Опасность и особенности протекания артериальной гипертензии 3 степени

Первый препарат с биодоступностью 2000%

Пока вы тянете, шансов избавиться от гипертонии все меньше!

Узнать больше…

Одним из самых серьезных диагнозов, касающихся нестабильного давления пациента, является артериальная гипертензия третьей степени. Важную роль в оценке состояния больного является риск, с которым протекает болезнь. Третья степень являет собой состояние пациента, при котором артериальное давление превышает отметки в 180 на 110 мм рт. ст., при этом характерными будут изменения патологического характера, которые протекают в так называемых органах-мишенях. Ответить на вопрос, что такое гипертония 3 степени риск 4, можно опираясь на количество факторов, характерных для каждого риска.

Артериальная гипертензия при развитии болезни до 3 стадии говорит о том, что диагноз представляет собой запущенное состояние пациента, при этом терапия оказывает определенный эффект, но полное излечивание невозможно, а сам прием медикаментов недостаточен для быстрого облегчения состояния. Если на начальной стадии развития болезни симптоматическая картина почти отсутствует, то гипертония 3 степени 3 стадии риск 4 характеризуется большим числом признаков и может при бездействии угрожать жизни пациента.

Симптомы гипертонической болезни 3 степени

Из второй степени гипертония плавно (доброкачественная форма) или резко (злокачественная) переходит в третью. Симптомы гипертонии на 3 стадии становятся заметны не только больному, но и окружающим. В числе характерных признаков заболевания, помимо высокого давления, головных болей, онемения конечностей, шума в ушах и т.д.:

• нарушенная координация движений;
• проблемы со зрением, носящие устойчивый характер;
• изменение походки, парезы и параличи, связанные с нарушением мозгового кровообращения;
• выраженная аритмия;
• кровохарканье;
• рвота;
• обмороки.

Важно! Гипертонические кризы на данной стадии сопровождаются замутненностью сознания, речевыми нарушениями, сильными болями в области сердца. С каждым приступом ситуация усугубляется. Самочувствие больного гипертонией 3 степени не позволяет ему нормально передвигаться, полноценно общаться с окружающими и обслуживать себя.

Диагностика

Гипертония 3 степени симптомы и лечение, необходимо вовремя диагностировать и как можно скорее приступать к терапии. Чтобы установить точный диагноз, врач дает направление на комплексное диагностическое обследование, включающее такие процедуры:

• Измерение АД. Зачастую применяется метод суточного мониторинга АД. Для этого на пояснице больного устанавливается переносной прибор, а на плече – манжета. В определенные моменты времени манжета раздувается, а портативный прибор фиксирует уровень давления.
• Анализ крови и мочи.
• Оценка работы сердечной мышцы. Для этого провидится физикальная диагностика, во время которой сердечные ритмы прослушиваются фонендоскопом, а также электрокардиограмма – та же оценка работы мышцы миокарда, только более детальная. Дополнительно врач может назначить УЗИ с допплером, которое поможет определить движение крови по сосудам.
• Осмотр глазного дна. При гипертонической болезни органы зрения страдают одними из первых, поэтому для диагностирования патологии обязательно дается направление на осмотр глазного дна окулистом. Гипертония 3 стадии сопровождается изменением состояния зрительного нерва, ухудшением остроты зрения, нарушением зрительных функций.
• УЗИ почек. Повышенное давление негативно сказывается на работе и состоянии почек. При стабильно высоком давлении гибнут нефоры, что приводит к развитию почечной недостаточности. УЗИ поможет выявить такие нарушения и подтвердить предварительно установленный диагноз.

Как развитие гипертонии влияет на организм

Гипертония планомерно разрушает сосуды, сужая просветы. Но на этом ее воздействие на организм не ограничивается. В первую очередь болезнь затрагивает органы-мишени:

Классификация артериальной гипертензии

• сердце;
• почки;
• головной мозг;
• глаза.

На сердце болезнь действует путем расширения левого желудочка. При этом снижаются эластичные свойства миокарда, стенки утолщаются, что со временем приводит к развитию сердечной недостаточности. Повышается риск возникновения инфаркта.

Почки должны полноценно снабжаться кровью. Если давление постоянно высокое, кровоснабжение ухудшается, почки не получают питательных веществ, их функции нарушаются. На этой стадии гипертонии нередко диагностируется почечная недостаточность.

Не меньше страдает и головной мозг. Склеротические изменения снижают тонус не только сосудов, но и межпозвоночных артерий. Мозг перестает получать необходимую дозу кислорода и питательных веществ. На фоне такого состояния ухудшается память, внимание, интеллект, развивается энцефалопатия, образуются тромбы, повышается вероятность инсульта.

Многие пациенты кардиологов сталкиваются с таким осложнением гипертонии, как поражение сетчатки глаз. Сосуды лопаются, острота зрения снижается, появляется чувство хронической усталости при минимальных нагрузках на зрительные органы.

