Что отражает пульсовое давление, какова его норма по возрастам, чем опасно отклонение от нормальных значений?

Нормальные показатели давления составляют 120 на 80 мм рт. ст. Эти значения меняются под действием разных факторов: при чрезмерных физических нагрузках, в период стресса, при волнении, в жару. Факторов, влияющих на изменение параметров артериального давления, много, незначительное изменение в большую или меньшую сторону не говорит о серьезных патологиях. При выявлении сердечно-сосудистых отклонений врачи смотрят на пульсовое давление (ПД). Под ПД подразумевают разницу между верхним и нижним значением. Это ключевой фактор, который говорит о нарушениях.

Что такое пульсовое давление

Пульсовое давление – это разница систолического и диастолического значений. Чтобы посчитать ПД, нужно вычесть из верхнего значения нижнее. Результат будет пульсовым давлением.

Формула выглядит так:

Систолическое значение – Диастолическое значение = Пульсовое давление.

Есть норма пульсового давления, на которую ориентируются специалисты при постановке диагноза. Пульсовое давление в норме составляет от 40 до 60 пунктов. Отклонения от данного значения допустимы, но они не могут быть больше 10 единиц.

Пульсовое давление не должно зависеть от артериальных значений на тонометре. При скачках артериального давления разница между верхним и нижним значениями должна оставаться неизменной.

Пульсовое давление — это разница между верхним и нижним показателями

Норма давления у детей и подростков

А как узнать какое АД должно быть у маленьких детей? Норма давления у детей существенно отличается от взрослых. Как правило, она зависит от пола, веса и роста ребенка.

Среднее АД у ребенка рассчитывается по специальной формуле:

1. Верхнее систолическое АД: количество годиков × 2 80 (возраст умножаем на два и прибавляем восемьдесят);
2. Нижнее диастолическое АД: количество годиков 60 (возраст плюс шестьдесят).

Все чаще врачи стали диагностировать повышенное АД у новорожденных. Это является причиной различных заболеваний сосудов и сердца.

Какие показатели считаются нормальными

Пульсовое давление в норме может колебаться в пределах 40-60 единиц. Общего показателя нет, поскольку это индивидуальное значение для каждого человека. Норма пульсового давления с годами меняется. В молодости значение ПД будет 40-45 единиц, у взрослых оно составляет 50 пунктов, а в зрелом возрасте оно будет достигать 60 пунктов.

Максимальное значение пульсового давления наблюдается в 50-60 лет, потом показатель понижается. На изменение ПД влияет гормональный фон.

Таблица пульсового давления по возрастам:

Таблица составлена на основе многолетних исследований. Отклонения от таблицы допустимы в незначительных пределах.

Формулы вычислений

Первая формула: (2 ×ДАД САД) ÷ 3

Показатель диастолического АД умножают на 2, прибавляют систолическое АД, полученный результат делят на 3.

При показателях 120/80 расчеты выглядят так: (2 × 80 120) ÷ 3 = 93 мм рт. ст.

От систолического АД отнимают диастолическое, разницу делят на 3, к результату прибавляют диастолическое АД.

Расчет по показателям 120/80: (120 – 80) ÷ 3 80 = 93 мм рт. ст.

(0,42 × САД) (0,58 × ДАД)

Верхнее давление умножают на коэффициент 0,42; нижнее — на 0,58. Произведения складывают.

Расчет на примере АД 120/80: (120 × 0,42) (80 × 0,58) = 96,8 мм рт. ст

Результат вычислений по этой формуле менее точен, чем в первых двух вариантах.

В стационарах среднее давление человека вычисляют по формуле: СВ × ОПСС.

Причины высокого пульсового давления

Пульсовое давление отражает нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Высокое пульсовое давление может быть спровоцировано рядом факторов:

• повышение температуры, перегрев тела: повышается систолическое значение, что приводит к повышению разницы значений;
• воспалительные процессы в отдельных структурах сердечной мышцы, вызванные инфекциями или аутоиммунными реакциями, воспаление внутренней оболочки сердца, поражение миокарда;
• врожденные или приобретенные пороки сердца;
• продолжительная медикаментозная терапия гипертонии: высокая разница между верхним и нижним значением будет защитной реакцией организма;
• недостаточность почек;
• ишемия, недостаточность сердца;
• гиперфункция щитовидной железы;
• атеросклеротическое поражение сосудов;
• недостаток витаминов в организме.

