Варикоцеле — распространенное урологическое заболевание, при котором у мужчины происходит расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика яичка. Как правило, патология возникает у мужчин, имеющих предрасположенность к варикозному расширению вен. Слабость венозной стенки обусловлена генетически, поэтому у пациентов с варикоцеле очень часто имеются сопутствующие венозные заболевания — варикозное расширение вен и геморрой.
Расширение вен яичка мешает нормальному оттоку крови, в результате со временем может возникнуть полная атрофия тестикулы. У многих мужчин с варикоцеле из-за нарушения сперматогенеза спермограмма имеет отклонения, от минимальных нарушений до полного отсутствия живых подвижных сперматозоидов, пригодных для оплодотворения. Поэтому лечение варикоцеле имеет важное значение в профилактике мужского бесплодия.
Варикоцеле нельзя вылечить консервативно, мужчине требуется операция.
Есть несколько вариантов операции:
- операция Иваниссевича — через паховый доступ;
- операция Мармара — через подпаховый разрез;
- забрюшинный доступ;
- лапароскопическое клипирование;
- трансвенозная эмболизация.
Операция Мармара при варикоцеле
Считается самой эффективной среди возможных вариантов. По сравнению с остальными типами хирургического вмешательства отличается самым низким процентом рецидивов, минимальным числом осложнений. Это малотравматичная операция, безопасная для соседних тканей. Микрохирургическое вмешательство проводится через небольшой разрез в проекции пахового канала, мобилизует семенной канатик и перевязывает расширенные вены. Накладывается косметический шов, и уже через несколько часов пациент может идти домой.
Противопоказания
Противопоказаниями могут быть те же факторы, что и для всех полостных операций:
- плохая свертываемость крови;
- наличие иных хронических заболеваний, препятствующих проведению вмешательств с забрюшинным доступом;
- плохое общее состояние пациента, трактующиеся как тяжелое.
Обратите внимание. Оперативное лечение может быть отложено для мальчиков, если есть варикоцеле первой степени, которое не приносит боли.
В некоторых случаях оперативное лечение может быть отсрочено или не проводится вообще, что не связано с противопоказаниями, а перенос хирургического вмешательства связан с перестраховкой от возможных осложнений или просто в нем нет острой необходимости. В таблице коротко названы и пояснены причины непроведения операции.
Причины, из-за которых хирургическая коррекция не проводится
| Причина | Краткое описание | |
| Наличие противопоказаний | Патологии крови или общее плохое состояние препятствующие проведению оперативного лечения. |
|
| Маленький возраст | При наличии первой степени варикоцеле, стабильном течении болезни без болевого синдрома операция откладывается из-за существенного риска развития рецидива у детей. |
|
| Не актуальна фертильность | Нет острой нужды проводить операцию взрослым или пожилым мужчинам, у которых уже имеются дети и нет желания иметь еще, при условии первой степени варикоцеле и отсутствии дискомфорта. |
|
Если принято решения не проводить оперативное лечение пациент должен находится под постоянным наблюдением. Больной получает подробную инструкцию о применении медикаментозной терапии направленной на стабилизацию заболевания и поддержания сперматогенеза в надлежащем состоянии.
Кроме этого есть ряд ограничений профилактического характера, например, запрет на поднятие тяжестей или избегание значительных физических нагрузок (см. Можно ли заниматься спортом при варикоцеле).
Медикаменты назначаются не для лечения варикоцеле, а для стабилизации болезни при отсрочке
Методика
Непосредственно перед проведением терапии следует провести несколько подготовительных мер:
- сдать анализы, крови (общий, на содержание глюкозы и свертываемость), мочи;
- удалить волосы на животе в зоне будущего разреза, если они имеются.
Техника проведения
Операция варикоцеле по Иванисевичу для взрослых проходит под местным наркозом, для детей возможно применение общей анестезии. Больной лежит на спине, поверхность кожи предварительно дезинфицируется и обрабатывается антисептиком.
Врач выполняет горизонтальное рассечение левой стороны (не превышающее 4-6 см) стенки брюшины в подвздошной области на уровне передне-верхней ости подвздошной кости параллельно ходу пахового канала. Сам разрез практически идентичный такому, который делается при удалении аппендикса, но не с правой, а с левой стороны.
Теперь, когда разрез сделан хирург при помощи специальных крючков раздвигает слои мышечной ткани для доступа к яичковым венам в забрюшинном пространстве, как показано на фото. Как правило, поиск воспаленной вены не составляет труда, но в случае рассыпного варикоцеле или при устранении рецидива найти варикозные сосуды может быть затруднительно.
