Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое заболевание, которое при запоздалой диагностике может привести к инвалидности и смерти. По результатам соцопроса, проведенного в январе 2021 года Европейской коалицией больных раком (ECPC) в 6 странах, каждый десятый опрошенный не знал о существовании данной патологии1. Но в структуре злокачественных опухолей мочевыводящих путей РМП занимает 1 место. 34% россиян с диагнозом РМП впервые обратились к врачу более чем через полгода с момента появления симптомов1. На ранних стадиях заболевания лечение обладает наибольшей эффективностью, что значительно повышает выживаемость. При появлении симптомов необходимо сразу обратиться к врачу, который проведет тщательное обследование. В качестве диагностических методов используются лабораторные и инструментальные методы исследования.
Осмотр врача при раке мочевого пузыря
Диагностика любого заболевания начинается с опроса. Врач выясняет анамнез жизни и заболевания, узнает, что беспокоит пациента и оценивает имеющиеся факторы риска (курение, количество и качество потребляемой жидкости, профессиональные вредности и др.)2. Далее проводится осмотр пациента. При подозрении на поражение мочевыделительной системы (кровь в моче, боли внизу живота, нарушения мочеиспускания) применяются следующие методы обследования:
- Пальпация мочевого пузыря и области почек через переднюю брюшную стенку. Данный метод позволяет оценить расположение, размеры органов и болезненность в зоне пальпации;
- Бимануальная (двуручная) ректальная и вагинальная пальпация. При инвазивной опухоли мочевого пузыря во время пальпации может быть обнаружено некое плотное образование. У мужчин при раке мочевого пузыря проводится ректальная пальпация2 (через переднюю стенку прямой кишки). Вагинальную пальпацию2 (через задний свод влагалища) применяют у женщин с раком мочевого пузыря. Уже на этапе опроса и осмотра пациента врач может заподозрить РМП. В таком случае назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования для уточнения диагноза.
Зачем сдавать анализы на ВПЧ
Рак шейки матки — заболевание с доказанной вирусной этиологией. Его возбудитель — вирус папилломы человека (ВПЧ), инфекция, передаваемая преимущественно половым путем. Однако чем больше специалисты накапливают знаний о природе этого заболевания, тем больше мифов и заблуждений копится у населения. Сегодня попытаемся разобраться, чему верить, а чему нет — и заодно ответим на самые частые вопросы о ВПЧ.
Вирус папилломы человека — что это?
Во-первых, это вирус. Как и все остальные вирусы, он проникает в клетку, объявляет себя местным властелином и устраивает из клетки фабрику по производству себя любимого. Эти вирусные копии проникают в соседние клетки и точно так же берут их под свой контроль.
В настоящее время исследователи выделили более 150 различных типов ВПЧ. Часть из них вызывает маленькие безобидные папилломы на коже, а около 40 разновидностей предпочитают ткани половых органов.
ВПЧ относится к высокозаразным вирусам, легко перескакивая от человека к человеку во время любых форм сексуальных контактов, включая петтинг. Из-за высокой заразности почти каждая сексуально активная женщина хотя бы один раз в жизни встретится с ВПЧ.
Что со мной будет, если у меня обнаружат ВПЧ?
Поскольку ВПЧ предпочитает «селиться» в клетках многослойного плоского эпителия, который постоянно обновляется и слущивается, в большинстве случае никакое заболевание не развивается.
Но если что-то пошло не так, ВПЧ успевает интегрироваться в геном клетки-хозяина и говорит: «Я в домике». С этого момента иммунная система перестает распознавать ВПЧ, и начинается развитие заболевание. Какого именно — зависит от конкретного типа ВПЧ.
Часть вирусов считаются низкоонкогенными и вызывают развитие остроконечных кондилом (аногенитальных бородавок) в области половых органов. Эти разрастания могут появляться на коже и слизистых половых органов у мужчин и женщин, вокруг анального отверстия, на слизистой прямой кишки или на шейке матки у женщин. Самые распространенные низкоонкогенные типы — ВПЧ-6 и ВПЧ-11.
Остроконечные кондиломы могут выглядеть очень некрасиво, иногда даже страшновато, но их несложно удалить с помощью лекарств (не самостоятельно! может быть такой химический ожог, что мало не покажется) или хирургических методов (криообработка, радиоволна, лазерная или электрохирургия).
Высокоонкогенные типы ВПЧ (не менее 14 различных типов) медленно, но верно «порабощают» все слои эпителия и пробираются глубже. Этот процесс совершенно не проявляется никакими симптомами, развивается очень медленно, однако практически неизбежно приводит к развитию рака шейки матки, ануса и прямой кишки, влагалища, полового члена, полости рта и горла. Самые опасные и «злобные» типы — ВПЧ-16 и ВПЧ-18.