При повышении температуры тела растет и разница между верхним и нижним давлением

Контроль АД

Самое высокое АД в аорте, и по мере удаления от нее, давление в артериях снижается. Самое низкое АД в венах! Оно зависит от объемов крови, поступающей в артерии в результате работы сердца и диаметра просвета сосудов.

Повышенное АД разрушает сосуды и повреждает артерии. Находясь в таком состоянии длительное время, человеку угрожает: кровоизлияние в мозг; сбой в работе почек и сердца.

Почему повышается давление? Чаще всего это связано с образом жизни. Многие профессии заставляют человека длительный промежуток времени находиться в одном положении, а для правильного кровообращения необходимо двигаться. И наоборот, люди, которые работают на тяжелых и физических работах часто перегружают организм, который не справляется с движением кровотока в сосудистой системе.

Другой важной причиной может являться стрессы и эмоциональные расстройства. Человек, который целиком поглощен работой сам того не замечает, что у него повышенное давление. Это связано с тем, что мозг постоянно загружен делами, а организм мало отдыхает и расслабляется.

Причиной гипертонии часто бывают вредные привычки. Например, алкоголь и курение. Это не удивительно, так как спирт и табак разрушают стенки вен и сосудов, по которым течет кровь.

Почему падает пульсовое давление

Низкое пульсовое давление – это разница между верхним и нижним значением меньше 40 единиц. В этом случае врачи диагностируют изолированную артериальную гипотонию.

Причины низкого пульсового давления человека всегда вызваны патологиями:

• Ишемическая нефропатия, вызванная стенозом сосудов. Пульсовое давление регулируется биохимическими механизмами. Организм вырабатывает фермент ренин, который регулирует сосудистый тонус и систему кровоснабжения. При нарушении функций почек возникает дисбаланс в метаболизме, питании органа, синтезе. Это приводит к изменению скорости клубочковой фильтрации, нарушению кровотока, общей дестабилизации. При отсутствии терапевтического лечения состояние может усугубиться и спровоцировать сердечный приступ или тяжелую форму недостаточности почек. Из-за нарушений, происходящих в почках, растет артериальное значение, что отражается на пульсовом значении.
• Инфаркт миокарда. При остром нарушении кровоснабжения ткани и клетки отмирают. Это отражается на величине пульсового давления, которое резко понижается. артериальные показатели также понижаются до критических значений.
• Крайняя степень левожелудочковой недостаточности. Из-за резкого понижения артериальных показателей развивается недостаточность в левом желудочке сердечной мышцы. Факторы, влияющие на развитие нарушения разные: от стеноза аортального клапана до сердечного приступа. Без медицинского вмешательства человек может умереть.
• Сильное кровотечение. Потеря крови приводит к резкому падению артериального и пульсового давления. Это защитная реакция организма, который старается сохранить питание тканей. Внутренние органы и системы жизнедеятельности и не получают достаточного питания и кровоснабжения, что может привести к некрозу.
• Декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
• Поражение гипоталамуса.
• Вегетососудистая дистония.
• Резкое снижение сердечного выброса и ишемия мозга.

Резкое понижение пульсового давления крови может привести к летальному исходу, поэтому терапевтическое вмешательство требуется обязательно.

Чем меньше показатель пульсового давления, тем о больших проблемах с состоянием человека он говорит

Причины, провоцирующие отклонения

Спровоцировать высокое или низкое пульсовое давление может воздействие на организм человека таких факторов:

• курение;
• алкоголизм;
• малоактивный образ жизни;
• недостаток основных микроэлементов и в первую очередь железа;
• частые стрессы;
• переутомление;
• недосыпание;
• ожирение;
• голодание;
• физическое переутомление;
• несбалансированное питание;
• недостаток жидкости в организме;
• наследственная предрасположенность;
• период беременности и кормления грудью;
• лихорадочное состояние;
• употребление избыточного количества соли;
• злокачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• кардиосклероз или ишемическая болезнь сердца;
• пороки клапанов;
• гипертоническая болезнь;
• повышение внутричерепного давления;
• почечная недостаточность;
• гормональный дисбаланс;
• тиреотоксикоз.