Фото пораженных сосудов
Когда нужные вены найдены их мобилизуют, берут на нитки-держалки, производят перевязывание в нужных местах и пересекают между двумя лигатурами вены и желательно при этом найти все отходящие от нее дополнительные ветви и проделать с ними те же действия.
После завершения манипуляций с варикозно-расширенными венами, их помещают на место, разрез послойно зашивают наглухо, на швы накладывают стерильную повязку, которую не меняют первые двое суток. Длительность всей операции обычно не превышает часа и составляет 40 минут в среднем.
Осложнения
Вероятность осложнений как во время проведения операции, так и после наиболее высока в сравнении с другими методами удаления варикоцеле использующимися в современной медицине.
Они возникают по следующим причинам:
- ошибка хирурга технического характера;
- технические сложности.
Осложнения возникают по причине повреждения соседних тканей или сосудов. Есть случаи, когда врач ошибочно перерезает совершенно здоровый сосуд, оставляя нетронутыми вены, пораженные варикозом.
Назовем наиболее частые осложнения:
- Повреждение подвздошной артерии. Пожалуй, это можно назвать самым серьёзным осложнением из всех возможных. Эта артерия пролегает рядом с яичковой веной и расположена на одинаковой глубине. При затруднении в поиске воспаленной вены артерия может быть ошибочно верифицирована как варикозная и перевязана. Также не исключены случайные повреждения ее инструментами;
- Травмирование лимфатических сосудов является причиной проявления гидроцеле уже в послеоперационном периоде;
- Повреждение или захват в лигатуру нерва. Это не является очень опасным осложнением, однако его последствия довольно неприятны. Последствия будут ощутимы после вмешательства и будут проявляться в виде болей в паховой области и онемении некоторых участков на внутренней поверхности бедра.
Медикаментозная терапия
Лечение варикоцеле предполагает одновременное применение лекарственных препаратов (см. Медикаментозное лечение варикоцеле: обзор препаратов), как до, так и после оперативного вмешательства. В первом случае это могут быть венотоники и препараты, стимулирующие спермотогенез, причем их продолжают принимать и в восстановительный период.
При варикоцеле после операции Иванисевича назначаются:
- антибиотики, для предотвращения развития инфекций;
- обезболивающие препараты;
- нестероидные противовоспалительные средства;
- витамины и иммуномодулирующие лекарства;
- желательно применение тонизирующих и укрепляющих БАДов.
Операция Иваниссевича
При этом варианте лечения варикоцеле рецидивы встречаются довольно часто, поэтому операция Мармара предпочтительна. Операция Иваниссевича проводится с помощью разреза в левой подвздошной области длиной около 5 сантиметров. Разрез довольно глубок и достигает стенок пахового канала. В паховом канале проходят вены и семенной канатик. Задача врача — перевязать все расширенные сосуды.
Если сравнивать операции Мармара и Иваниссевича, то первая несравнимо более эффективна и малотравматична, поэтому предпочтительна в современных реалиях. Часто пациентам приходится делать повторную операцию по лечению варикоцеле по методу Мармара, после того как неудачно была проведена операция Иваниссевича.
Показания и противопоказания к проведению операции
Единственным показанием для этой операции служит варикоцеле – любая степень расширения вен вдоль семенного канатика яичек. Но необходимость вмешательства определяет лечащий врач на основании общей клинической картины пациента.
Хирурги спорят насчет времени, когда необходима операция. Одни специалисты рекомендуют оперироваться на самых ранних стадиях заболевания, потому что чем дольше оно развивается, тем выше риск получить бесплодие. Другие обращают внимание на то, что бесплодие в принципе сопутствует болезни у большинства пациентов, независимо от ее стадии. К тому же, не всегда операция улучшает показатели спермограммы. А это значит, что никакой срочности в хирургическом вмешательстве нет. Но не стоит забывать, что каждый случай уникален и точную рекомендацию может дать только лечащий врач.
Список противопоказаний небольшой, но довольно серьезный. Операция Иваниссевича невозможна, если:
- у пациента тяжелая патология одного или нескольких внутренних органов;
- имеются инфекционные заболевания в острой форме;
- заболевания кожи, в частности в области операции;
- имеется инфекция мочевыводящих путей;
- есть патологии крови.
Патологии внутренних органов служат противопоказанием до тех пор, пока состояние пациента не станет стабильным или не произойдет полного выздоровления. Что до поражений кожного покрова, то здесь вердикт однозначный: перед операцией должны быть ликвидированы как само заболевание, так и его последствия.
Лапароскопическое клипирование при варикоцеле
Лапароскопическая варикоцелэктомия имеет массу преимуществ: косметический эффект, короткий реабилитационный период и возможность быстро вернуться к привычной жизни. Но вместе с тем высок риск задеть лимфотические пути. Чтобы этого не произошло, применяется контрастирование.
