Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

• Противопоказания к ЭМА
• ЭМА и беременность
• Осложнения после метода ЭМА

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современный метод лечения миомы матки, заключающийся в прекращении тока крови к миоме путем введения особых блокирующих веществ (эмболов).

Лечебный механизм процедуры заключается в блокировании кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. В процессе данной манипуляции сосуды, питающие здоровый миометрий, не страдают.

В основе лечебного действия ЭМА лежат анатомические особенности строения сосудов, кровоснабжающих матку и миоматозные узлы. Миома не имеет активного кровоснабжения. Артерии, идущие к миоматозному узлу, почти не соединяются с другими сосудами, и формируют так называемое перифиброидное сплетение. Кровоснабжение здоровой ткани матки происходит из нескольких артерий (в основном — маточная и яичниковая артерии), и имеет хорошо развитые коллатеральной сети.

Строение сосудов перифиброидного сплетения отличается от нормальных артерий — их диаметр в несколько раз больше, он достигает 0,5 мм. После введения препарата, содержащего эмболы в артерии перифиброидного сплетения, происходит нарушение кровоснабжения миомы, что приводит к ее фиброзу — замещению соединительной тканью. В результате этого миоматозные узлы значительно уменьшаются в размерах, или исчезают. В нормальные сосуды, питающие здоровые мышечные клетки, эмболы не попадают, т.к. такие артерии меньше эмболов по размерам. Именно на этих особенностях кровоснабжения и основан механизм ЭМА.

История метода

Впервые ЭМА начала применятся в 70-х годах 20-ого века как метод терапии маточных кровотечений, возникающих после осложненных родов либо после операций. Впервые применил эту методику для лечения миомы матки французский исследователь Жак Равина. Изначально методика предназначалась для предоперационной подготовки пациенток к удалению матки с целью уменьшения операционной кровопотери. В ходе наблюдения за женщинами после эмболизации исследователь отметил, что у большинства пациенток проявления заболевания исчезли либо значительно уменьшились, также отмечено выраженное уменьшение размеров узлов. С тех пор методика ЭМА активно изучалась, усовершенствовалась, и получила распространение по всему миру.

«Рождение» миоматозного узла

«Рождение» (или экспульсия) миоматозного новообразования может происходить через несколько дней, через несколько месяцев и даже через год после проведения процедуры. Такой прогноз становится известным пациентке ещё до её проведения, во время проведения ультразвукового диагностического исследования. При миоматозном узле диаметром от 3-х до 5-ти см обращение к врачу не требуется, но если диаметр больше, то консультация может осуществляться удалённо. Чаще всего узел выходит сам, медицинская помощь требуется крайне редко. Стоит отметить, что процесс «рождения» узла является контролируемым состоянием, после которого пациентка полностью освобождается от него. Он не является осложнением и рассматривается современными гинекологами как благоприятный исход ЭМА.

Техника проведения операции эмболизации миомы матки

Эмболизация маточных артерий — процедура, проводимая в тесном сотрудничестве двух специалистов – гинеколога и сосудистого хирурга. Собственно операцию выполняет хирург, так как подобное вмешательство требует большого опыта работы с ангиографическим оборудованием.

Врачом гинекологом осуществляется определение показаний к процедуре, определение сроков лечения, предоперационная подготовка, наблюдение пациентки после процедуры.

Операция проводится в операционной, оборудованной специальной ангиографической техникой. Сама по себе манипуляция практически безболезненна, поэтому общее обезболивание не применяется. В первую очередь производится пункция общей бедренной артерии, куда вводится тонкий ангиографический катетер. Далее под контролем ангиографии катетер проводится к маточной артерии с одной стороны. Через катетер вводится препарат, содержащий эмболы, которые блокируют сосуды, кровоснабжающие миому; после чего процедура повторяется с другой стороны. Эмболы представляют собой белые гранулы, состоящие из пористого пластика (поливинилалкоголя) неправильной формы и различного диаметра. Все используемые для эмболизации препараты абсолютно безопасны и не вызывают аллергической реакции. Как правило, вся манипуляция длится около 20-30 минут.

