Памятка пациенту, перенесшему стентирование коронарных артерий

Атеросклероз – хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к снижению кровотока в зоне питания артерии и кислородному голоданию (ишемии) органа. Поэтому это заболевание называют ишемической болезнью. Если коронарная артерия сужена, то возникают симптомы стенокардии, если ее просвет полностью перекрывается, то возникает инфаркт миокарда. Этим заболеванием страдает большое количество людей во всем мире, в т.ч. в нашей стране. ИБС является основной причиной инвалидности и смерти. Поэтому лечение атеросклероза и ишемической болезни сердца крайне необходимо.

Заподозрить поражение коронарных артерий можно при появление характерных болей за грудиной при физической нагрузке, изменениям при выполнении ЭКГ и эхокардиографии. Наиболее информативным методом диагностики поражения артерий сердца является коронарография. Это исследование проводится путем прокола бедренной или лучевой артерии, проведения черезотверстие катетера к сосудам сердца и введения контрастного вещества поочередно сначала в правую. Затем в левую коронарные артерии. Введенное рентгеноконтрастное вещество, смешиваясь с кровью, течет по сосудам, а в это время включенные рентгеновский аппарат фиксирует изображение в режиме кинофильма. После записи всей серии изображений катетер удаляетсяи прижимается место пункции для остановки кровотечения. Оценивая изменения артерий, ренгенэндоваскулярный хирург может достоверно сказать, какая тактика лечения сможет улучшить качество жизни пациента – дальнейшая медикаментозная терапия или проведение выполнение инвазивного вмешательства (ангиопластики со стентированием или аорто-коронарное шунтирование).

Ангиопластика и стентирование артерий сердца в настоящее время является лидирующим и самым эффективным методом лечения ишемической болезни сердца благодаря ряду преимуществ:

для доступа не требуется разреза тканей и, соответственно, общего наркоза и связанного с ним осложнения;
пациент во время всей манипуляции свободно общается с врачом и, обычно, не испытывает никаких болевых ощущений;
сама операция длится недолго, и после нее человек должен соблюдать постельный режим в течение суток, а спустя несколько дней его можно выписывать на амбулаторный этап лечения.
данное вмешательство можно проводить несколько раз в течение жизни при прогрессировании заболевания.

Суть методики состоит в расширении суженного просвета сосуда изнутри

специальным баллонным катетером, который подводится непосредственно к атеросклеротической бляшке. Раздувая баллон, подобранный по размеру пораженного сегмента сосуда, бляшка раздавливается и просвет артерии восстанавливается. Чтобы сегмент артерии оставался расширенным как можно дольше, артерии укрепляют установкой специального металлического сетчатого трубчатого каркаса – стента.

ВАЖНО! Эффект от вмешательства зависит не только от того, какой и как установлен стент, но и от дальнейшего выполнения пациентом следующих правил:

1. Строгий контроль артериального давления

2. Отказ от вредных привычек – курения и алкоголя

3. Регулярное занятие физкультурой

При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и систем, улучшается эмоциональное состояние, снижается вес, ускоряется послеоперационное восстановление.

4. Соблюдение принципов рационального питания

Ограничение соли до 3-5 г\сут (1 чайная ложка без горки)
Ограничение животных жиров (сметана, жирные сорта мяса, птицы
Достаточное потребление пищевых волокон
Ограничение холестерина (субпродукты, яичный желток)
Потребление растительных масел (подсолнечного, оливкового, кукурузного) — источников омега-3 ПЖК

5. Научиться противостоять стрессам, избегать конфликтных ситуаций и не создавать их

6. Строго следовать всем назначениям и рекомендациям врача – регулярно принимать лекарственные препараты и проходить назначенное обследование.

ВАЖНО! После стентирования в первую очередь необходим прием препаратов, препятствующих образованию тромбов:аспирин 75-100 мг\сут.пожизненно и клопидогрель 75 мг\сут. не менее 12 месяцев.

ВАЖНО! Также следует принимать статины, которые существенно снижают смертность и частоту осложнений ишемической болезни сердца. При этом целевые значения должны быть:

общий холестерин менее 4,5 ммоль\л
липопротеиды низкой плотности менее 2,5 ммоль\л

При возобновлении симптомов стенокардии необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Необходимо помнить, что, строго придерживаясь рекомендаций, можно быть уверенным в улучшении качества жизни на долгое время.

Разработано заведующей РКЦ Центрального района Большовой Е.В.