Нет рекламы 1

Причины возникновения гипертонии 2 степени

Сужение просветов сосудов и замедление кровотока традиционно диагностируются у людей среднего и пожилого возраста. Но не только прожитые годы становятся причиной нарушения. Гипертония возникает на фоне способствующих развитию заболевания факторов. Это:

• наследственность (чем больше близких родственников страдают от высокого давления, тем выше вероятность того, что и вы столкнетесь с данной проблемой);
• отсутствие двигательной активности (гиподинамия «расслабляет» сосуды, делая их неэластичными и хрупкими, ухудшает сердечную деятельность);
• вредные привычки, к которым можно отнести не только курение и злоупотребление алкоголем, но и избыточное потребление соли, задерживающей жидкость в организме;
• атеросклероз (такое заболевание может быть не только причиной возникновения гипертонии, но и ее следствием);
• гормональные изменения (беременность и климакс — периоды, в которые женщины чаще всего впервые ощущают характерные для артериальной гипертензии симптомы);
• эндокринные заболевания;
• болезни почек и мочеполовой сферы;
• остеохондроз;
• сосудистые нарушения;
• злокачественные и доброкачественные опухоли;
• стрессы, носящие регулярный характер.

Ожирение — причина развития гипертонии (каждый лишний килограмм — это нагрузка на сердце, сосуды, внутренние органы)

Последствия болезни

Формы заболевания подразделяются по степени риска для жизни больного. Самая тяжелая из них — артериальная гипертензия 3 степени — риск 3 сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Это значит, что факторов, влияющих на течение болезни, три и более. Если при гипертонии 2 степени вероятность инфарктов и инсультов составляет 20%, то на 3 стадии недуга он увеличивается до 30%.

При диагностике учитывается степень риска ССО, по которым можно дать прогноз на ближайшие 10 лет

Гипертонические кризы становятся длительными и в ряде случаев заканчиваются отеком легких, ишемической болезнью сердца или остановкой сердца. Спутниками высокого давления становятся отягчающие синдромы в виде патологических нарушений в работе органов-мишеней, сахарного диабета, атеросклероза, сердечной недостаточности. Часто именно такие осложнения артериальной гипертонии становятся причинами смертности в возрасте 55-65 лет.

В случае если гипертоническая болезнь 3 степени (риск 3) переходит в 4 стадию, человек становится инвалидом, неспособным вести привычный образ жизни и работать.

Важно! Гипертонию в четвертой стадии называют изолированной. Лечение изношенных до максимума сосудов заключается в поддержании жизни, а не в устранении симптомов, избавиться от которых медицине не под силу. Человек не в состоянии самостоятельно себя обслуживать, и становится инвалидом.

О причинах

Важно знать!

ВСЕ ЕЩЕ БОРЕТЕСЬ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НЕПРАВИЛЬНО? Первый биодоступный препарат с доказанной эффективностью Читать далее »

Развитие тяжелой формы гипертонической болезни говорит о запущенном диагнозе, когда терапия не проводилась на ранних стадиях недуга. Это может быть связано с отсутствием явно выраженных симптомов, на фоне чего пациент списывает свое состояние на простую усталость. Откладывание визита к врачу при стабильном недомогании и даже постоянном незначительном повышенном давлении приводит к прогрессированию гипертонии.

Иногда, обнаружив у себя признаки гипертонии, потенциальный больной вместо визита к врачу может пробовать на себе различные народные средства. Они в свою очередь лишь облегчают состояние, но не вылечивают гипертоническую болезнь полностью. Гипертония прогрессирует, в результате чего врач нередко сталкивается с третьей ее стадией при наличии 4-ой степени риска, при которой положено оформление инвалидности.

Третьей причиной появления такой запущенной стадии является не строгое выполнение предписаний врача, который уже поставил диагноз, связанный с постоянно высоким давлением. Гипертония сама по себе является болезнью, шансы на вылечивание которой минимальны, особенно если речь идет о ее прогрессирующих формах. Однако пациент, почувствовав улучшение состояния, прекращает принимать лекарства, в то время как данный диагноз предусматривает пожизненную терапию по схеме, прописанной врачом. Отказ от нее приводит к быстрому возврату симптомов и резкому прогрессу заболевания.

Повышению давления и прогрессированию гипертонии могут способствовать следующие факторы:

• Предрасположенность наследственного типа, которая передается от родителей к детям.
• Преклонный возраст, поскольку прогрессирующая гипертония чаще всего появляется у пенсионеров.
• Отсутствие физической активности, инертный образ жизни. Нарушенное питание, когда рацион не отличается сбалансированностью.
• Лишний вес, который способствует наличию проблем с сосудами и перекрытию их просвета холестериновыми бляшками.
• Проблемы с почками, на фоне чего образуются отеки, влияющие на показания тонометра негативно.

Оценка состояния больного

Во время обследования гипертоника проводится анализ всех показателей здоровья, особенностей питания и образа жизни. Чем больше факторов, ухудшающих состояние сердечно-сосудистой системы, тем хуже прогноз на выздоровление. К числу таких факторов относятся:

• наследственность;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• гиподинамия;
• стрессы;
• избыточная масса тела;
• возраст старше 40 лет;
• ограничения в питании;
• эндокринные нарушения;
• сахарный диабет;
• заболевания почек;
• гормональные сбои;
• беременность;
• климакс.

Если отягчающие факторы отсутствуют, дается оценка о том, что болезнь имеет риск развития ССО 1 (до 15%). До трех отягчающих факторов — риск 2 (осложнения возникают в 15-20% случаев). Такое число рисков характерно для артериальной гипертензии 1 и 2 степени.

