Дефибрилляция сердца: показания и методика проведения

Описание процедуры

Говоря о том, что это — дефибрилляция, следует отметить, что для процедуры характерно прохождение разряда по желудочкам сердца с целью восстановления ритма и нормальной функциональности. Вот для чего нужен дефибриллятор.

Если цель — спасти жизнь пациента, процедура выполняется дежурной бригадой скорой помощи.

Обратите внимание, что дефибрилляция не эффективна при остановке сердца.

Сначала необходимо провести непрямой массаж сердца, искусственное дыхание и только после восстановления функций и самостоятельных сократительных движений можно прибегать к этой процедуре. Кардиолог, ревматолог и врач скорой помощи знакомы с работой аппарата.

Если процедура выполняется при стабильной электрической активности сердца, сократимость может быть нарушена, что приведет к остановке сердца. А в случае асистолии наступает клиническая смерть.

Дальнейшая тактика оказания помощи пациенту после попытки восстановления ритма

В случае успешной дефибрилляции больной требует наблюдения и ухода. Часто нанесение электрического разряда по проводящей системе может стать причиной развития аритмии. Неврологические расстройства, связанные с временной гипоксией головного мозга, тоже возможны.

Основные цели дальнейших действий:

диагностика и лечение причин, вызвавших остановку сердца;
минимизирование негативных последствий на нервную систему.

Для этого должны быть выполнены такие условия:

проведение ЭКГ в 12-ти отведениях;
проведение энцефалографии в случаях нарушения сознания (кома) и у пациентов с эпилепсией;
проведение экстренной реперфузии (восстановление тока крови), если причина остановки сердца инфаркт миокарда;
поддержка стабильного артериального давления, уровня глюкозы в крови;
снабжение кислородом;
контроль температуры тела (в пределах 35-36 ˚C);
консультация невропатолога.

Реанимационные действия прекращаются:

при неэффективности реанимационных мероприятий, проводимых в течение 30 минут;
при констатации смерти, основанной на безвозвратном прекращении функционирования головного мозга.

Виды дефибрилляции

Электростимуляция сердца делится на:

Дефибрилляция, когда деятельность выполняется для нормализации желудочкового ритма.
Кардиоверсия, при которой манипуляция связана с восстановлением предсердного ритма, а все действия контролируются ЭКГ.

В первом случае процедура проводится в срочном порядке при нарушении заказанного сердечного ритма. Пациент без сознания. Изначально разряд составляет 200 джоулей, позже — 360 джоулей.

Кардиоверсия может быть плановой или срочной. Обычно эта процедура назначается на определенный период времени, но для ее выполнения требуется письменное согласие пациента. Во время процедуры пациент находится в сознании под действием седативных средств.

То, что происходит, отображается на мониторе, и все синхронизируется с ритмом QRS. Напряжение при кардиоверсии ниже, чем при дефибрилляции, и наносится разряд 50-200 Дж.

Оба метода выполняются наружно на грудной клетке, врачи используют 2 электрода дефибриллятора. Третья альтернатива также возможна, если кардиовертер-дефибриллятор помещается внутри грудной клетки. Он способен предотвращать аритмию, восстанавливая функцию генерирующей среды.

Что нужно сердцу, чтобы сокращаться

В среднем человеческое сердце за минуту сокращается от 60 до 100 раз. Это происходит за счет работы специальных стимулирующих клеток в верхней стенке правого предсердия (так называемого синусно-предсердного узла). Благодаря им создается электрический дифференциал между внешней и внутренней стороной клеточной мембраны. В некий момент они посылают импульс через всю сердечную мышцу в ее нижнюю часть, заставляя мускул сократиться. Казалось бы, раз сердце работает от посылаемых импульсов, то что тогда не так с электростимуляцией извне? Чтобы понять это, идем дальше.