Как избежать осложнений после стентирования сосудов сердца и коронарных артерий

Наиболее склонны к возникновению осложнений после стентирования коронарных артерий пациенты, имеющие различные серьёзные хронические заболевания – патологии почек, сахарный диабет, различные нарушения кроветворительной и свёртывающей функций. К факторам, повышающим риск, можно отнести и пожилой возраст, неудовлетворительное общее состояние организма пациента на момент операции.

Чтобы предупредить развитие при стентировании коронарных артерий осложнений, связанных с вышеперечисленными причинами, ещё на этапе подготовки к операции проводится тщательное обследование состояния здоровья кандидата на проведение ангиопластики. Сюда входит не только оценка состояния сосудов, но и комплексное обследование с внимательным отношением ко всем жалобам пациента, учёт всех принимаемых им лекарственных средств и их возможных реакций с медикаментами, вводимыми во время и после операции.

Материал и методы

В исследование было включено 75 пациентов с МФА, перенесших стентирование ВСА за период с 2011 по 2015 г. в Кемеровском кардиологическом диспансере. Всем больным была проведена КАС с предоперационным дуплексным сканированием ВСА, компьютерной томографией и ангиографией БЦА. Показаниями для КАС явились: высокий стеноз ВСА, невозможность проведения КЭЭ в связи с тяжелым коморбидным фоном и сопутствующим периоперационным риском осложнений. Противопоказания для КАС: острые изгибы сосуда и другие анатомо-топографические особенности, аллергия на рентгенконтрастные препараты, кальциноз сосуда, протяженное поражение, ОНМК в течение последних 2 мес, выраженный атеросклероз аорты в области устьев БЦА, тяжелое окклюзионно-стенотическое поражение артерий конечностей [28—30].

Показания для КЭЭ включали: симптомный стеноз ВСА более 60%; бессимптомное поражение ВСА со стенозами 50—60% при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки (гематома внутри бляшки, флотация интимы, изъязвление, пристеночный тромб) и ОНМК/ТИА за последние 6 мес; бессимптомные стенозы ВСА 70—99%. Также, опираясь на последние рекомендации, КЭЭ была показана пациентам в период 6—8 нед после ОНМК и 2 нед после ТИА. Противопоказаниями для КЭЭ явились: обширное ОНМК, труднокорригируемая артериальная гипертензия, ИМ за последние 6 мес, прогрессирующая патология головного мозга (болезнь Альцгеймера и т.д.), нестабильная стенокардия, высокий функциональный класс сердечной недостаточности, осложненный коморбидный фон [28—30].

Техника стентирования сонных артерий

Доступ производится через общую бедренную артерию или лучевую артерию. Вводится 10 000 единиц гепарина для профилактики тромбообразования под контролем увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза от нормы. Под бифуркацией общей сонной артерии устанавливается управляемый катетер либо длинный проводник. Далее используется один из методов церебральной защиты: установка фильтра, дистальная баллонная окклюзия, эндоваскулярное пережатие сонной артерии либо реверсия кровотока. При этом до настоящего времени ни один из них не показал своего преимущества перед другими. Для уменьшения раздражения каротидных барорецепторов вводится гликопирролат в дозе 0,6 мг либо атропин в дозе 0,6—1,2 мг. При субокклюзии артерии для удобства установки стента выполняется предилатация стеноза, далее устанавливается самораскрывающийся стент. От применения баллонорасширяющихся стентов отказываются ввиду риска повреждения сосудистой стенки. После этого проводятся неполная постдилатация (для снижения риска эмболизации) и удаление устройства механической защиты головного мозга.

Конечные точки включали смерть, инфаркт миокарда, ОНМК, ТИА, кровотечение.

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета программ Statistica 10 for Windows (StatSoft, США). Проверку на соответствие выборок нормальному закону распределения проводили с помощью критерия Шапиро—Уилка.

Введение

В последние годы стентирование сонной артерии частично заменило каротидную эндартерэктомию у многих пациентов [1—5]. Тем не менее не существует данных проспективных рандомизированных исследований по сравнению стентирования сонной артерии и коронарного шунтирования (КШ) в два этапа с комбинированным хирургическим подходом [6—10]. Отдаленные результаты методик, включающих стентирование брахиоцефальных артерий (БЦА) в дополнение к реваскуляризации миокарда, также не опубликованы [11, 12].
После стентирования сонных артерий существует потребность в агрессивной антитромбоцитарной терапии, включающей клопидогрел в течение не менее 1 мес и ацетилсалициловую кислоту. Восстановление кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) может спровоцировать гемодинамические изменения, такие как брадикардия и гипотония. Эти факты делают стентирование БЦА неблагоприятным для лечения больных с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 5, 9, 13, 14].

