Инсульт – это сложное нарушение мозгового кровообращения, которое может произойти с человеком в любом возрасте. От инсультов не застрахованы даже дети. Это состояние возникает из-за прекращения нормального мозгового кровообращения в результате закупорки или разрывов сосудов, вызывая потерю некоторых функций мозга.
1. Причины возникновения инсульта у детей
1.1 Причины геморрагического инсульта
1.2 Причины ишемического инсульта
2. Лечение и реабилитация после инсульта
Есть три разных возраста, когда у ребенка может возникнуть состояние инсульта:
- в утробе матери;
- в фазе новорожденного;
- в возрасте до 18 лет.
Важно помнить, что выявление нарушения, а также способ еще лечения напрямую зависит от возраста ребенка. Специалисты отмечают, что наиболее часто инсульты у детей возникают именно в первых двух возрастных фазах. Степень тяжести этого нарушения определяется по его локализации в головном мозгу.
Детский инсульт может быть двух видов:
- ишемический (вызванный закупоркой сосудов);
- геморрагический (вызванный разрывом сосудов).
Введение
Изучение нарушений мозгового кровообращения (НМК) по геморрагическому типу в детском возрасте представляет актуальную задачу из-за тенденции к увеличению частоты патологии, а также высокого уровня связанных с НМК летальности и инвалидизации.
Так, частота геморрагического инсульта (ГИ) у детей в возрасте от 1 мес до 18 лет составляет 2,9 случая на 100 тыс. детского населения в 1 год [1]. На 1-й месяц жизни приходится 28,6 случая ГИ на 100 тыс. новорожденных среди родившихся до 31-й недели гестационного возраста и 24,7 случая — среди рожденных при сроке более 31-й недели [2, 3]. Около 40% всех случаев ГИ развиваются в 1-й год жизни [4].
Показатели летальных исходов при ГИ у детей достигают 29—41% [5—7]. Инвалидизация, по данным L. Beslow и L. Jordan. [8], регистрируется у 50% детей, выживших после инсульта.
В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения предложила определение инсульта как «быстрое развитие сохраняющихся 24 ч и более клинических признаков фокального или общего нарушения мозговых функций, которое приводит к смерти при отсутствии других причин, кроме НМК».
Однако клинические проявления начального периода ГИ у детей отличаются от таковых у взрослых и имеют свои особенности в зависимости от возраста. По данным литературы [9—11], у детей старшей возрастной группы в дебюте ГИ неврологические проявления сходны с симптомами взрослых пациентов. Основными признаками являются головная боль, затрудненная речь, гемипарез и зрительный дефицит. S. Gupta и соавт. [12] в качестве кардинального симптома ГИ у детей старшего возраста описывали развитие моноплегии, а также геми- и тетраплегии, которые сопровождались потерей сознания. С.К. Евтушенко и соавт. [13] наблюдали в острейшем периоде ГИ гемиплегию в сочетании с нарушением полей зрения и расстройством речи. K. Ibraim da Freiria и соавт. [14] в начальной фазе болезни выявили сочетание гемиплегии, затруднения в речи и нарушения в поведении. Ряд авторов [15—17], рассматривая клинические особенности начала ГИ у детей старшей возрастной группы, отмечали внезапное появление головной боли, рвоты, изменение уровня сознания и фокальный неврологический дефицит. С. Fox и соавт. [15] подчеркивали, что после ГИ быстро прогрессируют внутричерепная гипертензия и отек головного мозга, приводящие к вторичному повреждению мозга.
Чем младше ребенок, тем более неспецифическими могут быть начальные клинические особенности ГИ [16]. Так, к распространенным начальным проявлениям ГИ у детей младшего возраста относят судороги [18]. К.Г. Кремец [19] наблюдал фокальные судорожные приступы в 10% случаев неонатального ГИ, которые чаще возникали в одной конечности. По результатам исследования А.Ю. Ратнер [20], у детей младшей возрастной группы ГИ изначально проявлялись общемозговой симптоматикой: рвотой, судорогами и комой. По данным G. De Veber и соавт. [21], перинатальный ГИ начинался с вялости и судорог. А. Meyer-Heim и соавт. [22] указывали на более разнообразные проявления острейшего периода ГИ, когда наряду с раздражительностью либо сонливостью возникали проблемы, связанные с вскармливанием малыша, рвота и симптомы нарушения периферической гемодинамики. По данным К. Calder и соавт. [23], одним из признаков ГИ у младенцев является выбухающий большой родничок.
Отдельные виды инсульта характеризуются разными клиническими проявлениями. Так, субарахноидальное кровоизлияние (САК) может проявиться внезапным началом, головной болью, раздражительностью, светобоязнью и менингеальным синдромом. При вентрикулярном кровоизлиянии чаще встречаются угнетение сознания, нарушения ритма дыхания с гиповентиляцией, апноэ, генерализованные тонические судороги или децеребрационная ригидность, брадикардия, артериальная гипотензия, выбухания родничка и тетрапарез. При внутримозжечковых кровоизлияниях выявляются симптомы сдавления ствола мозга: брадикардия, апноэ, повышение внутричерепного давления с выбуханием родничка, расхождением швов черепа, умеренной дилатацией желудочков, а также парез мимической мускулатуры, тетрапарез. При субдуральном кровоизлиянии также проявляются признаки сдавления ствола мозга: анизокория с отсутствием фотореакции зрачков, сопор или кома, а также ригидность затылочных мышц, опистотонус и брадикардия [24, 25]. Бульбарная дисфункция указывает на поражение ствола мозга, в то время как афазия предполагает вовлечение базальных ганглиев, таламуса или полушарий мозга [26].
Сведения о клинических проявлениях ГИ у пациентов грудного возраста до настоящего времени более ограничены. В литературе встречаются лишь указания на гетерогенность клинического течения болезни у детей этой возрастной группы. При этом спектр нозологической патологии способен включать как соматические, так и хирургические состояния (черепно-мозговая травма), а также инфекции нервной системы, энцефалопатию и т. д. В связи с этим ГИ у детей грудного возраста зачастую диагностируется поздно или не устанавливается вовсе [24, 27, 28]. Соответственно, во многих случаях лечебно-профилактическая помощь оказывается с опозданием, что ведет к развитию необратимых последствий (увеличение инвалидизации и смертности) и определяет важность изучения ГИ у детей грудного возраста
Цель исследования — изучение неврологических проявлений ГИ у детей грудного возраста.
С какими диагнозами часто путают инсульт у ребенка?
У педиатров существует такое понятие, как настороженность какой-то определенной патологией. За счет того, что инсульты у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых, когда начинает работать молодой специалист, он теряет этот элемент настороженности.
Когда у пациента появляется неврологическая симптоматика, зачастую это расценивается с позиции других диагнозов, например, менингоэнцефалита или нейроинфекции, которые у детей бывают чаще и которые тоже требуют экстренной госпитализации. Поэтому даже если это инсульт, ребенок без внимания медиков не остается.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 140 детей грудного возраста, госпитализированных с ГИ в клинику детской и неотложной помощи: 95 (67,86%) мальчиков и 45 (32,14%) девочек.
Обращали внимание на начальные проявления заболевания (по результатам опроса родителей). Анализировали имеющиеся в истории болезни данные неврологического обследования как при поступлении больных в стационар, так и на последующих этапах развития заболевания. Оценивали функции черепных нервов, мышечную силу и тонус, сухожильные и кожные рефлексы, болевую чувствительность, наличие или отсутствие симптомов раздражения мозговых оболочек. Уровень расстройства сознания выявляли с помощью детской шкалы комы Глазго (ШКГ). В историях болезни пациентов были отражены результаты нейровизуализации головного мозга, проведенной методом компьютерной томографии, что позволяло уточнить локализацию кровоизлияния.
Важным для реализации цели исследования было также наличие материалов, касающихся общего соматического состояния пациентов (данные об исследовании внутренних органов, результаты постоянного мониторинга частоты дыхания, сердечных сокращений, ритма сердца и др.).
В каком возрасте у ребенка могут проявиться симптомы инсульта?
Проблема раннего инсульта интересна за счет возраста. Как правило, он встречается у детей до 3-5 лет. Не у подростков, как казалось бы. Причем большая половина случаев – это перинатальные инсульты. То есть инсульты, которые возникают внутриутробно, начиная с 22 недель срока гестации, либо сразу после рождения – до одномесячного возраста.
Но такой инсульт всегда четко отслеживается, достаточно хорошо верифицируется, потому что этим детям проводится УЗИ головного мозга и в случае необходимости принимается решение о дополнительном исследовании, например, МРТ.
Результаты
В перинатальный период (с момента рождения по 28-е сутки жизни) были зарегистрированы 16 (11,43%) детей с Г.И. Старше 28 сут жизни были госпитализированы 124 (88,57%) ребенка. Преобладали дети 2-го и 3-го месяцев жизни — 117 (83,57%): 2-й месяц — 101 (72,14%) ребенок, 3-й месяц — 16 (11,43%). В возрасте от 4 мес до 1 года были стационированы 7 (5,0%) пациентов с ГИ.
Среди жалоб (родителей) указывалось на вялость у 101 (72,14%) пациента, которая у 16 (11,42%) детей переходила в сонливость, а у 1 ребенка — в утрату сознания. У 39 (27,86%) детей заболевание начиналось с беспокойства, у 19 (13,57%) появлялся монотонный плач, 89 (63,57%) детей в дебюте ГИ отказывались от грудного кормления, у 20 (14,28%) возникали срыгивания, у 66 (47,14%) — рвота. У 21 (15,0%) ребенка отмечались судороги. У 7 (5%) больных выявляли запрокидывание головы. У 101 (72,14%) пациента появлялась бледность кожных покровов, у 2 (1,42%) — желтушное окрашивание кожи. У 10 (7,14%) детей отмечались высыпания на коже, у 1 — на слизистых, у 1 — кровоподтеки на лице, у 1 пациента наблюдалось носовое кровотечение. У 4 (2,85%) детей регистрировали отсутствие движений в правой либо левой верхней конечности, а также правой либо левой нижней конечности. У 29 (20,71%) детей проявлялся кашель, у 11 (7,85%) — стонущее дыхание, у 3 (0,80%) — остановка дыхания. Понос и разжиженный стул отмечали у 7 (5,0%) детей, причем у 3 (2,14%) в стуле присутствовала кровь. У 3 (2,14%) пациентов родители отмечали гнойное отделяемое из глаз. Повышение температуры тела до 37—37,9 °С родители регистрировали у 29 (20,71%) детей, в пределах 38—38,9 °С — у 49 (35,0%), выше 39 °C — у 8 (5,71%) больных.
При нейровизуализационном обследовании на момент поступления в стационар была отмечена высокая частота САК — у 32 (22,85%) детей, а также таких клинико-анатомических форм САК, как сочетанное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние — у 24 (17,14%) пациентов, САК в сочетании с нетравматической субдуральной гематомой — в 15 (10,71%) случаях, САК и вентрикулярное кровоизлияние — у 6 (4,28%) детей. Смешанное субарахноидально-паренхиматозное и нетравматическое субдуральное кровоизлияние наблюдалось у 18 (12,85%) больных, субарахноидально-паренхиматозное и вентрикулярное кровоизлияние — у 13 (9,28%) больных, субарахноидально-паренхиматозное, вентрикулярное, субдуральное кровоизлияние — у 2 (1,42%). Гораздо реже у 1 ребенка имело место смешанное субарахноидально-вентрикулярное и субдуральное кровоизлияние. У 8 (5,71%) детей причиной госпитализации явилась нетравматическая субдуральная гематома, у 8 (5,71%) — нетравматическая субдуральная гематома и паренхиматозное кровоизлияние, у 7 (5,0%) — изолированное паренхиматозное кровоизлияние. У 2 (1,42%) пациентов ГИ был представлен паренхиматозным и вентрикулярным кровоизлиянием, у 4 (2,85%) —изолированным вентрикулярным кровоизлиянием.
Неврологическое обследование детей при поступлении в стационар выявило наличие как менингеальных, так и очаговых неврологических симптомов, а также признаков нарастания внутричерепной гипертензии, формирования отека головного мозга.
Оценка по ШКГ в 3 (2,14%) случаях составила 15 баллов, в 29 (20,71%) — 12 баллов, в 39 (27,86%) — 9 баллов, в 29 (20,71%) — 7 баллов, в 37 (26,43%) — 5 баллов, в 3 (2,14%) случаях — 4 балла.
У 102 (72,85%) пациентов был менингеальный симптомокомплекс, представленный ригидностью мышц затылка. У 38 (27,14%) детей наблюдались судороги, у 7 (5,0%) — гиперестезия. Нарушение терморегуляции проявлялось в форме гипертермии, которая в день госпитализации была выявлена у 91 (65,0%) пациента. Повышение температуры тела до 37—37,9 °С регистрировали у 31 (22,14%) ребенка, в пределах 38—38,9 °С — у 56 (40,0%) детей, выше 39 °C — у 4 (2,85%) больных, что, вероятно, было связано с сопутствующей инфекционной патологией [29].
Распространенным клиническим проявлением ГИ у детей грудного возраста были: нарастание внутричерепного давления, формирование отека головного мозга. При этом у 125 (89,28%) детей отмечалось выбухание и напряжение большого родничка. В 3 (2,14%) случаях большой родничок, напротив, западал. Лишь у 12 (8,57%) детей состояние большого родничка было удовлетворительное.
Диффузный характер повреждения мозга вследствие прогрессирующей внутричерепной гипертензии и отека головного мозга сопровождался плавающими движениями глазных яблок у 29 (20,71%) детей.
Синдром двигательных нарушений проявлялся гемипарезом у 17 (12,14%) и тетрапарезом у 1 ребенка. Нарушение двигательных реакций в виде ограничения движений в конечностях справа отмечалось у 6 (4,29%) пациентов, слева — у 11 (7,85%), что свидетельствовало о превалирующем поражении правого полушария мозга. Экстрапирамидные двигательные расстройства проявлялись изменением мышечного тонуса в виде гипертонии у 98 (70,0%) пациентов, в виде гипотонии — у 35 (25,0%) детей. У 4 (2,86%) детей наблюдалась мышечная атония. Лишь у 3 (2,14%) пациентов тонус мышц был удовлетворительный. В 103 (73,57%) случаях отмечались высокие сухожильные рефлексы с расширением рефлексогенных зон. Понижение сухожильных рефлексов наблюдалось у 29 (20,74%) больных, арефлексия — у 3 (2,14%). У 3 (2,14%) пациентов была выявлена девиация языка вправо.
Результаты исследования зрачков показали одинаковые размеры у 73 (52,14%) детей, правосторонне расширение зрачка наблюдалось у 36 (25,72%), левостороннее расширение — у 31 (22,14%) больного. Парез зрительного нерва проявлялся снижением реакции зрачков на свет у 54 (38,57%) детей, отсутствием реакции зрачков на свет — у 12 (8,57%). Фотореакция зрачков определялась в 74 (52,85%) случаях.
У 41 (29,28%) ребенка имел место горизонтальный, у 3 (2,14%) — вертикальный нистагм. У 101 (72,14%) пациента был выявлен положительный рефлекс Бабинского.
Паралич лицевого нерва проявлялся сглаженностью носогубной складки слева у 23 (16,42%) детей, справа — у 2 (1,42%). В 2 (1,42%) случаях наблюдался лагофтальм.
Поражение верхних отделов ствола мозга и паралич глазодвигательного нерва проявлялись в виде стробизма у 26 (18,57%) пациентов. Глазодвигательные нарушения также сопровождались птозом справа в 9 (6,42%) случаях, слева — в 3 (2,14%) случаях. У 16 (11,42%) детей был обнаружен отрицательный роговичный рефлекс.
Парез взора вверх выявлен у 1 ребенка, парез взора влево — у 6 (4,28%), парез взора вправо — у 2 (1,42%).
У 1 ребенка выявили афонию. Бульбарные нарушения с расстройством функции глотания, сосания и отрицательным глоточным рефлексом были зарегистрированы у 44 (31,42%) детей. Оценка витальных функций выявила брадикардию (менее 70 уд/мин) у 42 (30,0%) пациентов, умеренной и выраженной тахикардии с частотой сердечных сокращений свыше 120 уд/мин — у 95 (67,85%) детей. Соответствующий возрасту сердечный ритм отмечался у 3 (2,14%) пациентов. В большинстве случаев — у 102 (72,85%) детей отмечались гипервентиляционные расстройства в виде тахипноэ (40 дыхательных движений в 1 мин и более) с участием вспомогательной мускулатуры. Брадипноэ с частотой дыхания менее 30 дыхательных движений в 1 минуту или апноэ (остановка дыхания более 15 с) регистрировалось у 38 (27,15%) детей. Вегетативные признаки представляли бледные кожные покровы у 31 (22,14%) пациента. Однако у 59 (42,14%) больных наблюдалось желтушное окрашивание кожи. У 1 (0,71%) ребенка выявлялись петехиальные высыпания на коже, петехиальное кровоизлияние на небе — у 10 (7,14%) детей. Увеличение размеров печени было обнаружено у 61 (43,57%) ребенка. Желудочно-кишечное кровотечение наблюдалось в 3 (2,14%) случаях, частый стул — у 5 (3,57%) детей, сниженное мочевыделение — у 5 (3,57%) больных, гнойное отделяемое из глаз — у 4 (2,85%) пациентов.
Причины и признаки: что может спровоцировать инсульт у детей?
Согласно данным европейских регистров, около 70% детских инсультов являются ишемическими. Остальные – геморрагические.
Сам по себе ишемический инсульт может быть разный. Чаще всего он происходит, когда нарушен приток по артериальному руслу непосредственно к тому участку мозга, который этот сосуд снабжает кровью. Заболеваний, которые могут его вызвать, огромное количество.
Первая достаточно большая группа – сердечно-сосудистая патология. Это, как правило, пороки сердца, нарушение ритма сердца. Даже выполненная операция не снижает риск развития инсульта.
Сюда же можно отнести воспалительные заболевания сердца – кардиты. Если на створках сердечного клапана есть бактериальные налеты, в момент сокращения сердца они отрываются. Любой эмбол перекрывает проход сосуда, в результате участок мозговой ткани не получает кровоснабжения и в нем происходит ишемия.
Ко второй группе можно отнести нейроинфекции. По ряду исследований было доказано, что наличие герпеса может давать такие осложнения, как инсульт.
Еще одна группа – гематологические заболевания с нарушением свертываемости крови. Есть такое понятие, как гемодинамический инсульт. Он происходит, когда у ребенка большая кровопотеря, снижается давление и идут нарушения, которые не компенсируют мозг поступлением крови.
И это не весь перечень причин инсульта.
Возможен ли рецидив инсульта у ребенка?
Все зависит от причины. Допустим, у ребенка наблюдаются хронические лейкозы как определенная форма рака крови. Казалось бы, его вылечили, ему провели химиотерапию. Он определенное время может быть стабилен. Может у него произойти рецидив рака? Может. Так вот при рецидивах возможен и повторный инсульт.
Есть дети с гематологическими заболеваниями, у которых наблюдаются мутации и наследственная предрасположенность к ним. Это может быть тромбофилия или фактор Лейдена. У этой категории детей вероятность рецидива инсульта присутствует, но небольшая — до 1-5%.
У кого инсульт встречается чаще ― у мальчиков или девочек? По геморрагическим инсультам четкой разницы не видно. По ишемическим данные разнятся. Одни исследования говорят, что чаще такой инсульт бывает у девочек, другие – у мальчиков, говорит специалист.
Как защитить ребенка от инсульта?
Если ребенок идет в спорт, где есть большие нагрузки, рекомендуется, чтобы родители взяли справку у педиатра. Врач обычно спрашивает, есть ли какие-то жалобы. Имеет смысл сделать УЗИ сердца, электрокардиограмму и получить консультацию у кардиолога. Дальше этот ребенок так или иначе будет наблюдаться в спортивном диспансере. В этом случае родители идут по пути профилактики.
При наличии необычные состояний, которых раньше у ребенка не было, нужно обращается своевременно к врачу. Причем в Беларуси есть возможность не только вызвать скорую помощь, но и самому приехать в приемный покой. Там ребенка осматривают, и достаточно быстро идет верификация диагноза.
Борьба за знания
С учёбой у Ильи пока непросто. В свои девять лет он учится в первом классе, осваивает программу восьмого вида. Правда, из дома.
«Коррекционная школа находится от дома в пятнадцати километрах. В классе пятнадцать человек. Когда мы начинали заниматься, высидеть спокойно Илья мог минут двадцать. Сейчас, по словам учительницы, может выдержать урок – сорок минут. Но уроков в школе три. Поэтому отдавать его в класс я пока не решилась. Учительница к нам домой ходит», – уточняет Анна.
«Учительница Анастасия Александровна», – деловито добавляет Илья. – Мы с ней читаем и писаем. А вы видели сериал «Пёс»?»
Учебный материал Илья осваивает неравномерно. Математика идёт туда-сюда, письмо и чтение хуже, а вот учебник по окружающему миру он даже видеть не может, настолько не любит этот предмет. Ему тяжело даются времена года, он плохо распознаёт животных – может, потому и не любит этот предмет.
Планы на будущее Ильи у семьи скромные.
«Я, конечно, не надеюсь, что он окончит институт. Умел бы читать, посчитать и сам себя обслужить. Зато вы не представляете, какой он отзывчивый и благодарный».
Что говорит статистика: как молодеет инсульт?
В среднем в мире детские инсульты встречаются в 1,5-13 случаях на 100 тысяч детей. Во многих странах с 2007 года создаются регистры пациентов, где указано количество детей, поступивших в больницы с инсультом, их возраст, характер заболевания и его последствия.
В Москве регистр функционирует с 2021 года. В Беларуси общих данных пока нет, но только в , в котором находится кафедра детской неврологии, в среднем за год поступает до 20 детей. «Это немного, поэтому говорить о массовости, о том, что инсульт глобально молодеет, мы не можем», отмечает специалист.
Фото из открытых источников
Читайте ndsmi.by в социальных сетях: «ВКонтакте» , «Одноклассники», «Фейсбук», instagram, twitter, Telegram
Каковы факторы риска для развития инсульта у ребенка?
Порою инсульты возникают при физической нагрузке. И это не только активные формы физической нагрузки, как, например, бег или прыжки, а возможны даже такие провокации, как натуживания при дефекации. При этом происходит отрыв эмбола, если были какие-то тромботические массы, который полностью выключает сосуд. Это приводит к потере сознания, судорогам.
Поэтому говорить о том, что родители могут пропустить, что у ребенка начинается инсульт, априори невозможно. Неврологическая симптоматика будет всегда, она возникает остро и неожиданно. Но на этапе первого и второго дня даже у педиатров могут быть сомнения, если не выполнить МРТ. Потому что, в отличие от взрослых, у детей встречается небольшой подъем температуры и при наличии воспалительных реакций, если ребенка пропунктировать, могут быть даже изменения по ликвору. Поэтому иногда даже для педиатров требуется время, но дома этот ребенок точно не будет – он поедет в больницу.