Гипертония третей степени обычно сопряжена с риском 3. Это значит, что вероятность возникновения серьезных нарушений, в числе которых инфаркт или инсульт, возрастает до 30%). Диагноз «гипертония 3 степени, риск 4» ставится, когда помимо отягчающих факторов в числе более трех имеются патологические изменения в работе органов-мишеней.

Нет рекламы 2

В заключении Совета экспертов демонстрируется актуальность введения новой категории риска сердечно-сосудистых осложнений – экстремальной категории риска. Приводятся исследования, на основании которых выделена данная категория риска. К экстремальной категории риска для больных можно отнести следующую: сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом, с сахарным диабетом 2 типа или семейную гиперхолестеринемию, сердечно-сосудистое осложнение у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень холестерина липопротеидов низкой плотности ≤1,5 ммоль/л. В заключении Совета экспертов описывается тактика ведения таких больных с акцентом не только на необходимости достижения целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности, артериального давления и гликозилированного гемоглобина, но и на использовании препаратов, доказавших свою эффективность в снижении сердечно-сосудистого риска.

Введение

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) намного опережает таковую от инфекционных и онкологическ их болезней. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2012 г. от ССЗ во всем мире умерли 17,5 млн человек, что составило 31% от всей мировой смертности. Из этого числа 7,4 млн (42%) умерли от ишемической болезни сердца (ИБС), 6,7 (38%) млн – от инсульта. По подсчетам ВОЗ, к 2030 г. от ССЗ ежегодно будут умирать около 23,6 млн человек. Ежегодная общая смертность населения составляет, по разным данным, 1,2–2,4%, при этом сердечно-сосудистая смертность (ССС) – 0,6–1,4%, частота нефатального инфаркта миокарда (ИМ) – от 0,6 ( по данным исследования RITA-2) до 2,7% ( по данным COURAGE). При этом у больных очень высокого риска ежегодная смертность увеличивается до 3,8%, в то время как у лиц с гемодинамически незначимым атеросклерозом коронарных артерий смертность находится на уровне 0,63% ( данные регистра REACH). ССЗ – ведущая причи на смерти населения в РФ с вкладом в общую смертность 57%. ССЗ также служит наиболее частой причиной госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ составляет порядка 3% внутреннего валового продукта страны. Кривая смертности от ССЗ в РФ имеет волнообразную форму: с 1991 по 1994 г. о на возрастала с 621 до 836 случаев на 100 тыс. населения, за тем отмечался спад до 747 случаев в 1998 г., после ч его смертность снова возросла до 927 случаев в 2003 г. С того момента и по настоящее время отмечается относитель но устойчивая тенденция к снижению смертности от ССЗ, которая в 2013 г. составила 698,1 случая, в 2014 г. – 653,7 на 100 тыс. населения. Однако эти показатели по-прежнему являются одними из самых высок их в мире, превысив аналогичные показатели в развитых странах в 4–6 раз [1]. Поэтому важным моментом остается индивидуализация подходов к коррекции факторов риска в зависимости от тяжести течения заболевания. В связи с этим целесообраз но ввести пятую категорию риска, что позволит обосновать и провести максималь но интенсивное лечение с использованием препаратов, доказавш их свое влияние на достижение не только тех или иных параметров и показателей, но и значитель но снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Предлагается назвать такую группу – группу экстремального риска (ЭР). Таким образом, пациентов мож но будет разделить на пять категорий риска – низкий, умеренный, высокий, очень высокий и экстремальный.

Обоснование введения категории ЭР

Как известно, категория очень высокого риска ССЗ включает достаточ но обширную категорию пациентов, среди которых имеются пациенты с наличием нескольких патологий, каждая из которых подпадает под данную категорию [2]. Несомненно, что их сочетание значитель но увеличивает риск развития осложнений. Это диктует необходимость выделения дополнительной категории, которую предлагается определить как группу ЭР. Это позволит ввести бол ее жесткие требования к контролю факторов риска для эт их пациентов, что долж но положитель но повлиять на частоту ССО и смертность в этой наиболее тяжелой категории.

Действительно, в настоящее время к очень высокой категории риска мож но отнести как пациента с ИБС, так и больного, у которого имеется сочетание ИБС с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и недостаточностью кровообращения. Однако сердечно-сосудистый риск (ССР) во втором случае, несомненно, значитель но выше. В частности, сочетание СД2 с ССЗ значитель но ухудшает прогноз. В связи с этим в последнее время в лечении СД2 происходит переход от «глюкоцентрического» подхода к бол ее глобальной тактике, ставящей основной целью снижение частоты ССО [3]. Приобретают важность не столько абсолютные уровни глюкозы плазмы натощак и уровень гликозилированного гемоглоби на (HbA1c), сколько безопасность используемых в конкретном случае препаратов и их способность снижать частоту ССО. Эт от подход подобен тому, что был ранее предложен для борьбы с артериальной гипертензией: важен не столько собствен но гипотензивный эффект терапии, сколько ее влияние на ССР [4]. В 2021 г. Национальным обществом по изучению атеросклероза (НОА) предложены бол ее жесткие целевые уровни холестери на липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). У больных очень высокого риска целевой уровень ЛПНП должен быть 1,5 ммоль/л или ниже [2]. Эт от уровень ЛПНП также может быть одним из целевых показателей терапии для больных ЭР.

Официаль но категория ЭР была выделе на в рекомендациях 2021 г. Американской ассоциацией клиническ их эндокринологов и Американским колледжем эндокринологов (AACE) [5].