Симптомы отклонений от нормы

Отклонения от среднего пульсового давления можно определить по появлению характерных симптоматических признаков:

• боли в голове: пульсирующая боль в затылке в такт сердечному ритму;
• кружение головы: потеря ориентации в пространстве, вестибулярные нарушения, вертиго;
• рвотные позывы: рефлекторная рвота, которая не приносит облегчения состояния, чувство тошноты вызвано недостаточностью мозгового кровоснабжения;
• повышенное потоотделение: организм получает ложные сигналы, которые вынуждают его запускать терморегуляцию, он выделяет больше пота из-за мнимого охлаждения;
• помутнение сознания: дезориентация, слуховые и зрительные галлюцинации, потеря памяти, прозопагнозия;
• посинение кожных покровов вокруг рта;
• нарушение речи, неразборчивость;
• шаткая походка;
• паралич, отсутствие координации движений.

Это основные симптомы опасного пульсового давления, которые встречаются чаще всего. Список расстройств намного шире.

Специфические проблемы и их решение

Для улучшения состояния сосудов при условии прогрессирующего атеросклероза, повышения «вредного» холестерина в крови, больной по схеме должен принимать комплекс препаратов.

Среди них:

• Статины – предупреждают атеросклероз;
• Спазмолитические медпрепараты;
• Блокаторы каналов Ca;
• Ионообменные смолы;
• Никотиновая кислота;
• Стимулирующие тонус миокарда средства.

В каждой группы средств – свой спектр действия. Комбинация, а точнее ее выбор, всегда за врачом. Зависит это от индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента, от показателей артериального и пульсового давления, от имеющихся хронических заболеваний. Если вы сторонник народной медицины, каждый рецепт, которым намерены воспользоваться, все равно согласовывайте с врачом.

Чем опасны такие состояния

Высокое и низкое значение пульсового давления опасны для здоровья человека. Основные риски и возможные осложнения:

• сердечный приступ, перетекающий в острую недостаточность сердца, который может привести к внезапной смерти;
• острое нарушение мозгового кровообращения, которое вызвано разрывом сосуда или отмиранием нервных клеток, возможен летальный исход;
• синдром недостаточности сердца;
• ишемия;
• синкопальное состояние, которое может привести к серьезным внутренним патологиям или летальному исходу;
• нарушение функций почек из-за поражения одного органа;
• деменция, когнитивные расстройства, нарушение умственной активности, высокий риск развития шизофрении, болезни Альцгеймера.

При появлении признаков нарушения пульсового значения необходимо обратиться к врачу, который подберет соответствующее показаниям лечение.

Если разница между верхним и нижним значением высокая, вероятность развития осложнений и тяжелых последствий значительно выше.

Высокое пульсовое давление может быть очень опасно

Что ухудшит текущее положение дел

Сердце и сосуды создают систему, которая очень чутко реагирует на тот образ жизни, что вы ведете. Ни одна пагубная привычка не останется незамеченной ею. Самые разные факторы провоцируют скачки давления. Но одно дело, когда встречаются они редко, разово, совсем другое – если они и составляют ваш образ жизни.

Эти факторы можно разделить на:

• Внешние. К ним относится ожирение (провокатор многих соматических заболеваний), гиподинамия, железодефицитная анемия, хронический стресс, голодания и изнурительные диеты, переутомление, повышенная тревожность, резкое похудение. К ним относят и пагубные привычки – курение и увлечение спиртным, переедание, дестабилизация режима сна.
• Внутренние. В этот список входит сахарный диабет, кардиосклероз, сердечная блокада, дерматит, выгорание надпочечников, эндокринные аномалии, цирроз печени, серьезные аллергические реакции и т.д.

Люди с вышеперечисленными недугами должны быть не просто внимательны к своему здоровью: им нужно понимать, что их болезнь вносит свои коррективы в образ жизни. И этому не стоит сопротивляться, нужно хладнокровно менять свой режим, привычки, чем-то жертвовать в угоду сохранности здоровья. И цель всего этого – улучшение качества жизни, а не саморазрушение, как это часто бывает.

Как облегчить состояние в домашних условиях?

