Стентирование сонных артерий – альтернатива каротидной эндартерэктомии.

Основной причиной сужения сонных артерий является атеросклероз. В процессе развития заболевания образуются атеросклеротические бляшки, состоящие из холестерина, кальция и фиброзной ткани. Они увеличиваются в объеме, вследствие чего значительно сужается артериальный просвет. Это нарушает нормальный кровоток. Когда бляшка локализуется в просвете сонных артерий, серьезно страдает мозговое кровообращение, что может привести к осложнениям и даже летальному исходу. В данном случае пациенту показано стентирование сонной артерии.

Причина возрастных изменений в сосудах шеи

В течение жизни на организм человека влияет множество негативных факторов. Важную роль играет окружающая среда, образ жизни, употребляемые в пищу продукты. При чрезмерном потреблении пищи с высоким содержанием холестерина образовываются атеросклеротические бляшки. С возрастом они растут, вызывая частичную закупорку артерий – данное состояние называется стеноз.

Еще одна причина возрастных изменений в сосудах шеи – снижение синтеза коллагена и эластина организмом. Ткани сосудов становятся менее эластичными, более подверженными негативному влиянию.

Какие виды стентов бывают?

Стент представляет собой тонкометаллическую каркасную конструкцию, способную к раскрытию и принятию формы того сосуда, в который он устанавливается. В настоящее время существует более 300 моделей стентов, но все они имеют ряд особенностей:

• Пружинный механизм,
• Сетчатая конструкция,
• Память формы,
• Покрытие лекарственным веществом, предотвращающим образование тромбов (антикоагулянтом) или цитостатиком, предотвращающим разрастание соединительной ткани,
• Отсутствие деформации,
• Отсутствие воспаления в месте имплантации.

Симптомы атеросклероза

Заболевание на ранних стадиях может никак не проявляться. У большинства пациентов первым признаком патологии становится инсульт. Но распознать атеросклероз можно по косвенным симптомам:

• ощущение слабости, покалывания лишь на одной половине тела (правой\левой);
• невозможность контролировать двигательную активность руки\ноги;
• временная потеря зрения на один глаз;
• невнятная речь.

Симптомы могут пройти в течение нескольких часов, однако это тревожный звоночек. Они свидетельствуют о существовании высокого риска развития инсульта, поэтому необходимо немедленно обратиться к врачу.

Показания

Операция показана пациентам с такими проблемами:

• значительное сужение просвета сонных артерий (более 60%);
• симптомы инсульта, микроинсульта;
• высокий риск осложнений эндартерэктомии.

Вмешательство может быть проведено даже в случае, когда пациента ничего не беспокоит и никаких подозрительных симптомов пока нет. Крайне важно регулярно проходить комплексное медицинское обследование, чтобы диагностировать бессимптомное течение заболеваний и предпринимать необходимые меры.

Лекарственные препараты

Для контроля хронических заболеваний и предотвращения образование тромбов под наблюдением врача также могут применяться определённые лекарственные препараты. Ваш врач может предписать ежедневный приём аспирина или других разжижающих кровь препаратов. Он также может порекомендовать принимать лекарства для поддержания нормального кровяного давления, такие как ингибиторы ангиотензин — превращающего фермента (АПФ) (Enalapril (Эналаприл)), антагонисты рецепторов ангиотензина II (Лозартан (Losartan)) или блокаторы кальциевых каналов (Амлодипин (Amlodipine)),и/или препарата ряда статинов (Simvastatin (Симвастатин)), которые понижают уровень холестерина в крови.

Как проходит операция

Процедура стентирования сонной артерии выполняется из бедренного доступа. Принцип проведения вмешательства аналогичен стентированию других артерий, однако есть один нюанс. При работе с сонной артерией используется специальная защита – фильтр-ловушка, предотвращающая попадание в мелкие артерии разрушенных фрагментов атеросклеротической бляшки.

Стентирование состоит из следующих этапов:

• Установки шлюза в бедренную артерию под местной анестезией;
• Проводится контрастирование сонных артерий при помощи специального вещества;
• Решается вопрос касательно стентирования одного или нескольких пораженных участков;
• В место сужения артерии по сосудистому руслу вводится проводник, по которому проводится фильтр-ловушка;
• Затем в проблемную зону вводится стент, который аккуратно позиционируется и закрепляется.

В результате кровоток в пораженной артерии полностью восстанавливается.

Процедура каротидного стентирования

Операция стентирования проводится обычно под местной анестезией. Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

Во время операции хирург обычно разговаривает с пациентом, а также дает пациенту указание периодически сжимать игрушку или мячик, чтобы контролировать функцию головного мозга. Некоторые хирурги проводят каротидное стентирование под общей анестезией.

Перед операцией внутривенно вводится гепарин, для уменьшения свертываемости крови. Место операции обезболивается анестетиком. Перед проведением стентирования выполняется ангиография – рентгенологический метод, позволяющий определить место сужения сосуда. После чего начинается процедура стентирования.

