Методика ортостатической пробы, активной и пассивной

Действие силы тяжести при смене положения тела заставляет систему кровообращения работать иначе. В доли секунды в нижние конечности приливает до 800 мл крови, а венозный возврат к сердцу, сердечный выброс и кровенаполнение сердечных полостей уменьшаются. Если сердечно-сосудистая система функционирует с нарушениями, резкая смена положения тела может вызывать сильное головокружение, резкие скачки артериального давления, обморочные состояния. В таких случаях пациенту может рекомендоваться пройти такое исследование, как ортостатическая проба.

Показания для ортостатической пробы

Основные задачи ортостатической пробы – определить зависимость между наблюдающимися симптомами и предполагаемыми заболеваниями, уточнить диагноз при скрытой гипертонии, помочь врачу в подборе дозировки некоторых медпрепаратов. Вместе с тем ортостатическая проба назначается для диагностики:

коронарной недостаточности;
артериальной гипертензии;
ортостатической гипотензии;
ортостатической тахикардии;
дисфункции вегетативной нервной системы.

Также пробы данного вида необходимы для контроля состояния пациента при лечении некоторыми медикаментозными средствами, вызывающими нарушение кровообращения. Среди таких препаратов – метилдопа, ганглиоблокаторы, симпатолитики.

Проведение ортостатической пробы

Современная медицина практикует два вида ортостатической пробы

Пассивная проба проводится при нахождении пациента на специальном поворотном столе, исключающим необходимость прикладывания мышечной силы.
Активная ортостатическая проба предполагает самостоятельное изменение пациентом положения своего тела. В обоих случаях пациент подключен к ряду датчиков, которые непрерывно отслеживают жизненно важные физические параметры.

Активная ортостатическая проба

Данная методика является наиболее распространенной. В процессе обследования пациент занимает место на ортостатическом столе и подключается к автоматическому прибору измерения АД. В течение первых 15 минут с небольшими временными интервалами у пациента в горизонтальном положении тела фиксируются исходные давление и пульс. Затем пациента просят принять на 10 минут вертикальное положение и снова – горизонтальное. Частота пульса и уровень АД регистрируются непрерывно каждые 1 – 3 минуты. При отсутствии отклонений пациент не испытывает неприятных ощущений, а показатели сердцебиения и давления не повышаются по сравнению с зафиксированными исходными показателями больше, чем на 20 ударов в минуту и 10 мм. рт. ст..

Пассивная ортостатическая проба

Кроме принципа изменения положения тела, пассивная ортостатическая проба отличается от активной тем, что в этом случае есть возможность дополнить обследование показателями электрической активности сердца при помощи датчиков ЭКГ и кровенаполнения отдельных органов при помощи плетизмографии. Расширенные возможности данного вида пробы многократно повышают эффективность обследования, так как позволяют точно определить самые минимальные отклонения.

Иногда для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на изменение положения тела дополнительно к указанным методикам применяются фармакологические способы исследования. В этом случае ортостатическая проба проводится дважды – до и после применения медпрепаратов.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПАССИВНАЯ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА ( ТИЛТ-ТЕСТ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Длительная пассивная ортостатическая проба (Tilt-test) выполняется в отделе новых методов диагностики с 1991 года.

Длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП) проводится пациентам, страдающих повторяющимися приступами потери сознания (обмороками). Синкопальные состояния (обмороки) могут быть обусловлены заболеваниями сердечно-сосудистой или нервной системы, но могут наблюдаться и при отсутствии каких-либо патологических проявлений в данных системах. Среди множества типов синкопальных сотояний можно выделить так называемые нейрокардиогенные синкопальные состояния. Этот термин характеризует группу клинических синдромов, проявляющихся приступами потери сознания и связанных с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. К этой группе относятся и вазовагальные обмороки, которые являются достаточно частым вариантом кратковременной потери сознания и составляют по данным различных авторов и в различных категориях пациентов от 28 до 93% от общего числа синкопальных состояний.

Показаниями для проведения длительной пассивной ортостатической пробы являются:

уточнение генеза рецидивирующих синкопальных и пресинкопальных приступов неясной причины;
контроль эффективности терапии или имплантированного искусственного водителя ритма (кардиостимулятора) у пациентов с ранее наблюдавшимися синкопальными состояниями.

Если проведенное в стенах Института Кардиологии обследование, включавшее в себя: клинический осмотр, ЭКГ, эхокардиографию, чреспищеводное и/или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (для исключения аритмической природы обмороков), пробу с массажем областей синокаротидных зон (для исключения синдрома каротидного синуса), электроэнцефалографию с провокационными пробами, осмотр невролога, не определило причину синкопальных приступов, больному проводится ДПОП с непрерывным неинвазивным (бескровным) мониторированием показателей кровообращения в обязательном сочетании с электроэнцефалографией (ЭЭГ).

Противопоказаниями для проведения этого исследования служат:

нестабильная стенокардия;
недостаточность кровообращения, начиная со II ф.к. по классификации NYHA;
тяжелая артериальная гипертония;
состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (менее 6 месяцев);
выраженная дыхательная недостаточность;
острый тромбофлебит;
острые инфекционные заболевания;
эндокринные заболевания;
психические расстройства;

Проба проводится в утренние часы (с 10 до 12 час), натощак и на фоне отмены всех кардиоактивных и психотропных препаратов, как минимум за 5 периодов их полувыведения.

Пациента заранее знакомят с методикой проведения исследования, чтобы исключить выраженные проявление тревожности, проводят разъясняющее собеседование, по итогам которого больному предлагается ознакомиться и подписать «протокол информированного согласия больного на проведение длительной пассивной ортостатической пробы», разработанный в Отделе Клинической Электрофизиологии НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК и, принятый этическим комитетом Института в 2000 году.