Электрический дифференциал в синусно-предсердном узле создается не просто так, а благодаря наличию электролитов калия, натрия и кальция. Электрозаряд от них проходит через стенки клеток по специальным каналам (у каждого свой). За миг до сокращения сердечной мышцы калий содержится внутри клеток, а кальций и натрий снаружи. Когда натрий проникает внутрь клетки, он начинает выдавливать калий наружу, тем самым создается электрический потенциал. Затем открываются каналы для кальция и он также прорывается внутрь. Так возникает заряд, необходимый для импульса. Затем импульс из синусно-предсердного узла идет в предсердие, а тогда уже в другом узле (атриовентрикулярном) зарождается пульс. Благодаря этой сложной схеме кровь из верхнего отдела сердца перекачивается в нижний, а импульс распространяется по другим частям сердечной мышцы. И только правильная работа всего этого механизма может создать сердцебиение.

Если в системе происходит сбой, возможны разные последствия. Но нас сейчас интересует состояние фибрилляции. Такое случается, если синусно-предсердный узел не выдает необходимый для сердца импульс. Тогда клетки сердечной мышцы некоторое время пытаются создать необходимый импульс сами, но в таком случае сокращение разных частей сердца идет вразнобой (начинается фибрилляция) и мышца теряет способность перекачивать кровь. Понятное дело, что так долго продолжаться не сможет и вскоре наступает остановка сердца. Но пока мышца еще пребывает в состоянии фибрилляции, есть надежда на дефибриллятор.

Дефибрилляция в экстренных случаях

В критических ситуациях для купирования желудочковых аритмий можно использовать дефибрилляторы. Пациент в этом случае без сознания.

Есть несколько патологических состояний, при которых показано это лечение:

Фибрилляция желудочков, ритм в этом случае ускорен и нарушен.
Дрожь как ритм упорядоченный, но ускоренный.
Тахикардия при неэффективности медикаментозного лечения.

Иногда на фоне этих нарушений наблюдается артериальная гипотензия или недостаточность кровообращения.

Клиническая картина в этом случае развивается по следующему сценарию:

Человек теряет сознание.
Спешно учащаются сердечные сокращения.
Пульс не ощущается.
Пациент считается клинически мертвым.

СЛР следует проводить в течение первых нескольких минут. Если медицинская помощь не будет оказана немедленно, может произойти биологическая смерть, и электрическая дефибрилляция перестанет быть эффективной.

Техника выполнения

Алгоритм проведения реанимации путем дефибрилляции, утвержденный Американской Ассоциацией Сердца в 2015 году, таков:

Убедиться, что для дефибрилляции есть показания (оценивается по данным ЭКГ).
Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с кислородной поддержкой.
Первый разряд.
Продолжить СЛР немедленно в течении пяти циклов (один цикл состоит из 30 компрессий грудной клетки и 2 вдохов). В минуту необходимо произвести 100 нажатий. Соответственно, перерыв на СЛР займет ровно 2 мин.). Установить внутривенный катетер и эндотрахеальную трубку. Начать вентиляцию легких с частотой 10 вдохов в минуту. Не проверять пульс и ритм до окончания этого времени.
Проверить пульс и ритм сердца.
Если ритм восстановлен, дефибрилляция прекращается, пациент переходит под наблюдение.
Если первый удар не дал желаемого эффекта, стоит повторить разряд.
Повторить цикл «проверка ритма-дефибрилляция-СЛР».

Перечисленные выше этапы выполняет только медицинский персонал.

Сейчас в повсеместное использование входят внешние автоматические дефибрилляторы (ВАД). Их можно обнаружить в аэропортах, вокзалах, торговых центрах и прочих местах скопления людей. Они сконструированы так, чтобы каждый человек без предварительной подготовки с помощью аудиоподсказок смог спасти кому-то жизнь.

Если вы стали свидетелем того, как человек потерял сознание, убедитесь, что он не отвечает на внешние раздражители — громко обратитесь к нему, легко потрусите.
Позвоните в службу спасения или попросите кого-то это сделать.
Проверьте, дышит ли пострадавший, а также есть ли пульс. Если эти признаки отсутствуют или нерегулярны, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Попросите кого-то подготовить ВАД.
Перед применением ВАД убедитесь, что вы и пострадавший находитесь на сухой поверхности, рядом нет пролитой воды.
Включите аппарат. Он будет направлять ваши дальнейшие действия.
Освободите грудную клетку пострадавшего от одежды и белья. Если она влажная – вытрите. Приклейте липкие электроды так, как показано на экране (над правым соском и в сторону подмышки от левого соска).
Произведите разряд. Не касайтесь пострадавшего в этот момент. Человеческое тело проводит ток, и электрическая дефибрилляция здорового сердца выведет реаниматора из строя.
В течение 2 минут проводите СЛР. С помощью ВАД проверьте сердечный ритм. Если он восстановился, продолжайте СЛР.
Если фибрилляция не купировалась, повторите разряд.
Продолжайте цикл действий до приезда медицинской помощи.