Преимущества радиального доступа

Впервые в РФ в клинике ЦЭЛТ была проведена ЭМА с применением радиального доступа, т.е. через артерию на кисти руки или на предплечье. Такой подход позволил сократить время операции, флюороскопии, а также количества контрастного вещества. Работа оператора также существенно облегчается, а сама пациентка ощущает себя намного комфортнее. Более того: в соответствии с многочисленными исследованиями, которые проводились по всему миру, радиальный доступ через руку намного более безопасный, чем доступ через бедренную артерию, риск осложнений при его использовании уменьшается более чем в пять раз.
В нашей клинике радиальный доступ выполняется с применением оригинальных зондов-катетеров «Terumo» японского производства. Они ещё тоньше и меньше, чем зонды, применяемые для пункции бедренной артерии, благодаря чему процедура ещё менее травматична. После неё пациентке не обязательно соблюдать постельный режим. Выписка из стационара происходит уже на следующий день.

После эмболизации

Сразу после завершения процедуры у пациенток возникает ряд жалоб, которые объединены в так называемый «постэмболизационный синдром» — появляются боли в нижних отделах живота, выраженная слабость, тошнота, головокружение, повышение температуры тела. Эти симптомы являются реакцией организма на прекращение кровотока в миоме, и, как правило, не требуют лечения. Обычно этот период непродолжителен, и длится от 10 часов до нескольких дней.

В период от шести месяцев до полутора лет после ЭМА пациентки отмечают уменьшение, либо полное исчезновение всех симптомов — из-за уменьшения размеров миомы и восстановления нормальной анатомии матки отмечается нормализация менструального цикла (устраняются обильные менструации), снимается болевой синдром.

Болевые ощущения

ЭМА является безболезненной процедурой, однако после неё возникают тянущие болевые ощущения внизу живота, очень похожие на симптоматику сопровождающей менструации. Их длительность составляет от трёх-четырёх до семи-десяти дней после проведения процедуры. Как правило, уже через три-четыре дня необходимость в приёме обезболивающих пропадает. Стоит отметить, что интенсивность болевых ощущений индивидуальна ― однако, их нельзя назвать очень сильными, способными вызвать «болевой шок». В то же время, болевую симптоматику средней интенсивности эффективно устраняют обезболиванием.

Показания для ЭМА

• миома матки, проявляющаяся крайне обильными менструациями, болевым синдромом, дизурическими явлениями, симптомами сдавления соседних органов (кроме субсерозных миом на тонком основании)
• миома матки у женщин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда имеются противопоказания к любому оперативному лечению.
• миома матки при наличии противопоказаний к гормональной терапии
• миома матки у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, при невозможности эффективного выполнения консервативной миомэктомии

Подготовка к процедуре ЭМА

До начала процедуры выполняется визуализация матки с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или УЗИ, для подтверждения наличия фиброзной опухоли (миомы), являющейся причиной неприятных симптомов и для оценки размера, количества и расположения в стенке матки.

Миому матки можно выявить и при выполнении лапароскопии.

Если у женщины отмечаются сильные кровотечения между менструациями, то может быть рекомендована биопсия эндометрия (внутренней оболочки матки) для исключения рака.

До начала выполнения процедуры ЭМА необходимо сообщить врачу:

• обо всех принимаемых лекарствах, включая травяные и пищевые добавки;
• о наличии аллергии, особенно на препараты, используемые для местной и общей анестезии или на контрастное вещество (содержащее йод);
• о недавно перенесенных заболеваниях или других важных медицинских фактах, касающихся здоровья;
• беременности.

Если процедура ЭМА необходима при наличии беременности, нами будут предприняты все меры предосторожности для сведения к минимуму радиационного облучения для ребенка.

Накануне исследования необходимо побрить паховую область. Рекомендуется не есть и не пить на ночь.