Как лечат ВПЧ-инфекцию?
Нравится это вам или нет, но попытки лечения ВПЧ-инфекции всяческими волшебными иммунотропными препаратами, экстрактами картошки, брокколи и каких-то мушек — выкинутые деньги.
Можно найти сотни отечественных публикаций и исследований, рассказывающих, как восхитительно «работают» эти лекарства. Проблема в одном — никто не может утверждать, что вирус побежден таблеткой, а не собственной работой организма. У женщин моложе 30 лет спонтанная элиминация ВПЧ происходит в большинстве случаев.
Если вирус перешел в интегративную фазу (в «домик») и началось развитие ВПЧ-ассоциированного заболевания, лечение может быть только хирургическим. Если это остроконечные кондиломы — их надо иссечь, если это предраковое поражение шейки матки (CIN — цервикальная эпителиальная неоплазия) — вся площадь поражения (врач видит это место в кольпоскоп) должна быть удалена.
Что мне сделать, чтобы предотвратить заболевание?
Принципы защиты такие же, как и для других инфекций, передаваемых преимущественно половым путем. Однако даже постоянное и правильное использование презервативов не исключает инфицирования (ВПЧ высокозаразен), хотя существенно снижает риск.
Дебют заболевания, вызванного ВПЧ, возможен уже через 8–10 лет от начала половой жизни, но для того, чтобы выявить начальные признаки болезни, необходимо не просто сходить к гинекологу, а пройти цервикальный скрининг: цитологический мазок с шейки матки с 21 года (не реже чем раз в 3 года) и анализ на ВПЧ высокого канцерогенного риска с 30 лет (не реже чем каждые 5 лет)1.
Споры о том, с какого возраста целесообразно начинать ВПЧ-тестирование, ведутся уже много лет. В нашей стране решили добавлять ВПЧ-тест к цитологическому скринингу с 30 лет, а в некоторых странах, в том числе в США2, — с 25 лет. Но эксперты едины в одном: у молодых пациенток ВПЧ определяется в 90 % случаях и покидает организм так же быстро и легко, как заселяется. Поэтому слишком рано начинать тестирование не надо — будет много ненужных движений, слёз и бессмысленных попыток лечения.
Гарантирует ли правильная диагностика защиту от рака?
Важно понимать: скрининг — это хорошо, но не идеально. Конечно, возможность поймать рак шейки на предстадиях — волшебный шанс, подаренный человечеству Георгиосом Папаниколау, но есть много разных «но».
Анализ надо хорошо взять, бережно транспортировать, правильно окрашивать, грамотно смотреть — и на каждом из этих этапов могут, к сожалению, возникнуть ошибки. В любом случае, задача скрининга — «поймать» уже начавшееся заболевание на стадии ранних, еще предраковых, изменений, чтобы поскорее вылечить.
Но существует и вторая стратегия — вакцинопрофилактика, задача которой — не допустить заражения вовсе. И о возможностях предотвращения ВПЧ-ассоциированных заболеваний с помощью вакцинации мы с вами поговорим в следующий раз.
Оксана Богдашевская
Фото istockphoto.com
1 Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Минздрава РФ от 02.11.2017.
2 Society of Gynecologic Oncology (SGO) and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP): Interim clinical guidance for primary hrHPV testing 2015
Лабораторная диагностика рака мочевого пузыря
Мочевой пузырь – это полый орган, основной функцией которого является накопление мочи. Поэтому достаточно информации можно получить уже на этапе лабораторного исследования мочи.
Используют несколько методов исследования мочи, к которым относятся:
- Общий анализ мочи. Это простой лабораторный тест, который позволяет провести первичный скрининг на наличие заболеваний мочевыводящих путей. При раке мочевого пузыря часто обнаруживается кровь в моче (гематурия)2. Также можно оценить цвет мочи, который при достаточном количестве крови изменяется на розовый или красный2;
- Посев мочи. Является обязательным лабораторным методом для исключения инфекций мочевыводящих путей. Это важный этап, потому что при инфекциях мочевыводящих путей и опухоли мочевого пузыря часто встречаются схожие симптомы3. Для посева образец мочи помещают в лабораторную чашку. Через 3-4 дня оценивают наличие роста патогенных бактерий в образце;
- Цитологическое исследование мочи. Для этого теста образец мочи исследуется под микроскопом для выявления в нем раковых или предраковых клеток. Также можно использовать в качестве образца промывные воды после проведения цистоскопии. Метод не обладает 100% информативностью3. Отсутствие раковых клеток в образце мочи еще не исключает заболевание;
- Анализ мочи на онкомаркеры. Онкомаркеры при раке мочевого пузыря — это специфические вещества, вырабатываемые опухолевыми клетками. Недостаток анализа состоит в том, что положительный результат при первичной диагностике не означает 100% наличие РМП4. Этот метод эффективно используется для выявления рецидива РМП в ранние сроки после лечения4.