Лечения сердечных патологий дефибриллятором

Кардиоверсия может быть выполнена как неотложная помощь при внезапной тахикардии или как плановое лечение тахиаритмии, когда ее невозможно контролировать с помощью лекарств. Срочное лечение необходимо, когда аритмия может перейти в фибрилляцию, когда пациент находится в предынфарктном состоянии, диагностирована сердечная недостаточность, падение артериального давления.

В плановом лечении можно совместить технику электростимуляции и прием лекарственных препаратов.

При фибрилляции предсердий кардиоверсию применяют при:

Нет адекватного эффекта от фармакологического лечения.
При наличии пароксизмальных аритмий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Лекарства от гипертонической аритмии.
Частота рецидивов пароксизмальных аритмий.
Фармакологическое лечение стойкой фибрилляции предсердий малоэффективно.

Противопоказания

При дефибрилляции важнее всего жизнь пациента, все остальные факторы игнорируются. Единственное противопоказание — полная остановка сердца. Однако при плановой кардиоверсии манипуляции нельзя проводить, если:

Пациент принимает сердечные гликозиды. В противном случае это может вызвать фибрилляцию желудочков.
Хроническое течение сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.
Во время процедуры пациент страдает острым инфекционным заболеванием.
Есть противопоказания к применению анестезии.
Выявлены электролитные нарушения.
В предсердиях есть тромбы.
Диагностируется множественная предсердная или синусовая тахикардия.
Наблюдается гипертрофия или дистрофия желудочков.

Физиология

Клетки сердца обладают собственным автоматизмом и возбудимостью. Существует множество причин, по которым проведение импульса и сокращение кардиомиоцитов может стать хаотичным.

Короткий (десятки миллисекунд) электрический разряд дефибриллятора напряжением 6000-7000 В и мощностью 200-360 Дж вызывает возбуждение большей части кардиомиоцитов и их синхронизацию по рефрактерности (период, когда клетки невосприимчивы к электрическим сигналам), после чего возможно восстановление нормального сердечного ритма, сократительной активности желудочков и кровообращения.[1]

Виды дефибрилляторов и принципы их работы

Дефибриллятор — это устройство, которое подает электрические импульсы. Он может быть стационарным или переносным.

Устройство состоит из трех блоков:

Также различают следующие виды:

Двухфазный прибор, проводящий ток в одном направлении.
Однофазное устройство. Принцип работы дефибриллятора основан на энергии переменного тока, которая передается от одного электрода к другому и обратно.

Ручные дефибрилляторы сложны в использовании, но дешевы. Их сложно использовать, так как транспортировка невозможна из-за их размера, поэтому эти устройства более распространены в клиниках.

Преимущество автоматических дефибрилляторов — это способность обнаруживать аритмии и возможность регулировать мощность дефибриллятора в зависимости от конкретной ситуации.

Этот тип дефибриллятора не сложен и может использоваться даже новичком. Однако стоимость довольно высока, а выбор дополнительных настроек оставляет желать лучшего. Также существуют универсальные устройства, сочетающие оба типа.

В зависимости от типа дефибриллятора его максимальная мощность также варьируется. Обычно это 5000-7000В.

Что такое дефибриллятор

Дефибриллятор – это медицинский прибор, предназначенный для воздействия на сердечную мышцу электротоком с целью восстановить и синхронизировать ее ритм. Для процедуры используют высокое напряжение (около 1000 вольт). Во время «шокотерапии» сердце больного принимает примерно 300 Дж электроэнергии (приблизительно такое же количество использует 100-ваттная лампа за 3 секунды).

