Главная / Энциклопедия болезней / Болезни на А / Аневризма аорты
Аневризма аорты – расширение участка аорты, обусловленное патологическим изменением соединительнотканных структур её стенок вследствие атеросклеротического процесса, воспалительного поражения, врождённой неполноценности или механических повреждений.
В зависимости от расположения аневризмы выделяют аневризму грудной аорты, торако-абдоминальной (грудо-брюшной) аорты и брюшной аорты. В свою очередь аневризма грудной аорты может быть подразделена на аневризму синусов аорты, аневризму восходящей аорты, аневризму дуги аорты и аневризму нисходящей аорты.
Кроме того, особо выделяют расслаивающую аневризму аорты – патологическую полость или канал, образующиеся в толще аортальной стенки вследствие расслаивания её кровью, нагнетаемой из просвета аорты через дефект интимы (внутренней оболочки сосуда), возникший из-за патологического процесса или повреждения. Расслаивание стенки аорты происходит внутри её средней оболочки.
Симптомы аневризмы аорты
Аневризма синусов аорты может сопровождаться недостаточностью аортального клапана или сужением просвета коронарных артерий сердца. Достигая больших размеров, такая аневризма может сдавливать лёгочный ствол, правый желудочек и правое предсердие, что приводит к формированию подострой правожелудочковой сердечной недостаточности, характеризующейся увеличением печени, набуханием шейных вен и появлению отёков. Быстрое сдавление лёгочного ствола аневризмой может привести к скоропостижной смерти пациента.
Аневризма восходящей аорты проявляется, как правило, тупыми загрудинными болями, которые у некоторых пациентов сопровождаются рефлекторными приступами одышки. Если аневризма достигает больших размеров, она может вызвать атрофию прилежащих участков грудины и рёбер, при этом появляется патологическая сосудистая пульсация во втором-третьем межреберьях справа от грудины. Сдавление аневризмой верхней полой вены или же прорыв в неё аневризмы приводит к развитию синдрома верхней полой вены, что в свою очередь обусловливает присоединение отёков шеи, лица, рук, набуханию шейных вен.
Аневризма дуги аорты чаще всего проявляется одышкой (при этом, как правило, труднее сделать вдох), обусловленной сдавлением трахеи и бронхов. Сдавление левого главного бронха аневризмой может привести к ателектазу (спадению) левого лёгкого. Иногда появляется кровохарканье, которое может предшествовать прорыву аневризмы. Сдавление левого нижнегортанного нерва аневризмой проявляется сухим кашлем, приступами удушья, изменением тембра голоса (его осиплостью). Возможно развитие синдрома верхней полой вены. При сдавлении аневризмой плечеголовного ствола, левой подключичной и левой общей сонной артерий появляются симптомы постепенно усугубляющегося нарушения кровоснабжения верхних конечностей и головы. Возможен прорыв аневризмы аорты в пищевод или трахею, который, как правило, развивается постепенно, что проявляется первоначально появлением скудной кровавой рвоты или кровохарканья, но потом развивается массивное кровотечение.
Аневризма нисходящей аорты приводит к сдавлению нервных корешков, тел позвонков, пищевода и левого лёгкого. Сдавление нервных корешков приводит к возникновению интенсивнейших болей, устойчивых к введению самых сильных обезболивающих препаратов. Давление на тела позвонков и задние части рёбер приводит к их деформации, вплоть до того, что аневризматический мешок может выпячиваться между внутренним краем левой лопатки и позвоночным столбом. У этих больных может развиться нижняя параплегия (полная потеря возможности произвольных движений обеих нижних конечностях). Сдавление аневризмой левого лёгкого приводит к его ателектазу и создаёт благоприятные условия для возникновения пневмонии. Сдавление пищевода в некоторых случаях может приводить к затруднению прохождения по нему пищи (дисфагии). При разрушении стенки пищевода вследствие длительного давления на неё аневризмы возникают небольшие кровотечения из пищевода, после чего, как правило, возникает прорыв аневризмы в его просвет с развитием массивного кровотечения. При прорыве в плевральную полость аневризмы нисходящей аорты развивается быстро нарастающая анемия (малокровие) и большой гемоторакс (скопление крови в плевральной полости).