При повышении или понижении показателей пульсового давления необходимо вызвать скорую помощь. В домашних условиях нормализовать состояние и помочь больному невозможно.

До приезда бригады скорой помощи необходимо следовать общим рекомендациям:

1. нельзя принимать таблетки от гипертонии или гипотонии без назначения врача, прием препаратов не по показаниям может привести к ухудшению состояния; перед назначением препаратов врач проведет комплексное обследование, определит причину заболевания, степень выраженности проблемы, а затем составит план терапевтического лечения;
2. при нарушении пульсового давления нельзя давать больному пить или есть, это может привести к потере сознания и непроизвольной рвоте, в таком состоянии больной может захлебнуться рвотными массами;
3. чтобы нормализовать состояние, необходимо занять удобное положение, успокоиться, сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, подумать о хорошем;
4. в комнате нужно открыть окно или форточку, чтобы обеспечить приток свежего воздуха в помещение, с тела нужно снять тугую одежду, расстегнуть ворот.

По приезде бригады скорой помощи необходимо подробно описать свое состояние, а также следовать всем рекомендациям медицинских работников. Специалисты окажут первую помощь и примут решение о необходимости госпитализации.

Первая помощь и дальнейшие действия больного с брадикардией и гипотонией

Алгоритм действия зависит от частоты возникновения симптомов, их интенсивности и причины низкого давления и частого низкого пульса. Характерная клиническая картина: головная боль, головокружение, сонливость посреди дня, потери сознания, тошнота; возможно появление рвоты, холодного пота, одышки, отеков.

Лечение, прежде всего, зависит от тяжести проявлений. Это можно выяснить сходив на прием к врачу. В спектр возможных диагностических процедур входит сбор анамнеза, объективное исследование (измерение пульсации, давления, оценка состояния сердечно-сосудистой системы), общие анализы (возможна анемия, которая проявляется недостатком гемоглобина и эритроцитов), ЭКГ, холтеровское мониторирование, рентгенография органов грудной полости и дополнительные исследования, зависящих от сопутствующих заболеваний.

Если это состояние не вызывает особого дискомфорта, можно принять при низком давлении и низком пульсе чашку крепкого зеленого чая. Это повышает АД и тонизирует сосуды. Положительным эффектом обладают разнообразные настойки: женьшеня, красавки, элеутерококка.

При хроническом течении используют медикаментозные препараты: Цитрамон, настойку Зеленина.

В сердце существует специальная система проводимости, которая обеспечивает возбудимость и автоматизм сердца. Показатели сокращений выше 60 раз в минуту обеспечивает синусовый узел (который в норме исполняет роль водителя ритма I порядка). При его ослаблении функцию пейсмейкера исполняют нижележащие структуры, что способствует брадикардии. При этой патологии адекватным является хирургическое вмешательство и установка электрокардиостимулятора, который обеспечивает ЧСС нужного уровня.

Не нужно забывать во время приступа контролировать пульс и давление, так как снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) ниже 40 чревато остановкой сердца, поэтому показатели меньше 50 или резистентность к домашнему лечению — показания к вызову скорой помощи.

Критические состояния, которые могут сопровождаться гипотонией и брадикардией:

• Тромбоэмболия лёгочной артерии (закупорка сосуда тромбом, вследствие чего развивается острая дыхательная недостаточность). В подобном случае необходимо провести антикоагулянтную терапию гепарином или его аналогами, тромболитическую терапию (стрептокиназой, альтеплазой) и лечение гемодинамических и респираторных нарушений. Параллельно регистрируют способность крови к свертыванию. Для верификации диагноза делают рентгенографию и измеряют Д-димер.