Впервые метод дефибрилляции применили еще в 1899 году. Это было научное исследование на животных. Два физиолога из Женевского университета обнаружили, что воздействие на сердце небольшим электроразрядом может вызывать фибрилляцию желудочков, в то время как более мощный ток, наоборот, устраняет этот процесс.

Первым человеком, испытавшим на себе эффект процедуры с электрическим разрядом, стал 14-летний мальчик. В 1947 году профессор хирургических наук Клод Бек с помощью электрического тока сумел восстановить нормальный ритм сердца у ребенка. В Советском Союзе лечения электрическим током инициировали В. Эскин и А. Климов. В 1959 году Бернард Лаун и Барух Берковиц определили оптимальное время процедуры при разных случаях аритмий.

Первый портативный дефибриллятор был создан в 1965 году. Придумал устройство профессор из Северной Ирландии Фрэнк Пантридж.

На создание аппарата врача подтолкнул тот факт, что в 1960-х годах применять дефибриллятор можно было только в медучреждениях, но многие пациенты с больным сердцем умирали по дороге в больницу. Изобретение Пантриджа очень отличалось от современных портативных аппаратов. Прибор весил около 70 килограммов, а «утюжками» в нем служили огромные свинцовые плиты. Но даже такой аппарат уже можно было перевозить в автомобилях скорой помощи, и в этом был его огромный плюс.

Применение дефибриллятора в детском возрасте

Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков без пульса, редко встречается у детей. Однако, если это произойдет, применяются те же меры спасения, что и для взрослых.

Основное отличие дефибрилляции у детей — выбор электродов и самого устройства, в основе которого:

Размер. Важно, чтобы элементы закрывали правильную область грудины, но не касались друг друга. Если малыш весит менее 10 кг, берут подушечки.
Модель устройства и возраст ребенка. Автоматический дефибриллятор не следует использовать для детей младше 8 лет или с массой тела менее 25 кг, так как разряд дефибриллятора нельзя отрегулировать. Вес ребенка важен для определения правильной настройки дефибриллятора. На каждый 1 кг отмеряют 2 Дж. Если эффекта нет, дозу удваивают, до 4 Дж / кг.

Когда применяют дефибриллятор

Дефибриллятор – это устройство, применяемое в медицине для устранения состояния фибрилляции, то есть неравномерного, учащенного, аритмичного и непродуктивного сокращения сердечной мышцы, предсердий либо желудочков.

Состояние фибрилляции на кардиограмме будет выглядеть как кривая линия с множеством мелких скачков вверх и вниз (а не как ровная прямая из фильмов). Такой график указывает на то, что разные части сердца сокращаются с разной силой и со своим собственным ритмом. И вот как раз электроразряд дает шанс восстановить правильный ритм сокращений. Воздействие электрическим током, более мощным, чем сокращения сердечной мышцы, позволяет выровнять этот процесс и заставить разные части сердца снова работать в унисон.

«Чудо» дефибриллятора в том, что электрический ток активизирует электролиты и они снова в своем «графике» начинают проходить по каналам. А вот та самая прямая линия на сердечных мониторах – это асистолия. Она говорит о том, что электролиты, необходимые для создания импульса, в клетках отсутствуют. Задача врачей – применить дефибрилляцию до того, как у больного началась асистолия. Позже все, что может сделать дефибриллятор, – сжечь сердце жаром от разряда.

Медицинские показания к дефибрилляции:

фибрилляция желудочков (хаотичное сокращение со скоростью 200-300 ударов в минуту);
трепетание желудочков (сокращение ритмичное, но со скоростью около 300 ударов в минуту);
трепетание предсердий (ритмичное, но учащенное сокращение до 240 ударов в минуту);
фибрилляция предсердий (хаотичное сокращение, 300 ударов в минуту).

При фибрилляции желудочков проводят так называемую экстренную дефибрилляцию (то, что, собственно, и показывают в фильмах).

При нарушениях ритма предсердий процедуру могут делать планово. В таких случаях говорят о кардиоверсии.