Что такое титры иммуноглобулинов и как они падают
Титры иммуноглобулинов — термин, применяемый для определения концентраций белковых молекул.
На 4-5 сутки после заражения в крови определяются IgA.
Но вследствие того, что данный период инфекционного процесса выраженной клиники не дает, анализы на них проводятся крайне редко.
Через 7-8 суток после инфицирования клетки плазмы начинают синтезировать IgM.
Белки вырабатываются в первичном/вторичном периоде сифилиса, в третичном — ликвидируются.
Контролировать, как падает их концентрация, очень важно для оценки качества лечения.
Если на протяжении 2-3 недель после их титры снижаются медленно, можно говорить о микробиологической неэффективности назначенной терапии.
Иммуноглобулины класса G появляются спустя 35-40 дней после заражения
Через 55-60 суток их уже можно увидеть в обычных скрининговых анализах.
Когда исчезают из крови иммуноглобулины при сифилисе?
IgM продуцируются 3-4 года после подтвержденной клинической ремиссии.
У некоторых пациентов белок способен выделяться на протяжении всей жизни, что не гарантирует 100% защиты от повторного заражения.
Цистоскопия мочевого пузыря
При подозрении на РМП врач обязательно проводит цистоскопию. Применение метода основано на осмотре слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (трубки, соединяющей мочевой пузырь с внешней средой). Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится цистоскоп — длинная, тонкая, гибкая трубка со светом и небольшой видеокамерой на конце. Врач осматривает всю внутреннюю оболочку и ищет патологически измененные участки.
Цистоскопия мочевого пузыря у мужчины
Наряду с обычной цистоскопией может проводится флуоресцентная цистоскопия (цистоскопия голубого света)5. Для этого исследования в мочевой пузырь вводят активирующийся светом препарат, который поглощают раковые клетки. Затем врач светит синим светом через цистоскоп. При воздействии синим светом любые клетки, содержащие препарат, будут светиться (флуоресцировать). Это позволяет врачу увидеть аномальные области, которые могут быть пропущены при осмотре обычным белым светом. Если во время цистоскопии обнаруживается аномальная область, необходимо провести биопсию5. Биопсия-это извлечение небольшого участка ткани из аномальной области. Образцы тканей проверяются на наличие раковых клеток.
Диагностика рака мочевого пузыря путем цистоскопии с белым светом (слева) и флуоресцентной цистоскопии (справа)
Расшифровка показателей теста
В большинстве случаев, для того чтобы расшифровать результаты анализа крови на РМП, вовсе не требуются специальные знания, поскольку параметры, обозначенные в выписке, достаточно понятны для интерпретации. Так, поражение организма сифилисом может быть отмечено такими способами: некоторым количеством плюсиков в графе (от 1 до 4), надписью «положительно» или «обнаружено», черной или чаще красной печатью «антитела к сифилису выявлены».
Отрицательная реакция, свидетельствующая об отсутствии возбудителя инфекции, выражается следующим образом:
- знаком «-» напротив наименования гемологической диагностики;
- надписью «не выявлен» или «отрицательно»;
- синей печатью «антитела к сифилису не обнаружены».
Иногда отрицательный результат является показателям инкубационного периода сифилиса (до 3-8 недель), а также первичного периода (до 6-8 месяцев). Поэтому для уточнения диагноза врачи назначают иные анализы – РПГА, ИФА, РИБТ, РВ, РИФ и т.д.
Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР)
Данный метод является золотым стандартом в диагностике опухолей мочевого пузыря и определении степени их распространения6. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится резектоскоп – тонкий жесткий цистоскоп с проволочной петлей на конце. Во время ТУР врач удаляет видимо измененную область мочевого пузыря, захватывая мышечный слой.
Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря
Удаленные участки отправляются в лабораторию для гистологического исследования образцов на наличие опухоли. Исследование показывает, имеется ли инвазия (проникновение) рака в мышечную оболочку мочевого пузыря. ТУР также используется в качестве метода лечения ранних стадий или поверхностного (неинвазивного) РМП для удаления опухоли6.
Результаты гистологического исследования материала у пациентов с подозрением на опухоль мочевого пузыря. У всех пациентов с подозрением на опухоль мочевого пузыря было проведено гистологическое исследование. В 42,1% случаев была выполнена диагностическая биопсия, в 55,2% случаев материал был получен в ходе операции, в 2,6% — аутопсийный материал.
Раковый процесс иногда может начинаться в нескольких областях мочевого пузыря. Поэтому врач берет образцы из различных участков стенки6. Такой подход особенно важен, если подозревается опухоль мочевого пузыря, которая визуально не обнаруживается.