В эт их рекомендациях к категории ЭР относят пациентов со следующими состояниями:

• Прогрессирование ССЗ, вызванных атеросклерозом, включая нестабильную стенокардию у пациентов с уровнем ЛПНП мен ее 1,8 ммоль/л.
• Клинически значимое ССЗ у пациентов с СД, хронической болезнью почек (ХБП) 3–4-й ст. или с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (геСГХС).
• Развитие ССЗ у мужчин моложе 55 лет или женщин моложе 65 лет.

В табл. 1 представле на предлагаемая в данных рекомендациях градация категорий риска и тактика лечения.

Как следует из табл. 1, определение категорий риска несколько отличается от такового, представленного в Рекомендациях НОА 2021 г. С учетом имеющихся российск их рекомендаций по коррекции нарушений липидного обме на и на основании ряда клиническ их исследований, описанных ниже, целесообраз но следующ ее определение ЭР для российской популяции: сочетание клинически значимого ССЗ, вызванного атеросклерозом, с СД2 и/ или СГХС, ССО у пациента с ССЗ, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/ или достигнутый уровень ЛПНП≤1,5 ммоль/л. При этом к ССЗ, вызванным атеросклерозом, следует относить ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижн их конечностей.

Таким образом, с введением категории ЭР классификация категорий риска ССО приобретает следующий вид ( табл. 2).

Как вид но из табл. 2, пациентам ЭР требуется достигать целевого уровня ЛПНП≤1,5 ммоль/л. Однако имеются основания полагать, что целевой уровень ЛПНП ≤1,3 ммоль/л будет бол ее оптимальным. В настоящий момент доказательная база по бол ее низкому целевому уровню ЛПНП только формируется, что не позволяет рекомендовать его в качестве обязательного.

С целью облегчения работы врачей целесообраз но разработать электронное приложение для мобильных устройств, в котором после заполнения врачом соответствующ их полей будет показа на категория риска, выданы целевые уровни ЛПНП и описа на терапевтическая тактика.

Помимо изменения тактики лечения данных больных выделение группы ЭР, возможно, позволит повлиять на льготное лекарственное обеспечение пациентов, которые войдут в эту группу.

Тактика лечения пациентов ЭР

Пациентам данной группы обязатель на коррекция факторов риска: артериальной гипертензии, гиподинамии, абдоминального ожирения; отказ от курения, использование средиземноморской или нордической диеты. Рекомендуется контроль уровня Лп(а), целевой уровень HbA1c составляет <7%.

Пациентам с уровнем ОХС бол ее 7,5 ммоль/л и/ или ЛПНП бол ее 4,9 ммоль/л необходимо исключить наличие СГХС.

С этой целью целесообраз но использовать Голландские критерии. Кроме того, при подозрении на СГХС требуется проводить каскадный скрининг с обследованием родственников первой и второй линий [6]. При подозрении на семейный характер нарушения липидного обме на по возможности следует провести генетическое обследование пациента с использованием технологии NGS (Next Generation Sequences) для исключения мутации в генах, кодирующ их выработку рецепторов ЛПНП, белка – модулятора рецепторов ЛПНП, апоВ, PCSK9. При обнаружении мутации в раках каскадного скрининга у родственников первой линии индексного больного следует выполнить генетический анал из по технологии SNP (Single Nucleotide Polymorphism).

При выборе антигипертензивной терапии больных ЭР целевой уровень артериального давления (АД) должен быть ≤130/80 мм рт. ст. (и не ниже 120/80 мм рт.ст.), но только в том случае, если достижение такого уровня АД возмож но без значимых побочных эффектов антигипертензивной терапии [7].

Для пациентов с ЭР обязательным требованием служат достижение целевого уровня ЛПНП≤1,5 ммоль/л, оптимальный уровень ≤1,3 ммоль/л. Его достижение предполагается за счет усиления гиполипидемической терапии, а имен но статино терапии (аторвастатин или розувастатин) в максималь но переносимых дозах в сочетании с эзетимибом, в ряде случаев в качестве третьего компонента возмож но сочетание с ингибиторами PCSK9. Достижение целевого уровня ЛПНП в данной группе пациентов служит приоритетной задачей, поэтому необходимо использовать весь доступный арсенал гиполипидемическ их препаратов. При выборе препаратов статинового ряда предпочтение следует отдавать оригинальным статинам. В случае наличия ХБП с СКФ<60 мл>

Имеются данные, что, возможно, целевой уровень ЛПНП ≤1,3 ммоль/л бол ее предпочтителен для больных ЭР, однако доказательная база для такой рекомендации в настоящее время недостаточна.

Ниже приводятся данные по этому вопросу.

В случае сочетания ЭР с СД2 в качестве антигипергликемической терапии наряду с метформином необходимо применение эмпаглифлози на и/ или лираглутида. При сочетании СД2 с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) предпочтение отдается эмпаглифлозину, при сочетании доказанного ССЗ с СД2 – эмпаглифлозину или лираглутиду, при сочетании ССЗ, СД2 и ожирения – лираглутиду.

