Сосудорасширяющие лекарственные препараты (периферические вазодилататоры)

Показания к применению

Препараты периферических вазодилататоров показаны при нарушениях кровообращения в периферических органах и тканях, связанных с сужением просвета сосуда: атеросклеротической бляшкой (облитерирующий атеросклероз сосудов), воспаленной сосудистой стенкой (облитерирующий эндартериит), патологическим рефлекторным спазмом (болезнь Рейно).

Используют периферические вазодилататоры при нарушениях кровообращения в сосудах нижних конечностей, которые сопровождаются перемежающейся хромотой, трофическими язвами, болью в ногах при покое, нарушениями чувствительности, спазмами в икроножных мышцах.

Периферические вазодилататоры применяют также при сосудистых осложнениях на фоне сахарного диабета (диабетическая ангиопатия), вплоть до начальных стадий гангрены стопы.

Кроме того, препараты периферических вазодилататоров используют при хронических нарушениях мозгового кровообращения – атеросклерозе сосудов головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии, хронической недостаточности сосудов головного мозга.

Показаны периферические вазодилататоры при поведенческих и умственных нарушениях в пожилом возрасте, у пациентов после инсульта, комы, недостаточности кровоснабжения сетчатки глаза и внутреннего уха.

Отдельные препараты периферических вазодилататоров (бендазол и его комбинации с папаверином) используют при артериальной гипертензии и гипертоническом кризе.

Вазоактивные препараты в лечении ишемических заболеваний сетчатки

Различные заболевания сетчатки и зрительного нерва, обусловленные как общими, так и местными нарушениями кровообращения, занимают значительное место среди причин инвалидизации по зрению. Несмотря на несомненные успехи в лечении сосудистой патологии глаза, достигнутые в последние два десятилетия, число больных с поражениями зрительного нерва и сетчатки продолжает увеличиваться. Этот рост количества сосудистых заболеваний глаза непосредственно связан с широким распространением гипертонической болезни, атеросклероза и диабета,

излечить которые практически не представляется возможным. Существующие способы лечения направлены только на замедление развития патологического процесса или стабилизацию функций пораженных органов. Ишемия – наиболее частый патологический процесс, сопровождающий или вызывающий глазную патологию.

Как и в других разделах практической медицины, в офтальмологии можно выделить две основные формы течения ишемического процесса – острую и хроническую

. Это требует различного подхода к выбору методов лечения, а также медикаментозных средств.

Применение вазоактивных препаратов как одного из звеньев в комплексном лечении ишемических процессов в зрительном нерве и сетчатке требует осторожного и индивидуального подхода.

Медикаментозное лечение, направленное на расширение сосудов, часто является недостаточным для улучшения кровообращения, а иногда даже может усугубить ишемию глаза за счет развития синдрома “обкрадывания”. В связи с этим необходимо увеличение перфузии, особенно на уровне прекапилляров и артериолярного звена капиллярной сети.

Наиболее часто в комплексном лечении ишемических заболеваний применяют препараты:

• улучшающие кровообращение в системе сосудов головного мозга

(препараты барвинка, пентоксифиллин, ницерголин, циннаризин);

• средства, расширяющие периферические сосуды и улучшающие кровообращение на капиллярном уровне

(ксантинола никотинат);

• витамины

;

• средства, улучшающие окислительно-восстановительные и обменные процессы в организме

;

• биостимуляторы

;

• антиоксиданты и др.

Препараты, обладающие сосудорасширяющим действием, широко применяют для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Вазодилататоры

разделяют на три основные группы:

• вазодилататоры прямого действия;

• антагонисты кальция;

• блокаторы постсинаптических a1-адренорецепторов.

Среди вазодилататоров прямого действия,

которые в свою очередь могут быть артериальными, венозными и артериолярно-венозными, в практической офтальмологии ранее применяли при острой ишемии венозные вазодилататоры (нитроглицерин и другие нитраты). Нитраты расслабляют гладкие мышцы артерий и вен. Но точных данных о том, что при этом улучшается перфузия сосудов глаза, пока нет. По некоторым данным, в условиях общего перераспределения кровотока система кровоснабжения глаза мо жет попадать в зону “обкрадывания”. Дозы нитроглицерина, не вызывающие сдвигов системного артериального давления (АД), часто приводят к расширению артериол в области лица и шеи, приливу крови к голове и головной боли вследствие расширения оболочечных сосудов. По данным М.М. Краснова, часто наблюдается сужение поля зрения и увеличение скотом на фоне приема нитратов.

Более обоснованным оказалось применение препаратов, действующих через местные факторы, способствующих уменьшению сосудистого тонуса и улучшению гидродинамических показателей крови. Сосудорасширяющие средства миотропного действия много лет применяют с целью усиления периферического кровообращения в областях, где оно нарушено вследствие острого или хронического сужения сосудов или их спазма. Из вазодилататоров в настоящее время в офтальмологии наиболее широко применяют никотиновую кислоту, ксантинола никотинат, препараты барвинка, пентоксифиллин

. С помощью реоофтальмографии неоднократно была доказана достаточно высокая степень сосудорасширяющего действия перечисленных препаратов на сосудистый тракт глаза.

Выраженное сосудорасширяющее действие на интраокулярные сосуды оказывают препараты барвинка

, при этом они действуют анаболически, усиливают поглощение кислорода мозговыми клетками и обладают антиагрегационным действием. Лечебное действие препаратов барвинка развивается постепенно. В нашей клинике препараты барвинка применяли для лечения острых (ишемические нейропатии, окклюзии ветвей центральной артерии сетчатки) и хронических (глаукоматозная атрофия зрительного нерва, сухая форма старческой дегенерации сетчатки) ишемических заболеваний по 10 мг внутривенно капельно 1 раз в день в течение 7–10 дней. При выписке препарат назначали по 5 мг в таблетках 3 раза в день в течение 2–3 мес.

Многие авторы отмечали наиболее выраженный сосудорасширяющий эффект при применении препаратов, содержащих никотиновую кислоту

.

Однако эффективность вазодилататоров при цереброваскулярной недостаточности многие авторы считают сомнительной. Миотропные сосудорасширяющие средства способны повышать церебральный кровоток в физиологических условиях. При сосудистой патологии, которая часто сопровождает ишемию глаза или является ее причиной, пораженные участки сосудов слабее реагируют на них. Кроме того, известно, что в плохо перфузируемых участках кровообращение может улучшаться за счет повышения АД. При использовании препаратов данной группы, особенно внутривенном, наблюдается падение системного АД, что может вести к развитию синдрома “обкрадывания”.

По тем же причинам некоторые офтальмологи выражают сомнение по поводу целесообразности назначения сосудорасширяющих средств при глаукоме, мотивируя это тем, что понижение системного АД может привести к ухудшению кровоснабжения глаза из-за уменьшения перфузионного давления. Однако в большинстве исследований установлено, что кровоснабжение глаза улучшается под воздействием вазодилататоров при понижении системного АД не более чем на 10 % от исходного уровня. Более значительное понижение АД приводит у части больных к ухудшению кровоснабжения глаза.

Учитывая, что эффект после

проведенного
курса лечения вазодилататорами сохраняется в течение 2–8 мес
, курсы медикаментозного лечения необходимо проводить 2–3 раза в год.

Помимо этого разработаны другие пути терапии, основанные на улучшении реологических показателей крови (увеличение деформируемости эритроцитов, снижение их агрегируемости и др.). Многие из современных препаратов, применяемых для лечения ишемических состояний глаза, сочетают в себе одновременно несколько указанных свойств.

Довольно широко в офтальмологии для лечения ишемических состояний заднего отрезка глаза применяют производные пурина. Ксантинола никотинат

снижает уровень фибриногена в крови и агрегационную способность тромбоцитов, уменьшают вязкость крови. При длительном применении ксантинола никотинат способствует понижению в крови уровней холестерина и атерогенных липопротеинов. Препарат можно применять (в составе комплексного лечения) внутривенно (лучше капельно, 300 мг на 200 мл физиологического раствора 1 раз в день), внутримышечно (300 мг 1 раз в сутки) и парабульбарно (по 75 мг) в течение 7–10 дней, после чего на 2–3 мес следует перейти на таблетированную форму.

Алкалоидом пуринового ряда является также пентоксифиллин

. Отнесение пентоксифиллина к группе вазодилататоров весьма условно, так как он оказывает легкое сосудорасширяющее действие, почти не влияя на гемодинамические показатели. В основе действия пентоксифиллина лежит его влияние на гидродинамические свойства крови. Этот препарат действует на реологические свойства крови, с одной стороны, и на метаболизм тканей – с другой. В условиях стационара пентоксифиллин желательно назначать однократно в день внутривенно капельно по 5 мл раствора (100 мг) и/или парабульбарно 10–15 мг в течение 7–10 дней. После выписки из стационара препарат назначают по 400 мг 3 раза в сутки на 2–3 мес.

Другим препаратом, заслуживающим внимания, является пикамилон, состоящий из двух биогенных компонентов – ГАМК и никотиновой кислоты.

Среди многих свойств пикамилона наиболее важны его антигипоксические, антиоксидантные, сосудорасширяющие свойства. Кроме того, было доказано, что пикамилон снижает агрегационную способность тромбоцитов и обладает противосвертывающим и антиатеросклеротическим действием.

Терапевтическую активность пикамилона изучали при лечении компенсированной глаукомы, пигментной абиотрофии сетчатки, ишемической нейропатии, центральной хориоретинальной дистрофии. По данным ряда авторов, после курсового лечения пикамилоном (по 0,02 г 3 раза в день внутрь) у 34-45% больных в зависимости от стадии заболевания наблюдалось улучшение показателей гемодинамики глаза, повышение световой чувствительности, расширение периферических границ поля зрения, уменьшение площади скотом.

Относительно новым и перспективным направлением в сосудистой терапии, по нашему мнению, является использование для лечения острой и хронической сосудистой патологии заднего отдела глаза антагонистов кальция. Наиболее интересен для исследований нимодипин

, который является пока единственным препаратом из этой группы, обладающим церебральным действием. Имеются единичные сообщения о применении нифедипина, исрадипина, дилтиазема и верапамила в таблетированной форме при лечении открытоугольной компенсированной глаукомы. Исследования доказали положительное влияние блокаторов кальциевых каналов на гемодинамику глаза. Было отмечено уменьшение периферического сосудистого сопротивления и повышение перфузионного давления в интраокулярных сосудах. Стабилизировались или улучшались зрительные функции. У 6 пациентов мы с успехом использовали нимодипин в комплексном лечении острой ишемии (окклюзия ветвей центральной артерии сетчатки и ишемическая нейропатия).

Необходимо сказать несколько слов о способах введения препаратов.

Традиционными в офтальмологии являются внутривенный и парабульбарный способы введения вазоактивных препаратов. Однако ряд недостатков у этих способов снижает эффективность применения лекарственных средств. В частности, внутривенное введение сосудорасширяющих препаратов в большей степени, чем местное (ретро- и парабульбарное, субконъюнктивальное), влияет на АД, что увеличивает вероятность ухудшения кровообращения в глазу из-за уменьшения перфузионного давления. При парабульбарных инъекциях основная часть препарата попадает в клетчатку орбиты, где много кровеносных сосудов и лекарства быстро выносятся кровью из области глаза.

В 1991 г. А.П.Нестеровым и С.Н.Басинским был предложен новый метод – введение лекарственных средств в теноново пространство с помощью субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы

(СИКИС), который в основном применялся для лечения глаукоматозной атрофии зрительного нерва. В своих исследованиях мы сравнивали эффективность применения трех способов введения лекарственных средств – внутривенного, парабульбарного и с использованием СИКИС. Эффективность вазоактивных препаратов была самой высокой после применения коллагеновой инфузионной системы. Использование СИКИС позволило добиться максимального эффекта лекарственных препаратов, вводимых в теноново пространство.

Таким образом, можно считать необходимым применение вазоактивных препаратов в комплексном лечении ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Литература
1. Бунин А.Я., Конде Л.А. О критическом уровне системного артериального давления при назначении сосудорасширяющих средств больным глаукомой //Вестн. офтальмол. 1983; 3: 17-20.

1. Бунин А.Я., Конде Л.А. О критическом уровне системного артериального давления при назначении сосудорасширяющих средств больным глаукомой //Вестн. офтальмол. 1983; 3: 17-20.

2. Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения. // Вестн. офтальмол. 1989; 6: 36-43.

3. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. М. 1987; 367 с.

4. Егоров Е.А., Свирин А.В., Пузаков В.П. Применение кавинтона в комплексном лечении глаукомы и некоторых других заболеваниях глаз // Новые препараты, применяемые в офтальмологии. М. 1978; 62-4.

5. Кацнельсон Л.А.,Михайлова Н.А., Гуртовая Е.Е., Яковлев А.А. Результаты экспериментально-клинического изучения препарата трентал//Вестн. офтальмол. 1980; 1: 41-3.

6. Тихомирова Н.А., Сухорукова А.Ю. Местное применение препарата “кавинтон” при сосудистых заболевания глаз. – В кн.: Патология глазного дна. Тезисы докладов конференции. М. 1986; 50-1.

7. Кондэ Л.А., Яковлев А.А. О механизме терапевтического действия нового медикаментозного комплекса, направленного на стабилизацию зрительных функций у больных первичной глаукомой// Патофизиология и биохимия глаза. М. 1986; 25-30.

8. Кондэ Л.А., Яковлев А.А. Опыт применения кавинтона в терапии глаукомы // Глаукома. М. 1984; 59-61.

9. Габрилян Э.С., Амроян Э.А., Акопов С.Э. Физиология и фармакология сосудистой стенки. – Ереван. 1987; 279 с.

10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина. 1993; 738 с.

11. Ищенко М.М., Дорогий А.Н. Влияние компламина на системную и церебральную гемодинамику у больных атеросклерозом с хроническим нарушением мозгового кровообращения // Невропатология и психиатрия. 1985; 1: 17-20.

12. Стефанович В. К вопросу о биохимическом механизме действия пентоксифиллина // В сб. Клиническое значение препарата трентал. М. 1977; 16-8.

13. Kruger A, Matulla B, Wolzt M. et al. Short-term oral pentoxifylline use increases choroidal blood flow in patients with age-related macular degeneration // Arch. Ophthalmol. 1998; 116 (1): 27-30.

14. Бондарева Г.С., Умовист Н.М. О дифференцированном применении трентала, компламина, солкосерила и повышенных доз витамина В6 в комплексном лечении дистрофии сетчатки. Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза. Тезисы докладов. – Одесса.1989; 107-8.

15. Давыдова Г.А., Коломойцева Е.М., Елисеева Э.Г., Переверзина О.К. Результаты применения пикамилона при некоторых глазных заболеваниях// Пикамилон в лечебной практике. М. 1997; 50-5.

16. Коломойцева Е.М., Муха А.И. О влиянии пикамилона на зрительные функции больных открытоугольной глаукомой// Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике / Материалы Российской конференции. Москва, ноябрь. 1994; 157-160.

17. Ефимова М.Н., Якубова Л.В. Влияние антагониста кальция нифидипина на зрительные функции больных первичной глаукомой// Вопросы офтальмологии. Омск. 1994; 137-9.

18. Ефимова М.Н., Якубова Л.В. Непосредственные результаты влияния системного приема антагонистов кальция на поля зрения больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным давлением// Глаукома. М. 1994; 82-4.

19. Якубова Л.В. Применение вазоселективных антагонистов кальция в комплексном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой с нормальным внутриглазным давлением. Диссертация кандидата медицинских наук. М. 1995; 146 с.

20. Brand L., Anderson K., Ljungreen B. et al. Cerebrovascular and cerebral effects of nimodipini – an update // Acta Neurochir. 1988.; 45 (1): 11-20.

21. Netland P.A., Chaturvedi N., Dreyer E.B. Calcium channel blockers in managment of low-tension and open-angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 1993; 115: 608-13.

22. Varno M., Pecori Giraldi J., Covelli G.P. et al. Effetti della nimodipina sulla sensibilita retinica nella neurotticopatia glaucomatosa// Bollettino di oculistica. 1990; 69 (5): 449-55.

23. Flammer J. Psychophysical mechanisms and treatment of vasospastic disorders in normal-tension glaucoma// Bull. Soc. Belge. Ophthalmol. 1992.; 244: 129-34.

Классификация препаратов периферических вазодилататоров

Препараты периферических вазодилататоров по химической структуре и происхождению классифицируют на:

• производные 2-амино-1- фенилэтанола: изоксуприн;
• препараты никотиновой кислоты: никотиновая кислота;
• производные пурина: ксантинола никотинат, пентоксифиллин;
• алкалоиды спорыньи: ницерголин;
• алкалоиды барвинка: винкамин;
• прочие: нафтидофурил, бендазол, бенциклан.

Кроме того, периферическое сосудорасширяющее действие оказывают магния сульфат, гидралазин, антигипертензивные препараты – антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин, фелодипин, исрадипин, нитрендипин), донаторы оксида азота (натрия нитропруссид), активаторы калиевых каналов (миноксидил, диазоксид).

Существуют также комбинированные препараты периферического вазодилататора бендазола со спазмолитиком миотропного действия папаверином.

Особенности лечения препаратами периферических вазодилататоров

Ввиду высокого риска развития шока и коллапса – резкого падения артериального давления с потерей сознания – препараты периферических вазодилататоров с осторожностью назначают лицам с гипотензией (пониженным артериальным давлением).

Препараты периферических вазодилататоров, понижая артериальное давление, при резкой смене горизонтального положения тела на вертикальное могут привести к оттоку крови от головного мозга, что проявляется головокружением и даже потерей сознания. Такое состояние называется ортостатической гипотензией. Для предотвращения развития подобного эффекта после приема препаратов периферических вазодилататоров пациенту следует полежать или посидеть около получаса, резко не вставая.

Поскольку препараты периферических вазодилататоров разжижают кровь, оказывая антиагрегантное действие, их прием противопоказан пациентам с пониженной свертываемостью крови и неконтролируемыми кровотечениями.

При использовании препаратов периферических вазодилататоров стоит отказаться от приема алкоголя и табакокурения.

Инструкция по применению лекарств, аналоги, отзывы

Периферическое кровообращение — кровоток в мелких артериях, артериолах, капиллярах, посткапиллярных венулах, артериовенулярных анастамозах, венулах и мелких венах. В результате структурных или функциональных нарушений в них могут возникнуть следующие расстройства кровообращения:

1) Артериальная гиперемия — увеличение наполнения тканей артериальной кровью. Проявляется покраснением, потеплением кожи над местом поражения. Развивается при действии химических веществ, токсинов, продуктов воспаления, при лихорадке, при аллергиях. 2) Венозная гиперемия — увеличение кровенаполнения органа или ткани в результате затрудненного оттока крови по венам. Проявляется синюшностью тканей. Причины: сдавление вен или их закупорка, ослабление сердечной мышцы, затруднение кровотока в легочном круге кровообращения. 3) Ишемия — ограниченное или полное нарушение снабжения артериальной кровью. Причины: сдавление, закупорка или спазм артерий. Проявляется болями из-за накопления в условиях сниженного поступления кислорода к тканям недоокисленных продуктов обмена — медиаторов воспаления. 4) Стаз — замедление и остановка крови тока в капиллярах, мелких артериях и венах. Причины: высокие или низкие температуры, отравления ядами, высокие концентрации поваренной соли, скипидар, горчичное масло, токсины микроорганизмов. 5) Тромбоз — образование сгустков крови, состоящих из ее элементов и препятствующих нормальному кровотоку. Проявляется отечностью и синюшностью тканей. 6) Эмболия — закупорка сосудов инородными телами (микроорганизмами, каплями жира) или газами.

К клиническим формам нарушения периферического кровообращения можно отнести облитерирующий эндартериит, тромбофлебиты и флеботромбозы, тромбэмболию легочной артерии, хронические нарушения мозгового кровообращения, варикозную болезнь нижних конечностей, глазные болезни ишемического происхождения, болезнь Рейно. Жалобы, которые предъявляют пациенты разнообразны. Обратиться к специалисту стоит, если:

— беспокоят боли в ногах в конце дня, при ходьбе или долгом стоянии; отеки и синюшность нижних конечностей; — есть головные боли, шум в ушах, снижение слуха, нарушения сна, расстройства памяти, неустойчивость при ходьбе, онемение в руке или ноге, расстройства речи, нарушения глотания; — имеется зябкость рук, боли в пальцах рук при нагрузке, побеление кистей при охлаждении; — наблюдается снижение остроты зрения или выпадение полей зрения.

Средства для улучшения периферического кровообращения

К препаратам, улучшающим периферическое кровообращение относятся: 1) Препараты, улучшающие микроциркуляцию. Ангиопротекторы. Нормализуют проницаемость капилляров, улучшают обменные процессы в стенках сосудов. Курантил (дипиридомол), персантин, трентал, флекситал, вазонит, радомин, пентоксифиллин, докси-хем. 2) Препараты низкомолекулярного декстрана. Препараты привлекают в кровяное русло дополнительные объемы крови из межклеточного пространства. Улучшают текучесть крови. Реомакродекс, реополиглюкин. 3) Препараты простогландина Е1. Улучшают кровоток, микроциркуляцию, эластичность эритроцитов. Повышают противосвертывающую активность крови. Расширяет сосуды, обеспечивая снижение периферического сопротивления сосудов и артериальное давление. Вазапростан. 4) Блокаторы кальциевых каналов. Улучшают микроциркуляцию сосудов головного мозга, обладают церебропротекторным эффектом. Используются преимущественно при нарушениях мозгового кровообращения. Кордафен, кордафлекс, нимотоп, стугерон, циннаризин, адалат, арифон, гриндеке, брейнал, диакордин, кордипин, кортиазем, логимакс, лаципил, нафадил, немотан, нифекард, стамло, форидон, цинедил, циннасан, плендил, норвакс. 5) Миотропные спазмолитики. Препараты этой группы способны расширять сосуды, увеличивая мозговой кровоток. Проявляют высокую эффктивность при спазмах сосудов головного мозга. При порпжении сосудов атеросклерозом менее эффективны. К недостаткам препаратов(кроме кавинтона) можно отнести феномен обкрадывания — расширение преимущественно неповрежденных сосудов с уменьшением кровотока по голодающим участкам мозга. Препараты этой группы обладают способностью расширять сосуды, усиливая мозговой кровоток. Как правило, они высокоэффективны при спазмах мозговых сосудов, но при развитии склеротических процессов способность мозговых сосудов к расслаблению снижается и, следовательно, снижается и эффективность действия сосудорасширяющих средств. Кроме того, эти препараты могут вызывать феномен внутримозгового «обкрадывания» (отсутствует у Кавинтона), когда под влиянием сосудорасширяющих происходит преимущественное расширение неповрежденных сосудов и перераспределение кровотока в пользу здоровых областей мозга. Но-шпа, но-шпа форте, дротаверин, галидор, кавинтон, мидокалм, никошпан, спазмол, эуфиллин. 6) Фитопрепараты. Препараты из натурального сырья. В отличие от синтетических препаратов эффект от этой группы развивается более медленно, лечебное действие оказывает комбинация соединений. Эффективны при заболеваниях мозговых сосудов и облитерирующих заболеваниях нижних конечностей. Билобил, танакан 7) Биофлавоноиды. Обладают способностью улучшать текучесть крови за счет повышения эластичности эритроцитов. Нормализуют капиллярный кровоток. Венорутон, троксевазин, антоксид. Ганглиоблокаторы. Расширяют артериолы, венулы, мелкие вены, за счет чего достигается снижение артериального давления. Способствуют перераспределению крови в сосуды нижних конечностей. Димеколин, камфоний, пахикарпин, пентамин, пирилен, темехин, 9) Альфа-адреноблокаторы. Вызывают расширение сосудов кожи, почек, кишечника, особенно артериол и прекапилляров, снижая их общее сопротивление, улучшая кровоснабжение периферических тканей. Сермион, нилогрин, празозин, пирроксан, фентоламин. 10) Стимуляторы допаминовых рецепторов. Сосудорасширяющее действие осуществляется за счет стимуляции допаминовых рецепторов, которые имеются в том числе в сосудах нижних конечностей. Увеличивает кровоток в сосудах нижних конечностей. Проноран.

Так как заболевания, в основе которых лежит нарушение периферического кровотока, приводят без своевременного лечения к инвалидизации, самолечение противопоказано.