Перед стентированием проводится обычно ангиопластика. При этом через бедренную либо артерию верхней конечности вводится катетер с надувающимся баллончиком на конце. Катетер подводится к месту сужения артерии, что контролируется в режиме реального времени на рентгеновском мониторе. Далее баллончик надувается и просвет артерии расширяется. При этом пациент не ощущает боли, так как на внутренней стенке сосудов отсутствуют нервные окончания. На данном этапе проведения операции хирург за местом сужения артерии устанавливает особый баллончик, корзинку или фильтр, с целью предупреждения эмболии (закупорки) и развития инсульта, возникающих вследствие отрыва бляшек или тромбов.

После расширения просвета артерии с помощью надувающегося баллончика проводится установка стента. Для этого сжатый стент вводится в просвет артерии с помощью другого катетера. Как только стент оказывается у места, предварительно расширенного баллончиком, он расслабляется и выполняет стенку артерии. Для более прочного «вживления» стента в стенку артерии, вновь надувается баллончик. После этого катетер устройство-фильтр удаляются. Стент остается в просвете артерии. Вся операция занимает в среднем 1-2 часа, иногда дольше.

Подготовка к операции

Процесс начинается с проведения диагностических мероприятий. Перед процедурой стентирования сонной артерии необходимо провести дуплексное УЗИ и компьютерную томографию. В зависимости от сложности каждого конкретного случая может быть показано проведение ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии. Комплексное обследование направлено на оценку масштаба проблемы и параметров мозгового кровообращения.

Специфической подготовки к стентированию не требуется. Все, что нужно пациенту – принимать аспирин в течение недели до планируемой операции по назначению врача.

Реабилитация после хирургического лечения

Сразу после операции место введения катетера надо прижать на 15-30 минут, чтобы не возникло кровотечения. Также рекомендуется в течение примерно 12 часов после стентирования находиться в кровати. В течение этого времени врач контролирует пациента, чтобы своевременно заметить возникшие осложнения.

Если осложнений после хирургического вмешательства не наблюдается, пациента выписывают. В течение некоторого времени нежелательно:

• поднимать тяжести;
• принимать ванну – при этом можно аккуратно принимать душ.

Также рекомендуется:

• принимать препараты, разжижающие кровь;
• периодически контролировать состояние сонных артерий – обычно для этого используется дуплексное ультразвуковое сканирование.

Стентирование сонной артерии в Группе проводится опытными высококвалифицированными хирургами. В их распоряжении есть современное оборудование, позволяющее провести информативную диагностику и успешно выполнить оперативное вмешательство. Если у вас есть вопросы, позвоните нам по телефону либо заполните форму обратной связи на сайте – в этом случае вам перезвонит наш менеджер.

Противопоказания, факторы риска

Процедура стентирования сонной артерии не проводится в следующих случаях:

• Нарушение сердечного ритма у пациента;
• Индивидуальная непереносимость препаратов, используемых в ходе вмешательства;
• Мозговое кровоизлияние в течение предыдущих 2 месяцев;
• Полная закупорка сонной артерии.

Существует ряд факторов риска, которые могут привести к развитию осложнений после операции:

• Повышенное кровяное давление;
• Наличие острых изгибов и других анатомических особенностей сосудистого русла, осложняющие процедуру постановки стента;
• Наличие крупных бляшек, атеросклероза аорты в зоне начала сонных артерий;
• Закупорки артерий сосудов рук и ног.

В случае, когда операция является единственной возможностью спасти жизнь человека, ее проведут даже при наличии противопоказаний. Однако для этого необходимо письменное согласие пациента или его близкого родственника.

Результаты

• Согнано результатам анализа, у пациентов, которым устанавливали стент в сонные артерии, риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий зависел от возраста (p <0.0001). Так, частота достоверно не различалась у пациентов младше 65 лет и 65-74 лет (коэффициент рисков, 1,3 ; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,7-2.3, p=0,38), но была значительно выше у лиц 75 лет и старше (коэффициент рисков, 2.9; 95% ДИ: 1,5-5,5, p=0,001).
• А вот в группе эндартерэктомии таких различий между возрастными группами не отмечалось (p = 0,80).

Возможные осложнения стентирования

Стентирование ВСА не является абсолютно безопасной операцией. Вмешательство может спровоцировать следующие осложнения:

• Эмболия сосудов головного мозга, что приводит к инсульту;
• Формирование тромба вдоль установленного стента;
• Рестеноз – повторная закупорка сосуда. Возникает из-за несоблюдения пациентом предписаний врача после операции;
• Токсичное влияние контрастного вещества на почки – наблюдается у пациентов с острой почечной недостаточностью;
• Образование аневризмы, гематомы в области введения катетера.

Любая операция – это риск. Но в случае со стентированием польза гораздо больше потенциально возможных осложнений.

Стентирование или каротидная эндартерэктомия?

В октябрьском номере журнала «Lancet» опубликованы результаты международного рандомизированного исследования (International Carotid Stenting Study), сравнивающего результаты стентирования и каротидной эндартерэктомии в лечении симптоматического стеноза сонной артерии.