Аневризма торакоабдоминальной (грудобрюшной аорты) аорты встречается редко, как правило, обусловлена сифилисом. Аневризма сдавливает пищевод и верхний отдел желудка, что приводит к появлению давящих болей в подложечной области, которые могут быть связаны с приёмом пищи, иногда – отрыжки, рвоты, нарушению прохождения пищи по пищеводу. Аневризма торакоабдоминальной аорты может вызывать сужение или полное перекрытие просвета верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, кровоснабжающих органы брюшной полости, что проявляется приступами мучительных болей в животе (так называемая брюшная жаба). Из-за вышеописанных причин аневризма этой локализации приводит к похуданию пациента.
Аневризма брюшной аорты с течением времени проявляется болями, вызванными давлением аневризмы на нервные сплетения и нервные корешки, располагающиеся непосредственно рядом с ней. Боли могут быть в поясничной или подложечной области. Больших размеров аневризма, располагающаяся ниже места отхождения почечных артерий, может сдавливать мочеточники, вызывая развитие гидронефроза и анурии. Если происходит сдавление почечных артерий, появляется симптоматическая артериальная гипертензия. При сдавлении аневризмой двенадцатиперстной кишки нарушается прохождение по ней пищевых масс, что проявляется рвотой и похуданием. Чаще всего аневризма брюшной аорты проявляется наличием пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости на уровне пупка или чуть ниже и немного левее от него. Тромбированная аневризма не пульсирует, в связи с чем может быть принята за опухоль. Иногда отмечается подъём температуры тела. Прорыв аневризмы в брюшную полость происходит быстро и, как правило, безболезненно, а в забрюшинную клетчатку – с сильной болью в животе и пояснице, с развитием явлений шока. Через некоторое время больной может погибнуть из-за нарастающей кровопотери.
Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапно возникающими острыми болями в груди, не снимаемыми болеутоляющими средствами, и коллапсом. Иногда развивается полная потеря возможности произвольных движений обеих нижних конечностях, которая может быть временной или принять постоянный характер. Из-за особенностей локализации и характера возникающих болей клинические проявления расслаивающей аневризмы аорты могут быть приняты за острый инфаркт миокарда.
КОГДА ОБРАТИТСЯ К ВРАЧУ
При появлении указанных выше симптомов.
Записаться на прием к кардиологу в Медицинский можно по телефону 8 (49244) 9-32-49.
Симптомы заболевания
Как правило, заболевание протекает без симптомов. Аневризму в большинстве случаев выявляют случайно — в ходе проведения профилактического осмотра. Если симптомы проявляются, они выражены в области дуги аорты. К числу наиболее ярких признаков развития заболевания можно отнести:
- сильный храп;
- одышку, кашель;
- острая боль в груди;
- неприятные ощущения в процессе глотании.
В некоторых случаях могут проявиться индивидуальные признаки аневризмы сердечной аорты.
Диагностика заболевания
Диагностика заболевания начинается с посещения пациентом терапевта. При этом специалист собирает анамнез, проводит анализ имеющихся симптомов, после этого — направляет пациента к узкоспециализированному специалисту. Чтобы подтвердить диагноз, назначаются дополнительные лабораторные, а также аппаратные исследования:
- клинический, общий анализ мочи, крови: позволяют определить наличие патологий, которые влияют на дальнейшее развитие заболевания;
- эхокардиография: помогает определить вид, форму, размеры аневризмы;
- рентгенография: отображает увеличение сердца, отек легких.
В некоторых случаях для получения важных данных назначают МРТ сосудов сердца.
Записаться на приём Запишитесь на приём и получите качественное обследование сердца и сосудов в нашем центре
Профилактика
При диагностировании этого заболевания важно прибегать к эффективным профилактическим действиям. К их числу относят следующие мероприятия:
- ведение здорового образа жизни;
- отказ от употребления алкоголя, курения;
- своевременное прохождение осмотра к доктора.