Проведение процедуры

Экстренная электростимуляция состоит из следующих этапов:

Пациент должен находиться в горизонтальном положении на ровной поверхности.
Снимите лишнюю одежду, чтобы грудь была свободной.
Электроды следует покрыть специальным токопроводящим гелем. Если его нет, используйте марлю, смоченную 7% раствором натрия хлорида.
После выбора мощности электроды заряжаются.
Важно обратить внимание на правильное расположение электродов. Правый электрод должен покрывать подключичную область возле грудины, левый электрод накладывается на верхушку сердца. В другом варианте левый электрод помещают в пятом межреберье рядом с грудиной, а правый электрод помещают под лопатку на уровне второго электрода. Если у пациента есть кардиостимулятор, левый контакт не должен находиться ближе 8 см от устройства.
Разряд прикладывают к электродам, касающимся тела с силой 10 кгс.
Результат проверяется. Вы можете заметить пульс или изменение ЭКГ.
Если эффекта нет, устройство будет заряжаться с возрастающей мощностью.

После четырех неудачных попыток делается вывод об отсутствии шансов спасти человека. Манипуляции могут включать непрямой массаж сердца, искусственное дыхание в промежутках между выделениями. Важно, чтобы никто не касался пациента или его тела во время нанесения разряда.

Кардиоверсию следует проводить после специальной подготовки:

Выполнение ЭКГ.
ЭхоКГ. Это пищеводный тест пациента, чтобы исключить наличие тромбов в камерах сердца.
Анализ крови на калий.
Прекращение приема гликозидов за 3 дня до процедуры.
Отказ от еды и воды за 4 часа до манипуляции.

Запланированная кардиоверсия требует предварительного согласия пациента на процедуру. Делается это по следующему алгоритму:

Насыщение организма пациента кислородом.
Помещение пациента в состояние анестезии.
Подготовка электродов как в предыдущем случае.
Контроль давления и настройка ЭКГ.
После введения разряда его следует выровнять с комплексом QRS или зубцом R, чтобы предотвратить желудочковую аритмию.

Примечания

Пуговкин, Евлахов, Рудакова.
Введение в физиологию сердца. — СпецЛит, 2021. — С. 242. — 311 с. — ISBN 9785299010435.
В русской литературе также Гукер, Donald Russell Hooker
D. R. Hooker et al., The effect of alternating electrical currents on the heart, Am. J. Physiol., 103
, 1933, pp. 444—454.
Н. Л. Гурвич, Г. С. Юньев, [О восстановлении нормальной деятельности фибриллирующего сердца теплокровных посредством конденсаторного разряда], БЭБиМ, VIII
(1), 1939, С. 55-58
P. M. Zoll et al., Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock, NEJM, 254
(16), 1956, pp. 727—732
Точная дата не известна, но это происходило в середине 50-х годов, согласно статье в журнале «Советское здравоохранение Киргизии», описание которой доступно в базе PubMed: V. I. Lysenko et al., Some results with the use of the DPA-3 defibrillator (developed by V. Ia. Eskin and A. M. Klimov) in the treatment of terminal states, Sov Zdravookhr Kirg. 4
, 1965, pp. 23-25.
В. Я. Эскин, А. М. Климов, Дефибриллятор «ДПА-3» (портативный дефибриллятор с электрокардиоскопом и автономным питанием)
, Вопр. электропатологии, электротравматизма и электробезопасноти,
3
, 1962, С. 75-85
К. А. Ажибаев, В. Я. Эскин, Экспериментальная проверка дефибриллятора с автономным питанием
, I Всесоюзная конференция по профилактике и лечению электротравм, АН КиргССР, Фрунзе, 1962
И. В. Венин и др.,История дефибрилляции в СССР, России и на Украине: техника на службе медицины Архивная копия от 15 июля 2015 на Wayback Machine, Архив истории дефибрилляции в СССР, России и Украине (МИЭТ), 2012

Осложнения после процедуры

При дефибрилляции основными осложнениями являются ожоги, реже — тромбоэмболические нарушения артериальной крови. Ожоги вызываются сильными выделениями и лечатся кортикостероидными мазями. Тромбоэмболия лечится намного сложнее, используются тромболитические и антикоагулянтные препараты, иногда требуется срочная операция.

