Электрофизиологическое исследование
– процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца, используя при этом специальные электроды-катетеры и регистрационную аппаратуру.
Проведение специальных видов стимуляции для изучения электрофизиологических свойств проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков. Выявление субстратов аритмии, их локализации и электрофизиологических характеристик. Контроль лекарственной и/или нефармакологической терапии.
Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)
используется в клинической практике с конца 60-х годов, когда впервые была описана методика регистрации потенциала пучка Гиса. С тех пор свое применение в клинической практике нашли различные методы и способы проведения ЭФИ, разнообразные виды стимуляции и большое количество видов многополюсных электродов.
В настоящее время использование ЭФИ для диагностики и лечения различного рода аритмий и нарушения проводимости сердца имеют огромное количество центров и клиник.
Появление возможности у врача проведения ЭФИ позволяет изучить основные механизмы аритмий и нарушения проводимости сердца.
Применение ЭФИ помогает решить три основные задачи:диагностика, лечение
(как терапевтическое, так и хирургическое) и
прогнозирование
во многих клинических ситуациях.
Методология
Ранние электрофизиологические исследования заключались в регистрации внутриполюсной электрической активности при спонтанном ритме с помощью обычных электродов для стимуляции. В современных методах используются электроды, устанавливающиеся в нескольких точках эндокарда для одновременной стимуляции и регистрациию. Таким образом, различные электрофизиологические параметры определяются как при спонтанном ритме, так и во время стимуляции. С помощью программируемой стимуляции можно вызвать множество различных нарушений сердечного ритма, электрофизиологическая природа которых определяется методом картирования.
Расшифровка результатов
Реклама:
Интерпретация результатов проводится врачом, выполняющим исследование и лечащим врачом, направившим пациента на процедуру.
В норме на электрограмме, полученной при ЭФИ, выявляется синусовая тахикардия с ЧСС от 100 до 120 в минуту и более. Такая тахикардия является преходящей и не опасна для пациента.
пример результатов ЭФИ
Если в протоколе исследования указана фраза о том, что с помощью всех видов стимуляции нарушений ритма не достигнуто, значит, подозреваемый тип аритмии у пациента отсутствует, а результаты ЭФИ расцениваются, как нормальные. Также в норме не должно быть обнаружено депрессии или подъема сегмента ST и отрицательных зубцов T, свидетельствующих об ишемии миокарда.
Если же такие изменения выявлены, указывается их локализация, а также вид электростимуляции, при котором они возникли.
При выявлении аритмии указывается ее тип (мерцание предсердий, пробежка желудочковой тахикардии, частая желудочковая экстрасистолия и др), и параметры стимуляции, при которой возникло нарушение ритма.
Любое из нарушений, зарегистрированных на электрограмме, требует тщательного врачебного контроля в связи с необходимостью назначения тех или иных антиаритмических препаратов или проведения РЧА.
проведение по результатам ЭФИ РЧА – “прижигания” участка патологической электрической активности сердца
Существуют следующие виды проведения ЭФИ
1. инвазивное
инвазивное в свою очередь подразделяется на три основных вида:
— эндокардиальное (исследование которое применяется для диагностических целей в условиях стационара, без наркоза и желательно без премедикации)
— эпикардиальное (проводится во время операции на открытом сердце)
— комбинированное (применение двух методов при наличии показаний)
Инвазивное ЭФИ позволяет проводить ЭС любого отдела всех четырех камер сердца. Поскольку эндокард не имеет болевых рецепторов, то ЭС совершенно безболезненна для пациента.
| ЭФИ сердца. Расположение электродов | ЧПЭС. Расположение электрода |
2. неинвазивное
(чреспищеводное) имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод для клиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного.
Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев, может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой 30-60 В (мА), что практически невозможно без применения наркоза.
в начало страницы
Противопоказания для проведения эндоЭФИ
- острые инфекционные заболевания,
- острый инфаркт миокарда,
- нестабильная стенокардия в течение 4 недель,
- хроническая сердечная недостаточность III-IV ф.к. по NYHA,
- аневризма левого желудочка с тромбом,
- тромбы в полостях сердца,
- сердечные механические протезы левых камер сердца при доступе слева.
При выполнении эндоЭФИ частота осложнений не превышает 1%. С целью профилактики последних проводятся все необходимые мероприятия на всех этапах диагностики и лечения.