IMPROVE-IT, FOURIER и ODYSSEY Outcomes: клинические исследования, обосновавшие необходимость более интенсивного снижения уровня ЛПНП у пациентов ЭР

Одним из первых исследований, продемонстрировавш их преимущества бол ее выраженного снижения ЛПНП у лиц с очень высоким и ЭР, стало исследование IMPROVE-IT. Включались пациенты, перенесшие ОКС, сравнивались эффекты гиполипидемической терапии только статинами и комбинированной терапии – статин и эзетимиб. Первичной конечной точкой были сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, нестабильная стенокардия, ЧКВ. В группе интенсивного контроля значение ЛПНП составило 1,369 ммоль/л. На фо не лечения в течение 7 лет анал из выживаемости по Каплану–Майеру показал, что частота возникновения конечной точки в группе интенсивной терапии достовер но ниже по сравнению с обычной терапией – 32,7 против 34,7%. Относительный риск (ОР) снизился на 6,4% (ОР=0,936, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,89–0,99; p=0,016). Снижение абсолютного риска составило 2%. Анал из подгруппы пациентов с СД (27% от всех включенных в работу) продемонстрировал снижение ОР на 14,4% (ОР=0,856, 95% ДИ – 0,779–0,939) в группе интенсивной терапии и только 2,3% в группе стандартного лечения (ОР=0,977, 95% ДИ – 0,915–1,044; p=0,023). Разделение пациентов на другие подгруппы (в зависимости от курения, АГ, ЧКВ в анамнезе, уровня креатинина) не продемонстрировало значимой разницы при проведении субанали за [10].

В исследовании FOURIER изучалось влияние бол ее интенсивной гиполипидемической терапии лиц с очень высоким и ЭР. Изучался дополнительный эффект от добавления к стандартной гиполипидемической терапии эволокумаба. Первичной конечной точкой были ИМ, сердечно-сосудистая смерть, инсульт, ЧКВ, нестабильная стенокардия. Были включены 27,5 тыс. больных, длительность исследования составила 2,2 года, исследование плацебо-контролируемое. В группе эволокумаба средний уровень ЛПНП составил 0,775 ммоль/л. На этом фо не конечной точки достигли 9,8% пациентов в группе эволокумаба и 11,3% в группе сравнения. Таким образом, интенсивная гиполипидемическая терапия позволила дополнитель но на 20% снизить риск (95% ДИ – 0,73–0,89). Имен но после данного исследования AACE было предложе но выделить категорию ЭР и использовать бол ее низкие целевые уровни ЛПНП [11].

Кроме того, в 2010 г. группой CTT (Cholesterol Treatment Trialists’) Collaboration был проведен мета-анал из 26 клиническ их исследований, включивш их 169 138 пациентов. Рассматривались группы больных ОКС, стабильной ИБС, СД1 (337 пациентов), СД2 (5414 пациентов), а также ХСН. Во всех случаях продемонстрирова но дополнительное снижение риска на 24% на каждый 1 ммоль/л снижения уровня ЛПНП. Кроме того, показано, что чем ниже снижается уровень ЛПНП, тем в большей степени уменьшается риск. Даже для лиц с исходным уровнем ЛПНП<2,0 ммоль/л снижение на каждый 1 ммоль/л снижает риск значимых ССО на 29%, у лиц с исходным уровнем ЛПНП<1,8 ммоль/л – на 37% [12]. В другом мета-анализе 2014 г., включившем 38 153 пациента, больные были разделены на группы в зависимости от достигнутого уровня ЛПНП: 1,3 ммоль/л, 1,9; 2,6; 3,2; 3,9 ммоль/л. По сравнению с уровнем 3,9 ммоль/л в группе пациентов с уровнем ЛПНП 1,3 ммоль/л снижение относительного риска ССО составило 0,44 (95% ДИ – 0,35–0,55). При сравнении группы пациентов с уровнем ЛПНП 1,3 и 1,9 ммоль/л снижение ОР составило 0,81 (95% ДИ – 0,70–0,95). Таким образом, при достижении уровня ЛПНП<1,3 ммоль/л, ХС не-ЛПВП<1,9 ммоль/л, а апоВ<50 мг>

Аналогичные результаты показало исследование ODYSSEY Outcomes ( число включенных пациентов – 18 924) [14]. Терапия алирокумабом продемонстрировала снижение ОР сердечно-сосудистых событий в не зависимости от исходного уровня ЛПНП. Отмече но значительное снижение абсолютного риска в группе пациентов, достигш их уровня ЛПНП≥2,5 ммоль/л 3,4% в отношении первичной комбинированной конечной точки и 1,7% в отношении общей смертности. Снижение ОР составило 15%.

Особенности терапии пациентов ЭР при сочетании с СД2

Эмпаглифлозин – первый антигипергликемический препарат, продемонстрировавший в крупном проспективном многоцентровом двойном слепом исследовании III фазы EMPA-REG Outcome (NCT01131676) не только безопасность, но и преимущества применения – уменьшение частоты ССО и улучшение исходов, связанных с сердечной недостаточностью (СН), у пациентов с СД2 и установленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и высоким ССР.

Исследование EMPA-REG Outcome проведе но в 590 клиническ их центрах 42 стран и включило 7020 пациентов (71% из н их – мужчины) с СД2 и подтвержденными ССЗ, средняя длительность наблюдения составила бол ее 3 лет. Пациенты были разделены на две группы и получали эмпаглифлозин или плацебо в добавление к стандартной терапии, включившей препараты с доказанной способностью снижения частоты ССО. Первичная комбинированная конечная точка включила случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ без смертельного исхода ( за исключением безболевого ИМ) и инсульта без смертельного исхода (3P-MACE); вторичная комбинированная конечная точка включала кроме этого случаи госпитализации в связи с СН. Исследование продолжалось до наступления, по крайней мере у 691 пациента, событий, отвечавш их по результатам стандартизованной оценки определению первичной конечной точки.