Помимо этого, пациент должен сформировать правильный рацион. Блюда при аневризме аорты сердца должны быть питательными. При этом в меню не должна присутствовать жирная пища. Достаточная физическая активность — еще одна составляющая профилактики. Если у пациента более 6 минут присутствуют острые боли в груди, пациент должен обратиться за срочной медицинской помощью.
Причины возникновения аневризмы аорты
Наиболее часто аневризма аорты развивается вследствие атеросклеротического процесса или имеет сифилитическое происхождение. В последнее время на первое место среди причин развития аневризмы аорты выходит её атеросклероз, что обусловлено успехами в лечении сифилиса и увеличением средней продолжительности жизни. Кроме того, сифилис чаще является причиной развития аневризмы грудного отдела аорты, в то время как атеросклероз чаще приводит к формированию аневризмы брюшного отдела.
Другими причинами развития аневризмы аорты являются медионекроз и неспецифический аортоартериит. Возможны также травматические аневризмы (например, после закрытой травмы живота) и ложные аневризмы анастомозов после операций на аорте. В научной медицинской литературе описаны также аневризмы микотического (грибкового) происхождения.
Самой частой причиной развития расслаивающей аневризмы аорты является длительно существующая артериальная гипертензия на фоне Атеросклероза . В этом случае на внутренней оболочке (интиме) стенки аорты, как правило, уже имеются предсуществующие различные небольшие дефекты. Реже в качестве причин расслаивающей аневризмы аорты могут выступать гипертензия на фоне коарктации аорты (врождённый порок, проявляющийся сегментарным сужением просвета аорты); артериальная гипертензия, вызванная другими факторами; Синдром Марфана (наследственная патология соединительной ткани), который сопровождается выраженной слабостью аортальной стенки. Возможно формирование острой расслаивающей аневризмы восходящей аорты вследствие её разрыва, обусловленного закрытой травмой (например, автомобильной). Иногда расслаивающая аневризма аорты может возникнуть в результате ятрогении: как осложнение канюлирования артерий и аорты с целью перфузии при искусственном кровообращении.
Осложнения аневризмы аорты
1. Пороки аортального клапана и сердечная недостаточность. При аневризме восходящей аорты сифилитического происхождения может развиться декомпенсация сердечной деятельности из-за порока аортального клапана или перекрытия устья коронарных артерий.
2. Разрыв аневризмы с кровотечением. Кровотечение может происходить в органы дыхания (бронхи, трахею), плевральную полость, сердечную сумку, в пищевод, крупные кровеносные сосуды, расположенные в грудной полости, и иногда даже наружу через кожу при разрушении грудины. В случае кровотечения в полость перикарда возникает тампонада сердца. Кровотечение приводит к быстро нарастающей кровопотере.
3. Острое и подострое тромбирование аневризмы аорты. Чаще всего развивается в брюшном отделе аорты и приводит к закрытию расположенных здесь её ветвей.
Перечисленные осложнения быстро ведуг к гибели пациента, если вовремя не приняты соответствующие меры.
Инструментальное обследование
Рентгенологическое исследование. При аневризмах грудной аорты рентгенографию проводят в трёх проекциях с непременным контрастированием просвета пищевода. Характерно расширение тени сосудистого пучка. Аневризмы нисходящей аорты выбухают в левое лёгочное поле. У большинства больных отмечается смещение контрастированного пищевода. Иногда определяется кальциноз (обызвествление) аневризматического мешка. При аневризмах брюшной аорты обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях позволяет выявить кальциноз стенки аорты и узурацию тел позвонков поясничного отдела.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) аорты и сердца. УЗИ позволяет выявить наличие и размер в поперечнике и по длиннику аневризм восходящей, нисходящей аорты, дуги аорты, брюшной аорты, состояние отходящих от аорты сосудов, а также наличие порока аортального клапана, характер изменений аортальной стенки.
Компьютерная томография (КТ). При величине просвета аорты более 4 см её расширение рассматривают в качестве аневризматического. При выполнении компьютерной томографии имеется возможность определить вовлечение в процесс крупных артерий и выявить признаки расслоения (диссекции) стенок (при расслаивающей аневризме аорты). Ангиографическое исследование (аортография). Применяется, как правило, перед оперативным вмешательством при планировании его характера и объёма.