В кабинете рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения проводится диагностика и лечение всех видов аритмий (бради- и тахиаритмий). На отделении проводятся операции в рамках государственной программы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Данный вид медицинской помощи осуществляется по квотам, выделяемым Минздравом России. Также пациенты могут быть прооперированны на хозрасчетной основе, с учетом стоимости утвержденной в Клинике.
Показания к проведению ЭФИ
Направление больных к проведению эндокардиальному ЭФИ сердца осуществляется из терапевтических и аритмологических отделений районных больниц. Определяется категория больных с неясной этиологией потерь сознания, пароксизмальными формами наджелудочковых и желудочковых тахикардий, рефрактерность тахиаритмий к антиаритмическим препаратам.
Клинические показания
- Оценка функции синусового узла у симптоматичных пациентов с подозрением на дисфункцию синусового узла.
- Повторные обмороки — если не найдены причины при неврологической или неинвазивной кардиологической оценке
- Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады) — бессимптомная блокада неизвестного уровня
- Блокады ножек пучка Гиса — обмороки неустановленной этиологии
- Тахикардии с широкими QRS комплексами — разграничение ЖТ и наджелудочковых тахикардий с абберантными QRS
- Устойчивые ЖТ
- Наджелудочковые тахикардии — (AV — узловые, скрытые дополнительные пути проведения, WPW — синдром и фибрилляция предсердий)
в начало страницы
Диагностическое применение ЭФИ
Применение ЭФИ при диагностике аритмий и нарушений проведения зависит не только от природы нарушений ритма, но и от его клинических последствий. Целый ряд тахиаритмий подразумевает немедленное обращение к кардиохирургу, так как их терапевтическое лечение бесперспективно и даже опасно.
Прежде чем приступить к инвазивным диагностическим исследованиям, необходимо провести тщательный анализ результатов неинвазивных электрофизиологических тестов, начиная от ЭКГ в 12 отведениях и кончая динамическим исследованиями, такими как амбулаторное холтеровское мониторирование или тесты с физической нагрузкой.
Необходимые процедуры для ЭФИ
| Процедура | Цель |
| Анамнез и физикальное обследование | Выявление и дифференциальная диагностика кардиологической и неврологической патологии Выяснение факторов, провоцирующих эпизоды аритмии Детализация синкопальных состояний |
| Неврологическое обследование | |
| ЭЭГ | Исключение патологической активности ЦНС |
| КТ/МРТ | Выявление патологических очагов |
| Каротидная допплерография | Выявление значимой цереброваскулярной недостаточности |
| ЭКГ в 12 стандартных отведениях | Рубцовые изменения миокарда Нарушения внутрижелудочковой проводимости Удлинение интервала QT Синдромы предвозбуждения желудочков |
| Суточное мониторирование ЭКГ | Соответствие возникновения симптоматики и изменениями на ЭКГ Количественная оценка эктопической активности Суточная динамика аритмий |
| Ортостатический наклонный тест | Диагностика вазовагальных/ вазодепрессорных обмороков |
| ЭхоКГ | Определение размеров камер сердца Оценка сократительной способности Обнаружение локальных гипо- и акинезий Выявление внутрисердечной патологии |
| Стресс-тест | Выявление преходящей ишемии Оценка аритмогенной функции катехоламинов |
| КТ – компьютерная томография; МРТ – магниторезонансная томография; ЦНС – центральная нервная система; ЭхоКГ – эхокардиография; ЭЭГ – электроэцефалография. | |
Наджелудочковые тахикардии у молодых и практически здоровых людей иногда вызывает незначительную симптоматику либо не вызывает никаких симптомов. Та же аритмия у больного человека с пораженем коронарных артерий может обусловить возникновение стенокардии, инфаркта или застойной сердечной недостаточности.
Нарушения ритма могут вызвать проявления различных неврологических, сердечных, легочных и общих симптомов. Сниженные резервные возможности сердца при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях могут усугубить имеющиеся клинические проявления.