• 
  Потеря сознания и коллапсы (критическое снижение артериального давление, которое требует немедленной медицинской помощи и может привести к недостаточности внутренних органов). В этом случае все зависит от причины, которая спровоцировала приступ. Первая помощь состоит в том, чтобы поместить человека в состояние лежа (если этого еще не было сделано) и поднять ноги для увеличения притока крови к голове. Дальше могут вводиться препараты типа кофеин-бензоата натрия, мезатона, адреналина. При геморрагическом коллапсе нужно остановить кровотечение и начать вводить заменители крови, а при инфекционном проводится инфузионная терапия, дезинтоксикация и элиминация возбудителя;

• Тяжелые аллергические реакции (например, отек Квинке). Эти состояния купируются адреналином или глюкокортикоидами, что зависит от этиологии;
• Состояние во время наркоза. Гипотония и брадикардия являются распространенными побочными эффектами спинальной анестезии. Основными эффектами являются снижение преднагрузки на сердце, которые сочетаются с брадикардией. Тут необходимо уменьшить глубину анестезии, восполнить объём циркулирующей крови. Медики иногда прибегают к использованию вазопрессоров, атропина и антиаритмиков – тяжелой кардиологической артиллерии;
• Инфаркт миокарда. Эта патология требует срочной медицинской помощи. Во время приступа присутствует типичная боль в грудной клетке с иррадиацией в левую часть тела. Симптом не проходит и не купируется нитроглицерином, человек чувствует беспокойство и страх смерти.

Дальнейшая тактика заключается в нормализации режима дня, сна и отдыха. Исключить стресс и перегрузки, а адекватная физическая активность наоборот будет способствовать улучшению состояния. Питаться следует часто, небольшими порциями, пить достаточный объем жидкостей. Рекомендуется употреблять морскую капусту, морепродукты, орехи. Полезной будет молочно-растительная диета. Пациенту стоит ограничить потребление выпечки и жирных блюд.

Диагностические мероприятия

Для диагностики нарушения пульсового давления и причины его появления необходимо обратиться к терапевту. Терапевт проведет общее обследование и выпишет направление к кардиологу, эндокринологу, неврологу, нефрологу. Комплексное обследование поможет точно определить причину отклонения пульсового давления от нормальных значений. После комплексного обследования врач назначит соответствующее лечение по показаниям.

Способы диагностики:

• нейромониторинг, проверка работы почек, щитовидной железы;
• физикальная диагностика;
• сбор сведений о развитии болезни, сопутствующих заболеваний, других отклонений;
• измерение показателей артериального давления на тонометре;
• беспрерывная регистрация динамики сердца на ЭКГ в течение суток;
• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• допплерографическое исследование сосудов шеи и головы;
• анализ на гормоны щитовидной железы;
• УЗИ почек;
• клинический анализ мочи;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови.

Виды диагностического исследования определяет лечащий врач после оценки общего состояния пациента.

ЭКГ — один из самых доступных диагностических методов

Норма артериального давления у взрослых

Норма давления у взрослого человека составляет 120 на 80 мм рт. ст. Показатель 120 – это верхнее систолическое артериальное давление, а 80 – нижнее диастолическое.
Повышенным давлением принято считать максимальное верхнее АД 140 мм рт.ст. и выше, а минимальное диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше.

таблица нормы давления у людей, старше 18 лет

Показатели артериального давления взрослого человека
Кровяное давление — это один из главных параметров работы системы. Оно, в отличие от атмосферного, измеряется в миллиметрах ртутного стола, а не в паскалях.

Существуют два показателя АД:

1. Систолическое АД (САД) – уровень давления крови в момент максимального сокращения сердца. Его создает ударный объем левого желудочка, скорость выброса, эластичность и диаметр аорты. Нормальные показатели – 100-139 мм.рт.ст.
2. Диастолическое АД (ДАД) – отображает давление в момент наибольшего расслабления. ДАД зависит от продолжительности диастолы и ОПСС – общего периферического сопротивления сосудов. Величина ДАД составляет 60-89 мм.рт.ст.

Инвазивный (прямой) способ измерения АД применим исключительно в условиях стационара, например при операциях и в отделении интенсивной терапии. Для непрерывного наблюдения в лучевую артерию (на запястье) вводится катетер с датчиком, данные выводятся на монитор. Несмотря на неоспоримую помощь в условиях, когда человек находится в тяжелом состоянии, могут возникать тромбозы, кровотечения и инфицирования места прокола.

Среди врачей и обычных пользователей распространены неинвазивные аппараты и методы, позволяющие быстро, не доставляя дискомфорта и бескровно определить степень артериального давления пациента.

В повседневной практике наиболее точным и удобным считается аускультативный способ по методике Короткова. Механические фонендоскопы не дорогие и есть почти в каждой семье, что позволяет контролировать давление себе и своим близким.