Материал и методы
Исследование проведено на 123 сердцах, взятых на вскрытии в городских патологоанатомических и судебно-медицинских отделениях от трупов больных обоего пола в возрасте от 28 до 87 лет (35 мужчин и 57 женщин), умерших от причин, не связанных с заболеваниями и ранениями сердца. Сердца извлекали единым комплексом вместе с легкими, средостением, диафрагмой и органами верхнего отдела брюшной полости. Камеры сердца промывали теплой водой для удаления тромбов и сгустков крови. Через канюлю, вставленную в грудную аорту, после перевязки крупных сосудов дуги аорты и коронарных артерий нагнетали раствор теплой воды под постоянным гидростатическим давлением 0,18 бар, что эквивалентно 140 мм рт.ст. с целью определения недостаточности АК. В случаях, когда давление в аорте быстро падало, такие сердца относили к группе с недостаточностью аортального клапана (2-я группа), составившей 15 сердец. Остальные сердца были отнесены к контрольной группе с сохраненной замыкательной функцией клапана (1-я группа), составившей 108 сердец. Фиксацию препаратов осуществляли методом непрерывной перфузии 8% раствора формалина, вводимого через канюлю в аорту под давлением 0,18 бар (140 мм рт.ст.) и в верхнюю полую вену под давлением 0,02 бар (15 мм рт.ст.) в течение 5 дней.
Для исследования использовали методы морфометрии на свежефиксированных препаратах, на препаратах, изготовленных методом силиконовой пластинации при комнатной температуре, а также на препаратах сердец, у которых камеры и крупные сосуды были заполнены полимеризовавшейся окрашенной силиконовой композицией с добавлением рентгеноконтрастного свинцового сурика. В дополнение к морфометрии инъецированные и пластинированные сердца исследовали методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Для приготовления инъекционной окрашенной рентгеноконтрастной силиконовой композиции использовали смесь 92 массовых частей силикона марки СКТН Е, 5 массовых частей свинцового сурика и 3 массовые части отвердителя К-1. Все компоненты тщательно перемешивали до получения однородной массы непосредственно перед инъекцией. Через канюлю, установленную в восходящую часть аорты, вводили рентгеноконтрастную композицию под давлением 100 мм рт. ст., что способствовало замыканию А.К. Левый желудочек и левое предсердие заполняли через канюлю, установленную в ушко левого предсердия, под давлением 20 мм рт.ст., что позволило заполнить левые камеры сердца и сохранить их естественную форму. Для ускорения полимеризации силикона органокомплекс сердца с легкими погружали в теплую воду на 3—4 ч. Эта методика инъекции позволяла сохранить взаимоотношения исходной геометрии корня аорты и внутрисердечных структур левых отделов сердца при закрытом А.К. После отвердения силикона выполняли компьютерную томографию инъецированного сердца, после которой применяли модифицированные методики препарирования и морфометрии.
На всех препаратах измеряли длину окружности поперечного сечения восходящей части аорты, синотубулярного соединения (СТС), базального кольца АК, длину основания и высоту межстворчатого треугольника АК (рис. 1),
Рис. 1. Фотография параметров межстворчатого треугольника А.К. Аорта и левые камеры инъецированы силиконом. 1 — длина основания межзаслончатого треугольника; 2 — высота межзаслончатого треугольника. а также величину угла отклонения межзаслончатого треугольника (рис. 2).
Рис. 2. Трехмерная реконструкция АК на мультиспиральной компьютерной томограмме. Угол отклонения (α) межзаслончатого треугольника АК от плоскости продольного сечения восходящей части аорты. Также рассчитывали площадь межзаслончатого треугольника и регургитации АК по формулам:
S
тр.=
p
(
p
–
a
)(
p
–
b
)(
p
–
c
),
S
рег.=π·
r
2,
где S
тр. — площадь треугольника;
а
,
b
,
с
— стороны треугольника;
p
— полупериметр треугольника; где
S
рег. — площадь регургитации;
r
— радиус регургитации.