Интерпретация результатов иммуноблота при сифилисе
Положительный результат указывает на недавнее заражение.
Повторный (+) при проведении исследования через 1-1,5 месяца служит подтверждением диагноза сифилис.
Обнаружение IgM у новорожденных младенцев говорит о наличии сифилитической инфекции.
Поскольку плацентарная передача материнских IgM невозможна.
Отрицательный результат предполагает 2 варианта событий: инфицирования не было, анализ был проведен до выраженной реакции иммунной системы.
В сомнительных случаях через 7 дней проводится еще одно тестирование.
Критерии положительности иммуноблота:
- (+): для M — 1 четкая полоса, для G — 2 четких полосы;
- (-): для G, M — полосы отсутствуют;
- (-/+): для G — 1 четкая полоса, для M — 1 слабая полоса.
Оценка результатов ТУР
Образцы резецированных тканей отправляются в лабораторию, где их исследуют. При обнаружении РМП, важно оценить два фактора: глубину опухолевой инвазии и степень дифференцировки рака2.
- Инвазивность: ТУР позволяет выявить, насколько глубоко рак пророс в стенку мочевого пузыря;
- Степень дифференцировки (злокачественности) : оценка опухолевой ткани, основанная на внешнем виде раковых клеток под микроскопом.
Выделяют несколько степеней дифференцировки опухоли:
- Высокодифференцированный рак. Клетки опухоли больше похожи на нормальную ткань мочевого пузыря. Такие опухоли медленно прорастают в соседние органы и редко метастазируют. Больные обычно имеют хороший прогноз заболевания3.
- Низкодифференцированный рак. Клетки опухоли сильно отличаются от нормальной ткани мочевого пузыря. Данный вид рака является более агрессивным, с большей вероятностью прорастает стенку мочевого пузыря, метастазирует и труднее поддается лечению3.
Определение инвазивности и степени злокачественности являются важными факторами для выбора подходящей терапии опухоли мочевого пузыря.
Методы визуализации в диагностике РМП
Чтобы определить, распространился ли рак на ткани и органы вблизи мочевого пузыря, на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы, используют методы визуализации. К данным исследованиям относятся:
- Внутривенная урография. Внутривенно вводится специальный краситель, который удаляется из кровотока почками и попадает в мочеточники и мочевой пузырь. После введения красителя выполняется рентгеновский снимок, на котором видны хорошо очерченные органы мочевыделительной системы. Внутривенная урография противопоказана при аллергии на вводимый краситель и почечной недостаточности2.
- Ретроградная урография. Через мочеиспускательный канал вводится тонкая трубка (катетер), по которой вводят краситель в мочевой пузырь. После введения красителя выполняется рентгеновский снимок. Данный метод предпочтителен для поиска опухолей мочевыводящих путей у пациентов, которым противопоказана внутривенная урография.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый простой и безопасный метод исследования. УЗИ позволяет определить приблизительные размеры опухоли, ее расположение и распространение за пределы мочевого пузыря на близлежащие органы или ткани. Информативность метода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм3.
Слева направо — снимки мочевого пузыря при помощи методов исследования: внутривенная урография, ретроградная урография, ультразвуковое исследование
- Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография предоставляет подробную информацию о размере, форме и положении любых опухолей в мочевыводящих путях, включая мочевой пузырь. Данный метод также помогает определить распространение рака на лимфатические узлы и другие органы малого таза и брюшной полости. С помощью КТ можно выявить опухоли размером менее 5 мм.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). По сравнению с КТ данный метод требует большего времени для выполнения снимков. Но при МРТ изображение органов малого таза более контрастное3. Как и компьютерная томография, МРТ показывает детальное изображение опухоли и распространение на соседние ткани и органы.
Слева направо — снимки мочевого пузыря при помощи методов исследования:: КТ и МРТ
Что такое РМП?
РМП означает микрореакцию крови на так называемый кардиолипиновый антиген (экстракт бычьей сердечной мышцы), который по своей природе близок к возбудителю сифилиса. При введении в пробу с биоматериалом пациента специального антигена осуществляется проверка на ответную реакцию. Если в организме обследуемого человека иммунной системой были сформированы антитела (защитные белки) к самому вирусу, тогда они отреагируют и на аналогичный реагент.
Патогенным микроорганизмом, вызывающим сифилис у человека, является бледная трепонема. Данная одноклеточная бактерия относится к спирохетам (с греческого «завитой волосок»). Внешне она напоминает ультратонкую спирально закрученную ленточку без каких-либо выростов. Реакция микропреципитации в результатах лабораторной диагностики может именоваться не только РМП, но и PRP или VDRL. Во время процедуры кровь берется из вены.
Так выглядит бледная трепонема – возбудитель сифилиса