1713 пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии были рандомизированы 1:1 — либо на выполнение стентирования (п=855) или эндартерэктомии (п=858) с последующим наблюдением (в среднем 4 года). Лечение проводилось в 50 клиниках по всему миру. «Первичной конечной точкой» была смерть и/или инвалидизирующий инсульт в любой области. Анализ результатов проводили двумя методами 1) «от намерения к лечению», 2) включая всех пациентов, которым выполнено вмешательство, по фактически полученному лечению. Для оценки инвалидизации (функциональных способностей) использована модифицированная шкала Rankin. За период наблюдения число летальных исходов или инвалидизирующих инсультов существенно не отличались в группах стентирования и эндартерэктомии (6,4% против 6,5%). Отношение рисков составило 1,06, 95% ДИ 0,72-1,57, р=0,77. При анализе методом «от намерения к лечению» ОНМК (любое) чаще регистрировалось после стентирования, чем после эндартерэктомии (15,2% против 9,4%). ОР составило 1,71, 95% ДИ 1,28-2,30, р <0, 001. При анализе методом «по фактическому лечению» 8,9% против 5,8%, ОР =1,53; 95% ДИ 1,02-2,31, р=0,04. Функциональная активность по шкале Rankin существенно не отличались между группами лечения. Вывод — долгосрочные функциональные результаты, риск летального исхода или инвалидизирующего инсульта значимо не отличаются при выполнении стентирования и эндартерэктомии при наличии симптоматического стеноза сонных артерий.

Long-Term Outcomes After Stenting Versus Endarterectomy for Treatment of Symptomatic Carotid Stenosis: The International Carotid Stenting Study (ICSS) Randomised Trial

Lancet 2014 Oct 14;, LH Bonati, J Dobson, RL Featherstone, J Ederle, HB van der Worp, GJ de Borst, WP Th M Mali, JD Beard, T Cleveland, ST Engelter, PA Lyrer, GA Ford, PJ Dorman, MM Brown

Комментарии д.м.н. профессора Самородской И.В.: Результаты исследования свидетельствуют, что при наличии симптоматического стеноза сонных артерий, анатомические и функциональные особенности которого позволяют в равной степени выполнить и стентирование, и хирургическое лечение, можно ожидать равную эффективность применения данных методов. Однако, следует добавить одну немаловажную деталь для реальной клинической практики. При выборе метода следует учитывать насколько в конкретной клинике обеспечивается равная для пациента безопасность при выполнении обоих методов. В том случае, если навыки владения специалистами клиники одним из методов хуже, чем в представленном исследовании результаты лечения могут оказаться совсем другими. Также необходимо отметить, что отдаленные результаты стентирования могут в большей степени, чем результаты хирургического лечения зависеть от приверженности пациента к выполнению рекомендаций врача (антиагрегантная терапия).

Стентирование сонной артерии после инсульта

В течение 2 месяцев после инсульта операция не проводится. После того, как организм оправится и придет в норму, врачи могут принять решение по поводу назначения стентирования. Здесь также необходимо взвесить все риски, оценить текущее состоянии здоровья пациента. Однако перенесенный инсульт не является категорическим противопоказанием к эндоваскулярному вмешательству.

Стоимость операции

Проведение данного вмешательства, как и любого рентген-хирургического метода лечения сосудов, возможно по квоте в рамках системы ОМС. Для этого после установления показаний для операции лечащий врач направляет пациента на консультацию к сосудистому хирургу. Если решение об операции принято, врач собирает необходимые документы (результаты обследования, выписки из стационара, справки о наличии инвалидности, если таковая имеется) и отправляет запрос в региональное подразделения Министерства здравоохранения. После получения из ближайшего города или из ЛПУ в городе пациента положительного решения о том, что они готовы принять больного на операцию, пациент ожидает квоту. Ожидание может затянуться на несколько месяцев, поэтому если у него есть возможность оплатить лечение и пребывание в этом ЛПУ, есть смысл воспользоваться лечением по платным услугам.

Проведение операции возможно в многопрофильном стационаре любого крупного города, при условии, что это ЛПУ имеет в своем составе отделение рентген-хирургических методов лечения и отделение сосудистой хирургии, а также соответствует стандартам кадрово-технического оснащения. Стоимость операции варьирует в пределах 60 тыс руб – 200 тыс руб. Пациенту необходимо учитывать не только стоимость самой операции, но и цену койко-дней, проведенных в стационаре. По более точной стоимости стентирования сосудов шеи пациента проконсультирует лечащий врач.

Реабилитационный период

Восстановление после стентирования занимает минимум времени. Пациент будет находиться в клинике 6-24 часов, в зависимости от текущего состояния. Это необходимо для того, чтобы врач мог контролировать возникновение осложнений. В течение 2-3 дней после операции нужно пить много жидкости, чтобы вывести из организма контрастное вещество. Также необходимо ограничить физические нагрузки, соблюдать диету, отказаться от вредных привычек. Здоровый образ жизни поможет предотвратить развитие осложнений и рестеноза.

Остались вопросы по cтентированию сонных артерий?

Бесплатная консультация специалистов AngioClinic

Автор

Салмина Дарья Владимировна

Врач генетик. Окончила Челябинскую Государственную медицинскую академию. Прошла интернатуру в Северо-Западном Государственном медицинском университете имени И.И. Мечникова.