По итогам исследования EMPA-REG Outcome было продемонстрирова но снижение частоты достижения первичной конечной точки 3P-MACE на 14% (p=0,038). При этом результаты по каждому из компонентов комбинированной точки были различными: общая смертность снизилась на 32% (p<0,001), ССС – на 38% (p<0,0001), частота нефатального ИМ недостовер но снизилась на 13% (p=0,22), частота нефатального инсульта, напротив, имела тенденцию к увеличению ( на 24%; p=0,22), а общая частота смерти от некардиальных причин имела лишь тенденцию к снижению ( на 16%; p=0,29). При этом снижение смертности в группе эмпаглифлози на наблюдалось на раннем этапе исследования (<3 месяцев) и было отмече но во всех подгруппах обследованных.

Частота случаев госпитализации по поводу СН снизилась на 35% (p=0,002), в т.ч. на 37% среди пациентов, не имевш их СН исходно, и на 28% среди пациентов с СН, диагностированной исходно. Частота госпитализаций или смертей в связи с СН снизилась на 39%, число новых случаев СН ( по установленным в исследовании критериям СН, в частности СН с фракцией выброса левого желудочка <35%) – на 30%; частота композитных исходов ( госпитализаций по поводу СН или назначение петлевых диуретиков) – на 37%.

Таким образом, исследование EMPA-REG Outcome продемонстрировало не только сердечно-сосудистую безопасность эмпаглифлозина, но и его отчетливые протективные кардиоваскулярные эффекты в виде уменьшения частоты развития ССО и улучшения показателей, характеризующ их течение СН у пациентов с СД2 [15].

Влияние на ССО аналога глюкагонподобного пептида лираглутида продемонстрирова но в плацебо-контролируемом исследовании LEADER. Первичная композитная точка – сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт. Были включены 9340 больных, время наблюдения составило 3,8 года. Первичная конечная точка фиксировалась достовер но реже в группе лираглутида – 608 (13,0%) из 4668 больных, чем в группе плацебо, – 694 (14,9%) из 4672 больных (ОР=0,87, 95% ДИ – 0,78–0,7; p<0,01 для noninferiority; p=0,01 для superiority). ССС в группе лираглутида составила 4,7%, в группе плацебо – 6,0%; p=0,007, смертность от любых причин также была ниже в группе лираглутида – 8,2 против 9,6% в группе плацебо (p=0,02). Частота развития ИМ, инсульта и Х СН также была ниже в группе лираглутида [16].

Заключение

В связи с тем что первым проявлением ССЗ может быть сердечно-сосудистая смерть, край не важ но выявлять пациентов высок их градаций риска не только на этапе появления клинической симптоматики, но и до возникновения так их проявлений. Следует подчеркнуть, что опасность представляет не степень стено за коронарной или сонной артерий, а состояние атеросклеротической бляшки. Однако на современном этапе развития кардиологии нет достоверных неинвазивных методов, позволяющ их выявлять нестабильные атеросклеротические бляшки. Поэтому край не важ но оценить категорию риска пациента для определения тактики лечения. Среди факторов риска ССО следует выделить 4 основных – гипертензия, дислипидемия, курение, СД2/ нарушение толерантности к глюкозе.

В выявлении пациентов с ИБС существует две основные разнонаправленные ошибки – гипердиагностика и недооценка степени риска. Частыми причинами необоснованной постановки диагно за ИБС служат наличие болевого синдрома в грудной клетке без доказанности его ишемического генеза, пожилой возраст и изменения конечной части желудочкового комплекса на электрокардиограмме (ЭКГ). Недооценка степени риска проистекает из того, что лечение, как правило, начинают только при наличии гемодинамически значимого стеноза. Кроме того, необоснован но широко используется ЧКВ. Однако показано, что при стабильной ИБС эндоваскулярное лечение не влияет на прогноз [17] и не во всех случаях влияет на качество жизни [18].

Для повышения эффективности борьбы с ССО целесообраз но внести следующие коррективы:

• при наличии факторов риска или при подозрении на наличие ССЗ, обусловленного атеросклерозом, обязатель но требуется определить категорию риска;
• при постановке диагно за ИБС следует руководствоваться данными инструментальных методов, подтверждающ их наличие ишемии миокарда: перфузионной сцинтиграфии миокарда или стресс-эхокардиографии. Выявлять ИБС при помощи ЭКГ в покое и суточного мониторирования ЭКГ нецелесообразно;
• при выявлении пациентов с СН требуется помимо рентгенографии грудной клетки и проведения эхокардиографии измерять уровень натрийуретического пептида в крови. Это особен но актуаль но для больных СН с сохраненной фракцией выброса;
• при наличии ССЗ, вызванного атеросклерозом, назначение гиполипидемической терапии обязатель но в не зависимости от исходного уровня ЛПНП.
• пациентам с СД2 назначение терапии статинами обязатель но в не зависимости от исходного уровня ЛПНП. При выборе противодиабетической терапии следует использовать препараты, снижающие риск ССО;
• следует бол ее широко использовать электрокардиостимуляторы, в т.ч. с функцией кардиовертеров-дефибрилляторов, в тех случаях, когда это соответствует требованиям рекомендаций [19].