Достоинствами методики выступают стойкость к нарушениям ритма и движениям рукой во время исследования. Тем не менее такая техника чувствительна к окружающим шумам и необходимости точного расположения мембраны фонендоскопа над артерией. Поскольку метод требует участия человека, ошибка измерения может составлять от 7 до 15 мм.рт.ст.

Современные манжетки выпускаются в разных размерах, позволяющих измерить давление и новорожденному, и очень полному человеку.

Формулы расчета

Современные методы вычисления среднего АД:

1. СрАД = ДАД (САД — ДАД)/3
2. СРАД = 2/3 (ДАД) САД/3
3. СрАД = [(2хДАД) САД]/3

где СрАД — среднее артериальное давление

ДАД – диастолическое АД

САД – систолическое АД

Существует четвертая формула, которая использует пульсовое АД (ПАД), получаемое при вычитании ДАД от САД. Оно отображает силу, которую генерирует сердце при каждом сокращении.

1. СрАД = ДАД ПАД/3

Формула расчета артериального давления по возрасту:

• САД = 109 (0,5 × возраст) (0,1 × вес);
• ДАД = 63 (0,1 × возраст) (0,15 × вес).

На данный момент эти вычисления не актуальны, поскольку Всемирной организацией здравоохранения и Американской ассоциацией кардиологов утверждены нормы артериального давления для людей в возрасте от 12 лет.

Для малышей разработаны удобные таблицы, которые учитывают возраст, пол и величины САД и ДАД.

Такое количество выведенных учеными формул говорит о том, что среднее АД имеет большое значение в клинической практике. Несмотря на то, что на данный момент разработано множество онлайн калькуляторов и мобильных приложений, вычисляющих его величину, ручной подсчет еще пользуется популярностью и приносит свою неоспоримую пользу. Рассчитать артериальное давление умеет каждый врач.

Нормальные показатели среднего артериального давления от 70 до 110 мм.рт.ст.

Более высокие цифры — это показатель того, что сердце работает интенсивнее, чем должно. Большое СрАД наблюдается при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда.

Низкое СрАД может оказаться фатальным, если никак его не откорректировать. При цифрах ниже 60 мм.рт.ст. органы недополучают необходимый объем крови, развивается шоковое состояние. СрАД падает при сепсисе, кровопотере, инсульте и политравме.

Показатель ПД ниже нормы

Пульсовое давление считается предельно низким в том случае, если оно составляет меньше, чем 25% от показателя систолического (верхнего) давления. Если такой патологический процесс длится достаточно долго, то начинаются негативные изменения в структуре головного мозга, также ухудшается зрение, реагирует и нервная система. У человека возникает слабость и головокружение, ему трудно сосредоточиться и выполнять какие-либо обязанности.

Низкое ПД достаточно быстро развивается при таких заболеваниях, как:

1. Стеноза клапана сердца;
2. ВСД (вегето-сосудистая дистония);
3. Анемия.

Как понизить давление дома

Если у вас периодически повышается давление, не нужно ждать кризов и угрожающих состояний. Обратитесь к врачу на той стадии болезни, когда все решается консервативно и, по возможности, мягко. Не стоит искать чудодейственных рецептов, как просто и без лекарств понизить пульсовое давление в домашних условиях. Не ставьте на себе эксперименты – многие народные рецепты могут навредить.

Тем не менее, некоторые рекомендации сработают и без врачебного подтверждения. Как, например, уменьшение ежедневно выпиваемого количества кофе и черного чая. Кофеин может быть как лекарством, так и ядом. Вопрос умеренности и понимания, как правильно пить кофе.

Гипертоникам нужно держать дома настой валерианы или мелиссы, пиона. Нужно иметь под рукой легкие седативные средства – их можно пить курсово или ситуативно. Они, скорее, играют роль профилактики повышения давления. Но если оно поднялось незначительно, то достаточно и их, чтобы прийти в норму.

Также известными сердечными стимуляторами являются шиповник и боярышник. Эти растения в целом улучшают кровоток, помогают сердцу справляться с нагрузками. Успокоительным действием обладает корень валерианы и льняное семя. Но это на случай внезапного несильного повышения давления. Если оно стойко высокое, нужна медикаментозная терапия.