Применение эндовидеохирургического метода лечения варикоцеле позволяет точно оценить количество ветвей вены яичка и пресечь их полностью, сохранив неповрежденной артерию.
Послеоперационные осложнения
Как уже упоминалось, данная методика отличается высокой вероятностью развития рецидивов и осложнений. По статистике из десяти прооперированных мужчин как минимум трое столкнуться с послеоперационными последствиями различного характера, причем вероятность развития рецидива оценивается существенно выше (30-40%) нежели проявление иных послеоперационных осложнений.
Рецидив варикоцеле
Возникновение рецидива объясняется тем, что хирург не имеет возможности осмотреть всю вену потому, что ему доступен только небольшой ее отрезок. При этом остаются незаметными возможные ответвления сосудов, также пораженных варикозом и находящимися за пределами разреза.
При таких обстоятельствах нельзя говорить о рецидиве, как о таковом в чистом его понимании, а вернее будет называть это техническими недоработками или ограниченными техническими возможностями при оперировании. Есть еще один вариант, когда вены остаются не перевязанными или, точнее перевязывается только их часть, что имеет место при так называемом рассыпном варикоцеле.
Хирург может не заметить воспаление вен, поскольку в лежачем положении часть из них будет находиться в спавшем состоянии, особенно при несильном поражении, и врач естественно не имеет возможности их увидеть. Такие сосуды остаются не перевязанными.
После лечения кровь по ним начинает циркулировать несколько интенсивнее, чем ранее, и возникает повторное развитие варикоцеле.
Осложнения
Осложнения не относятся к рецидивам, хотя часто многие не разделяют эти понятия. При нарушении целостности близлежащих тканей возникают осложнения, вызванные именно хирургическим вмешательством и не имеющие ничего общего с первоначальным заболеванием.
При оперировании по методике Иваниссевича осложнения не часты, но все же возможны такие:
- гематомы и кровотечения;
- водянка яичка (гидроцеле);
- нарушение иннервации отдельных участков;
- вторичное инфицирование.
Механизмы возникновения первых трех осложнений были уже описаны выше. Занесение инфекции объясняется нарушением антисептики как при оперировании, так и при смене стерильных повязок во время перевязки.
Схематическое изображение гидроцеле
Эмболизация гонадной вены
Речь идет о тромбировании поврежденной вены. Через прокол вены на бедре вводят специальный катетер, он постепенно доводится до почечной, а потом и до семенной вены. С помощью контрастирования врач определяет, какие сосуды нужно выключить. С помощью катетера вводится вещество, эмболизирующее и «выключающее» паталогически расширенные вены.
Эмболизация практически не требует восстановления, потому что вся операция проводится через небольшой прокол. Это эффективный и современный метод лечения.
Выбор метода лечения варикоцеле зависит от желания пациента, его состояния здоровья, доступности медицины. Чтобы получить лечение варикоцеле на самом высоком уровне, обратитесь в Клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (Государственный центр урологии).
9 сентября 2020
Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова приглашает на прием к опытным врачам урологам. Чтобы попасть на прием к квалифицированному специалисту, достаточно заполнить короткую онлайн-заявку. Обязательно заполните все поля, включая краткое описание симптомов (графа «Сведения»), уточните — вторичный или первичный прием вас интересует.
Обратите внимание на кнопку «Прикрепить файл» — она позволяет сразу же оправить врачу медицинские документы в электронном виде. Это могут быть снимки, анализы и другая информация, которая будет важна для определения диагноза.
Остались вопросы? Позвоните нам по телефону или! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!
Подготовка
При подготовке к операции при варикоцеле в обязательном порядке проводятся исследования:
- анализ крови и мочи;
- ультразвуковое исследование мошонки;
- спермограмма;
- гормональные исследования;
- коагулограмма;
- тест на инфекционные заболевания;
- флюорография;
- ЭКГ.
Если у пациента нет хронических патологий, кроме варикоза, то достаточно осмотра урологом, консультации анестезиолога и заключения терапевта. В случае обнаружения каких-либо заболеваний пациент направляется на дополнительную консультацию к соответствующему специалисту.
Положительные и отрицательные стороны данной методики
Операция Иваниссевича долгое время оставалась практически безальтернативной при удалении варикоцеле (не считая идентичных методик, например, Паломо), но в современной практике появились новые менее травматичные способы лечения с использованием микродоспупа, увеличительной съемочной техники, компьютера и других новшеств.
Эти операции приобретают все большую популярность, а классические полостные вмешательства постепенно уходят в прошлое. Однако простота и доступность оперирования по Иваниссевичу сохраняет данный способ в топе часто используемых.