Таким образом, введение дополнительной категории риска долж но способствовать бол ее пристальному вниманию к пациентам с ЭР, к бол ее жесткому и частому контролю у н их показателей липидного профиля, HbA1c, АД. Пациентам этой категории требуется пристальное внимание к коррекции факторов риска и приверженности назначенной терапии, бол ее тщательный инструментальный контроль, в частности про ведение дуплексного сканирования экстракраниальных артерий и артерий нижн их конечностей. В случае наличия СД целесообраз но ведение так их пациентов совмест но кардиологом и эндокринологом. Принятие указанной категории риска повысит мотивацию как пациентов, так и их лечащ их врачей, что долж но способствовать снижению риска развития ССО.

Об авторах

Expert Committee Presidium: I. Sergienko, M. Shestakova, S. Boystov Expert Committee: A. Ametov (Moscow), M. Antsiferov (Moscow), V. Kukharchuk (Moscow), D. Zateyschikov (Moscow), M. Ezhov (Moscow), V. Gurevich (Moscow), A. Galyavich (Kazan), M. Voevoda (Novosibirsk), D. Duplyakov (Samara), O. Barbaraşh (Kemerovo), Yu. Khalimov (St. Petersburg), G. Arutyunov (Moscow), Yu. Karpov (Moscow), M. Bubnova (Moscow), L. Drozdova (Moscow), N. Sonicheva-Paterson (Spain), A. Ansheles (Moscow), I. Samorodskaya (Moscow), N. Koziolova (Perm), O. Drapkina (Moscow)

Список литературы

1. Сергиенко И.В., Аншелес А.А., Кухарчук В.В. Дислипидемии, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. 3 изд., перераб. и доп. М., 2018.

2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2017;3(28):5–23.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-й выпуск. Сахарный диабет. 2017;20(1S):1–112.

4. Whelton P.K., Carey R.M. The 2021 Clinical Practice Guideline for High Blood Pressure. JAMA. 2017;318(21):2073–74.

5. Jellinger P.S., Handelsman Y., Rosenblit P.D., et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Ame55555rican College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Endocr Pract. 2017;23(Suppl. 2):1–87.

6. Watts G.F., Gidding S., Wierzbicki A.S., et al. Integrated guidance on the care of familial hypercholesterolaemia from the International FH Foundation. Int J Cardiol. 2014;171(3):309–25.

7. de Boer I.H., Bakris G., Cannon C.P. Individualizing Blood Pressure Targets for People With Diabetes and Hypertension: Comparing the ADA and the ACC/AHA Recommendations. JAMA. 2018;319(13):1319–20.

8. de Zeeuw D., Anzalone D.A., Cain V.A., et al. Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinical trial. Lancet. Diabet Endocrinol. 2015;3(3):81–190.

9. Barter P.J., Waters D.D. Variations in time to benefit among clinical trials of cholesterol-lowering drugs. J Clin Lipidol. 2018 Apr 21. Doi: 10.1016/j.jacl.2018.04.006.

10. Cannon C.P., Blazing M.A., Giugliano R.P., et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387–97.

11. Sabatine M.S., Giugliano R.P., Keech A.C., et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713–22.

12. Baigent C., Blackwell L., Emberson J., et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet. 2010;376(9753):167–81.

13. Boekholdt S.M., Hovingh G.K., Mora S., et al. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials. J Am Coll Cardiol 201;64(5):485–94.

14. Institute for Clinical and Economic Review. Alirocumab for High Cholesterol – Preliminary New Evidence Update. March 10, 2018.

15. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M., et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–28.

16. Marso S.P., Daniels G.H., Brown-Frandsen K., et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311–22.

17. Mitchell J.D., Brown D.L. Harmonizing the Paradigm With the Data in Stable Coronary Artery Disease: A Review and Viewpoint. J Am Heart Assoc. 2017;6(11).

18. Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H.M., et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.

19. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G., , et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur. Heart J. 2013;34(29):2281–329.

Новый порядок диспансеризации это?

Схема лечения

Первое, что рекомендуется каждому гипертонику, устранить факторы, увеличивающие степень риска возникновения осложнений. Необходимо бросить курить и пить алкоголь, заняться допустимыми физическими нагрузками, похудеть, уделить внимание лечению заболеваний внутренних органов и систем.

Лечить гипертонию 3 степени можно только под строгим врачебным контролем. Схема лечения составляется индивидуально с учетом возраста, пола, степени рисков, наличия сопутствующих осложнений. В любом случае пациенту назначают препараты, способные помочь снизить давление во время криза, а также, средства, принимаемые ежедневно и постепенно стабилизирующие состояние больного.

В список лекарств, которые необходимо принимать при гипертонии 3 степени, входят:

• Адренолитики;
• Диуретики;
• Ингибиторы АПФ;
• Бета-адреноблокаторы;
• Антагонисты кальция.

Данные препараты помогают стабилизировать АД, что существенно улучшает самочувствие и минимизирует вероятность возникновения очередного гипертонического криза.

Важно! Необходимо лечить и сопутствующие заболевания — сахарный диабет, почечную недостаточность, эндокринные нарушения.

Показатели артериального давления при АГ

Основным проявлением гипертонической болезни является длительное и стойкое увеличение артериального давления (АД).

Различают систолическое (или верхнее) АД, оно показывает уровень кровяного давления в момент сокращения сердца, и диастолическое (нижнее), показывающее уровень кровяного давления в момент расслабления сердца.

Нормальным показателями АД принято считать 120-134/80-84 мм.рт.ст, но данные могут варьироваться при эмоциональных потрясениях, физических нагрузках, перепадах температуры воздуха и т.д. Эти колебания нормальны, они отражают запрограммированную природой реакцию организма на изменения условий жизни. Однако постоянно повышенное АД при отсутствии очевидных для этого причин — существенный повод заняться своим здоровьем.

Об артериальной гипертонии говорит стабильное увеличение АД (систолического — выше 140 мм рт. ст., диастолического — выше 90 мм рт. ст. при измерении на приеме у врача; 135/85 мм.рт.ст. и выше — при самостоятельном измерении), подтвержденное повторными измерениями. Для установления диагноза артериальной гипертонии достаточно двух измерений с повышенным АД при отсутствии физической и эмоциональной нагрузки.

Диета при гипертонии

На данной стадии заболевания человек вынужден изменить не только режим труда и отдыха, но и внести коррективы в привычный режим питания. Не сделав этого, вы не сможете привести показатели давления к нормальным показателям, не несущим угрозы для жизни. Примерное меню на день состоит из:

• омлета и чашки чая с молоком на первый завтрак;
• запеченного яблока на второй завтрак;
• овощного супа, порции гречки с паровой котлетой на обед;
• картофельного пюре с куском отварной рыбы и отвара шиповника на ужин;
• стакана кефира перед сном.

В качестве перекуса прекрасно подойдут сухофрукты, благотворно влияющие на состояние всей сердечно-сосудистой системы

Составляя список блюд на неделю, необходимо придерживаться нескольких обязательных для гипертоника правил. Это:

• Соль — яд при повышенном артериальном давлении. Готовить пищу следует без нее, при необходимости подсаливая непосредственно в тарелке.
• Диета исключает жареную, соленую, консервированную, копченую, острую пищу.
• Основой рациона являются овощи, фрукты, крупы, нежирные сорта мяса и рыбы, отваренные, приготовленные на пару или запеченные в духовке.
• Контролируйте объем поступающей в организм пищи. Он не должен превышать 2-х килограмм.
• Размер порции — не более 300 г.
• Количество приемов пищи — 5-6 раз в день.
• Кофеиносодержащие напитки исключены. Их стоит заменить отварами плодов, ягод и трав, зеленым чаем, компотом.
• Алкоголь при 3 стадии гипертонии под строжайшим запретом. При приеме минимального количества этанола возрастает опасность гипертонического криза.
• Можно устраивать разгрузочные дни на фруктах, овощах, молоке.
• Для нормализации кровяного давления ежедневно в организм должны поступать магний, кальций и калий, витамины В, С и Р.

Такое питание поможет очистить сосуды, снизить уровень холестерина в крови, расстаться с несколькими лишними килограммами.

Гипертония — опасное заболевание, из-за осложнений которого в мире ежегодно умирает около 9 миллионов человек. Предупредить такой исход можно, своевременно реагируя на любые изменения в организме. Например, прогноз при диагнозе «гипертония 1 степени» обычно благоприятный, чего нельзя сказать о заболевании, перешедшем в 3 стадию и отягощенном всевозможными осложнениями.

Доказательная медицина и мифы кардиологии

До 90-х годов российские кардиологи лечили, опираясь на мнения или взгляды разных медицинских школ, которые часто не согласовывались между собой по научным исследованиям. Когда массовое появление компьютеров помогло повсеместно внедрить принципы доказательной медицины, были сформулированы единые требования к проведению научных исследований. При оценке лекарств стали применять двойные слепые рандомизированные исследования, которые отличаются высокой точностью и беспристрастностью. Создали единую базу знаний и оценки всех проводимых в мире исследований, соответствующих высокому научному и техническому уровню. В результате резко повысилась эффективность и безопасность диагностики и лечения пациентов.

Миф, с которым сталкиваются все врачи, но который особенно опасен в кардиологии, можно выразить одной расхожей фразой: “Не пейте лекарства, разрушите печень”. Лекарства метаболизируются в печени и выводятся через печень или почки, но они не разрушают их. Отмена подобранной терапии может привести к резкому повышению артериального давления, уровня холестерина и других показателей. Это обостряет заболевания от инфаркта и инсульта до диабетической комы. Удивительно, но принимать БАДы (биологически активные добавки) или алкоголь в любом количестве пациенты не боятся.

Второй частый миф в практике кардиолога — это ошибочное мнение о вреде препаратов для снижения холестерина — статинов. Большое число исследований по принципам доказательной медицины подтверждают высокую эффективность этой группы лекарств в предотвращении развития атеросклероза и его последствий (инфаркта, инсульта, поражения артерий ног, кишечника), эти препараты включены во все общепринятые рекомендации. Статины требуют постоянного несложного лабораторного контроля для того, чтобы избежать довольно редких побочных эффектов. Индивидуальная непереносимость бывает при применении любого лекарства или даже продукта питания. При использовании статинов тоже, но редко.