в начало страницы
Методы исследования
ЭФИ глаз – это четыре варианта исследований, включающие:
- Электроокулографию (ЭОГ) – это исследование мышц глаза и наружного слоя сетчатки методом регистрации изменения постоянного потенциала при движении глаз и электростимуляции сетчатки. Результаты ЭОГ напрямую связаны со степенью сохранности пигментного эпителия сетчатой оболочки. Серьезные изменения в электроокулограмме указывают на наличие патологии в мембране Бруха, пигментном эпителии и хориокапиллярном слое сетчатки.
- Электроретинография (ЭРГ) – изучение функции сетчатки методом регистрации потенциалов, возникающих при раздражении сетчатки светом. ЭРГ позволяет получать графики активности клеток сетчатки, в зависимости от количества неповрежденных фоторецепторов и нейронов. Каждая кривая графика на электроретинограмме отображает слой клеток, степень функционирования которых затем и определяет врач по реакции на определенные стимулы.
- Мультифокальная электроретинография (МЭРГ) — исследование светочувствительности функционально наиболее важной центральной зоны сетчатки. При выполнении МЭРГ выстраивается трехмерная карта этой области сетчатки, указывающая как на серьезные поражения, так и на небольшие по площади участки патологии.
- Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – исследование реакции на световое раздражение зрительных нервов затылочной области коры головного мозга (согласно Бродману, с 17 по 19 поля коры головного мозга). В зависимости от задач исследования и остроты зрения пациента, раздражителями в исследовании выступают вспышки света либо структурированные фотостимулы, состоящие из чередования разной величины белых и черных клеток. В результате проведения ЗВП выдается электроэнцефалограмма, по которой можно определить функциональное состояние всего зрительного анализатора и каждого из его отделов. Именно поэтому данный метод считают одним из наиболее информативных в топической диагностики процесса развития патологии.
Работая в тесном контакте, врач-офтальмолог и электрофизиолог, применяющий ЭФИ глаз, разрабатывают стратегию и определяются с методом обследования для ранней или дифференциальной диагностики патологий зрительного анализатора. Именно при ЭФИ глаз специалисты получают наиболее объективные данные об имеющихся заболеваниях, которые при постановке диагноза и являются определяющими.
Применение ЭФИ при оценке эффективности антиаритмических препаратов
Для оценки антиаритмических препаратов преимущественно используют метод чреспищеводной электрокардиостимуляцию (ЧпЭС).
Электрофизиологическое серийное тестирование медикаментов позволяет точно подобрать медикаментозные средства, которые могут эффективно предупреждать пароксизмы аритмий, а также прогнозировать и контролировать продолжительность терапевтического успеха.
ЭФИ с целью определения антиаритмической эффективности медикаментов проводится при наличии положительных ответов на два следующих вопроса:
идентична ли спровоцированная тахикардия возникающей спонтанно?
позволяют ли наблюдаемые во время ЭФИ с внутривенным введением медикаментов изменения электрофизиологических параметров прогнозировать эффективность лечения?
В клинической практике выделяются абсолютные и относительные показания к проведению электрофизиологического тестирования медикаментов:
I. Абсолютные:
1) В анамнезе приступы нарушений сердечного ритма, подтвержденные результатами ЭФИ.
2) Отсутствие или утрата антиаритмической эффективности медикаментозного лечения, особенно при наличии в анамнезе потерь сознания или других признаков нарушения гемодинамики.
II. Относительные:
1) Во время ЭФИ не находят показаний к имплантации электрокардиостимулятора, дефибриллятора, или радикальному хирургическому лечению.
2) На фоне электростимуляционного лечения возникают пароксизмы тахикардии — необходимость сочетания с медикаментозным лечением.
3) Рецидивирование тахикардии после хирургического лечения.
4) Целью медикаментозного тестирования во время проведения ЭФИ является нахождение антиаритмического препарата, прекращающего тахикардию, идентичную возникающей спонтанно, или предупреждающего ее провоцирование.
После определения возможности провоцирования и купирования тахикардии проводят острую фармакологическую пробу. С этой целью, на фоне индуцированного пароксизма, не менее чем через 5 минут после его начала, больному внутривенно медленно, под мониторным контролем, вводится антиаритмический препарат и определяется его действие на аритмию путем проведения сравнительной оценки электрофизиологических параметров сердца
до и после введения препарата. Доза препарата не должна превышать расчетную (слайд 18), но если восстановление синусового ритма происходит раньше, инфузия может быть прекращена.