Для объективности укажем позитивные и негативные такой терапии, начнем с положительных:
- Самая низкая цена;
- Для вмешательства подходит обычная операционная, нет потребности в специальном оборудовании;
- Техника выполнения не требует особенной специализированной подготовки (в отличии от лапароскопии или склеротерапии);
- Подходит для удаления варикоцеле любой степени и без учета возраста пациента.
Однако негативные моменты значительно перевешивают, что заставляет прогрессивные клиники отказываться от использования данной методики и переходить на более эффективные способы устранения варикоцеле.
Среди основных отрицательных характеристик выделим следующие:
- Высокая травматичность;
- Существенная вероятность развития послеоперационного осложнения или рецидива (30-40%);
- Для лечения требуется госпитализация от 8 до 14 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей больного;
- Снятие швов происходит на 8-й день;
- Длительный период реабилитации. Полное восстановление возможно не ранее чем через полгода;
- Сильный болевой синдром;
- После операции остается большой шрам (похожий на шрам от аппендицита).
Процедура довольно болезненна
Склеротерапия варикоцеле
Это безопасная и малоинвазивная методика лечения варикоцеле. Она подразумевает введение в просвет яичковой вены препарата склерозант, который провоцирует склероз и сращение просвета вены. Из-за этого постепенно прекращается к яичку обратный венозный кровоток. Хирургическое вмешательство выполняется обычно под местной анестезией. Сначала врач в области наружного пахового кольца делает маленький разрез кожи размером 0,5-1 см. Больной должен сначала натужиться, после чего в расширенную яичковую вену помещается тонкий катетер. Этот катетер осторожно проводят на пару сантиметров вверх пахового кольца.
Затем врач приступает к антеградной флебографии — сначала он вводит через катетер в сосуд рентгеноконтрастное вещество, после чего выполняет рентгеновский снимок. Затем под рентгенологическим контролем уролог вводит склерозант. Когда вещество поступает в почечную вену, больного снова просят натужиться, после чего катетер удаляют, а вену перевязывают и пересекают. Эту операцию можно проводить в амбулаторных условиях. Процедура считается эффективной и надежной, поскольку риск рецидива болезни после нее составляет 9%.
Микрохирургическая реваскуляризация яичка
Цель этой операции состоит в микрохирургической реваскуляризации яичка, во время которой восстанавливается нормальный кровоток по яичковой вене. Проводится эта операция под общим наркозом. Врач сначала выполняет в нижней части живота небольшой разрез размером около 5-6 см. Затем выделяется яичковая вена по всей протяжности от яичка до точки ее впадения в почечную вену. Одновременно с этим выделяется из венозного сплетения небольшой участок надчревной вены. Затем яичковая вена целиком удаляется, после чего на ее место подшивается надчревная вена. Эта операция считается наиболее эффективной, поскольку после ее проведения кровообращение в мошонке восстанавливается сразу, а не спустя целую неделю. Благодаря этому риск послеоперационных осложнений вроде водянки яичка минимальный.
Аналоги
Существует ряд открытых полостных операций очень схожих с методикой лечения по Иваниссевичу о которых обязательно следует упомянуть.
Укажем название таких операций и их отличия коротко:
- Паломо (Palomo).На уровне пахового кольца перевязываются не только воспаленные вены, но и яичковая артерия. Кровоток не будет нарушен при условии, что у семенника остаются иные источники питания, например, артерия, пролегающая параллельно семявыносящего протока;
- Бернарди (Bernardi) одноименно названная в честь ученика Иваниссевича в 1946 г. Суть состоит в том, что лигирование яичковой вены производится несколько ниже – на уровне внутреннего пахового кольца, а артерия при этом сохраняется.
Все указанные методики схожи: требуется разрез 4-6 см, доступ к венам осуществляется через забрюшинный доступ. При наличии увеличивающего микроскопа доступ может быть классифицирован как микродоступ, что обеспечит более высокую точность и меньшую травматичность.
После вмешательства остается заметный шрам
Диагностика и тактика лечения варикоцеле:
Диагностика варикоцеле в нашей клинике может включать в себя осмотр, пальпаторные тесты, ультразвуковое исследование органов мошонки, допплерографию сосудов, спермограмму. Такое обследование позволяет со 100% достоверностью диагностировать варикоцеле, определить степень заболевания и нарушения сперматогенеза, принять решение о методе лечения. На сегодняшний день основным методом лечения варикозно расширенных вен является хирургическое вмешательство. Показаниями к операции являются боли, не поддающиеся симптоматическому лечению, атрофия яичка и бесплодие. В некоторых случаях (1-2 степень варикоцеле, отсутствие болевых ощущений и атрофии яичка, что встречается редко) проводится терапевтическое лечение, направленное на выявление и устранение причин варикоцеле.