ЭМА и беременность

Если миома матки препятствует наступлению или вынашиванию беременности, вариантами лечения выступают консервативная миомэктомия, или резектоскопия при миоме субмукозной локализации. При наличии маточного фактора бесплодия, вызванного миомой матки, данные методики неизменно показывают высокую эффективность для восстановления репродуктивной функции.

В некоторых случаях выполнение таких операций из-за расположения миоматозных узлов, их большого размера или количества невозможно или малоэффективно. Во многих случаях имеет место множественная миома матки, либо миома матки с интерстициальным (межмышечным) расположением узлов. В таких случаях попытки удалить узлы сопровождаются вмешательством в полость матки и могут привести к таким осложнениям как рубцовые деформации полости, спаечный процесс, синехии полости матки, не только не повышая шансы женщины выносить беременность, но и усугубляя их.

В таких случаях ЭМА становится методом выбора, как щадящий и органосохраняющий метод. После уменьшения размеров и фиброзирования миоматозных узлов после эмболизации происходит восстановление нормальной структуры матки, восстановление топографии цервикального канала, что улучшает репродуктивные прогнозы. В группе пациенток, у которых выполнение консервативной миомэктомии невозможно по техническим причинам, или ее проведение связано с высоким риском для здоровья, эмболизация является лучшим вариантом для сохранения и восстановления репродуктивной функции.

Какое оборудование используется при проведении ЭМА

При проведении ЭМА в нашей клинике используется ангиографический комплекс Philips Allura CV20 (производства Германии, 2014 года выпуска), одноразовые катетеры и проводники (пр-ва США), а также эмболы на выбор пациента производства России, США или Японии.

Ангиографический комплекс состоит из прозрачного рентгенологического стола, и С–образной рентгеновской трубки, генерирующей сверхмалые дозы облучения и обеспечивающие максимальную визуализацию кровеносных артерий, в том числе капиллярного порядка. Высокая разрешающая способность ангиографического комплекса исключает возможность врачебной ошибки и минимизирует возможные теоритические осложнения. Весь ход операции и диагностики фиксируется в компьютере и может быть записан на индивидуальный магнитный носитель (CD–диск или флэш–карту) пациента.

Все используемые во время процедуры ЭМА инструменты и расходные материалы имеют Регистрационные Удостоверения Росздравнадзора и разрешение к обороту на территории Российской Федерации.

Осложнения после метода ЭМА

Эмболизация маточных артерий является одной из самых безопасных процедур в гинекологии, риски возникновения осложнений после нее минимальны.

К осложнениям относятся:

• формирование гематомы на бедре в месте пункции артерии. Такая ситуация не требует дополнительного лечения и проходит самостоятельно.
• аллергические реакции на рентгенконтрастное вещество (препараты, содержащие йод).
• инфекционные осложнения
• нарушение менструального цикла в течение 3-6 месяцев после процедуры, либо временная аменорея. Причиной такого осложнения является временное ухудшение кровоснабжения эндометрия после эмболизации.

Результаты процедуры и успешность ее выполнения оцениваются через 6 и 12 месяцев, за это время завершается процесс уменьшения миоматозных узлов; как правило, их объем сокращается от 40 до 70 % от исходного. При проведении ультразвукового исследования миоматозные узлы видны как плотные фиброзные образования с отсутствием кровотока, структура миометрия и кровоток в матке и яичниках при этом не страдают.

Женщинам, перенесшим эмболизацию маточных артерий, следует регулярно наблюдаться у гинеколога и проходить УЗИ органов малого таза с интервалом 6 месяцев. Вопрос о планировании беременности после эмболизации решается индивидуально в зависимости от темпов дегенерации миомы; как правило, планировать беременность можно уже через 12 месяцев после процедуры.