Измерение угла отклонения межзаслончатых треугольников АК от плоскости продольного сечения корня аорты проводили с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) препаратов (см. рис. 2). Основанием межзаслончатого треугольника является прямая линия, проведенная от нижней точки прикрепления одной полулунной заслонки к стенке аорты к нижней точке прикрепления другой. Вершиной межзаслончатого треугольника является верхняя точка комиссуры заслонки АК.
После проведения измерений оценивали заслонки АК на предмет наличия комиссуральных фенестраций. Особое внимание обращали на участки заслонок в месте их прикрепления к стенке аорты и к вершине межзаслоночного треугольника. Оценку морфологических изменений проводили по степени дегенеративных изменений: I степень — наличие изменений только в полулунных заслонках (истончение, изменение цвета, атеросклеротические изменения) без их кальциноза; II степень — наличие изменений в полулунных заслонках (истончение, изменение цвета, атеросклеротические изменения) в сочетании с фенестрациями в комиссуральных областях заслонок и/или наличие кальциноза стенки аорты; III степень — наличие изменений в полулунных заслонках (истончение, изменение цвета, атеросклеротические изменения) в сочетании с фенестрациями в комиссуральных областях заслонок и наличие кальциноза в межзаслончатых треугольниках.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) версия 20.0 для Windows. Применяли метод множественного логистического регрессионного анализа. Уровень статистической значимости различий принят за 0,05.
Лечение пациента с аневризмой аорты
Аневризма грудной аорты, имеющая диаметр более 5 см, подлежит оперативному лечению в связи с большим риском её разрыва и развития тромбоэмболических осложнений. Оперативное вмешательство выполняется в условиях искусственного кровообращения и гипотермии (пониженной температуры) и сводится к резекции (удалению) аневризмы с одномоментным замещением удалённого участка протезом.
При бессимптомном течении аневризмы брюшной аорты показанием к плановому оперативному вмешательству является её диаметр более 4 см. В случаях нарастания болевого синдрома и угрозы разрыва показано экстренное хирургическое вмешательство. Операция сводится к резекции аневризмы с прямым протезированием брюшной аорты или выполнению бифуркационного аортобедренного протезирования.
Диагностика
Из-за отсутствия ярких симптомов и постепенного расширения аорты, чаще всего подозрение на аневризму появляется у врача в ходе обследования по другой причине. Диагноз подтверждается с помощью УЗИ или КТ брюшной полости, ангиографии – какое именно обследование подходит конкретному пациенту, решает лечащий врач. Обследования дадут информацию о размере аневризмы, наличии тромба в этом месте, состоянии стенок сосуда.
У многих пациентов выявленное расширение аорты долгое время не требует оперативного вмешательства специалиста – основная задача будет заключаться в наблюдении. В таком случае пациенту будет выдан список рекомендаций, чтобы не усугубить состояние сосудов (в первую очередь – отказ от курения, если такая пагубная привычка присутствует), а также предложено прохождение периодических обследований для отслеживания состояния аорты. Но в любом случае врач должен исключить риск разрыва аорты в месте расширения. Для этого используются данные обследований: ширина аорты и скорость ее расширения в динамике. При угрозе разрыва врач может принять решение о проведении операции, и для этого потребуются дополнительные тесты крови, сосудов, мочи для подготовки к операции.
Прогноз при аневризме аорты
При отсутствии своевременного лечения и возникновении тяжёлых осложнений аневризмы аорты прогноз неблагоприятный. Летальный исход может наступить в результате декомпенсации сердечной деятельности, обусловленной развитием пороков аортального клапана при аневризме восходящей аорты, тампонады сердца вследствие прорыва аневризмы в полость перикарда, массивной кровопотери в результате прорыва аневризмы в полые органы и плевральную или брюшную полость.
Однако успехи, достигнутые в настоящее время в хирургическом лечении аневризм аорты, позволяют в случае своевременного и адекватного оперативного вмешательства сохранить жизнь большинству больных. При плановой операции летальность составляет 0-5%, а в случае разрыва аневризмы даже при экстренном оперативном вмешательстве составляет 50-80%. Пятилетняя выживаемость среди оперированных больных составляет 80%, а среди неоперированных – 5-10%.
