Замена клапана сердца (протезирование): операция и жизнь после

Сердечные клапаны – это основа внутреннего каркаса сердца, представляющая собой складки соединительной ткани. Функции их сводятся к тому, чтобы разграничивать объемы крови в предсердиях и желудочках, позволяя указанным камерам поочередно расслабляться после выталкивания крови в момент сокращения.

Если клапан по каким либо причинам не может выполнять свою функцию, нарушается внутрисердечная гемодинамика, или внутренний ток крови

. Из-за этого постепенно изнашивается сердечная мышца, и развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, кровь уже не может нормально циркулировать по организму, так как насосная функция сердца нарушена, и возникает застой крови во внутренних органах – почках, печени, головном мозге. Рано или поздно при отсутствии лечения застойные явления приводят к дистрофии всех органов человека, и, как следствие – к летальному исходу. Поэтому патология клапанов является достаточно серьезной проблемой, в некоторых случаях требующей кардиохирургического вмешательства.

Существует два вида операций на клапанах – пластика и протезирование клапана. В первом случае осуществляется реконструкция клапана на опорном кольце, и применяется при недостаточности сердечного клапана. Второй вид операций заключается в полном замещении клапана протезом. Ниже подробнее будет рассмотрено протезирование клапанов сердца. Чаще всего протезируются митральный и аортальный клапаны сердца.

Показания к операции

{banner_banstat0}
Основным показанием для замены клапана в сердце является его грубое органическое поражение с формированием порока сердца,

оказывающее значимое влияние на гемодинамику. Пороки клапанов могут развиваться в результате ревматической лихорадки (ревматизма) – одной из форм стрептококковой инфекции, характеризующейся поражением суставов и сердца (обычно возникает в результате частых ангин, хронического тонзиллита).

Необходимость замены клапана учитывается исходя из стадии сердечной недостаточности, а также согласно данным, полученным при УЗИ сердца (эхокардиоскопии).

клапанное строение сердца и пример стеноза митрального клапана, требующего протезирования

Итак, клинические показания к операции:

• Обмороки, боли в груди, одышка у пациентов со стенозом аортального клапана,
• Клинические проявления аортального стеноза у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование,
• Тяжелые стадии хронической сердечной недостаточности – выраженная одышка при малейшей бытовой активности и/или в покое, значительные отеки конечностей, лица, всего тела (анасарка) у пациентов с умеренным или выраженным стенозом митрального клапана,
• Начальные признаки сердечной недостаточности (одышка при значительных физических нагрузках, нарушения сердечного ритма) у пациентов с незначительным стенозом митрального клапана,

• эндокардит – одна из причин поражения клапанов

  Инфекционный, или бактериальный эндокардит – вегетации бактериального воспаления на внутренней оболочке сердца, в том числе и на клапанах.

Данные эхокардиоскопии:

1. Тяжелый (критический) аортальный стеноз, даже при отсутствии клинических проявлений – площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2,
2. Сниженная фракция выброса (объем крови, выбрасываемой в аорту при каждом сокращении левого желудочка) менее 50%,
3. Площадь митрального кольца менее 1.5 см2,
4. Фракция выброса при митральном стенозе менее 60%.

Строение

Клапан трехстворчатый, согласно научной литературе, ещё называют трикуспидальным. При движении сердца все процессы происходят синхронно. Если в одном из отделов происходит закупорка, незначительная временная, организм сразу ощущает, значительно меняется состояние. Самочувствие сразу ухудшается, тяжело становится дышать и невозможно двигаться.

Трехстворчатый клапан находится в левой части грудины. Он является частью насосной системы для перекачки крови. Представляет собой своеобразную крышечку, открывающуюся под давлением выталкиваемой крови. Закрытие происходит благодаря обратным силам жидкости автоматически за счет давления на поверхность створок.

Неполное закрытие трехстворчатого клапана происходит вследствие расслабления сердечной мышцы, когда она уже не способна нормально функционировать. Из-за нарушения перераспределения внутренних давлений начинают разрушаться ткани, что в результате грозит образованию порока сердца. Некоторые болезни становятся провокаторами такой патологии.

Противопоказания к операции

{banner_banstat1}
Операция по протезированию клапанов сердца противопоказана при следующих заболеваниях и состояниях:

• Острый инфаркт миокарда,
• Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты),
• Острые инфекционные заболевания, лихорадка,
• Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
• Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца.

Стадии дисфункции

Трехстворчатый клапан сердца расположен в правой части органа. Патологические изменения развиваются постепенно. В медицине расстройства функционирования трехстворчатого клапана различают, учитывая сложности патологических изменений и возможность их обращения.

Существуют следующие стадии развития поражения органа:

На последней стадии поражения клапана патологические процессы необратимы. Правильно подобранная терапия позволит улучшить качество жизни пациента и предупредить появление осложнений.

Протезы клапанов сердца – какие бывают?

{banner_banstat2}

С 70-хх годов прошлого столетия конфигурация протезов клапанов претерпела некоторые изменения. Одним из самых устаревших считаются клапаны на основе шариковых протезов.

Позднее начали применяться клапаны на основе шарнирных дисковых протезов.

Самыми современными считаются клапаны на основе двустворчатых шарнирных протезов, которые и применяются в настоящее время.

Кроме этого, у пациентов с повышенным риском тромбообразования используются модели, полученные из сердца свиньи – биологические протезы, или ксенотрансплантанты.

Недостатком механических протезов является высокая скорость образования тромбов на створках клапанов

, что связано с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта, тромбоза бедренных артерий с возможной ампутацией конечности и т. д. В связи с этим,
у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) предпочтительнее проводить операцию по протезированию клапанов биологическим протезом.
Также возможна операция с протезированием аортального клапана собственным клапаном легочной артерии с одномоментным протезированием последнего биологическим протезом.

Недостатком биологических протезов является высокий риск повторного развития бактериального воспаления на установленном свином клапане.

Срок службы клапанов при отсутствии осложнений составляет от 10 до 15 лет, при износе клапана возможно проведение повторной операции по его замене.

Подготовка к операции

{banner_banstat3}
После установки диагноза порока сердца или инфекционного эндокардита решение о необходимости протезирования пораженного клапана должно быть принято как можно скорее. После этого пациент проходит необходимый минимум клинических исследований и направляется лечащим врачом в кардиохирургический центр. Как правило, операция может быть проведена уже через несколько месяцев после постановки диагноза. Если пациент предъявляет заявление в региональный департамент здравоохранения на предоставление квоты (бюджетных ассигнований из средств федерального бюджета для оказания высокотехнологической помощи населению), то ответ на предоставление квоты можно получить уже через 20 дней.

Для госпитализации в кардиохирургическое отделение необходимы следующие документы и обследования:

1. Паспорт, страховой полис, СНИЛС,
2. Направление лечащего кардиолога или терапевта,
3. Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования,
4. Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия),
5. Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

Причины и признаки

Среди установленных причин ослабления трехстворчатого клапана выделяют следующие:

• Карциноидный синдром.
• Последствия развитого ревматизма.
• При эндокардите инфекционного происхождения.
• Механическое повреждение папиллярных мышц или разрыв хорд.
• Следствие действия миокардита.
• После кардиомиопатии.
• Следствие тяжелых состояний тиреотоксикоза.

Врожденные патологии часто возникают совместно с другими отклонениям в строении сердца. Стеноз трехстворчатого клапана может приводить к втягиванию грудной клетки, что врач обнаруживает методом пальпации. Также во время прослушивания сердцебиений проявляются значительные шумы во время систолы (выброс крови из желудочка).

Однако шумы можно обнаружить только при острой недостаточности. Менее выраженные симптомы часто оставляют без внимания. Для точной постановки диагноза требуется инструментальное исследование на аппаратах.

Как проходит операция?

{banner_banstat4}
Предоперационная подготовка сводится к назначению седативных и снотворных препаратов. Операция проводится под общим наркозом в этот же или на следующий день после госпитализации с применением аппарата искусственного кровообращения, выполняющего функции перекачивания крови по организму во время манипуляций.

После погружения пациента в глубокий сон выполняется срединная стернотомия – продольное рассечение кожи и грудины. Далее выполняют разрез левого предсердия при протезировании митрального клапана и стенки аорты при протезировании аортального клапана. После этого фиксируют кольцо протеза непрерывными швами и ушивают рассеченную часть сердца.

После установки протеза обязательно накладывают электроды для временной электрокардиостимуляции, и ушивают операционную рану. Для сращения краев грудины накладывают проволочные швы.

В раннем постоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляции легких, прекращение которой возможно лишь при полной стабилизации пациента и восстановлении самостоятельного дыхания.

Время операции составляет от трех до шести часов, а время пребывания в стационаре определяется общим состоянием пациента и составляет от двух до четырех недель.

Кроме операций на открытом сердце в настоящее время возможно проведение малоинвазивных операций, в частности, с мини-доступом из межреберного разреза справа или слева без рассечения грудины, а также с проведением эндоваскулярного вмешательства.

малоинвазивная замена аортального клапана

Последнее применяется только при протезировании аортального клапана и проводится путем внедрения биологического протеза через бедренную вену в правое, а затем и в левое предсердие с дальнейшим расположением в аорте.

Эндоваскулярное протезирование сердечного клапана в первую очередьпредпочтительно для лиц, операция на открытом сердце которым противопоказана.