Первоначально оценивается купирующий эффект препарата. Если по истечении времени, достаточного для его проявления, синусовый ритм не восстановился, вновь осуществляют вагусные приемы. При их неэффективности пароксизм купируют с помощью ЭС, что не исключает в дальнейшем оценки протекторного действия препарата.
После восстановления синусового ритма повторяют исследование, предшествовавшее медикаментозной пробе, для оценки протекторного действия препарата. Следует отметить, что, в некоторых случаях, один и тот же препарат способен купировать пароксизм и не предупредить его возникновения, и наоборот.
Рекомендуется в течение одного дня исследовать эффективность лишь одного, реже двух препаратов. Исследование эффективности нескольких медикаментов в течение одного исследования приемлемо лишь при возможности определения концентрации препарата в крови пациента — с тем чтобы предыдущий препарат не влиял на действие последующего.
Отмечаются три возможных варианта действия препарата:
I. положительное действие;
1) тахикардия прекращается;
2) использование препарата предупреждает (ранее возможное) провоцирование аритмии;
3) устойчивая тахикардия переходит в неустойчивую;
4) увеличивается длительность кардиоцикла (уменьшается ЧСС) во время пароксизма.
5) затруднение провокации пароксизма (сужение «окна» тахикардии более чем в два раза, необходимость более агрессивных методов стимуляции, появление чувствительности тахикардии к вагусным приемам).
II. Отсутствие какого бы то ни было влияния на тахикардию.
III. Отрицательное действие (аритмогенный эффект):
1) пароксизмы тахикардии становятся более тяжелыми;
2) снижается агрессивность методов индукции тахикардии;
3) проявляются побочные эффекты (они возможны и при первых двух вариантах воздействия на тахикардию).
Наличие протекторного действия позволяет назначать препарат для перорального приема в дозах, позволяющих достичь концентрации в крови, сходной с таковой при внутривенном введении. Через несколько дней (после достижения необходимой концентрации препарата в сыворотке крови) необходимо повторить исследование.
Достоверными критериями эффективности подобранной антиаритмической терапии являются отсутствие пароксизмов или существенное снижение их частоты и продолжительности, облегчение условий их купирования.
В заключение можно сделать следующие обобщения:
1) ЭФИ позволяет подобрать антиаритмические препараты для прекращения и/или предупреждения пароксизмов тахикардии;
2) медикаментозное тестирование при ЭФИ значительно сокращает время поиска эффективного препарата, в то время как другие методики тестирования (без применения стимуляции) являются довольно продолжительными;
3) если все антиаритмические препараты неэффективны, возникают показания к проведению немедикаментозного лечения (электростимуляционного или радикального хирургического).
в начало страницы
Как подготовиться к процедуре?
Реклама:
Все нюансы подготовки к исследованию должны быть тщательно разъяснены врачом пациенту. Во первых, пациент (под контролем и по указанию врача !) должен прекратить прием любых антиаритмических препаратов, так как они способны исказить результаты исследования. Во вторых, перед процедурой ЧПЭФИ, пациенту, испытывающему даже незначительный дискомфорт со стороны желудка, необходимо провести фиброгастроскопию с целью исключения острой гастро-эзофагеальной патологии.
Перед процедурой эндоЭФИ по поводу приступов потери сознания врач-невропатолог должен исключить патологию головного мозга, способную послужить причиной обмороков, а для этого может потребоваться проведение КТ или МРТ черепа.
В связи с тем, что проведение эндо- или эпиЭФИ требует госпитализации в стационар, пациенту, проходящему обследование в плановом порядке, необходимо предоставить врачу результаты анализов на ВИЧ, сифилис, гепатиты и на свертываемость крови не позднее двухнедельной давности (в разных учреждениях свои сроки).
Исследование проводится строго натощак. Необходимость проведения эпиЭФИ натощак обусловлена тем, что во время общего наркоза может возникнуть рвота съеденной пищей или жидкостью и аспирация рвотными массами.
После необходимой подготовки осуществляется госпитализация пациента в стационар. На руках у него должны быть результаты обследования (УЗИ сердца, суточный монитор), а также выписка из амбулаторной карты или выписной эпикриз из учреждения, в котором он получал обследование и лечение до этого. В выписке должно быть указано обоснование необходимости проведения ЭФИ с развернутым клиническим диагнозом.
