.

Помимо кишечных проявлений могут возникнуть общая слабость, учащенное сердцебиение, потливость, головная боль.

Что делать при кетоацидозе и кетоацидозной коме?

Важно понимать, что при развитии этого критического состояния пациент нуждается в оказании неотложной медицинской помощи, которая может проводиться только в условиях стационара. В клинике для стабилизации состояния человека используются следующие направления:

• Инфузионное введение инсулина.
• Регидратация, направленная на восполнение жидкости, электролитов, коррекцию pH.
• Лечение сопутствующих соматических заболеваний.

Инсулинотерапия направлена на ликвидацию биохимических изменений в организме, которые привели к развитию кетоацидоза. Для увеличения концентрации он вводится короткими дозами по 4-6 единиц каждый час. Это способствует замедлению липолиза, образованию кетоновых тел и торможению выброса глюкозы печенью, что благоприятно сказывается на синтезе гликогена.

Для регидратации организма используется введение 0,9% физиологического раствора с хлористым натрием. При повышенном уровне натрия в крови восполнение жидкости осуществляется за счет 0,45% раствора. По мере устранения дефицита восстанавливается функционирование почек, происходит снижение уровня глюкозы за счет ее активного выведения с мочой.

Важным моментом также остается коррекция кислотности. При адекватной концентрации сахара и достаточном запасе жидкости стабилизация кислотно-щелочного баланса происходит самостоятельно. pH сдвигается в сторону щелочного показателя, синтез кетоновых тел прекращается, а восстановленная выделительная система справляется с их выведением.

Диагностика лактазной недостаточности

Диагностика лактазной недостаточности во многом зависит от анамнестических данных человека, который по жизни отмечал плохую переносимость цельного молока, и исключения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергии, хронического энтерита и других причин возникновения заболевания.

Из лабораторных данных следует отметить следующие:

• Генетический анализ крови, определение гена (LCT, LPA) помогает выявить непереносимость лактозы и предсказать развитие лактазной недостаточности у детей старше 1.5 лет.
• Не утратил своего значения самый старый копрологический анализ кала, по которому можно выявить нарушения всасывания углеводов (сахаров): повышение крахмала, клетчатки, иодофильной флоры, снижение кислотности кала менее 5.5, определить углеводы в кале.
• Гликемический нагрузочный тест с лактозой – тест толерантности к лактозе. Определяется уровень глюкозы в крови натощак и через 15, 30 и 60 минут после нагрузки лактозой не более 50 г. При недостаточности фермента лактазы в течение 60 минут после приема лактозы уровень глюкозы в крови повышается менее чем на 1.1 ммоль/л, т. е., не более 20% к исходному уровню – плоская гликемическая кривая. Наиболее точный метод исследования.
• Водородный дыхательный тест – повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе из-за бактериального расщепления дисахаридов в толстой кишке. Исследование проводится натощак после 14-часового голодания. Подготовка к исследованию: пациент соблюдает диету, исключающую медленно перевариваемые продукты (бобовые, отруби и газированные напитки). Непосредственно перед исследованием и во время его не разрешается курить, потреблять жевательную резинку, за 2 часа до исследования ограничивают физические нагрузки. Перед первым забором выдыхаемого воздуха проводится гигиена полости рта – чистка зубов. Затем пациенту дается 50 г лактозы и каждые 15 минут определяется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе, если концентрация водорода >20 ррт – критерий лактазной недостаточности. В 20% результат бывает ложноположительным.
• Биопсия слизистой тонкой кишки, выявляющая уменьшение активности лактазы, является «золотым стандартом», но проводится редко.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с пищевой аллергией, псевдоаллергической непереносимостью продукта, хроническим энтеритом и другими причинами недостаточности фермента-лактазы.

Лечение

• Гемодиализ — инфузионная терапия используется для выведения из сердечно-сосудистой системы накопленного лактата. Внутривенное введение глюкозы и инъекции инсулина запускает ферментную и белковую активность.
• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с интубированием пациента восстанавливает газообмен, поддерживает нарушенную дыхательную функцию, снижает концентрацию углекислого газа в крови до нормальных показателей. Процедура проводится до восстановления щелочного равновесия.
• Кардиотоники назначают для стимуляции активности сердечной мышцы, нормализации сердечного ритма.
• Инсулинотерапия с пролонгированным эффектом.

В качестве экстренной помощи больному вводят гидрокарбонат натрия концентрацией 4% или 2,5%, суточная норма – до 2 литров. Препарат вводят в виде медленной внутривенной инфузии, с адекватной вентиляцией и восполнением кальция для смягчения побочных эффектов.

Для пациентов с септическим шоком назначают кристаллоидные растворы – солевой или физраствор – в количестве 30мг/кг в течение первых 3 часов. Для борьбы с сопутствующей инфекцией применяются антибиотики широкого спектра действия.