Но эти осложнения оправдывают цель — спасение жизни пациента в экстренных случаях. Принимая решение о плановой кардиоверсии, следует внимательно оценить возможные негативные последствия.

И здесь возможны те же последствия:

Мерцание желудочков. Возникает редко, обычно при несоблюдении техники. Лечится многократными ударами.
Резкое падение артериального давления. Это разрешилось спонтанно или после приема вазопрессоров.
Предсердные и желудочковые экстрасистолы.
Отек легких. Он проявляется не сразу, а через несколько часов. Лечится диуретиками, спазмолитиками, кислородными ингаляциями.

Невозможно перезапустить сердце, если оно было полностью остановлено дефибриллятором. Манипуляция может только нормализовать ритм. При отсутствии сокращения используется сердечно-легочная реанимация с последующей дефибрилляцией.

И наоборот, кардиоверсия полезна при наджелудочковых аритмиях и некоторых формах фибрилляции предсердий, когда необходима желудочковая синхронизация.

Дефибриллятор не запускает остановившееся сердце. Дефибриллятор, запускающий остановившееся сердце

Если сердце остановилось, его можно запустить опять при помощи дефибриллятора. Такие сцены в голливудском кино всегда заканчиваются хорошо. Герой лежит на больничной постели без движения и только ритмичные звуковые сигналы оповещают о том, что ещё не всё потеряно. А потом, внезапно, сигнал застревает на одной ноте, и на мониторе появляется зловещая прямая линия. Врываются доктора. Один из них постоянно кричит: «Дефибриллятор! Мы его теряем !» И вот несколько разрядов, драматическая музыка, непременно чей-то вопль «ЖИВИ, ЧЁРТ БЫ ТЕБЯ ПОБРАЛ!», и чудесным образом сердце начинает биться. Герой спасён!

И всё бы хорошо, но… проблема в том, что при помощи дефибриллятора нельзя запустить остановившееся сердце. Увы.

В медицине прямая линия на мониторе называется асистолией и означает отсутствие сердечных сокращений. Мысль, что эти сокращения можно возобновить при помощи электрошока, кажется абсолютно здравой.

Для того чтобы понять, почему это не так, надо сначала разобраться, как происходит сердцебиение.

Сердце обычно получает 60-100 т«толчков» в минуту от стимулирующих клеток в верхней стенке правого предсердия (синусно-предсердный узел). Эти специализированные клетки создают электрический дифференциал между внутренней и наружной сторонами клеточной мембраны. В определённый момент вниз по сердечной мышце посылается импульс, заставляющий её сокращаться. Этот электрический сигнал проходит через всё сердце.

Если у кого-то происходит остановка сердца и отсутствует пульс, возможно, понадобится электрошок, в зависимости от того, как работает система электропроводности. При остановке сердца может быть несколько вариантов электрических ритмов.

Наиболее часто встречающийся сердечный ритм при остановке сердца называется фибрилляцией желудочков (аритмичное сокращение мышечных волокон предсердия). Когда синусно-предсердный узел не создаёт импульс, множество других клеток сердца пытаются сделать это. В результате многочисленные области сердца сотрясают его одновременно с разных направлений. Вместо размеренных ударов, мы наблюдаем сердечный приступ.

Фибрилляция

При таком ритме сердце не может прокачивать через себя кровь. Единственный способ заставить все эти различные области сердца снова работать в унисон – удар электрического тока более мощный, чем те, которые они создают.

Когда вы пропускаете через эти клетки такой заряд электричества, он активизирует все электролиты из клеток одновременно. Надежда (и это действительно всего лишь надежда) только на то, что нормальное функционирование сердечных электролитов, организованно проходящих через клеточные мембраны, возобновится.

В состоянии асистолии у человека нет такого электрического дифференциала, который может быть показан кардиомонитором. В действительности внутри клетки просто нет электролитов, способных создать импульс. В такой ситуации разряд ничем не поможет. Таким образом, если асистолия (полное отсутствие сокращений желудочков) проявилась раньше, чем вы успели применить дефибриллятор, всё, что вы можете сделать – это сжечь сердце высокой температурой от разряда.