ДПОП проводится на специальном поворотном (ортостатическом) столе, позволяющим осуществлять перевод больного из горизонтального в вертикальное положение и обратно с регулируемым углом наклона. Стол оборудован упором для ног, подножкой для облегчения подъема на стол и ремнями безопасности.

При поведении теста регистрируются следующие биосигналы:

ЭКГ во II стандартном отведении;
Тетраполярная грудная реография по Кубичеку и ее первая производная (дифференциальная реограмма), необходимые для документирования изменений МО и кровенаполнения, как показателей «возмущающих» воздействий на систему кровообращения пациента;
Реовазография левой голени, для объективной оценки тонуса сосудов и депонирования крови в нижних конечностях;
Сигнал датчика грудного дыхания, для оценки частоты и глубины дыхания с целью учета фактора гипервентиляции в момент развития пресинкопального и синкопального состояния;
ЭЭГ в четырех биполярных отведениях, позволяет документировать возможные эпилептиформные проявления.

Для оперативного контроля показателей кровообращения при проведении длительной пассивной ортостатической пробы применяется либо компютеризированный реограф-полианализатор РГПА- 6/12 с программным обеспечением «РЕАН-ПОЛИ» отечественного производства («МЕДИКОМ-МТД», г.Таганрог), либо аналогичный комплекс Task Force Monitor, (производства фирмы CNSystem, Австрия).

После наложения необходимых электродов и датчиков пациент укладывается на ортостатический стол и фиксируется ремнями безопасности.

Первоначально, в течение минимум 20 минут, при горизонтальном положении пациента проводятся измерения и регистрация фоновых (исходных) значений показателей системы кровообращения для оперативного контроля. Затем выполняется перевод больного в вертикальное положение (+ 60°) с опорой ног на подставку ортостатического стола. В этом положении пациента непрерывно, в реальном масштабе времени производился контроль основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы (Частоты Сердечных Сокращений, Ударного Объема Сердца, Минутного Объема Кровообращения, Общего Периферического Сосудистого Сопротивления, Артериального Давления ) в автоматическом режиме, в течение 40 мин, или до развития синкопального состояния.

Критериями прекращения пробы (переворота в горизонтальное положение) являются:

развитие синкопального или пресинкопального состояния, причем в этом случае результат пробы считается положительным;
достижение заданной продолжительности исследования.

Если во время проведенич ДПОП не удается индуцировать синкопальное (пресинкопальное) состояние, результат пробы считается отрицательным.

После перевода больного в горизонтальное положение, в течение 5 – 10 минут продолжается регистрация и контроль гемодинамических показателей вплоть до их полного восстановления.

После окончания ДПОП пациенту выдается заключение и протоколы исследования

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПАССИВНАЯ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА ( ТИЛТ-ТЕСТ) С ОЦЕНКОЙ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ ТЕЛА

В отделе новых методов диагностики НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК разработан и применяется вариант длительной пассивной ортостатической пробы (ДПОП) для диагностики возможных регионов депонирования крови у больных с синкопальными состояниями. Эта проба выполняется с целью выбора тактики дальнейшего лечения больных с применением лечебного трикотажа. Проба проводится по протоколу, разработанному в Институте кардиологии. Мониторирование перераспределения объемов крови производится с помощью прибора «Анализатор оценки баланса водных секторов организма АВС-01 МЕДАСС» с программным обеспечением АВС-501 для оценки перераспределения венозной крови в ортостатических, фармакологических и др. нагрузочных пробах, разработанного и выпускаемого ЗАО НТЦ «МЕДАСС» (г.Москва). При положительном результате ДПОП ( развитие синкопального или пресинкопального состояния в ходе пробы) определяется регион тела пациента, в котором произошло максимальное депонирование.

Литература. 1. Гехт Б.М., Петренко Б.Е.. Механизмы вазовагальных обмороков у больных с различными характеристиками переходных процессов сердечно-сосудистой системы. Цитолизины. В кн. «Неврология обмороков и гипоксических состояний мозга» (труды 2-го Моск.мед.института). Под ред. Ерохиной Л.Г. – М, -1977г, т.76, вып.6, стр. 47-58. 2. Гуков А.О., Жданов А.М. Синдром каротидного синуса и вазовагальные синкопе. II научно-практическая конференция «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств». Москва, 22 марта 2000г, стр. 46 – 62. (www.medass.ru) 3. Ерохина Л.Г. Клиника и лечение синкопальных состояний при некоторых формах церебральной и соматической патологии. Методические рекомендации. М. РГМУ 1993. 4. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Моисеева Н.М., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб при дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Терапевтический архив №11, 2004 , стр 23 -27

5. Рогоза А.Н., Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Пантаева Н.М., Пономарев Ю.А., Цегельникова А.Л., Скоморохов А.А., Калиниченко Н.Н., Носкин Л.А., Чащин А.В., Пивоваров В.В. Ключевые факторы неустойчивости системы кровообращения при ортостатических пробах – возможности объективного анализа. II Научно-практическая конференция « Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств», Москва, 22 марта 2000г, стр.102 – 122. ( www.medass.ru)

6. Рогоза А.Н., Певзнер А.В., Трипотень М.И., Хеймец Г.И., Скоморохов А.А., Вершута Е.В., Кучинская Е.А., Атьков О.Ю. Длительная пассивная ортопроба при нейрокардиогенных синкопе. IV Научно-практическая конференция « Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва, 20 марта 2002г, стр. 262 – 281. ( www.medass.ru).