Метформин

При лактоацидозе назначение метформина пациентам с диабетом 2-го типа связан с риском осложнений при возможной передозировке.

При подозрении на метаболический ацидоз следует немедленно прекратить прием метформина и госпитализировать пациента. Важно сохранить жизненно важные функции организма, стабилизировав кровообращение и обеспечив полноценное насыщение крови и тканей кислородом. Специфического антидота для метформина не существует. В случае передозировки – введение активированного угля для адсорбции может быть показано через несколько часов.

Лечение лактазной недостаточности. Выбор продуктов питания

Лечение заключается в исключении из питания цельного молока и молочных продуктов. В настоящее время производятся продукты с пониженным содержанием лактозы, маркируются «hyla», продукты производств Valio, Parmalat, President обрабатываются лактазой и маркируются значком «laktoosition», чаще это для детей.

Как в диагностике, так и лечении большое значение имеют элиминационные диеты (пробное употребление отдельных продуктов, содержащих молочный сахар).

Если прием любого молочного продукта – цельного молока, кисломолочных продуктов, творога, сыра, кофе со сливками, сливочного масла и т. п. вызывает клинические проявления непереносимости, если лечение не эффективно, а клинические признаки исчезают без лечения, то можно говорить о непереносимости молочного сахара, продукт следует исключить.

В продуктах, прошедших молочнокислое брожение, когда молочный сахар переходит в молочную кислоту, лактозы мало и поэтому использование в питании кисломолочных продуктов возможно (простокваша, ряженка).

Хорошо могут переноситься продукты с живыми лактобактериями, что возможно осуществить приготовлением живого кисломолочного продукта в домашних условиях, используя закваски – Нарине или Эвиталия.

Количество лактозы в молочном продукте обратно пропорционально его жирности, поэтому в сливочном масле ее практически нет, а жирные и полужирные сливки содержат меньше лактозы, чем цельное молоко.

При изготовлении некоторых твердых сыров (чеддер, пармезан, швейцарский) сыворотка, где сконцентрирована лактоза, отделяется. Поэтому бедные лактозой сыры годятся для употребления при лактозной непереносимости. А вот домашний сыр, мягкие сыры богаты лактозой.

Продукты, содержащие лактозу, необходимо разделить на несколько приемов в течение дня.

Среди продуктов без лактозы можно назвать фрукты, овощи и соки из них, каши, мёд, масло, рис, вермишель, мясо, рыбу, птицу, яйцо куриное, соль, орехи.

Профилактика кетоацидоза

При своевременном и правильном плане лечения кетоацидоз удается купировать в условиях стационара. Однако при отсутствии возможности проведения терапевтических мероприятий патологическое состояние быстро перетекает в кому. Летальность при ее развитии составляет 5%, а у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) — до 20%.

Профилактика развития кетоацидоза базируется на обучении людей, страдающих сахарным диабетом. Пациенты должны знать начальные симптомы данного патологического состояния, правила инъекционного использования инсулина и основы контроля концентрации глюкозы. Получения максимального количества информации о заболевании поможет человеку соблюдать здоровый образ жизни, придерживаться ы, составленной диетологом. Важно помнить, что при появлении первых признаков декомпенсации нужно обращаться за медицинской помощью для предотвращения развития осложнений.

Скрытая лактаза

ВНИМАНИЕ!

Для улучшения структуры, вкуса и других свойств частенько при изготовлении продуктов питания используют лактозу. Она «скрывается» в сухих молочных смесях, в хлебе, замороженных овощах, консервированных супах, заправках и соусах, спагетти, в колбасе, варенье, сладостях, продуктах быстрого приготовления, фаст-фуде, кетчупе, майонезе, шоколаде (кроме горького). Читайте состав продукта!

Молочный сахар (лактоза) бывает вспомогательным компонентом многих лекарств, например, Ганатона, Гастала, Мотилиума, Церукала, Имодиума, Карсила, Линекса, Но-шпы, Кваматела, Дульколакса, Гелюсила, Галстены, Вобензима, Мексидола, Корвалола, Варфарина, Билобила, Панзинорма-форте, Омеза, и других препаратах. Читайте аннотации к лекарствам! Учитывая, что в основе лактазной недостаточности лежит недостаток фермента тонкой кишки – лактазы, то в настоящее время есть препараты, которые выполняют заместительную функцию нехватки этого фермента. Диетические добавки Лактазу, Лактазар можно принимать по 1 капсуле вместе с молочным продуктом и помочь перевариванию молочного сахара, Тилактаза принимается по 1 капсуле с едой или добавляется 2 капсулы на 1 литр молока, хранить в холодильнике, Лактраза 1-2 капсулы перед приемом молочных продуктов.

Прогноз. Если лактазная недостаточность врожденная, благоприятно действуют элиминационные диеты. При приобретенных вариантах лактазной недостаточности имеет значение течение основного заболевания, явившегося причиной этого вида энтеропатии.