Видео: репортаж об операции по протезированию клапана

{banner_banstat5}

Основные функции

На протяжении всей жизни человека сердце обеспечивает замкнутый путь кровотока, доставку насыщенной кислородом крови к органам и тканям, венозный отток углекислоты и продуктов распада. Кардиоваскулярная система состоит из кругов кровообращения. Большой берет свое начало в левом желудочке и заканчивается в правом предсердии, малый – стартует в правом желудочке и направляется к левому предсердию.

Трехстворчатый клапан фактически – элемент малого круга, который выполняет такие функции:

1. Во время сердечных сокращений препятствует обратной регургитации (току крови из нижнего отдела желудочка в предсердие).
2. Непосредственно участвует в кровообращении, обеспечивает доставку венозной крови в сосуды легких.
3. Посредством чего осуществляется процесс газообмена в альвеолах легочной ткани и теплоотдача.

Стоимость операции

{banner_banstat6}
В большинстве случаев операция по замене клапанов сердца проводится бесплатно, благодаря квотам системы здравоохранения РФ по системе ОМС. Тем не менее, если по каким-то причинам получить квоту не представляется возможным, всегда есть вариант проведения операции за собственный счет.

Стоимость самой операции, протеза и реабилитации в раннем постоперационном периоде составляет от 90 до 300 тысяч рублей

, причем цена тем выше, чем сложнее операция, например, одномоментная замена аортального клапана и клапана легочной артерии выше, чем одного из них.

Операции по протезированию сердечного клапана проводятся во всех крупных городах России, и сейчас такие вмешательства не являются редкими или недоступными для населения.

Методы диагностики

При диагностике важен систолический шум во время вдоха. Это свидетельствует о недостаточности трехстворчатого клапана. Однако следует помнить, что это явление непостоянно и может на какое-то время исчезнуть полностью. Для подтверждения предварительного диагноза проводят снятие электрокардиограммы.

На результирующем графике при патологии наблюдают:

• отклонение электрической оси вправо;
• увеличение размеров зубца Р (в области второго и третьего грудных отведений).

Также может использоваться рентгенография. На снимке видна дилатация желудочка или предсердия. Отклонения заметны и на снимках эхокардиографии, где устанавливают ненормальные движения сердечных перегородок. При анализе состояния больного учитывают следующие моменты:

• Вид шума и область его проявления.
• Размеры сердца, часто оно бывает увеличенным.
• Наличие застойных явлений в кругах кровообращения.
• Величину венозного давления.
• Размеры печени.
• Состояние грудной клетки.
• Давление в правом предсердии.

Осложнения

{banner_banstat7}
Самыми грозными осложнениями после внедрения протеза являются тромбоэмболические. Профилактикой их развития служит пожизненная антитромботическая терапия с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, «разжижающих» кровь. К таким препаратам относятся:

• Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде,
• Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5,
• Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

Не менее опасными последствиями являются развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, профилактикой которого является рациональное назначение антибиотиков в постоперационном периоде, а также дальнейший их прием при проведении любых операций и малоинвазивных вмешательств (удаление зуба, гинекологические и урологические манипуляции и т. д.).

Основные функции

На протяжении всей жизни человека сердце обеспечивает замкнутый путь кровотока, доставку насыщенной кислородом крови к органам и тканям, венозный отток углекислоты и продуктов распада. Кардиоваскулярная система состоит из кругов кровообращения. Большой берет свое начало в левом желудочке и заканчивается в правом предсердии, малый – стартует в правом желудочке и направляется к левому предсердию.

Трехстворчатый клапан фактически – элемент малого круга, который выполняет такие функции:

1. Во время сердечных сокращений препятствует обратной регургитации (току крови из нижнего отдела желудочка в предсердие).
2. Непосредственно участвует в кровообращении, обеспечивает доставку венозной крови в сосуды легких.
3. Посредством чего осуществляется процесс газообмена в альвеолах легочной ткани и теплоотдача.

Образ жизни

Дальнейшая жизнь человека после операции сводится к следующим моментам:

1. Регулярное посещение врача – ежемесячное в первый год после операции, раз в полгода во второй год и ежегодное в последующем, с постоянным мониторингом функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ и эхокардиоскопии,
2. Регулярный прием назначенных препаратов (антикоагулянтов, антибиотиков),
3. Лечение остаточной сердечной недостаточности с помощью постоянного приема дигоксина и мочегонных препаратов (индапамид, верошпирон, диувер и др),
4. Адекватная физическая активность,
5. Соблюдение режима труда и отдыха,
6. Соблюдение диеты – исключение жирных, жареных, соленых продуктов, употребление большого количества овощей, фруктов, кисломолочных и крупяных изделий,
7. Полное исключение вредных привычек.

Прогноз

{banner_banstat8}
Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее,

так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу. У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год). Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.