Миома матки в настоящее время ― одна из наиболее актуальных и распространенных проблем в гинекологической практике. Миома в ряду гинекологических заболеваний находится на 2 месте. Это заболевание диагностируется почти у 25% женщин фертильного возраста, из них в 3% случаев это образование впервые обнаруживается при профилактическом осмотре. Миома может возникнуть у молодых и пожилых нерожавших женщин, после родов, при беременности, климаксе, после гинекологических операций. Частота заболевания среди всех женщин к 35 годам достигает 35-45 % случаев. Пик заболевания приходится на 35-50 лет. Если частота диагностирования в репродуктивном возрасте около – 20%, то в пременопаузальном доходит до 35 % случаев.

На протяжении многих лет врачи предпочитали решать проблему радикально, отправляя женщин с миомой матки под «хирургический скальпель». Гистерэктомия практикуется до сих пор. Однако удаление матки не просто болезненная процедура — операция несет серьезные риски для здоровья в целом. Развитие медицинских технологий и постепенный отказ от радикальных вмешательств позволили внедрить в практику менее травматичный для пациента метод лечения миомы матки, которым является эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Историческая справка: 1979 г J.Oliver – первое сообщение об ЭМА с целью остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений. С 1990 г Jacques Ravina во Франции использовал эмболизацию маточных артерий в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией для профилактики интраоперационной кровопотери. При этом было отмечено, что у большинства пациенток с миомой матки после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, из-за чего некоторые женщины вообще стали отказываться от открытых хирургических операций. Наблюдавшийся клинический эффект позволил авторам применить эмболизацию маточных артерий как альтернативу хирургическому лечению вначале у больных с крайне высоким операционным риском, а затем и у остальной категории пациентов. 1994 г. Ravina J. – первое сообщение об эмболизации маточных артерий как самостоятельном методе лечения фибромиом матки. В 1996 году ЭМА получила разрешение FDA в США. 2004 г – комитет Cardiovascular and Interventional Radiological Society ofEurope (CIRSE) и Society of Interventional Radiology (SIR) приняли стандарт применения ЭМА в лечении миомы матки. В 1998 г.- приказом Минздрава РФ ЭМА была включена в перечень разрешенных эндоваскулярных вмешательств в России и входит в состав высокотехнологических операций по ВМП.

К настоящему моменту интерес к такому виду операции неуклонно растет и активно используется в развитых станах мира. Эмболизация маточных артерий за рубежом и в России в настоящее время широко используется в качестве лечения миом матки, а также с целью остановки массивного гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде и при малых гинекологических вмешательствах!!! Можно отметить уверенный рост количества эндоваскулярных вмешательств, выполняемых в нашей стране.

Лечебный механизм ЭМА заключается в том, что достигается прекращение кровотока в перифиброидном пространстве за счет введения в маточные артерии эмболизационных частиц, приводящее к ишемии с последующей атрофией и инволюцией миоматозного узла.

Показания для эмболизации маточных артерий практически неограниченны и включают:

— все «симптомные миомы», т.е. миомы вызывающие кровотечения, боли, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание и т.д.

— растущие «бессимптомные миомы», независимо от количества узлов, их локализации и размера

— узловые формы аденомиоза.

Основными противопоказаниями к ЭМА являются состояния, которые затрудняют или исключают возможность выполнения эндоваскулярного вмешательства: тяжелые анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты, некорригируемые коагулопатии, тяжелая почечная недостаточность, злокачественные опухоли матки и яичников. ЭМА также противопоказана беременным, пациенткам планирующим ЭКО, пациенткам с острыми инфекционными заболеваниями матки и придатков, после предшествующей лучевой терапии органов таза, при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани.

Методика ЭМА заключается в следующем: под местной анестезией выполняется пункция и катетеризация правой общебедренной артерии (паховая область) с установкой специального медицинского инструмента — интродьюсера. Последовательно в обе маточные артерии под контролем рентгеноскопии вводится катетер с последующей инфузией в артерии взвеси эмболизацинных частиц различного диаметра, в результате чего в матке происходит полная редукция артериального кровотока. Основная цель процедуры — эмболизация сосуда, питающего миоматозный узел, где средний размер артерии составляет 0,5 мм.

Процедура считается завершенной после получения удовлетворительного ангиографического эффекта от эмболизации – эффект «стоп-контраст» в проксимальных отделах маточной артерии и отсутствия контрастирования дистальных сегментов артерии. Средняя продолжительность процедуры составляет≈20 минут.

В качестве эмболизирующих веществ, в лечении миомы матки могут использоваться: поливинилалкоголь (PVA), акриловые микросферы, гидрофильные эмбосферы и др. Используемый эмболизационный препарата абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций.

Побочные эффекты и осложнения (постэмболизационный синдром): самым частым явлением после эмболизации маточных артерий является возникновение боли в нижних отделах живота в первые часы после вмешательства. Эта боль связана с прекращением кровотока в миоме и свидетельствует об эффективности эмболизации!!! Для купирования болей всем пациентам в клинике проводится эпидуральная анестезия, что позволяет полностью купировать болевой синдром!!! Как правило, на следующий день после эмболизации пациенты выписываются из клиники. Полное восстановление занимает 3-7 дней. Другой особенностью послеоперационного периода является небольшое повышение температуры в течение 5–10 дней после эмболизации (проявление системной реакции организма на эмболизацию). Это явление безопасно и не требует специфической терапии. Осложнения после ЭМА встречаются крайне редко, не более чем у 1% больных, это значительно ниже частоты серьезных осложнений после миомэктомии и гистерэктомии. Самым частым осложнением является образование гематомы (синяка) в месте прокола артерии. Как правило, это не требует дополнительного лечения и проходит самостоятельно в течение 10–15 дней. Такие осложнения как инфекция (эндометрит) и временная аменорея встречаются не более чем в 0,3% случаев, и чаще всего успешно устраняется консервативной терапией. Длительность всех симптомов постэмболизационного синдрома составляет от 3 до 14 дней с прогрессирующим уменьшением степени их выраженности. Повторный визит к гинекологу, УЗИ назначается через 3,6,12 месяцев после процедуры.

Результаты эмболизации маточных артерий: первым проявлением эффективности ЭМА является нормализация симптомов- нормализуются менструальные кровотечения, уменьшается их объем, продолжительность. Симптомы сдавления так же уменьшаются и исчезают, только этот процесс более длительный и может продолжаться несколько недель. Уменьшение миоматозных улов, а также общих размеров матки наиболее активно происходит в течение первых 6-8 месяцев после ЭМА. В среднем, к году объем узлов уменьшается более чем в 4 раза. Небольшие миомы исчезают полностью. После 2 недель после ЭМА миом как таковых не остается- они замещаются соединительной тканью, которые не способны расти снова. Важной особенностью ЭМА является отсутствие риска рецидива заболевания после вмешательства- воздействие происходит на все узлы, независимо от их размера (вероятность рецидива заболевания после открытого хирургического вмешательства- миомэктомии составляет до 40%, миомэктомия может стать причиной врастания плаценты при беременности!!!). В отдаленном периоде более 98% женщин после ЭМА не нуждаются ни в каком дополнительном лечении по поводу миомы матки.

В заключении: ЭМА применяется у пациенток как самостоятельный метод лечения миом матки, а также с целью профилактики гипотонических кровотечений при различных акушерско-гинекологических патологиях, например, шеечная беременность и маточных кровотечениях, обусловленных остатками плацентарной ткани, что позволяет уменьшить кровопотерю и сохранить матку при гистероскопии/ выскабливании матки. Внедрение в клиническую практику ЭМА обеспечило возможность органосохраняющего лечения патологии матки, которая до недавнего времени требовала гистерэктомии.

Некроз матки

Современная медицина исключает такое явление, как некроз матки, после проведения ЭМА. Подобные случаи происходили в конце девяностых годов, когда процедура проводилась с применением эмболов не того диаметра или не подходящих для данного случая характеристик. Негативную роль играла некорректная подготовка пациенток, а также неправильное понимание симптоматики рождения миоматозных новообразований. Но даже несмотря на это, подобные случаи были чрезвычайно редки. На сегодняшний день они полностью отсутствуют.