В докладе CREST (2011 г.) были показаны факторы риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, которые характерны как для эндартерэктомии, так и для стентирования: возраст более 75 лет, оператор/хирургический опыт, легкие когнитивные дефекты или деменция, ранний период после острого коронарного синдрома [15—18]. Другие факторы риска являются более актуальными для увеличения частоты осложнений при стентировании (большая протяженность кальцинированного поражения и чрезмерная извитость ВСА). Некоторые факторы риска являются специфическими для каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) (застойная сердечная недостаточность, очень высокие или очень низкие стенозы, период после лучевой терапии, ипсилатеральная КЭЭ при контрлатеральной окклюзии ВСА).

Дискуссии относительно выбора способа реваскуляризации экстракраниальных артерий не прекращаются [4, 8, 9, 19, 20]. Так, K. Ziada и соавт. в 2005 г. представили результаты стентированя сонных артерий и КШ. Среди осложнений данной тактики выделялись такие, как инфаркт миокарда (3%) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (2%) [21].

F. Versaci и соавт. в 2007 г. сообщили о результатах новой хирургической стратегии, состоящей из последовательного гибридного подхода со стентированием сонных артерий и последующим КШ. Процедура была выполнена в группе из 37 пациентов. Суммарная частота инсульта, инфаркта миокарда и летальности составила 8,1%, умерло 2 (5,4%) больных, 1 пациент перенес инсульт после стентирования ВСА [22—24].

Отсутствие данных на значительном количестве пациентов и неясные долгосрочные результаты, а также необходимость в агрессивной антитромбоцитарной терапии ограничивают широкое распространение этого подхода [3, 20, 25, 26]. В случае кровотечения послеоперационное лечение антиагрегантами при данной стратегии, возможно, придется отложить, ставя под угрозу проходимость стентированной ВСА.

Кроме того, при рассмотрении вопроса стентирования ВСА против КЭЭ следует иметь в виду данные J. McPhee и соавт [27]. В исследовании, включающем все процедуры реваскуляризации БЦА за 2005 г. в США (n=135 701), авторы обнаружили, что стентирование ВСА увеличивает частоту послеоперационных инсультов и летальность в 4 раза (4,6% против 1,4%, р<0,05) в сравнении с КЭЭ. Кроме того, стентирование ВСА в 2 раза повышает общий риск развития послеоперационных инсультов (1,1% против 0,57%, р<0,05) по сравнению с хирургическим подходом.

M. Van der Vaart и соавт. в 2008 г. рассмотрели 12 рандомизированных исследований стентирования сонных артерий против КЭЭ. По мнению авторов, нет никаких доказательств того, что стентирование сонной артерии имеет преимущество в профилактике инсульта по сравнению с КЭЭ [28].

В исследовании 2010 г., включавшем 2502 пациента, T. Brott и соавт. [17] показали, что частота инсульта или смерти на протяжении 4 лет наблюдения у пациентов со стентированием ВСА составляет 6,4%, а в группе КЭЭ 4,7% (р=0,03). При включении в анализ частоты ИМ общий показатель составил 1,1% для стентирования против 2,3% для эндартерэктомии (р=0,03).

Интерес представляют и данные исследования EVA-3S, которое было остановлено досрочно ввиду большого процента ОНМК и значительной летальности в группе стентирования ВСА по сравнению с группой КЭЭ [29, 30].

Говоря о выборе хирургической тактики (КЭЭ или каротидная ангиопластика со стентированием (КАС)), нужно учитывать возможные риски осложнений каждого из методов лечения. Так, при КЭЭ значительно чаще возникают повреждения подъязычного и блуждающего нервов, парез гортани. В раннем послеоперационном периоде могут иметь место острые паравазальные гематомы, вызывающие сдавление окружающих тканей, органов шеи и смещение трахеи, что ведет к нарушению дыхательной функции [8—10, 14, 19, 20, 31]. При КАС во время катетеризации сонных артерий и при выраженном атеросклеротическом поражении аорты возможны повреждение ее интимы и эмболия БЦА атеротромботическими комплексами, что с высокой долей вероятности приведет к развитию ОНМК [1, 2, 6]. По данным исследования ICAROS, эхонегативные атеросклеротические стенозы способствуют формированию наибольшего процента эмболов во время КАС [29, 30].

Цель настоящего исследования — ретроспективный анализ госпитальных результатов стентирования ВСА у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА).