Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте

Общие сведения о заболевании

От артериальной гипертензии (АГ) страдает значительная часть населения планеты (1 млрд. человек, согласно данным ВОЗ).

Артериальная гипертония подразделяется на две группы.

Эссенциальная (первичная) АГ

Это самостоятельная патология, развивающаяся на фоне общего хорошего здоровья пациента. Причины:

• наследственность;
• отсутствие физической активности;
• сидячий образ жизни;
• неправильный режим учебы и отдыха;
• постоянный стресс, который развивается на фоне повышенных психологических нагрузок (плохие отношения со сверстниками, низкая успеваемость при больших стараниях и др.);
• нарушенные обменные процессы. Источник: И.П. Брязгунов Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №3, с.68-71

Эссенциальная АГ развивается обычно после 6 лет. Часто толчком к развитию заболевания служит стресс в школе, проблемы в семье, сильная ссора. Дети, у которых есть это заболевание, склоннык повышенной тревожности, депрессиям, пугливости.

АГ возникает также у подростков, которые начали курить и употреблять алкоголь.

Симптоматическая (вторичная) АГ

Эта форма патологии проявляется на фоне:

• болезней почек;
• нарушений в работе эндокринной системы;
• приема лекарств, которые мешают поддержанию АД на нужном уровне и/или поднимают его;
• неврологических нарушений.

Болезнь опасна из-за множества осложнений, среди которых:

• гипертонический криз (может привести к потере сознания);
• тромбы в сосудах;
• сердечная недостаточность;
• инсульт;
• инфаркт миокарда;
• ухудшение зрения из-за поражения сосудов глазного дна;
• почечная недостаточность.

В подавляющем большинстве случаев у детей развивается гипертония второго вида – симптоматическая. Главная ее причина в раннем возрасте – это патологии почек (аномалии развития сосудов, аутоиммунные патологии, недоразвитость почек, опухоль Вильмса). Также у детей часто встречаются: бронхолегочная дисплазия, синдром обструктивного апноэ сна (остановка на 10 сек. и более или резкое замедление дыхания во сне на фоне храпа), закрытие или сужение просвета аорты. Источник: Н.Н. Архипова Вторичные артериальные гипертензии у детей // Практическая медицина, 2011, №5(53), с.20-24

В группе риска среди самых маленьких находятся дети с заболеваниями ЛОР-органов (тонзиллит в хронической форме, аденоиды), ожирением, патологиями черепа. Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3860989/ Anusha Uddaraju and C. Venkata S. Ram Hypertension in children, not a “small” problem // Indian Heart J. 2013 Sep; 65(5): 501–503.

Часто у детей и подростков АД повышается резко, что может сопровождаться судорогами, головной болью, чувством тошноты и рвотой. Такой приступ легко перепутать с мигренью, которую ребенок может «перерасти», поэтому родители не всегда достаточно бдительны. Очень важно измерять АД в такие моменты.

Цифры повышенного систолического давления в разном возрасте

Помните, что домашний тонометр не дает точных результатов. Поэтому при наличии симптоматики необходимо обратиться к врачу, а в случае тяжелого приступа – вызвать скорую помощь.

Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей социально-экономической и медицинской проблемой, оставаясь главным фактором риска ишемической болезни сердца и заболеваний мозга, доля смертности от которых в структуре общей смертности превышает 50%.

Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что «истоки» гипертонической болезни находятся в детском и подростковом возрасте. АГ регистрируется у от 4% до 18% детей в зависимости от возрастной группы и выбранных критериев диагностики. При отсутствии своевременной профилактики и адекватной терапии АГ трансформируется в гипертоническую болезнь в 30–40% случаев [1, 2, 3].

В соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по высокому давлению у детей и подростков, экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, Ассоциации детских кардиологов России и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии нормальным уровнем артериального давления (АД) у детей считается значение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) меньше 90-го перцентиля для соответствующего возраста, пола и роста (см. табл. на стр. 34–35) «Уровни САД и ДАД у мальчиков в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста» и «Уровни САД и ДАД у девочек в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста»). Для обозначения уровня САД или ДАД, находящегося в диапазоне от 90-го до 95-го перцентиля, или более 120/80 мм рт. ст., но не превышающего 95-й перцентиль, введено понятие «высокое нормальное АД». За АГ принимают значения АД, превышающие 95-й перцентиль [4, 5].

В установлении диагноза АГ в педиатрии используются специальные таблицы, основанные на результатах популяционных исследований, а сам процесс диагностики состоят из следующих этапов:

• определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (

  
  ) [6];

• вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в несколько минут;
• сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;
• сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10–14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента [5].

В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10–14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз [4].

У детей и подростков целесообразно выделять две стадии АГ:

1. I стадия — средние уровни САД и/или ДАД находятся в интервале от 95-го перцентиля до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста.
2. II стадия — средние уровни САД и/или ДАД больше 99-го перцентиля более чем на 5 мм рт. ст., для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста [5].

Стадия АГ устанавливается по более высокому значению показателей систолического или диастолического АД и определяется у пациентов, не получающих антигипертензивной терапии.

Классификация АГ основывается на выделении первичной или эссенциальной АГ и вторичных или симптоматических формах повышенного АД. Последние обусловлены почечной, эндокринной, нейрогенной и кардиоваскулярной этиологией, а в их терапии на первый план выходит лечение основного заболевания. Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной распространенности в различных возрастных периодах представлены в

[7]. Приблизительно 60–80% вторичных АГ обусловлены паренхиматозными заболеваниями почек [7]. По мнению большинства специалистов, термин эссенциальная АГ является неправильным, подразумевая, что высокое АД является так или иначе обязательным компонентом для жизни пациента. Вследствие своей неточности этот термин в настоящее время не применяется.

Правильная диагностика и дифференциальная диагностика заболевания основана на тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании и использовании современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

• жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
• уровень АД и продолжительность АГ;
• патология беременности и родов;
• черепно-мозговая травма и травма живота;
• преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 10 лет);
• пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
• проводимая ранее антигипертензивная терапия;
• избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;
• употребление алкоголя, курение;
• отягощенная наследственность по гипертонической болезни, другим сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);
• психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания [4].

Физикальное исследование должно начинаться с определения веса и роста. Ожирение является важным фактором риска АГ. Независимо от возраста ребенка, АД должно быть измерено, по крайней мере, на одной ноге для исключения коарктации аорты. В норме АД на ногах на 10–20 мм выше, чем на руках.

У многих детей результаты клинического обследования в норме, что может потребовать проведения дополнительных лабораторных тестов. При инструментальном и лабораторном исследовании обязательно принимается во внимание возраст ребенка, анамнез, результаты физикального обследования и выраженность повышения АД. Диагностические процедуры, рекомендованные детям с АГ, перечислены в

[8].

Специальные и специфические исследования проводятся в том случае, если имеются соответствующие данные анамнеза, физикального исследования и скрининговых тестов. Например, уровень тиреоидных гормонов определяется, если у ребенка имеются соответствующие симптомы патологии щитовидной железы.

Обследование ребенка с АГ будет не полным без тестирования органов-мишеней гипертензии. Должны быть исключены: гипертрофия левого желудочка, гипертензионная нефропатия, микроальбуминурия и утолщение стенок сонных артерий [9, 10, 11, 12]. Если наблюдаются указанные нарушения, ребенок должен получать антигипертензивную терапию.

Всем детям с АГ должны проводиться эхокардиография и осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД все чаще используется у детей с целью выявления гипертонии «на белый халат» [13]. Полученные данные в сочетании с анамнезом и физикальным исследованием позволяют определить тяжесть гипертензии, что необходимо для планирования лечения и наблюдения [14].

Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления, т. е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи лечения AГ:

• достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста;
• улучшение качества жизни пациента;
• профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
• профилактика гипертонических кризов [4].

Лечебная тактика при ведении детей с повышенным АД определяется уровнем АД, его стойкостью, данными дополнительных исследований, указывающих на вовлечение в процесс других органов или отсутствие такового.

Лечение АГ у детей и подростков должно начинаться прежде всего с немедикаментозных методов воздействия на повышенное АД.

Из многообразия нелекарственных методов, применяемых в практическом здравоохранении, используются только научно-обоснованные методы. К ним относятся:

• диетическая коррекция избыточной массы тела, водно-солевого обмена, существенное уменьшение потребления поваренной соли (менее 5 г в сутки) и достаточное потребление калия (3–5 г в сутки);
• оптимизация двигательной активности: быстрая ходьба и/или бег, плаванье, включение физической активности в часы досуга и повседневную деятельность;
• нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени;
• рациональная психотерапия, самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям;
• лечебный массаж: в области позвоночника и шейно-воротниковой зоны, сегментарный, на курс 15–20 процедур;
• физиотерапия (электрофорез с Эуфиллином, магнием, кальцием, бромом, электросон, индуктотермия, синусоидально модулированные токи на синокаротидную зону). Цель физиотерапии: улучшить центральную регуляцию сосудистого тонуса, общую и регионарную гемодинамику, нормализовать функциональное состояние вегетативной нервной системы, снизить АД, периферическое сосудистое сопротивление, повысить уровень компенсаторно-приспособительных процессов;
• санаторно-курортное лечение.

При АГ I степени без гипертрофии левого желудочка, ожирения, дислипопротеидемии и нарушений углеводного обмена немедикаментозная коррекция повышенного АД может быть рекомендована в качестве основного и даже единственного метода лечения АГ у детей и подростков. Медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 месяцев немедикаментозного лечения.

Назначение лекарственных препаратов при высоком нормальном АД также нецелесообразно.

При выявлении у ребенка или подростка АГ I степени высокого риска (гипертрофия левого желудочка, ожирение, дислипопротеидемия, нарушение углеводного обмена) или АГ II степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией [4]. При сформировавшейся АГ немедикаментозные методы лечения и профилактики — не альтернатива медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения. Его преимущества очевидны с точки зрения физиологичности, простоты, доступности, экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др. Внедрение немедикаментозных методов коррекции повышенного АД предоставляет ребенку и его родителям активную роль в укреплении здоровья, что с точки зрения целостного организма позволяет в более полной мере соблюдать основные принципы медицины: лечить не болезнь, а больного и не навредить.

Итак, при неэффективности немедикаментозного вмешательства в течение 6 месяцев, а у пациентов с АГ II степени или АГ I степени высокого риска сразу назначается медикаментозное лечение. При этом должно быть использовано наименьшее число препаратов и в небольших дозах на фоне продолжения немедикаментозного лечения и изменения образа жизни.

Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, сахарный диабет, функциональное состояние почек, дисфункция вегетативной нервной системы и другие. При наличии проявлений гиперсимпатикотонии, эмоциональных нарушений (невротическое и психопатическое развитие личности, невроз, психоэмоциональное напряжение) назначают седативные средства (препараты валерианы, боярышника, пустырника; сбор трав — валериана, пустырник, боярышник, шалфей, багульник, зверобой) и/или ноотропные препараты, анксиолитики (Фенибут, Пантогам). Данные препараты уменьшает напряженность, тревогу, страх, улучшает сон, что обусловливает их назначение пациентам с жалобами астеноневротического характера. Длительность терапии от 1 до 3 месяцев [8].

В лечении вегетативных нарушений используют физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором Эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц, массаж, иглорефлексотерапия, водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ). Медикаментозное лечение дисфункции вегетативной нервной системы включает препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (Винпоцетин, Циннаризин). Препараты назначаются курсами продолжительностью не менее 1 месяца. Курсы проводятся 2 раза в год.

Продолжение читайте в следующем номере.

Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва

Тревожные симптомы

Если АД немного выше нормы, то общее самочувствие удовлетворительное. Внешними проявлениями могут стать раздражительность, утомляемость.

Если цифры АД повышены сильно, то ребенок чувствует себя плохо, у него болит и кружится голова, повышается ЧСС, возникают боли за грудиной, нередко ухудшается память.

Существует также злокачественная АД. При этой форме давление очень высокое, проводимое лечение часто неэффективно. Риск для здоровья и жизни крайне высок.

Однако наиболее опасная ситуация – это отсутствие симптомов, что задерживает диагностику и лечение.

С возрастом артериальное давление может оставаться на уровне выше среднего или стабильно повышаться.

Лечение АГ

Умеренная форма заболевания не требует серьезного вмешательства. Обычно при ней не прописываются лекарственные препараты. Для устранения симптомов и улучшения самочувствия из жизни ребенка исключаются стрессы как дома, так и в школе, родители отслеживают и при необходимости корректируют режим сна и питания. Что касается питания, то при АГ нужно максимально снизить употребление соленых продуктов.

Одна из причин повышенного давления – ожирение в любой форме. В этом случае подбирается диета для снижения веса.

При любом виде АГ на пользу пойдут легкие физические нагрузки: ЛФК, плавание, пешие прогулки.

Если Вами замечено, что ребенок начал употреблять алкоголь и курить, необходимо незамедлительно исключить эти вредные привычки.

Если форма болезни более тяжелая либо отсутствует эффект от немедикаментозного лечения, то применяются препараты, идентичные тем, что выписывают и взрослым. Сначала ребенок должен принимать их в малых дозах, а при недостаточном ответе – в более высоких. Раз в полгода ребенку нужно проходить осмотр у терапевта и/или детского кардиолога. Специалисты в случае необходимости откорректируют терапию.

Профилактика

• Нормализация психологической обстановки в школе, создание спокойной атмосферы и домашнего уюта.
• Соблюдение соответствующего возрасту режима дня.
• Ограничение просмотров фильмов и компьютерных игр (особенно в вечернее время перед сном).
• Исключение физических и психических перегрузок, чередование труда и отдыха.
• Распределение учебной нагрузки.
• Регулярные занятия физкультурой.
• Ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2 часов и пешие прогулки в течение 30 мин.
• Полноценное рациональное питание, 4-5 разовый прием пищи в течение дня.
• Массаж воротниковой области.

Подробнее о детской кардиологии в клинике «ЮгМед»

Профилактика артериальной гипертензии

Меры профилактики этого тяжелого заболевания сводятся к коррекции образа жизни:

• снижение и подержание в норме массы тела;
• правильное, сбалансированное питание по режиму, снижение в рационе количества соленых, копченых блюд, маринованных овощей;
• небольшая физическая нагрузка от получаса каждый день;
• избегание стрессов, конфликтов и других тяжелых психоэмоциональных нагрузок;
• своевременная диагностика и лечение патологий, которые вызывают повышение АД. Источник: В.П. Булатов, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева Артериальная гипертензия у детей и подростков // Казанский медицинский журнал, 2006, т.87, №4, с.300-303

Преимущества обращения в «СМ-Клиника»

В нашей клинике работают одни из лучших в Северной столице детских кардиологов и педиатров. Мы располагаем современным диагностическим оборудованием, которое позволяет точно и быстро устанавливать диагнозы. По результатам проведенных обследований специалист назначит Вашему ребенку эффективную терапию, которая вернет хорошее самочувствие и сведет на нет риски в будущем.

Источники:

1. Н.Н. Архипова. Вторичные артериальные гипертензии у детей // Практическая медицина, 2011, №5(53), с.20-24
2. И.П. Брязгунов. Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №3, с.68-71.
3. В.П. Булатов, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева. Артериальная гипертензия у детей и подростков // Казанский медицинский журнал, 2006, т.87, №4, с.300-303.
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3860989/
   Anusha Uddaraju and C. Venkata S. Ram. Hypertension in children, not a “small” problem // Indian Heart J. 2013 Sep; 65(5): 501–503.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Причины

Первичной гипотензии

• Наследственная предрасположенность.
• Внутренние и внешние воздействия.
• Перинатальная патология: родовая травма, повышение внутричерепного давления и др.
• Частые респираторные инфекции у ребенка.
• Малоподвижный образ жизни.
• Наличие хронических очагов инфекции.
• Несоблюдение режима дня.
• Умственные, психологические перегрузки и стрессы.
• Чрезмерные физические нагрузки.

Вторичной гипотензии

• Гипотиреоз (недостаток синтеза гормонов щитовидной железы).
• Недостаточная выработка гормонов гипофиза.
• Сахарный диабет.
• Инфекционные заболевания и интоксикации.
• Аллергические реакции организма.
• Заболевания сердца (пороки сердца, миокардит, сердечная недостаточность).
• Черепно-мозговые травмы.
• Кровопотеря (в том числе вследствие обильного и длительного менструального кровотечения).
• Анемия («малокровие»).
• Недостаток витаминов.
• Гипотрофия (дефицит массы тела).
• Побочный эффект медикаментозного лечения.
• Соматические заболевания: бронхиальная астма, нейродермит, хронический тонзиллит.

Причины первичной гипертензии:

• Гормональная перестройка организма в пубертатном периоде.
• Нарушение режима дня.
• Недостаточный по продолжительности сон.
• Повышенные физические (например, спортивные) нагрузки.
• Чрезмерно длительное времяпровождение за компьютером, психоэмоциональные травмы и стрессовые ситуации.

Причины вторичной гипертензии:

• Заболевания эндокринной системы.
• Влияние вегетативной нервной системы.
• Почечная патология.
• Сердечно-сосудистая патология.
• Поражения головного мозга.
• Отравление.

Цены